CLINICAL
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대한임상통증학회지
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서 론경피적 추체 성형술(percutaneous vertebroplasty)은 척추의 압박 골절에 대해 경피적으로 골 대체물인 골 시멘트(poly- methyl methacrylate)를 주입하는 방법으로써 1987년 프랑스 의 Galibert 등14)이 척추의 혈관종에 대해 시술한 것이 처음 으로 그 이후 여러 분야에서 활발히 시행되고 있다.8,9,21) 시 술의 대상으로는 골다공증성 압박 골절, 전이성 골용해성 병변 그리고 다발성 골수종 등을 들 수 있으며 다발성 골수 종으로 인하여 척추에 생긴 압박 골절은 시술 중의 합병증 이 일반적인 골다공증성 압박골절에 비하여 많이 발생하는 것으로 알려져 있으며 그중 척수강내 골 시멘트의 유출은 가장 심각한 합병증 중의 하나이다.15-17,19,22)
본 증예 보고에서는 그동안 국내에서 골시멘트의 척수강 내 유출에 대한 보고는 있었으나 마미총 증후군으로 전기 진단학적으로 진단된 경우는 없었으며, 다발성 골수종과 연관된 경우는 없었기에 제 2번 요추의 압박 골절에 대하여 경피적 추체 성형술을 시행하던 중 골 시멘트의 척수강 내 유출로 인하여 마미총 증후군이 발생한 환자에서 다발성 골수종이 발견된 예를 보고하는 바이다.
증 례
66세 된 남자 환자로 2002년 8월경에 발생한 요통에 대하 여 제 2번 요추 압박골절로 진단을 받고 보존적 치료를 실 시하였으나 증상의 호전을 보이지 않아 2003년 5월 31일 타 의료기관에서 경피적 추체 성형술을 시행하던 중 추체 내 로 주입된 골 시멘트가 척수강 내로 유출되었음을 발견하 고 응급으로 추궁 절제술을 실시한 후, 양 하지의 부전 마비 를 주소로 본원 정형외과로 전원되었다.
내원 후 실시한 우측과 좌측의 도수 근력 검사에서, 고관 절 굴곡은 Fair/Poor, 슬관절 신전은 Fair/Fair, 발목 관절 배 굴은 Poor/Trace, 무지 배굴은 Poor/Trace, 발목 관절 족굴은 Fair/Poor를 보였으며, 감각 검사는 양측 요추 2번 피판 이하 에서 감각 저하를 보였다. 신경 전도 검사에서 하지의 경골 접수일: 2004년 3월 23일, 게재승인일: 2004년 9월 7일
책임저자: 변환택, 전북 전주시 덕진구 금암동 634-18 ꂕ 561-712, 전북대학교 의과대학 재활의학교실 Tel: 063-250-1810, Fax: 063-254-4145
E-mail: [email protected]
M ultiple M yeolm a in a P atient w ith C auda Equina Syndrom e after P ercu- taneous Vertebroplasty
-Case Report-
Jeong-Hwan Seo M.D., Hwan-Taek Byeon, M.D., Seong- Hee Park, M.D. and Myoung-Hwan Ko, M.D.
Department of Rehabilitation Medicine, Research Institute of Clinical Medicine, Chonbuk National University Medical School, Jeonju, Korea
A 66 year-old male patient was diagnosed at a local clinic with compression fracture of the second lumbar verteba.
Percutaneous vertebroplasty was applied to the patient.
However, bilateral epidural leakage of bone cement was detected. Emergency laminectomy was performed and the patient was transferred to our hospital. The patient complained of motor and sensory impairment of bilateral lower extremities. Radiologic findings revealed epidural bone cement leakage compressing the cauda equina, and neurologic and electrodiagnostic studies confirmed the diagnosis of cauda equina syndrome. During the decom- pression and spinal stabilization operation, abnormal bone marrow findings were detected. Biopsy results were com- patible with multiple myeloma. We report a case of multiple myeloma in a patient with cauda equina syndrome fol- lowing percutaneous vertebroplasty. This case exemplifies the importance of thorough evaluation before performing vertebroplasty and of exercising extreme caution during this procedure.
(J Korean Assoc Pain Med 2004;3:143-146) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Key Words: Percutaneous vertebroplasty, Multiple myelo-
ma, Cauda equina syndrome
다발성 골수종 환자에서 경피적 추체 성형술 후 발생한 마미총 증후군
-증례 보고-
전북대학교 의과대학 재활의학교실, 임상의학 연구소
서정환․변환택․박성희․고명환CLINICAL
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Journal of The Korean Association of Pain Medicine
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및 심비골 신경의 복합 운동 활동전위는 유발되지 않았으 나 감각 신경 활동 전위는 정상적으로 유발되었으며, 근전 도 검사상 요추와 하지의 모든 근육에서 비정상 자발전위 가 발견되어 마미총 증후군으로 진단하였다. 방사선 검사
상 제 2번 요추에서 약 38%의 압박 골절과 자기공명영상에 서 척수강 내로 누출된 골 시멘트의 모습을 관찰할 수 있었 다(Fig. 1).
2003년 6월 25일 추체 유합을 위하여 장골익에서 골편을 채취하던 중 비정상적인 골 용해(osteolysis) 소견이 관찰되 어 동결절편을 시행하였으며 조직 검사 결과 다발성 골수 종으로 최종 진단되었다. 이후 실시한 혈액 검사상 빈혈 소 견을, 혈청의 단백전기 영동 검사에서 감마 글로부린이 증 가된 양상이 나타났다(Fig. 2).
환자는 혈액 종양 내과와 재활의학과에서 항암 치료와 재활 치료를 병행한 후 통증의 감소와 보행기를 이용한 보 행이 가능한 상태로 퇴원하였다.
고 찰
다발성 골수종은 형질세포(plasma cell)의 종양적 증식으 로 인하여 다발성으로 골을 침범하는 악성 골 종양으로서 척추에 가장 흔히 발생하며 늑골, 두개골, 골반골, 장관골 등에 호발하는 질환으로 남자에 호발하고 나이를 먹음에 따라 빈도는 증가하여 특히 60대에 빈번하게 발생하는 것 으로 알려져 있다.4) 증상으로는 초기에는 침범된 골격계의 골통증이 가장 흔한 증상이 되며 점차 심해져 전신의 무력
Fig. 1. Compression fracture (38%) in the 2nd lumbar vertbra and epdiural leakgage of bone cement (Arrow head showed epdiural leakgage of bone cement).
(A ) Sim ple radiography. (B ) M agnetic resonance im aging.
Fig. 2. Immunoelectrophoresis showing spike of gamma immuno-
globulin.
서정환 외 3인: 다발성 골수종 환자에서 경피적 추체 성형술 후 발생한 마미총 증후군
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감, 체중 감소 등을 동반한다. 병적 골절도 흔히 발생하며방사선 소견에서 두개골 등에서 수 mm에서 수 cm의 신생 골의 형성이 없이 골 용해성 병변만을 보이는 특징적인 punched-out 양상을 나타낸다. 범발성 골다공증을 나타내며 척추에서는 골다공증이 보이기 전에 압박 골절이 발생하기 쉽다. 혈액 검사상 빈혈과 고칼슘혈증을 보이고 알부민과 글로불린의 비가 역전되며 혈청 전기 단백 영동검사에서 단클론성 면역 감마 글로부린이 증가되는 검사실 소견을 보인다.10)
다발성 골수종의 치료로는 화학 요법이 주된 치료로 알 려져 있으며 방사선 요법도 효과가 있지만 질병 자체를 호 전시키지는 못하는 것으로 알려져 있다. 다발성 골수종의 합병증으로 발생하는 골절에 대하여 수술 치료를 실시하며 장관골에 골절이 발생한 경우 내고정술을 실시하거나 척추 의 압박 골절로 인하여 신경학적 증상이 있는 경우 감압술 을 시행하기도 한다. 최근에는 신경학적 손상이 없는 척추 의 압박 골절에 대해서도 척추의 통증을 줄이기 위하여 경 피적 추체 성형술을 시술하고 있다.20)
경피적 추체 성형술은 척추의 압박 골절에 대해 경피적 으로 골 시멘트를 주입하는 방법으로써 시술의 대상으로는 골다공증성 압박 골절, 전이성 골용해성 병변 그리고 다발 성 골수종 등을 들 수 있으며 시술의 절대적 금기로는 보존 적 치료에 반응하는 골절이거나, 조절되지 않는 응고 장애 그리고 골수염이나 패혈증의 경우이며 상대적 금기로는 골 편이나 종양으로 인해 척수강의 협착이 있거나, 골절 후 1 년 이상 경과한 경우, 80∼90% 이상의 척추체 압박 골절이 있는 경우는 상대적 금기에 해당한다. 시술의 장점으로는 즉각적인 통증의 완화, 장기간의 보조기 착용이 필요 없는 점, 그리고 골절의 진행을 막을 수 있다는 점 등이 장점으로 알려져 있다.18)
골다공증성 압박 골절에 대한 경피적 추체 성형술의 효 과는 약 90∼96%에서 호전을 보이는 것으로 보고되고 있 다.11,12,15,16)
Weill 등23)은 척추의 전이성 악성 종양에 대하여 통증의 조절을 위해 추체성형술을 실시한 결과 33예 중 2예 를 제외하고는 중등도 이상의 통증감소 효과를 가져 왔으 며, 기계적 안정성을 위해 실시한 11예에서 평균 13개월까 지 추적 관찰에서 더 이상의 척추의 전이는 발생하지 않았 던 것으로 보고하고 있다. 또한, Cotten 등12)은 척추의 전이 성 종양과 다발성 골수종을 가진 37명의 환자에서 시술 후 36명이 통증의 완화를 가져와 골다공증성 압박 골절뿐만 아니라 척추의 전이성 종양과 다발성골수종에도 추체 성형 술이 효과적이라고 보고하였다.
통증 완화의 기전으로는 아직 정확하게 밝혀져 있지 않 으나 골 시멘트의 척추 내 주입에 의한 척추체의 기계적인 안정성의 획득, 용매의 신경독성과 발열 작용에 의한 신경
말단의 파괴 등에 의해 통증 완화가 가능하다고 하며 이에 대해서는 더 많은 연구가 필요하다.3,6)
경피적 추체 성형술의 합병증 발생 가능성은 골다공증성 압박 골절에서는 약 1∼3%, 악성 종양의 경우 약 7∼10%로 보고되고 있어 종양성 압박 골절의 시술은 골자공증성 압 박 골절에서 보다 더 세심한 주의가 필요할 것이다.13) 추체 성형술시에 발생할 수 있는 합병증으로는 출혈, 감염, 일시 적인 통증의 증가, 신경 자극 등이 있으며 드문 부작용으로 폐색전증, 기흉이 보고되어 있고 골 시멘트의 척수강 내 유 출로 인한 척수의 손상은 약 1% 미만으로 보고되고 있
다.15,16) 골다공증성 압박 골절보다 척추의 악성 종양에서 더
많은 합병증이 발생하는 원인으로는 열악한 환자의 상태, 골 시멘트의 종양 내 주입 시 염증 반응과 허혈이 발생함으 로서 생기는 일시적인 통증의 증가, 종양으로 인한 골 피질 의 약화 등을 고려할 수 있다. 합병증의 예방 방법으로 골 시멘트의 조영을 증강시키기 위한 tungsten powder의 첨가, 우수한 해상도의 수술용 방사선 장비의 이용, 시술 전 정확 한 침범부위의 확인 그리고 척추 후벽을 침범한 종양의 경 우 시술 전 경막 내 조영술을 시행한 후 경피적 추체 성형 술을 시행하는 것 등이 있다.17-19,22)
국내에서 보고된 바로는 경피적 추체 성형술 이후 신경 근 손상에 대한 수술 치료에 대한 단순 증례 보고는 가끔 있었으나 전기 진단학적으로 진단한 후 보고한 적은 없었 다. 경피적 추체 성형술 이후 우측 요수 신경근 2, 3, 4번이 침범된 경우를 전기 진단학적으로 진단후 보고한 적이 1예 있었으나 이는 골다공증성 압박 골절 환자를 대상으로 한 경우이었으며, 척추 전이암 및 골수종 환자를 대상으로 경 피적 추체 성형술을 시행한 적은 있으나 이번의 증례 보고 처럼 나중에 발견된 것은 국내에서 처음으로 보고되는 것 으로 보인다.1,2,5,7)
본 증례에서 보고한 골 시멘트의 척수강 내 유출의 원인 으로는 다음과 같은 경우를 생각 해 볼 수 있다. 첫째, 시술 시 바늘 끝을 척추체의 전방 1/3까지 삽입하여야 하나 척추 체의 후방에만 골 시멘트가 주입된 것으로 보아 척추 후벽 가까이 위치한 상태에서 골 시멘트를 주입하여 쉽게 척추 강으로 유출되었을 가능성이 있으며, 둘째, 시술 전 미처 발 견하지 못한 다발성 골수종으로 인한 골 피질의 약화로 인 하여 발생할 수 있으며, 셋째, 부적절한 골 시멘트의 조영 증강과 해상도가 낮은 수술용 방사선 장비 등으로 인하여 초기에 골 시멘트의 유출을 감지하지 못한 것 등이 원인으 로 작용했을 것으로 생각한다. 따라서, 경피적 추체 성형술 을 실시할 때 적절한 시술 방법을 숙지하고 적절한 시술 장비가 준비된 상태에서 실시하여야 할 것으로 생각한다.
또한 시술 전 검사에서 다발성 골수종의 가능성에 대해서 도 반드시 확인해 보아야 할 것으로 생각한다.
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본 전북대학교병원 재활의학과에서는 경피적 추체 성형 술 후 합병증으로 마미총 증후군이 발생한 환자에서 다발 성 골수종이 진단된 예를 경험하였기에 이를 보고하는 바 이다.
참 고 문 헌
