어지럼의 관리: 내과의사를 위한 조언

어지럼의 관리: 내과의사를 위한 조언

순천향대학교 의과대학 신경과학교실

이 태 경

As a symptom, dizziness connotes various feelings from diverse conditions ranged from benign positional vertigo to a serious status such as stroke. Furthermore, many patients often have multiple contributing factors to causing dizziness particularly in chronic dizziness and in elderly patients. Therefore, subtyping the patient’s complaints of dizziness into the etiology oriented category through careful history has been the first step in classic approach to dizziness. However, it is not possible to attain accurate diagnosis by simple algorithmic approach. In outpatient settings, patients often present after the acute symptoms and the signs of vestibular dysfunction have disappeared. For those reason, physicians should be well equipped with skills for taking history and a brief but comprehensive neuro-otologic and physical examination which can be done easily in clinical practice. This article is to provide practical information for clinicians who take care of patients with dizziness and focuses on diagnosis that are common and often poorly understood.

Key Words: Dizziness; Clinical approach; Neuro-otologic examination

어지럼의 아형 분류에 의한 진단적 접근

현훈 실신성 어지럼 균형이상 비특이적 어지럼

중추전정질환 말초전정질환

소뇌와 뇌간의 뇌졸중 또는 일과성허혈발작 후두와 구조물의 염증 성, 종괴성 질환 등.

양성체위성현훈, 전정신경염, 메니에르병, 등

세상 또는 자신이 빙빙돈다, 기울어 보인다.

비전정성 신경계 질환

중추성 말초성

소뇌, 기저핵, 전두엽 침범질환, 파킨슨 증후군 등.

말초신경병 아뜩하다,

정신을 잃을 것 같다,

심혈관계 질환, 저혈당, 뇌저환류

부정맥, 심부전, 저혈당, 기립저혈압 등

넘어질것 같다, 몸이 한 쪽으로

기운다.

멍하다, 어질어질하다.

머리가 맑지 않다

정신과적 문제, 약물, 시력이상, 두통 등

우울증, 불안증, 항히스타민제, 진정제 등 약물, 두통, 시력저하 등 어지럼은 어떤 느낌인가요?(어지럽다는 말을 빼고 설명해보라고 한다)

Figure 1. 아형적 분류에 의한 어지럼의 진단적 접근.

서 론

현훈(vertigo)과 혼동되어 쓰이기도 하는 어지럼(dizziness) 이라는 말은 증상으로서, 특정한 질환을 지칭하는 것이 아니

며, 다양한 질환 및 상태에 의해 발생할 수 있는 여러 가지 주관적 느낌을 포괄적으로 의미한다. 어지럼이 발생하는 원 인은 다양하여 평형을 유지하기 위해 필요한 시각, 말초전정 감각, 체성감각(somatosense) 그리고 이를 통합하여 조절하는

어지럼의 발현양상에 의한 진단적 접근

Episodic

sustained Recurrent

episodic Episodic

positional

한달 이상 매일 지속

중추전정성 말초전정성

소뇌와 뇌간의 뇌졸중 또는 일과성허혈발작 후두와 구조물의 염증 성, 종괴성 질환 등.

양성체위성현훈, 전정신경염, 메니에르병, 등

급성 어지럼(acute dizziness)

중추성 말초성

벌레엽, 제 4뇌 실 바닥의 병변, 아놀드-키아리 변형

앞, 뒤, 수평 반고리관의 관내결석, 팽대부결석

우울증, 불안증, 항히스타민제, 진정제 등 약물, 두통, 시력저하, 전정성어지럼의 불충분한 회복, 여러 아형의 혼합 등 시간적 경과에 따른 어지럼 발현양상에 따른 유형인식적 접근

만성 어지럼(chronic dizziness)

메니에르씨병 전정성편두통

Figure 2. 발현양상에 의한 어지럼의 진단적 접근.

중추신경계 중에서 어느 한 곳이라도 이상이 있다면 발생할 수 있고, 여러 가지 질환에서 다양한 느낌으로 나타날 수 있 다[1]. 과거에는 어지럼의 원인을 알기 위해 환자가 호소하 는 어지럼이 어떤 아형(subtype)에 속하는 지를 분류하여 어 떤 기저 질환에 의해 발생한 것인지를 알아내는 접근방식이 주로 이용되었다(Fig. 1) [2]. 이러한 접근 방식은 일차적 감 별진단에 아직도 유효하게 이용되지만, 환자의 호소가 일관 적이지 못하고, 어떤 질환 들은 여러 아형의 어지럼을 동시 에 호소하며, 급성기를 지난 질환의 경우 모호한 어지럼 만 을 나타내는 경우가 있으므로 정확한 감별진단이 어려울 수 있다. 따라서 어지럼을 그 증상의 지속기간과 재발에 따른 발현양상(presenting pattern)으로 분류하여 그 원인을 유추하 는 방법을 취하는 것이 어지럼 환자의 진단적 접근에 더욱 유리하다(Fig. 2) [3]. 덧붙여, 어지럼 환자의 진료에 있어서 급성 어지럼을 일으키는 특정 질환을 찾아내려는 접근과, 그 어지럼을 악화시키거나 동반될 수 있는 약물이나 전신질환 등 만성적 상태를 고려하여야 한다. 이런 연유로 의사는 흔한 어지럼의 원인 및 발현양상에 대하여 잘 알고 있어야 하며, 적절한 문진과 진찰법에 대해 잘 알고 있어야 한다.

본 고에서는 어지럼을 일으키는 흔한 질환 및 발현양상에 대하여 간략히 소개하고, 어지럼을 진료하는데 필요한 병력 청취의 기술 및 임상에서 제한된 시간 안에 간단히 시행할 수 있는 필수적인 신경이과학적 검사에 대하여 기술하였다.

병력에 의한 어지럼의 진단

1. 아형에 따른 어지럼의 분류

어지럼의 병력청취를 통해 그 증상에 따라 몇 가지 아형 (subtype)으로 분류하는 것은 원인의 감별에 효과적이다. 그 와 더불어 시간경과에 따른 발현양상(temporal pattern)에 따 라 분류하는 것은 발생 기전의 추론 및 감별진단에 정확성 을 높여준다.

환자가 호소하는 어지럼은 다음과 같은 네 가지 아형(subtype) 으로 분류될 수 있다[1].

Type I: 자기 자신 혹은 세상이, 움직인다고(대개는 회전 한다고) 느끼는 현상으로서, 현훈(vertigo)이라고 한다. 현훈 은 양쪽 전정계 긴장도의 균형이 깨져서 나타나게 되며, 말 초성 또는 중추성 전정회로가 침범되었음을 시사한다. 양성 발작성 체위성현훈(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV), 뇌혈관 질환(cerebrovascular disease), 미로염(labyrinthitis), 전정신경염(vestibular neuritis) 등이 이에 속한다.

Type II: 실신성(pre-syncope or near-faint) 어지럼으로, 뇌 의 당이 부족하거나, 뇌의 혈류가 미만성으로 감소될 때 발 생하는데, 자율신경의 이상이나 약물의 부작용으로 나타나 는 기립저혈압, 혈관성 미주신경 발작(vasovagal attack), 부정 맥, 울혈성 심부전 등에 의한 심박출량의 감소 등에서 주로 관찰된다.

Type III: 누워 있거나 앉아 있을 때는 괜찮으나 서있거나 걸을 때만 발생하는 균형이상(dysequilibrium)을 의미하며, 전 정척수반사로, 고유수용체감각계, 소뇌 혹은 전두엽이나 기 저핵 같은 운동조절을 담당하는 곳에 이상이 있을 때 나타 난다. 이 때 현훈이 동반된다면 전정계의 이상일 가능성이 있다. 급성 현훈이 동반되지 않는다면, 어두운 곳에서 악화 되는지를 살펴보아야 하는데, 어두운 곳에서 악화되면서 말 초신경의 이상 증상인 감각이상, 근력약화, 내장 및 방광의 기능 이상 등이 동반된다면 고유수용체기능의 이상을 고려 하여야 한다. 보이는 것이 좌우 혹은 상하로 움직이는 동요 시(oscillopsia)나 청각소실과 동반되어 균형이상이 나타나는 경우는 이독성 약제등에 의한 양측 전정기능소실을 생각하 여야 한다. 균형이상을 보이는 환자에서 사지의 운동실조가 있으면 소뇌 병변을, 행동이 느리거나, 연합운동(associated movement)에 이상을 보이는 경우는 전두엽 혹은 기저핵의 이상을 생각하여야 한다.

Type IV: 심인성(psychogenic) 또는 애매모호한 어지럼으 로서 중추신경계로 들어온 감각을 통합(integrating)하는데 문 제가 있는 경우 유발되며, 대개는 몸이 붕 뜬 느낌, 넘어 질 것 같은 느낌, 머리 안이 도는 느낌 등의 비 특이적인 어지 럼을 호소하며, 공황장애, 광장공포증, 불안장애, 우울증, 신 체형장애(somatoform disorder), 외상 후 증후군 등에서 나타 난다. 그 밖에 시력의 이상, 안구운동신경마비, 두통, 피곤한 것 등 어지럼이 아닌 현상을 환자가 어지럽다고 할 수도 있 다. 그 외에 전정계의 이상 이후 완전히 회복되지 않았을 때 에도 비특이적인 어지럼이 계속되는 만성 어지럼의 양상을 보일 수 있다. 따라서 병력청취 시 과거에 전정이상이 있었 을 가능성을 고려하여 어지럼을 처음 느꼈을 당시의 상황에 대하여 자세히 물어야 하며, 이학적 검사나 전정검사를 시행 하여 확인해 보아야 한다. 이러한 분류법은 급성 증상으로 내원한 환자에서는 유용하지만 만성적 어지럼이나 여러 유 발요인에 의한 어지럼이나 여러 유형이 혼합되어 있는 경우 에는 뚜렷한 구분이 어렵다. 불행하게도 노인환자에서는 약 반 정도에서만 이러한 분류가 유용한데, 이는 노인에서 호소 하는 어지럼이 꼭 한가지 아형에 속하지 않고 여러 아형의 어지럼이 혼재되어 있는 경우가 많기 때문이다[4].

2. 시간적 경과에 따른 어지럼의 분류(Classification of dizziness by temporal pattern)

한편, 발현 양상(presenting pattern)에 따라 분류하면 크게 2가지로 나눌 수 있는데, 만성 어지럼(chronic dizziness)과 급 성으로 발생하는 삽화적 어지럼(episodic dizziness)으로 나눌 수 있다. 삽화적 어지럼은 (1) 수 일 동안 지속되는 삽화성 (episodic sustained) 어지럼, (2) 반복적인 삽화성(recurrent episodic) 어지럼, (3) 체위의 변동에 의한 삽화성(episodic positional) 어지럼 등 세 가지로 나눌 수 있다.⁵

만성 어지럼은 한 달 이상 지속되는 어지럼으로 불안, 우 울증, 광장공포증 등 정신과적문제, 전정성 어지럼의 불충분 한 회복, 뇌기능 손상, 체성 감각신경로의 이상, 또는 여러 아형이 혼합된 경우(mixed type)등에서 보일 수 있다[6]. 삽 화적 어지럼의 경우, 어지럼의 지속시간이 감별진단에 중요 하다. BPPV는 대개 초 단위로 발생하며 분 단위로 발생하 지는 않는다. 일과성 허혈발작 및 편두통성현훈은 대개 5분 에서 1시간 정도 지속되는 경향이 있다. 메니에르병의 어지 럼은 30분내에 최고조에 달하여 한 두 시간 유지되고 서너 시간 내에 소멸한다. 전정신경염, 뇌경색 등은 수일 이상 어 지럼이 지속되며, 염증, 종양, 심인성 어지럼 등은 수개월 정 도 지속될 수 있다[3].

1) 수 일 동안 지속되는 삽화성(episodic sustained) 어지럼

급성으로 발생하여 수 일 동안 지속되는 어지럼을 보이는 질환은 감염, 염증, 외상, 뇌혈관 질환, 자가면역성 질환 등 다양하지만 말초성으로는 전정신경염이, 중추성으로는 소뇌 를 포함한 뇌간의 뇌졸중이 가장 흔하다. 전정신경염에서 현 훈은 대개 수분에서 수시간에 걸쳐 심해지며, 대개 구역/

구토를 동반한다. 일부 환자에서는 증상이 발생하기 전 상기도 감염의 병력을 확인할 수 있다. 수평-회선성 안진(horizontal- rotatory nystagmus)을 보이며, 두부충동 검사(head thrust test), 머리흔듬검사 등에서 이상을 보일 수 있다. 환자는 대개 병 변의 반대 쪽으로 누워 있으려고 한다. 현훈은 수일에서 수 주에 걸쳐 호전되나, 걸을 때 어찔어찔하며 중심을 잡기 힘든 느낌은 수주에서 수개월 동안 계속될 수 있다.

후하소뇌동맥(Posterior inferior cerebellar artery, 이하 PICA) 영역의 뇌경색에서는 외측연수가 함께 이환되는 경우가 많 다. 그러나 PICA의 내측분지 원위부만 막힌 경우에는 연수 를 침범하지 않으므로 다른 신경학적 이상 증상 없이 어지

럼만 단독으로 나타날 수 있는데 이를 가성 전정신경염 (pseudovestibular neuritis)이라 한다[7]. 급성어지럼으로 내원 한 환자에서 소뇌 경색을 시사하는 병력 및 진찰 소견으로 는 ① 뇌졸중의 위험인자를 가진 노인 연령층, ② 두부충동 검사(head thrust test)에서 정상 소견, ③ 어지럼의 정도에 비 해 현저히 심한 균형장애, ④ 주시유발성 안진, 및 ⑤ 경한 구음장애와 ⑥후두부의 심한 두통 동반 등이 있다[8]. 전하 소뇌 동맥(anterior inferior cerebellar artery, AICA) 경색에서 는 급성현훈과 함께 돌발성 난청(sudden deafness)이 함께 동 반될 수 있으므로 청력이 함께 손상된 경우 AICA 영역의 뇌 경색을 의심하여야 한다[9].

2) 반복적인 삽화성(recurrent episodic) 어지럼

반복적인 어지럼을 보이는 질환은 편두통과 연관된 현훈, 메니에르병 등이 있으며, 전정성편두통(vestibular migraine) 에서의 어지럼은 보통 두통이 있기 한 시간 이내에 발생하 지만 때로는 어지럼만 반복적으로 발생하기도 한다. 일반적 으로 편두통 환자에서 다른 질환으로는 설명할 수 없는 반 복적 현훈이 관찰될 때 편두통과의 연관성을 고려 하여야 하며, 환자의 두통 양상이 편두통의 진단기준에 맞을 때, 전 정성편두통이라 한다[10]. 메니에르병은 수십분에서 수시간 동안 지속되는 어지럼이 귀충만감(aural fullness), 이명(tinnitus) 과 함께 나타나며 발작이 반복됨에 따라 청력이 감소되는 질환이다. 대개 발작이 시작되면 귀에 무엇이 차있는 듯한 느낌이 생기다가 귀가 잘 안 들리면서 소리가 나고, 어지럼 과 구역, 구토 등이 동반된다. 청력소실은 저주파 영역에서 시작하여 점차 고주파 영역으로 진행한다. 메니에르병은 발 작적인 어지럼의 지속시간과 이명, 귀충만감 등의 증상, 청 력검사에서 저음 영역의 청력소실이 있는 경우 진단할 수 있다[11].

3) 체위의 변동에 의한 삽화성(episodic positional) 어지럼

BPPV는 가장 흔한 어지럼의 원인으로 진단은 특징적인 병력과 함께 체위의 변환에 의한 현훈의 유발로 진단할 수 있다. 그러나 환자들은 잠깐씩만 발생하는 현훈이 수시간 또 는 수일간 반복되므로 계속 어지럽다고 표현하는 경우가 많 다. 이는 현훈이 없을 때에도 구역/구토와 비특이적 어지럼 증이 남아 있는 것을 계속 어지럽다고 하는 경우가 많기 때 문이다. 증상은 보통 아침에 일어나거나 자다가 발생하게 되

는데, 누웠다가 일어날 때, 줍는 순간, 자다가 돌아 눕는 순 간, 고개를 숙이거나 위로 쳐들 때 발작적으로 발생하는 현 훈이 특징이다[12]. 일어설 때 어지럼을 어지럼을 느끼는 것 은 기립저혈압에서도 올 수 있으므로 감별이 필요한데, 기립 저혈압은 누울 때나 옆으로 돌아누울 때는 유발되지 않는 것으로 감별할 수 있다. 드물지만 소뇌 목젖(uvula)의 병변이 나 제4뇌실 바닥의 병변과 같이 중추신경계의 병변에 의해 서도 체위성 현훈이 발생하는 경우도 있다. 기립저혈압은 노 인에서 혹은 성장기 소녀에서 흔한 증상으로 오랫동안 누웠 다가 일어날 때, 혹은 쪼그리고 앉았다가 일어날 때 혈압이 떨어짐으로 인해 수 초에서 수 분 간의 어지럼을 느낄 수 있 다. 이 때 어지럼은 순간적으로 아찔하거나 눈앞이 캄캄해 지는 등 비특이적인 증상을 호소할 때가 많다. 특히, 대다수 의 노인에서는 다른 원인에 의한 증상도 기립어지럼으로 느 끼는 경우가 많으므로 주의하여야 한다[13]. 노인에서 기립 저혈압의 원인은 심인성(cardiogenic), 말초신경병성, 약물(고 혈압약, 전립선 비대증 치료제) 등 다양하지만, 때로는 원인 이 불분명한 경우도 있다[14].

4) 만성적 어지럼(Chronic dizziness)

한 달 지속되는 비특이적 어지럼의 원인으로는 심인성, 경 추질환, 약물에 의한 어지럼, 다중신경감각계 이상(Multiple neurosensory impairment) 등이 있으며, 전정신경염이나 뇌졸 중 후 완전히 회복되지 않은 상태 등이 포함된다.

체위조절에 필요한 시각계, 고유감각계, 전정계, 소뇌, 근 신경계의 어느 한 곳의 병변에 의한 어지럼은 나머지 감각 계의 보상작용이 충분치 않을 때 계속될 수 있는데, 이들 감 각계 및 조절계 중 여러 곳에 문제가 있어도 만성적인 어지 럼을 초래할 수 있다[3]. 가령, 전정계의 이상과 시력의 저하 가 함께 있는 경우에는 어지럼이 훨씬 오래갈 수 있으며, 소 뇌 및 근신경계, 고유감각계의 병이 함께 있는 경우도 있다.

임상적으로는 일어서거나 걸을 때 악화되는 균형장애를 호 소하는 경우가 많고, 병력이나 이학적 검사에서 한 개 이상 의 감각계에 이상을 보인다. 시력은 다른 감각계의 이상을 보상해줄 수 있는 가장 중요한 감각계 이므로 백내장과 같 은 교정할 수 있는 감각계의 이상을 먼저 치료하는 것이 이 러한 환자의 기능적 개선에 중요하며, 근력의 강화나 실조증 에 대한 재활 치료가 도움을 줄 수 있다[15].

Table 1. 말초성 안진과 중추성 안진의 감별

중추성 말초성

양상 순수한 수직, 회선, 또는 수평 안진 수평-회선 혼합성 안진

방향 주시방향에 따라 방향이 바뀔 수 있음 일측성 안진, Alexander법칙 따름

시선고정 영향 없음 억제

어지럼에 필수적인 이학적 검사

이학적 검사는 어지럼의 원인을 확인할 수 있도록 중추신 경계, 전정신경계, 시각 및 말초 신경계를 모두 검사할 수 있 도록 다양한 항목이 포함되어야 하지만, 각각의 환자에 필요 한 필수적인 진찰과 검사를 선택하여 효율적으로 시행할 수 있어야 한다.

1. 자발 안진(Spontaneous Nystagmus)의 관찰

어지럼을 호소하는 환자의 신경이과학적 검사에서 가장 중요한 것은 안진의 관찰이다. 안진의 여러 가지 특성을 관 찰하면 말초성인지, 중추성인지, 전정성인지, 비전정성인지 등등의 많은 정보를 알 수 있다. 말초성 전정안진과 중추성 안진(central nystagmus)의 구별은 표 1에 정리하였다. 안진을 검사할 때는 우선 안진의 방향, 정도, 주시 방향에 따른 변화 를 관찰하여야 한다. 말초성 전정안진은 안진의 방향을 볼 때는 증가하며, 주시 방향에 의해 안진의 정도가 변할 수는 있으나 방향이 역전되지는 않는다. 말초성 전정기능 장애에 서는 시선고정(visual fixation)에 의해 안진이 억제되는 경향 을 보이므로 Frenzel 안경을 착용한 후 없던 안진이 관찰되 거나 안진의 정도가 심해진다면 말초성 안진의 가능성이 높 다[5,8,16].

2. 눈기울임반응(Ocular Tilt Reaction)

눈기울임반응은 이석안반사로(utricular pathway)나 수직 전정안반사로(vestibulo-ocular pathway)의 이상에 의해 발생 하며, 환자가 앉아있는 상태에서 정면을 주시하라고 하여 머 리와 눈의 위치를 보았을 때 (1) 머리 기울임(head tilt), (2) 사편위(skew deviation), (3) 안구 회선(cyclotorsion)의 3가지 증후를 보이는 현상이다. 눈기울임반응은 말초 전정에서부 터 중뇌-간뇌 접합부에 이르는 전정신경로의 병변에서 발생 할 수 있다. 눈기울임반응에서 안구 회선은 머리가 기울어지 는 방향으로 발생하고, 사편위도 머리가 기울어진 쪽 눈이

아래에 위치한다[17].

3. 두부충동검사(Head Thrust Test, Head Impulse Test) 환자를 마주보고 환자에게 검사자의 코를 보게 한 상태에 서 환자의 머리를 양손으로 잡고 고개를 한쪽으로 10-20도 정도 돌린 다음 짧고 빠르게(1Hz 이상, 100도/초 이상) 중앙 을 향하여 돌리면서 눈의 움직임을 관찰한다. 전정 기능이 정상이면 환자의 눈은 움직이지 않은 채로 검사자의 코를 계속해서 응시하지만, 한쪽 전정 기능에 이상이 있을 때는 머리와 함께 그 쪽으로 돌아갔던 눈이 검사자의 코 쪽으로 따라잡기 단속운동(catch-up saccade)이 발생하는 것을 관찰 할 수 있다[18].

4. 머리흔듬 검사(Head Shaking Test)

Frenzel 안경을 씌우고, 초당 2회 정도로, 45도 정도 크기 로 20-30번 정도 머리를 좌우 혹은 상하로 흔든 뒤 멈추고 나서 안진이 발생하는 것을 관찰한다. 속도가 5 deg/sec 이상 이고 5초 이상 지속되는 안진이 발생하면 좌우 또는 상하 방 향의 전정계 긴장도가 똑같지 않음을 나타내며, 이는 말초성 혹은 중추성 병변으로 인해 좌우, 상하 전정계의 균형에 이 상이 있음을 시사한다. 중추전정성 질환에서는 수평면에서 의 회전자극에 대해 수직안진이 보이거나 수직면에서의 회 전자극에 대해 수평안진이 나타나는 등 변태(perveted)안진 이 나타날 수 있다[19].

5. 원활추종운동과 단속운동

신뢰도가 떨어지기는 하지만 임상에서 간단하게 시행함 으로써 중추신경계의 이상 여부를 스크리닝 할 수 있는 방 법이다. 원활추종운동은 1 m 정도의 거리에서 작은 표적을 들고 좌우 또는 상하로 서서히 움직이면서 따라보게 하여 따라잡기 단속운동의 발생 유무를 관찰한다. 단속운동은 환 자와 마주 본 상태에서 표적을 약 20도 정도 상하 또는 좌우 에 위치하게 한 다음 검사자의 코와 표적을 번갈아 가면서

Table 2. 어지럼에서 필수적으로 해야 할 신경이과학적 검사

① Observation of OTR (skew deviation, head tilt, ocular torsion)

② Smooth pursuit test

③ Saccade test

④ Head thrust (impulse) test

⑤ Observation of nystagmus

⑥ Suppression of visual fixation with Frenzel glasses

⑦ Head shaking test

⑧ Static positional test

⑨ Dix-Hallpike positioning test

⑩ Limb coordination test

⑪ Examination of vestibulospinal tract

Acute dizziness

Acute isolated vertigo

Episodic Positional Episodic Sustained Recurrent Episodic Fainting, light headedness, headache, anxiety

Central origin of vertigo True vertigo ?

Focal brainstem sign ?

Auditory sx (-) Auditory sx (+) Vestibular

Neuritis Labyrinthitis Acoustic Neuroma

Pseudo-VN mPICA, Nodular infarction

AICA infarction

Auditory sx (-) Auditory sx (+) Vestibular

migraine Meniere’s disease

Perilymph fistula

VBI VBI BPPV

Central positional vertigo

: A-C malformation, Spinocerebellar ataxia, nodular infarct, post.

fossa lesion

Red flag : Direction changing Nystagmus, central nystagmus, GEN, skew deviation, normal HTT, severe imbalance, perverted HSN, atypical positional nystagmus, stroke risk factors.

Figure 3. 급성어지럼 환자의 진단적 접근과 감별점.

BPPV, benign paroxysmal positional vertigo; A-C malformation, Arnold-Chiari malformation;

pseudo-VN, pseudo-vestibular neuritis; mPICA, medial posterior inferior cerebellar artery; AICA, anterior inferior cerebellar artery; VBI, vertebrobasilar insufficiency.

주시하도록 하면서 단속운동의 저하(hypometric saccade)가 있는지, 혹은 과도한 단속운동(hypermetric saccade)가 있는지 를 관찰한다. 두 검사 모두 특이도가 떨어지는 검사이긴 하 지만 시야의 한 쪽에서만 이상이 발생하였을 때는 각각의 안구운동을 담당하는 신경로에 이상이 있을 가능성이 크다 [20].

표 2는 진찰실에서 이학적 검사를 10분 안에 신속하게 시 행하기 위하여 순서대로 나열한 것이다[3]. ①번부터 ⑤번까 지는 별다른 장비 없이 앉은 상태에서 시행할 수 있다. 먼저 나안에서 자발안진과 눈기울임 반응이 있는지 관찰한다. 만 일 자발 안진을 보인다면 그 정도 및 주시 방향에 따른 변화 를 관찰한다. 중추신경계의 이상을 보기 위해 원활추종운동, 단속운동의 이상 유무를 관찰한 다음 두부충동검사로 양측 전정계의 비대칭성이 있는지를 파악한다. ⑥번부터 ⑨번까 지는 Frenzel 안경을 착용시킨 상태에서 검사하는데, Frenzel 안경으로 시고정을 제거한 뒤 없던 안진이 나타나는지 안진 의 변화가 있는지 관찰하고 머리흔듬검사를 하여 양측 전정 계의 불균형 여부를 확인한 후 환자를 눕힌 상태에서 고개 를 좌우로 돌려보는 정적 체위검사를 시행하고 수평반고리 관의 BPPV가 있는 지를 관찰한다. 환자를 일으켜 앉힌 상태 에서 Dix-Hallpike 수기를 하여 체위변동성 안진의 여부를 확 인한 후 Frenzel 안경을 벗긴 상태에서 사지의 운동실조가 있는지 검사한다. 마지막으로 보행과 자세의 진찰 등 전정척

Table 3. 급성 어지럼에서 소뇌경색과 전정신경염의 감별에 필수적인 진찰법과 특징

HTT HSN Nystagmus by visual fixation Imbalance

Vestibular neuritis Abnormal Augmented nystagmus Decreased Can stand without aid

Cerebellar stroke Normal May be perverted Not change Can’t stand

HTT, head thrust test; HSN, head shaking nystagmus.

수로의 이상을 검사한다.

급성 어지럼에서 말초성과 중추성 어지럼의 감별진단

말초 전정계의 급성 병변은 대부분 양성의 경과를 보이고 전형적인 증상 및 징후를 보이므로 각 질환의 특징적 양상 과 신경이과학적 진찰소견으로 쉽게 진단에 이를 수 있다.

흔하지는 않으나 소뇌경색이나 VBI가 뇌줄기의 긴신경로징 후(long tract sign)가 동반되지 않고 발생할 경우를 단독어지 럼 증후군(isolated vertigo syndrome)이라 하고, 이때, 말초전 정성 질환과 유사한 양상을 보일 수 있으므로 이의 감별은 필수적이다. 급성 어지럼이 발생한 환자에서 중추성 어지럼 을 감별하기 위해 중요한 점은 1) 시고정을 제거하였을 때 안진이 변하는 지, 2) 세워보았을 때 혼자서 설수 있는 지, 3) 두부 충동검사에서 이상소견을 보이는 지, 4) 머리흔듬 검사 에서 안진이 변하는지, 5) 안진 및 어지럼이 너무 오래가지 는 않는 지, 6) 뇌졸중의 위험인자를 가지고 있는 지, 등을 주의 깊게 관찰하여야 한다. 그림 3과 표 3은 급성어지럼 환 자에서 말초전정질환과 중추전정질환의 감별점과 필수적인 진찰방법이다. 만일 전형적인 말초전정질환의 소견이 보이 지 않거나 중추성을 의심할만한 소견이 보인다면 적절한 관 찰과 MRI를 시행하여 원인을 찾아야 한다[21].

어지럼 환자의 치료

전정질환의 급성기에는 심한 구역/구토, 현훈을 호소할 수 있으므로 환자의 괴로움을 해결하기 위하여 몇 가지 약 물을 투여할 수 있다. 크게 세가지 종류의 약물이 사용되는 데, 명심할 것은 말초전정질환의 경우 이 같은 약물을 오래 투여하게 되면 중추신경계에 의한 보상작용이 억제되어 만 성적인 어지럼으로 될 수 있으므로 가능한 짧은 기간의 투 여를 요한다[22].

1. Antiserotonin & Antihistamine type

Dimenhydrinate, diphenhydramine, meclizine, cyclizine 등이 여기에 속하며, 현훈과 구토를 완화시켜주지만 과도한 졸림, 진정 등이 주요 부작용이다.

2. Phnothiazines: promethazine

Phenothiazine 계통의 약물 들은 오심에 효과적이지만 그 중에서 Promethazine만이 전정성 현훈과 균형이상, 구역에 효과적이라고 알려져 있다. 아마도 anticholinergic 효과 때문 인 것으로 생각되며, 심한 급성 현훈의 경우 antihistamine이 나 antiserotonin 계통의 약물과도 함께 투여할 수 있다.

3. Belladonna Alkaloids

Scopolamine이 여기에 속하며, 심혈관계나 정신과적 부작 용을 초래할 수 있으므로 심한 반복성 현훈이 있는 메니에 르병 등에만 주의하여 투여한다. 패취 형태의 scopolamine이 멀미 예방을 위해 사용되지만, 급성 전정질환을 치료하기에 는 용량이 부족하다.

중추성 안진이 지속되는 환자를 치료하기 위하여 여러 약 물이 시도되었으나 큰 효과를 거두지 못하였다. 하향 안진 (downbeat nystagmus)의 치료를 위해 GABAA 효현제(agonist)인 clonazepam과 GABAB 효현제인 baclofen 등이 보고되었으나 아직까지 뚜렷한 효과가 밝혀져 있지 않다. 최근에는 potassium channel blocker인 3,4-diaminopyrine과 4-aminopyridine이 효과 적인 약물로 보고되고 있다. 주기교대안진(periodic alternating nystagmus, PAN)은 baclofen에 효과적으로 감소한다고 알려 져 있고, N-methyl-D-Asparate 길항제(antagonist)인 memantine 등이 시계추안진(pendular nystagmus) 등의 효과에 대해 연구 중이다.

그 외에 양성체위성현훈에서 이석정복술(canalith repositioning maneuver)과 이석유리술(liberating maneuver for cupulolithiasis), 메니에르병의 치료는 간단하게 정리할 수 없으므로 지면관

Table 4. 대표적인 중추성 안진의 최근 치료 약물

안진 치료

하향안진(downbeat nystagmus) 4-aminopyridine (5-10 mg tid), 3,4-diaminopyridine (10-20 mg tid), baclofen (5 mg tid) clonazepam(0.5mg tid)

상향안진(upbeat nystagmus) 대부분 일시적으로 치료 필요치 않음; baclofen (5-10 mg tid)

4-aminopyridine (5-10 mg tid)

시계추 안진(pendular nystagmus) memantine (10 mg qid), gabapentin (300 mg qid) 주기교대안진(periodic alternating nystagmus, PAN) baclofen (5-10 mg tid)

계상 본 고에서는 생략하였다. 전정성편두통의 치료는 일반적 편두통의 치료와 같으나, 발작의 횟수가 잦거나 대증요법에 의해 잘 조절이 되지 않을 때는 베타 차단제(Beta-blocker), 칼슘 이온 통로 차단제 및 삼환계 항우울제를 이용하여 예방치료를 하기도 하며, 어지럼 발작의 예방에도 효과가 있는 것으로 알려져 있다.²³

결 론

어지럼은 많은 원인에 의해 발생할 수 있고, 여러 가지 원 인이 함께 있는 경우가 많기 때문에 체계화된 병력청취로 원인을 유추하고 이학적 검사로써 이를 확인하는 과정은 필 수적이다. 따라서 어지럼 환자를 진료하는 의사는 임상에서 흔한 어지럼의 특징에 대해 잘 알고 있어야 하며 시간적으 로 제한된 진료환경에서 꼭 필요한 이학적 검사를 신속하게 수행할 수 있어야 한다. 급성 어지럼의 경우 손쉽게 치료가 가능한 말초전정질환과 치명적 후유증을 유발할 수 있는 뇌 졸중과 같은 질환을 감별하는 것이 중요하며, 치료 가능한 질환에 대해서는 효과적인 치료법을 숙지하고 있는 것이 좋 다. 만성적 어지럼이나 재발성 어지럼의 경우 완전한 치료는 어렵지만 평형에 관여하는 여러 감각들 중 향상시킬 수 있 는 것을 도와 줌으로써 환자의 일상생활 능력을 개선하는 것에 목표를 두는 것이 필요하다.

어지럼의 원인 밝히고 그 원인을 제거하는 것이 어지럼 진료의 목적이지만 모든 환자에서 정확하게 원인을 알아낼 수는 없다. 만일 원인을 밝혀내는 것이 불가능하거나 여러 가지 원인이 복합적으로 있어 주된 원인을 밝혀낼 수 없다 면, 추정되는 유발요소를 제거하여 어지럼을 최소화하고 그 로 인해 발생할 수 있는 넘어짐, 다침, 우울, 일상생활의 저 하 등을 방지 하는 것이 어지럼환자의 관리에 중요하다.

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