CASE REPORT

(1)

서론

심미적, 기능적 측면에서 중요한 역할을 하는 상 악 견치는 제3대구치를 제외하고 가장 흔히 매복 되어 있고, 발병률(incidence)은 0.8~2.8%, 유병률 (prevalence)은 0.9~2.2%로 보고된다.¹ 상악견치 매 복의 원인은 전신적 및 국소적인 원인으로 분류되 고 있고(표 1), 다인성 역학으로 설명된다.¹ Shafer 등²은 매복된 견치로 인한 후유증(sequelae)를 보고

했고(표 2), 이를 예방하고 영구치열을 완성하기 위 해 적절한 시기의 임상적

·

방사선학적 진단 및 치료 계획은 중요하다.

10세에 유견치의 동요도가 없고 협면에서 견치 가 보이거나 촉진되지 않는다면 파노라마나 교합 면 또는 치근단 방사선 사진을 촬영해야 하고,³ 상 악 견치의 위치이상 및 매복 여부를 확인해서 적절 한 처치를 해주어야 한다. 매복견치로 진단이 내려 져 교정치료를 한다고 하더라도, 매복된 견치를 외

Orthodontic treatment of bilateral impacted maxillary canines with a series of soldered appliances

김기현¹ · 이승엽² · 전영미² · 김정기²

1광교바른이치과

2전북대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실

표 1. Etiology of maxillary canine impaction

¹

Generalized causes - endocrine deficiencies - febrile diseases - irradiation

Localized causes

- tooth size-arch length discrepancies

- prolonged retention or early loss of the deciduous canine - abnormal position of the tooth bud

- the presence of an alveolar cleft - ankylosis

- cystic or neoplastic formation - dilaceration of the root - iatrogenic origin

- idiopathic condition with no apparent cause

(2)

과적으로 노출시켜야 하고, 복잡한 교정적 역학이 적용되어야 하며, 치료기간이 장기화 될 수 있고, 이런 과정은 환자에게 경제적 부담이 될 수 있다.

경제적 이유로 포괄적 교정치료를 받을 수 없는 상악 매복견치 환자의 경우 몇 단계의 밴드-납착장 치를 이용해서 적은 비용으로 치료해 줄 수 있을 것 이고, 본 증례를 통해 이런 경우에 어떤 것들을 고 려해야 하는지 고찰해보고자 한다.

증례 진단

10세 2개월 여아가 양측성 상악 견치매복을 주소 로 타 치과에서 의뢰되었다.

초진 시 측모상에서 직선형 안모를 보였고, 정모 상에서 좌측으로의 안면비대칭이 관찰되었고, 웃 는 모습에서 비대칭이 심화되어 나타났다.

상악 우측 측절치는 왜소치였고 상방에서 상악 우측 견치가 촉진되었지만, 좌측에서는 견치가 촉 진되지 않았고, 상악 양측 유견치는 동요도 없이 잔 존하고 있었다. 상악 좌우측 측절치 모두 치관 순측 경사를 보였다. 하악 우측 제1소구치는 제2유구치 하방으로 이소맹출 하고 있었다. 양측 모두 II급 구 치관계를 보이며, 상하악 전방부의 총생 및 상하악 치열 정중선의 불일치가 관찰되었다(그림 1).

Dr. 김 정 기 Dr. 전 영 미

Dr. 이 승 엽 Dr. 김 기 현

김기현

¹

, 이승엽

²

, 전영미

²

, 김정기

²

교수

1

광교바른이치과

2

전북대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실 교신저자: 김정기 063-250-2124, [email protected]

표 2. Following sequelae for canine impaction

²

- labial or lingual malpositioning of the impacted tooth - migration of the meighboring teeth and loss of arch length - internal resorption

- dentigerous cyst formation

- external root resorption of the impacted tooth, as well as the neighboring teeth - infection particularly with partial eruption

- referred pain

- combinations of the above sequelae

(3)

초진 시 파노라마 방사선 사진에서 양측 상악 견 치의 매복이 보이며, 좌우측 모두 측절치 1/2보다 근심에 매복치의 치관이 위치했다. 상악 좌측 중절 치의 치근흡수 소견이 관찰되었고, 잔존 유견치의 치근은 모두 잔존했다. 하악 양측 제2소구치 모두

선천적 결손을 보였고, 하악 우측 제2유구치는 제 1소구치의 이소맹출로 인해 흡수가 많이 진행되어 있었다. 좌측으로의 안면비대칭으로 인해 하악 전 방부 치열의 치축이 모두 좌측을 향해 있었다(그림 2).

그림 1. 초진 시 안모 및 구내사진

(4)

후전방 두부계측 방사선 사진에서도 역시 좌측으 로의 안면 골격의 비대칭과 매복된 상악 견치가 관 찰되었다(그림 3). 측모 두부계측 방사선 사진 분석

에서는 골격성 I급 및 정상적인 수직 성장양상을 보 였다. 상하악 전치는 후방위치 및 설측경사를 보이 며, 전치간 각이 큰 것이 관찰된다(그림 3, 표 3).

그림 2. 초진 시 파노라마 및 상악 전치부 치근단 방사선 사진

그림 3. 초진 시 두부계측 방사선 사진

(5)

전산화 단층영상(CT) 촬영 결과 상악 우측 견치 의 치관은 측절치 치근의 치경부 1/3에 협측으로 위 치하고 있었다. 상악 좌측 견치의 치관은 중절치 치

근의 중간 1/3 설측 및 측절치 치근의 중간 1/3에 협 측으로 위치하고 있었고, 좌측 중절치의 치근은 흡 수되어 있었다(그림 4).

그림 4. 초진 시 전산화 단층영상 사진

표 3. 초진 시 측모 두부계측 방사선 사진 분석비교

Measurements Norm

(Female Hellman IIB) Patient SNA (°)

SNB (°) ANB (°) SUM (°)

FHR (PFH/AFH) ANS-Me FMA (°) IMPA (°) U1 to FH (°) U1 to SN (°) IIA (°)

U1 to facial plane (mm) L1 to facial plane (mm) E-upper lip

E-lower lip

80.22 76.18 4.08 399.02 62.00 64.70 32.92 90.84 108.68 102.02 126.50 7.98 4.72 - -

78.5 76.0 2.5 389.7 66.8 64.0 24.5 88.0 105.2 97.8 142.0 5.0 2.0 -2.0 -2.0

(6)

치료계획

상악 좌측 중절치 치근이 흡수양상을 보이므로 우선 횡구개호선과 협측 스플린팅으로 고정원을 강화시킨 후 양측 매복견치를 외과적으로 노출시 켜 원심으로 견인한 후 포괄적 교정치료를 시행하 기로 계획하였으나, 환자의 경제적 사정으로 인해 포괄적 교정치료는 보류하고, 여러 단계의 밴드-납 착장치를 이용해 예방교정으로 양측 매복견치를 위한 공간을 확보하고 배열하기로 계획하였다.

안면비대칭 및 하악 제2소구치의 선천성 결손은 치료범위에 포함시키지 않았고, 하악 우측 제1소구 치의 이소맹출로 인해 흡수된 제2유구치를 발치해 서 하악 유측 제1대구치가 근심이동 할 수 있도록

계획하였다.

치료경과 및 결과

매복된 상악 견치를 외과적으로 노출하고 견인 장치를 부착하고, 설측호선 디자인의 횡구개호 선 협측으로 호선을 연장하여 상악 견치를 원심 으로 견인할 수 있도록 했다(그림 5-A). 기성 밴드 와 0.9mm SS wire를 이용하여 밴드-납착장치를 제 작하였다. 첫 번째 밴드-납착장치를 적용하고 4개 월 후 상악 좌측 견치의 부착치은을 위해 치주과에 의뢰하여 근단변위 판막술(apically positioned ﬂap (APF))를 시행하였고(그림 5-B), 이후 양측 견치를 4개월 더 원심으로 견인하였다(그림 5-C).

그림 5-A. 첫 번째 밴드-납착장치 적용 사진

그림 5-B. 4개월 후 근단변위 판막술 시행

(7)

치료시작 8개월 후 견인된 상악 견치를 배열하기 위한 공간확보를 위해 정중구개부에 미니스크류 2 개를 식립하고 두 번째 밴드-납착장치를 적용하여 상악 구치부 치열을 10개월 동안 원심이동 시켰다

(그림 6). 중간에 상악 구개부의 미니스크류 주변에 염증이 발생하여 일주일동안 장치를 제거한 후 다 시 적용했다.

그림 5-C. 치료시작 8개월 후 사진

그림 6-A. 두 번째 밴드-납착장치 적용 사진

(8)

상악 구치부의 원심이동 후 포괄적 교정치료를 권유하였으나 환자 및 보호자가 거부하여 확보한 견치공간을 유지하고 고정원을 보강하기 위해 설 측호선을 다시 제작하였고, 양측 제1소구치의 수평 피개가 충분하지 않아 소구치의 협측 이동을 위해 좌측 협측에 부가적인 고리를 납착하였다. 우측 상

악견치에는 018″ 슬롯의 브라켓을 부착하고 좌측 제1대구치를 고정원으로 이용하여 016×022″ NiTi 호선을 삽입하였고, 치근의 원심 경사이동과 치아 의 정출을 유도하였다(그림 7). 세 번째 장치 적용 4 개월 후, 치료시작 18개월 후 치료가 종료되었다(그 림 8).

그림 7-A. 세 번째 밴드-납착장치 적용사진

그림 6-B. 후방이동 10개월 후 사진

(9)

그림 7-B. 세번째 장치 장착 2개월 후 사진

그림 8. 치료종료(18개월) 후 구내사진

(10)

그림 9. 초진, 4개월, 8개월, 치료종료 후 파노라마 사진 비교

초진 4개월

8개월 치료종료

고찰

우선 매복된 상악견치를 가진 환자의 경우 매 복치와 인접치근과의 관계를 정확히 파악하는 것 은 교정치료 여부를 결정하는 측면에서 중요하다.

Ericson과 Kurol³은 영구견치 치관이 측절치 치근 의 1/2보다 원심에 중첩된다면 11세 이전에 유견치 를 조기에 발치하면 맹출경로가 정상적으로 될 가 능성이 크다(91%)는 것을 발견하였다. 측절치 치근 의 1/2보다 근심부위에 중첩된 경우에는 완전히 정 상적으로 되지는 않더라도 유치의 조기발치를 통 해서 64% 정도의 정상맹출과 위치개선의 가능성 이 있다(그림 10). 본 증례의 경우 좌측 견치는 측절 치 치근의 1/2보다 근심부위에 있었으므로 유견치

발치를 통해서 64% 정도의 개선 가능성이 있었다.

하지만 우측 견치는 중절치 치근의 중앙 1/3 부분에 위치하면서 중절치의 치근을 흡수시키고 있었으므 로 매복치를 원심으로 견인해야할 필요성이 충분 했다.

그림 10. 유견치 발치후 매복견치의 자발적 맹출 성공률

⁵

(11)

매복치를 교정적으로 치료하는 경우에도 정확한 3차원적인 위치파악은 중요하다. 교정적 치아이동 을 위해 치관에 브라켓 장치를 부착하고 호선을 연 결하면 치아를 3차원적으로 원하는 방향대로 이동 시킬 수 있다. 하지만 매복된 치아에는 이런 역학을 적용할 수 없고, 1차원적으로만 견인할 수 있으므 로 세밀한 역학적 고려가 필요하다. 매복치는 교정 력에 대한 저항이 크기 때문에 견고한 고정원은 필 수적이며, 정확한 견인 방향을 적용할 수 있도록 견 인장치를 디자인해야 한다. 본 증례에서는 우선 치 아를 원심으로만 견인하여 상악 좌측 중절치의 치 근흡수를 최소화하였고, 이후에 매복치의 치관이 노출된 후 브라켓 장치를 부착하여 치아의 경사 및 위치를 조절하였다.

매복된 치아에 장치를 부착하기 위해 외과적으 로 노출시켜야 하므로 매복치와 인접치근 및 해부 학적 구조물이 어떤 3차원적 관계에 있는지 정확히 진단하는 것이 중요하다. 과거에는 치근단 방사선 사진의 수직각이나 수평각을 변화시켜 비교함으로 써 인접치근의 협측 또는 설측에 있는지 판단하였 고, 부가적으로 교합면 사진이나 두부계측 방사선 사진을 촬영하여 방사선학적 평가에 이용하였다1.

최근에는 CT가 보편화되어 3차원적인 매복견치의 위치뿐만 아니라 인접 치근의 손상정도를 파악할 수 있다. 본 증례의 경우에도 CT를 통해 매복치의 3 차원적인 위치를 정확히 알 수 있었으므로 외과적 으로 노출시켜 교정장치를 부착할 때 인접한 해부 학적 구조물의 손상을 최소화할 수 있었고, 수술 전 역학적 고려를 통해 수술 후 바로 교정장치를 장착 하여 교정적 견인을 바로 시행할 수 있었다.

매복치를 외과적으로 노출시키고 교정장치를 부 착한 후 치아와 교정장치가 개방되거나 치은으로 덮인 상태에서 교정적 견인과정이 진행될 수 있다

5. 개방적 접근(open approach(OA))은 매복치 치관 부의 치조골을 제거하고 교정장치를 부착한 후 치

은이나 연조직을 개방하는 방법이다. OA를 적용했 을 경우 매복치의 직접 관찰할 수 있고, 3차원적인 교정력을 적용할 수 있으며, 맹출도 빠르게 진행되 는 교정적 관점에서의 장점이 있다. 하지만 치은퇴 축, 치조골 소실, 부착치은의 감소, 치주 치유의 지 연, 치은 염증 등의 치주적 관점에서의 단점이 있 다. 폐쇄적 접근(closed approach(CA))은 치은판막 을 거상한 후 매복치 치관부의 치조골을 제거하고 교정장치를 부착한 후 다시 치은판막을 덮는 방법 이다. 구강내에는 매복치에 부착된 체인이나 결찰 호선이 연장되어 있고, 그 부분에 교정력을 적용하 게 된다. OA와는 반대로 교정적 관점에서는 불리 하지만, 치주적 관점에서는 유리한 방법이라 할 수 있다. 본 증례에서 우측 매복견치는 치은 바로 하방 에 위치하고 있었으므로 OA를 적용할 수 있었지 만, 좌측 매복견치는 수직적으로 치조점막 부위에 더 심부에 위치하고 있었으므로 우선은 CA를 적용 한 후 APF를 통해 부착치은을 형성해 주었고, 그 이 후에 OA를 적용해 마무리하였다. 하지만 우측견치 나 인접치와 비교해 아직 부족하고 치은퇴축의 위 험이 있으므로 앞으로 꾸준한 관찰이 필요할 것이 다.

포괄적 교정치료를 받지 않은 경우 이상적인 교 합을 만들어주는 데에는 한계가 있지만 수용할만 한 교합을 만들어주기 위해 세심하게 장치를 디자 인해야 한다. 본 증례에서는 매복견치의 맹출 이외 에도 상악 제1소구치의 피개량 증가를 위해 고정원 보강 및 공간유지를 위한 설측호선에 부가적인 고 리를 납착해주었다.매복견치의 진단과정 및 외과 적?치주적 과정이 환자에게는 재정적 부담이 될 수 있고, 경제적으로 어려운 환자들은 포괄적 교정치 료를 받지 못할 수도 있다. 이런 경우 몇 단계의 밴 드-납착장치를 이용해서 완벽한 결과는 아니지만, 적은 비용으로 수용할 만한 치열을 갖게 해주는 것 도 의미가 있을 것이다.

(12)

결론

경제적 어려움이 있는 환자의 매복된 상악견치를 교정적으로 배열하는 데에는 한계가 있지만 몇 단 계의 밴드-납착장치를 이용하여 수용할만한 치열 을 형성해줄 수 있다. 특히 매복치의 정확한 3차원 적 위치파악, 견고한 고정원 확보, 교정적 견인 방 향 및 장치 디자인의 설계, 연조직 처치 및 관리가 성공적인 치료를 위한 중요한 요인이다.

참고문헌

1. Bishara SE. Impacted maxillary canines: a review. Am J Orthod Dentofac Orthop 1992;101:159-71

2. Shafer WG, Hine MK, Levy BM. A textbook of oral pathology, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1963:2-75 3. Ericson S, Kurol J. Longitudinal study and analysis