주요용어 : 대장내시경, 치료내시경, 수가관리
안전하고 성공적인 하부치료내시경과 적정 수가관리
인제대학교 의과대학 서울백병원 내시경실
오연정
서론
건강에 대한 관심과 수명이 늘어나고 대장암 및 대장 검사에 대한 인지도가 높아지면서 대 장 내시경 검사가 보편화되고 수요도 증가하고 있다. 대장 내시경 검사의 목적으로 대장에 발생하는 염증, 폴립, 대장암을 진단하는 진단내시경뿐 아니라 대장암의 전구 병변인 폴립을 제거하는 치료내시경이 행해지고 있다.
또한 과거에는 생각할 수 없었던 위장관 질환의 다양한 진단 및 치료도 가능하게 되면서 점 점 더 외과적 수술을 대체 할 수 있게 되었다.
하지만 내시경실에서는 많은 시술이 행해지고 있으나 시술에 따른 다양한 치료재료는 청구 가 제한되어 있다. 모순된 기준 개선을 위해 지속적인 노력이 요구되며 현행의 건강보험 급 여 기준을 숙지하여 시술에 맞는 치료사용 및 처방누락을 방지하고 관리하여야 한다.
이에 본고에서는 하부내시경의 기본검사를 중심으로 검사의 목적 및 적응증에 따른 다양한 치료술에 대하여 알아보고 효과적인 수가관리 방안에 대해 살펴보고자 한다.
본론
1. 대장내시경
1) 대장의 해부학적 구조
대장의 해부학적 구조를 살펴보면, 대장은 항문으로부터 직장(rectum), 구불결장(sigmoid colon), 하행결장(descending colon), 횡행결장(transverse colon), 상행결장(ascending colon)과 맹장(cecum)으로 구성되어 있으며 하행결장과 횡행결장 사이에 비장과 맞닿아 있는 비만곡부(splenic flexure), 횡행결장 상행결장 사이에 간과 맞닿아 있는
간만곡부(Hepatic flexure)로 이루어져 있다. 또한 대장은 크게 고정된 부분과 자유롭게 움직이는 부분으로 나눌 수 있는데 이는 대장 검사 시 루프(loop)가 생기는 부위를 이해하는데 도움이 된다. S상 결장과 횡행결장은 장의 길이와 부착된 장간막의 길이에 따라서 자유롭게 움직일 수 있고, 상행결장과 하행결장은 후 복강에 고정되어 있어 고정된 부위에서 움직이는 부위 및 움직이는 부위에서 고정된 부위로 내시경이 진행할 때 어려움이 있다. 따라서 직장에서 S상 결장, S상결장에서 하행결장, 하행결장에서 횡행결장,
횡행결장에서 상행결장의 진행에 어려움이 있다.
Figure 1. 대장의 해부학적인 구조
2) 대장내시경검사의 정의
① 대장내시경은 항문을 통해 위내시경 보다는 약간 굵은 호스를 집어넣은 다음 대장을 지나 소장의 끝 부위까지 검사한다.
② 직장에서 회맹판에 이르는 대장을 대장 내시경을 이용하여 검사, 진단하는 방법이다.
➂ 대장은 길이가 길고 꾸불꾸불하게 되어 있어 내시경 검사 시에 시간이 길게 소요되고 다소간의 통증이 있을 수 있어 대개는 진정내시경하에서 시행한다.
➃ 시술시간은 10분에서 30분 가량이 소요되며 위내시경 검사와 마찬가지로 의심되는 병변에 따라 색소도포, 조직검사, 세균검사 등을 시술한다.
3) 대장내시경 검사 방법
➀ 체위 : 좌측 와위로 대상자를 눕히고, 양 무릎은 복부를 향해 90°정도 구부리는 자세를 취하거나 내시경 삽입이 힘든 경우 시술자의 요청에 따라 앙와위나 우와위로 체위를 변화 시킬 수 있다.
② 직장 검진 시 : 항문을 이완시킬 수 있도록 심호흡이나 ‘아’ 소리는 내게 하고 처음 내시경 삽입 시 국소 마취 젤리를 충분히 발라 자극을 줄인다.
➂ 검사 시 기계가 항문을 자극하여 변의를 느낄 수 있음을 알려준다.
➃ 검사 시 공기를 주입하므로 복부 팽만감이나 loop의 형성 등으로 통증이 있음을 알린다.
심해지는 경우 의사표현을 하게하고, 심호흡을 하게 해서 근육을 이완시켜 내시경의 통과가 용이하게 한다.
➄ S상 결장이나 횡행결장 통과 시 loop가 재형성되는 경우 복부 압박법을 하여 loop의 형성을 막는다.
➅ 검사 진행 중 O2 3L 정도 nasal inhalation하고 oxymetery를 통해 환자의 saturation 과 pulse를 monitoring하여 대상자의 상태를 수시로 파악하고 이상이 있으면 시술자 에게 즉시 알린다.
➆ 검사 자체가 대상자에게 수치심을 유발할 수 있으므로 정서적으로 지지를 해주는 것이 바람직하다.
4) 검사 후 환자 관리 (1) 합병증 관찰
➀ 복통 : 검사 중에 과도한 공기가 들어가 생기며 가스 배출을 하도록 격려한다. 심할 경우 점막의 혈류장애를 초래하여 심각한 결과를 낳기도 하므로 의료진에게 말하도록 한다.
지속적이고 심한 통증은 천공을 의심해야 한다.
② 출혈 : 용종 제거 후 1~2%에서 출혈이 생기며 14일 이후까지 생길 수 있다. 출혈성 경향이나 응고 장애가 있는 환자, 항응고제나 아스피린을 지속적으로 복용하는 환자에서는 출혈이 발생할 가능성이 더 높다.
➂ 항문 불편감 : 검사 후 발생하는 항문통은 리도카인 젤리의 국소도포와 온수 좌욕이 도움이 된다.
➃ 색소내시경 검사를 받은 경우 소변이나 대변색의 변화로 놀라지 않도록 하며 시간이 지나면 소실됨을 설명한다.
➄ 조직검사를 한 경우는 왜 조직검사를 했는지 혹시 암은 아닌가 몹시 불안해 함으로 시술의의 충분한 설명과 이해로 안심하고 돌아갈 수 있도록 도와준다. 조직검사로 인해 어느 정도의 출혈이 있을 수 있으며 출혈이 심할 경우 즉시 병원을 방문하도록 알려준다.
➅ 검사 후 식사 설명을 한다. 용종절제나 출혈지혈 같은 시술을 진행한 경우 24시간 금식을 시행하고 조직검사를 한 경우 4시간 정도의 금식을 시행한다.
➆ 필요시 추가 수납 및 예약변경에 대한 안내를 한다.
➇ 검사를 위한 진통제는 어지럼증이나 구갈 등의 증상을 유발 할 수 있음을 미리 알려주며 검사 후 운전이나 기계 조작 등을 하지 않도록 교육한다.
2. 치료내시경
1) 대장 점막 절제술 (Colon EMR)
목적 : 절제할 병변의 모양이 단순 용종절제술만으로 제거할 수 없는 평탄형, 함몰형 및 표 면 융기형인 경우 유용한 방법이며, 용종을 제거하기 전에 점막하층에 생리식염수 등의 액 체를 주입하여 대장벽의 근육층과 점막하층을 벌려서 장막층과 열손상으로부터 보호하고 안 전하게 제거하기 위함이다.
2) 내시경 지혈술
➀ Thermocoagulation
열을 이용하는 방법으로 부종, 조직단백질의 응고 및 조직 혈관의 수축등을 통해 지혈을 일 으키게 된다.
Bipolar electrocoagulation : probe tip에 2개의 전극이 있어 이를 통해 조직에 전류가 흐르 게 되므로 monopolar probe와는 달리 전류가 환자의 신체를 통하지 않고 지정 조직에만 국한된다. 단점은 probe가 조직에 붙게되어 뗄 때 조직이 찢어 지면서 출혈이 조장 될 수 있다는 점이다. 또한 우측 대장에서 사용할 때 천공률이 2.5%에 달한다.
Argon Plasma coagulation : probe와 조직의 접촉없이 이온화된 argon가스로부터 에너지가 조직에 전달된다. 응고 깊이는 0.8~3.0mm 정도이며 조직의 탈수 현상으로 침투 깊이가 자 동적으로 제한되지만 장벽이 얇은 맹장 부위에서는 천공의 위험성이 있다.
➁ injection therapy
저렴하고 쉽게 사용할 수 있는 장점이 있는 injection therapy는 대장의 경우 천공을 피하기 위해 주사 침의 길이가 4mm 정도인 것을 사용한다. 흔히 epinephrine용액을 사용 하는데 혈관 수축 및 혈관 압박의 효과로 지혈을 유발한다. 빈맥, 부정맥, 및 고혈압 등의 전신 증 상을 유발할 수 있으므로 1:10,000으로 희석한 용액을 1-2㎖씩 사용한다. 이외에도
alcohol, ethanolamine등을 사용할 수 도 있으나 효과는 epinephrine보다 우수하지 않으며 점막 손상을 유발 할 수 있어 잘 사용하지 않는다.
3) 대장 스텐트 삽입술
➀ 목적
대장의 악성 협착으로 복부팽만 등의 협착 증상이 있고 수술적 절제가 불가능한 말기 대장 암 환자에게 대장의 폐색을 개선시켜 남아있는 생의 질을 향상시켜 주는 고식적 치료를 목 적으로 하는 검사법이다.
➁ 시술방법 및 간호관리
a. 대장 내시경술로 폐색을 야기한 대장암 또는 협착 부위를 충분히 관찰한 다음 내시경 겸 자구를 통해 조영제를 주입하여 가능한 협착의 길이나 모양 등을 면밀히 관찰한다.
b. cannula를 협착부위 상방까지 삽입한 뒤 조영제를 주입하여 다시 협착의 길이 및 협착의 직상방 대장의 상태를 재확인하여 가장 적합한 대장 stent를 선택한다.
c. 대장에 삽입할 stent가 결정되면 guiding tube내로 guide wire를 놓고 cannula는 빼낸다.
d. guide wire에 따라 내시경 및 X선 투시 하에 대장 stent삽입 kit를 내시경 겸자구를 통해 협착부위에 잘 위치 시킨 후 stent삽입 kit의 외측 sheath를 시술자측으로 당기면 인공관이 확장되어 병변에 고정된다.
e. 검사는 진정내시경으로 진행되므로 환자의 상태를 산소포와도와 맥박등을 모니터하며 세 심하게 관찰한다.
4) 대장 풍선 확장술
➀ 목적
암종이 있는 환자나 폐색된 환자의 호전적 치료나 이를 제거하는 수술 전 협착 완화와 인공 삽관술을 삽입시키기 위한 검사법이다
➁ 시술방법
a. 하부 위장관 내시경 검사시와 같은 방법으로 준비하나 방사선 투시하에 종양의 정확한 위치, 협착의 정도를 측정한다.
b. 내시경을 병변 부위까지 삽입한다.
c. 내시경 겸자구를 통해 발룬 확장기를 삽입하거나 guide wire를 이용하여 발룬 확장기를
상대가치점수 × 환산지수 (점수당 단가) × 종별가산
분류번호 코드 분류(소화기 내시경하 시술)
상대가치 점수 1차
상대가치
2차 상대가치개편(1단계) (2017년7월1일 시행)
2차 상대가치 일부 개정 (2018년 7월1일 시행)
자-770
결장경하 종양수술
Q7701 가.폴립절제술 1,987.53 2,010.59 현행과 동일
Q7703 나.점막절제술 및 점막하종양절제술 1,742.91 1,864.32 현행과 동일
QX706 다.점막하 박리 절제술 5,157.57 5,931.21
자-771 Q7710 내시경적 S상 결장 염전 감압술 1,459.30 1,647.98 현행과 동일
자-772 Q7720 에스상결장경하 이물제거술 596.06 673.13 현행과 동일
자-773 Q7730 에스상결장경하 출혈지혈법 457.87 550.06 432.02
자-774
에스상결장경하 협착 확장술
Q7741 가.풍선 확장법 1,633.30 1,986.14 2,673.61
Q7742 나.스텐트 삽입 1,499.15 1,816.87 2,440.24
삽입한다.
d. 발룬 확장기를 병변에 삽입 후 guide wire를 제거한다.
e. 압력기를 이용하여 최대허용압력 범위까지 서서히 압력을 가한다.
f. 압력을 가한 후 1분정도 유지한다.
g. 발룬 확장기를 제거하고, 방사선 투시하에 조영제를 넣어 확장의 정도를 확인한다.
h. 확장 부위의 출혈유무를 확인하고, 내시경을 제거한다.
3. 내시경 시술의 의료수가 산정 방법
1) 상대가치 점수
건강보험정책심의 위원회에서 의료행위의 가치를 요양급여에 소요되는 시간, 노력 등 업무 량, 인력, 시설, 장비등 자원의 양과 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치 를 각 항목간에 상대적 점수로 나타낸 것
2) 환산지수
건강보험공단이 대한병원협회, 대한의사협회, 등 7개 의약단체와 요양급여 비용을 협상하여 얻는 종별점수당 단가(상급종합병원, 종합병원, 병원:73.5, 의원:81.4)
3) 종별가산
요양기관종별 규모에 따라 가산율 적용
(상급종합병원30%, 종합병원20%, 병원20%, 의원15%) 2.상대가치점수
비급여 의료비였던 선택진료제도가 2018년 1월1일부로 완전 폐지 되었다. 선택진료 폐지에 따른 의료기관 손실에 대한 보상 방안으로 상대가치점수의 전면개정이 이루어졌다 (Table1).
검체, 영상 영역보다는 수술, 처치 등 인적자원 투입이 많은 행위에 대해 높은 보상이 이루 어지도록 조정을 했기 때문에 대부분의 내시경 시술에 대한 상대가치 점수가 상향 조정 되 었다. 하지만 2017년 2월1일부터 내시경하 출혈 지혈법 시 사용되는 치료 재료대가 다수 급여화되면서 내시경하 출혈 지혈법에 대한 상대가치점수는 1차 상대가치점수보다 하향 조 정 되었다.
Table1. 내시경하 시술 행위 목록 및 상대가치점수
자-775
에스상결장경하 종양절제술
Q7751 가.폴립절제술 854.61 950.79 현행과 동일
Q7752 나.점막절제술 및 점막하종양절제술 1,134.05 1,214.35 현행과 동일
치료재료 단위 신설내용 비고
내시경용 주사침 1EA
내시경적 점막절제술 외 출혈 지혈법으로급여확대 자762 내시경적 상부소화관 출혈 지혈법
자768 결장경하 출혈 지혈법 자773 에스상결장경하 출혈 지혈법
내시경하 지혈용 clip
Clip (분리형)
EZ clip 1EA
자762 내시경적 상부소화관 출혈 지혈법 자768 결장경하 출혈 지혈법
자773 에스상결장경하 출혈 지혈법
사용 갯수만큼 처방
EZ clip
device 1회 사용 갯수만큼 처방
Clip (일체형)
Resolution clip 1EA
사용 갯수만큼 처방 선 별 급 여 ( 8 0 % 본 인 부 담)
coagrasper forceps 1EA 자765 내시경적 상부소화관 종양수술 다. 점막하 박리술
4. 내시경과 관련한 치료재료 청구 및 심사 인정기준 1) 생검 및 절제용 forcep (N0041002)
절제용 forcep은 크기가 0.5cm이상의 폴립을 forcep으로 절제한 경우 결장경하폴립절제술 (자770, Q7701,Q7702)과 함께 청구 할 수 있으며 다른 위치에서 snare와 forcep을 각각 이 용하여 시행한 폴립절제술의 경우에는 polypectomy snare와 forcep을 동시에 청구할 수 있 다. 그러나 절제용 forcep은 생검만 시행한 경우는 인정하지 않는다. 즉 조직검사만 시행한 경우 수기료는 용종절제술로 받을 수 없다는 의미이다.
2) 내시경용 주사침(Sclerosing needle)
폴립절제술 혹은 점막절제술 시 사용하는 내시경용 주사침(Sclerosing needle)은 점막절제술 이나 점막하 박리술, varix bleeding 지혈술 시 보험적용되며 그동안 궤양 출혈 지혈술 시 산정불가로 청구하지 못했던 주사침이 상부소화관 출혈지혈법, 결장경하 출혈 질혈법, 에스 상결장경하 출혈지혈법을 시행한 경우 시술 당 1개를 급여 청구할 수 있게 되었다.
3) 내시경하 지혈 clip 및 clip fixing device
상부, 하부 출혈지혈술 시에만 clip(EZ-clip)은 사용 개수 만큼 급여 처방 가능해졌으며, clip fixing device는 시술 당1회 처방 가능하다. 출혈지혈술이 아닌 EMR 및 ESD시 사용하는 클 립은 행위 수기료에 포함되어 있으므로 별도 산정하여서는 안된다.
4) 내시경적 점막하박리절제술용 지혈겸자(coagrasper forceps)
coagrasper는 기존 행위료에 포함되어 있던 악세사리로 중증질환 보장성 강화 항목으로 급 여 전환되어 내시경적 상부 소화관 점막하박리절제술 시에 청구할 수 있게 되었다.
Table2. 2017년 개정고시 기준 소화기 내시경 치료 재료
결론
내시경 진단 및 치료술이 다양해지며 내시경 절제술 또한 활발히 시행되고 있다.
이에 내시경 전문 간호사는 단순 보조자가 아닌 적극적 치료 협력자로의 역할이 절대적으로 요구되어 진다. 따라서 내시경 전문 간호사는 급격히 변화하는 내시경 관련 수기에 대한 지 식과 관련 장비 및 부속기구의 사용법과 관리 등을 교육받고 충분히 숙지하여야 한다.
그리고 최근 국민건강 보험제도의 보장성강화에 대한 요구가 증가하면서 보험급여의 범위가 확대되고 있는 것은 긍정적인 측면이다. 하지만 소화기 내시경과 관련된 여러 행위들의 수 기료는 다른 행위와 비교하여 더욱 저수가로 산정되어 있고 치료재료들도 제대로 보험급여 가 안 되고 있는 실정이다.
내시경 관련 의료수가 및 제도의 발전을 위하여 지속적인 노력과 관심이 필요하며 내시경 부속기구가 합리적으로 사용 될 수 있도록 요양급여 제도의 개선이 있어야 할 것이다.
참고문헌
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8.지삼룡, 내시경 부속기구의 급여 기준:아직 개선되지 못한 내용과 새롭게 바뀐 사항들, 대한소화기 내시경 학회지 2016:55(suppl):159-161
9.곽미화, 내시경실 적정수가관리, 대한소화기 내시경 학회지 2018:59(suppl):301-306 10건강보험심사평가원, 소화기내과 급여기준 및 사례집. 건강보험심사 평가원 2017.
