CT Findings of Abdominal Tuberculosis

대한방사선의학회지 1994: 31(4) : 709-714

복부결핵의 전산화단층촬영 소견 1

전도익·윤치순·한국상·최창호·남상화2.이석흥·김병수

목 적 :전산화단층촬영술상 복부결핵의 형태와 특징을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법 :최근 5 년간 결핵으로 확진되고 CT를 시행한 복부결핵환자 16 명을 대상으로 후향적으 로 분석하였는데 남자가 1예， 여자가 15예이었으며 평균연령은 34.1 세였고， 20대에서 가장 많았다. 전 례에서 경정맥조영과 경구조영을 시행하였다.

CT상 분석한 소견들로는 복수의 앙과 분포앙상， 대망， 장간막， 장벽 및 복막에 생긴 변화들이었다. 임파 선종대가 있는 경우는 그것의 형태학적 특징， 크기 및 위치를 보았고 아울러 기타 복부내의 장기에 생 긴 변화를분석하였다.

결 과:복부걸핵은 여자에서 호발하였으며 (15/16， 93.8%), CT상 다앙한 형태의 병변을 보여 3가지 의 형태로 분류할 수 있었는데， 복수가 동반된 복합복수형이 가장 흔하였고( 10/16, 62.5%) 이 경우 복 수는 비대칭적이고 국한된 분포를 보였으며 다앙한 정도의 대망과 장간막의 병변이 동반되었다. 임파 절염형은 (3/16， 18.8%) 임파절종대에 의한 것으로주로 간문부와 상복부대동맥주위부의 임파절 침빔 이 흔하였고 중심부에 저음영과 조영증강되는 벽을 특징으로 하였다. 농앙형은 (3/16， 18.8%) 여성에 서 골반내 농앙의 형태로 주로 나타났다.

결 론 :CT는 복부결핵의 형태분석및 진단에 유용한 것으로 생각된다.

서 론

복부결핵은 우리나라에서 흔히 볼 수 있는 질환으로서，

임상증상은 다양하여 복부엄파계， 대망， 장간막， 복막및， 충 실성장기를다양한정도로침범하는데 단일 또는복합병변 으로 나타난다. 폐결핵이 없이도 복부결핵이 발병할 수 있 으나(1， 2) ，항결핵제의 발달로폐결핵환자의 5% 미만정도 에서 합병하는것으로알려져 었다(3， 4).

장관이외의 복부내 장기침범이나 복부 임파절종대를 동 반할 때에는 위장관조영술로는 진단하기 어려워， 최근에는 전산화단층찰영술 (CT) 이 많이 이용되고 있는데， 이의 장 점은다양한장기를동시에 관찰할수있다는점이다.이에 저자들은 결핵으로 확진된 16예에서 복부결핵의 분포양상 과 이들의 CT소견을 알아보고자 하였다.

대상및방법

1988년 1월부터 1993년 8월까지 본원에서 복부 CT를 시

l부산대학교 의과대학 방사선과학교실 2부산 해동병원 방사선과

이 논문은 1994년 5월 9일 접수하여 1994 년 8월 8일에 채택되었음

행하고， 결핵으로 진단된 16명의 환자를 대상으로 하였다.

8예는 개복술을 시행했고， 3예는 경부임파절생검， 2예는

복강경생검， 1 예는 척수액의 배양， 그리고 1예는 객담도말 검사로 결핵을 확진하였다. 나머지 1 예에서는 결핵치료를 받고 임상증상과 검사소견이 호전되어 진단되었다. 전예 에서 내원후 흉부단순 X선 촬영을 시행하였다. 환자들의 연령은 9세에서 75세까지였으며， 평균연령은 34.1세였다.

남녀의 비는1: 15로써 절대적으로여자가많았다.

사용한 CT기기는

Siemens Somatom-Plus

GE CT/

T 8800으로 검사를 하였고， 전례에서 ~cm의 간격과 절편 두께로 간상연부터 골반까지 주사했고， 조영제의 정맥내 투여후 조영증강검사를 하였으며， 경구조영제 800ml를 검 사 30분전과 직전에 나누어 경구 투여하였고， 400cc를 검 사직전 직장으로 투여하여 대장을 충만시켰다.

CT상 복수의 유무에 따른 복수의 양과 분포양상， 대망，

장간막， 장벽 및 복막에 생긴 변화를 분석하였다. 엄파절종 대가 있는 경우는 그것의 형태학적 특정‘ 크기 및 위치를 보았고아울러 기타복부내의 장기에 생긴 변화를분석하 였다.

결 과

총 16명중 남자가 1예， 여자가 15예로 여자가 절대적으

709 -

로 많았으며， 연령별 분포에서 10 및 20대가 가장 많은 분 포를 보였다. 단순 흉부사진에서 16예중 6예에서 폐결핵의 소견이 있었는데 이중 3예는 활동성의 소견을， 3예에서는 비활동성의 소견을 보였고， 다른 6예에서 늑막변화(흉수) 를，나머지 4예는정상소견을보였다.

복부결핵은 CT상 다양한 형태로 나타나 크게 3가지 형 태(form)로 나눌 수 있었는데， 복수와 다양한 형태의 복부 내 병 변을 동반한 복합복수형 (complex ascitic form)(Fig.

1)이 10예로가장 많았고，복부내 장기의 침범 및 복수없이 다발성 복부 임파절종대만을 보이는 임파절염형(lymph­ adenopathy forrn) (Fig. 2) 이 3예였고， 여성에서 주로 골 반내농양의 형태로 나타나는 농양형(abscess forrn) (Fig.

3)이 3예였다.

위의 3가지 형태에 따라 각각의 소견을 분석하면 먼저 복합복수형에 있어서 복수양의 정도는 다양하였고， 가장 많이 고여있던 장소는 우측 또는 좌측의 장관측구 (pa­ racolic gutter)였다. 복수는 대개 한 장소에 국한되기 보 다는 여러 콧에 산재하였고， 복강내의 장관을 중심부로 부 유시키기 보다는 비대칭적으로 분포하는 경향을 보였다 (Fig. 1). CT에서 Hounsfield Unit(H. U.)측정이 7}능하 였던 7예 에서 복수의 평균 H. U. 는 28.4로 비교적 높은 수 치를 보였다. 복수는 복합복수형에서 전예， 농양형에서는 1

예， 임파절염행에서는 관찰되지 않았다. 복수천자를 시행 했던 11 예에서 모두삼출액의 소견을보였다.

대망의 변화를 보면 CT상 대망에 불규칙하게 증가된 연 부조직음영이 전례중 8예에서 관찰되었는데(Fig. 1, 3, 4c), 복합복수형 10예중 6예， 농양형 3예중 2예에서 관찰되었다.

심한 경우 대망종괴 (ornental cake) 까지 형성한 경우도

(Fig. 4b) 1 예 있었다.

Table 1. Sites and Patterns 01 Lymphadenopathy Main sites(n) Forms(n) Complex ascitic lorm mesenteric(2) A*(2)

(n=10) paraaortic(2) A+B

“

Abscess lorm mesenteric(1 ) B(1) (n=3)

Lym phadenopathy porta hepatis(3) A(3) lorm

(n=3) paraaortic(3) A(3)

mesenteric(2) A(2) Fig. 1. A 26-year-old lemale with complex ascitic lorm 01 ab- n=number 01 cases

dominal tuberculosis. *:central low density, and peripheral wall enhancement Contrast-enhanced CT shows that the great omentum is inliltr- ** : homogenous enhancement

ated along with evidence 01 uneven distribution 01 the ascites.

a b

Fig. 2. A 37-year-old lemale with Iymphadenopathy lorm.

a. Contrast-enhanced CT scan shows multiple aggregated Iymph nodes with central low density and peripheral rim enhancement along the hepatoduodenal ligament.

b. Contrast-enhanced CT shows similar pattern 01 Iymph nodes in the mesentery

710 -

장간막에는 부분적인 또는 전반적인 장간막지방의 음영 (densi ty) 의 증가， 다수의 선상 또는 결정성 음영， 장간막 염파절종대등의 형태로 나타났으며 (Fig. 4a), 장간막의 변 화는 복합복수형 10예중 8예， 3예의 농양형 모두에서 관찰 되었다.

임파절종대는 크게 2가지의 형태로 보였는데 조영증강 후 내부에 저음영을 보이고 주위벽이 조영증강되는 형태

(Fig. 2) 와 균질성의 고형성 종괴 (Fig.4a) 로 보였는데， 특

정적으로 임파절염형의 경우 전예에서 전자의 형태로 보 였고， 복합복수형이나 농양형은 대개 크기가 비교적 작은 후자의 형태로 보였다. 임파절종대는 복합복수형에서는 10예중 2예， 임파절염형에서는 3예 전예에서， 농양형에셔 는 3예중 1 예에서만 보였다. 임파절종대의 주 위치는 복합 복수형의 경우 장간막과 대동맥주위의 임파절들이였고 , 농양형의 경우 장간막엄파절， 임파절종대형의 경우 간-문 맥주위 (Fig. 2a) 와 상복부대동맥주위 임파절이 전예에서，

장간막임파절 (Fig. 2b) 이 3예중 2예였다 (Table 1).

장벽의 변화는 2예의 복합복수형과 2예의 농양형에서 미만성의 장벽의 비후를 볼 수 있었다 (Fig. 1, 4c). 복막의 비후는 5예에서 관찰할 수 있었는데 3 예가 복합복수형에 서， 2예가 농양형에서 관찰되었다 (Fig. 3, 4a, 4c). 농양형 성이 주병변인 3예중 2예에서 골반강내 농양의 형태로 보 였는데， 이중 2예에서는 농양외에 다양한 병소가 복합복수 형에서 보이는 변화와 유사하게 나타났다 (Fig. 3). 기타 장 기의 변화로 간비대 1 예， 비장비대 l 예， 비장의 석회화 1 예，

그리고 종격동 임파절종대 l예였다.

고 찰

복부결핵의 발생기전은 최근 또는 기왕의 복막감엽의

Fig. 3. A 23-year-old lemale with abscess lorm.

Contrast-enhanced CT shows bilateral ovarian masses with central low densities and irregularly thickened wall in the pel- vis. The peritoneum is diffusely thickened with loculated Iluid collection

전도익 외 : 복부결핵의 전산화단층촬영

a

c

Fig. 4. Other CT lindings in complex ascitic lorm 01 different cases

a. Contrast-enhanced CT shows stellate appearance 01 the mesentery and thickened peritoneum. Lymphadenopathy can be seen in the paraaortic space

b. Contrast-enhanced CT shows lobulated lorm 01 omental mass(omental cake) with ascites^‘

c. Contrast-enhanced CT shows diffuse bowel wall thickening 01 the ileum along with thickened and enhancing peritoneum and ascites

n

국한병소에서 결핵균의 혈행성전파에 의하거나， 객담에 있는 결핵균의 섭취이후 장점막의 통과， 육아종 형성， 건락 성괴사이후 균이 장간막임파절로 전파되고 결국 파열되어 복강내로 전파되어 생기는 것으로 생각되고 있다( 4). 그리 고 복부결핵은 위장관의 첨병없이 엄파절염의 형태나 복 막염의 형태로 올 수 있는데 (5， 6). Hulnick등(4) 에 의하 면 복부결핵은 정맥주사의 남용， 후천성면역결핍증， 얄콜 중독， 간경 변증， 스테로이드 치료등 위 험 인자를 가진 환자 에서 대부분이 발생한다고 하였다.

복부결핵은 여자에서 호발하는데 (7-10) 저자들의 예에 서도 l예를 제외한 15예가 여자에서 발생하여 여자에 호발 빈도를 보였다. 여자에서 호발하는 이유로 Stead는 (11) 초 감염후 세균혈증으로 언한 결핵성난관엽이나 흘몬의 변화 때문이라고 보고하였으나， 아직 그 원인은 명확하게 알려 져 있지 않다. 환자의 연령분포는 차등 (8) 의 보고와 같이 20대에서 가장 많았고， 평균연령은 다른 보고와 유사하게

(7

9)

9, 10), 저자들의 예에서도 속립성 폐결핵의 소견을 보인 1

예를 포함한 6예에서만 결핵성 병변을 보여 흉부 X선 소 견이 정상이더라도 복부결핵의 가능성을 배제할 수 없었 다.

이전에는 결핵성 복막염을 크게 3가지의 형태로 나누었 는데 1) 많은 양의 복수를 형성하는 wet-ascites form 2) 건락성 괴사를 가질 수 있는 창간막 엄파절종대를 특정으 로 하는 dry-plastic form 3) 복부또는 대망에 종괴를 형성 하고 2) 와 같은 병리기전을 갖는 것으로 생각되는 fi -

brotic 죄xed form으로 나누었다. 이러한 분류는 Hulnick

등 (4) 과 Fathali등 (13) 은 의미가 없다고 하였으나 저자들 의 경우에서는 농양이 주병변 인 경우를 제외하면 크게 복 수를 동반하는 경우와 임파절염으로 오는 형태로 뚜렸하 게 대별할수있었다.

결핵성 복막염의 특정중 하나로 누출액 (transudate) 보 다는 삼출액 (exudate) 인 복수로 인해 높은 Hounsfield Unit(H. U.) 가 보고되였는 바(1 4) ， 저자들의 경우에서도 28.1로 비교적 높은 수치를 보여 복수가 삼출액 엄을 시사 하나 이러한 복수의 H.U.치는 비특이성소견으로 복수의 원인이 염증또는악성질환에 의한것인지 감별할수없다

(15). Dahlene등(1 6) 에서도 보고한 바와 같이 장관이 복 수에 의 해 복부의 중심 부로 부유되 기 보다는 한쪽에 국한 되는 양상을 보인것은 복수가 삼출액의 성질을 가지고 있 고 단백질함양이 높아 국한되는 양상을 보인다고 하겠다.

대망에 불규칙하고 증가된 연부조직의 병소를 형성하는 것은 복막암종증 (carcinoma peri tonei), 복막가점액종

(pseudomyxoma peritonei), 원발성 복막중피종 (primary

peritoneal mesothelioma) 등에서도 볼 수 있는데 대망자 체의 변화로는 이들 질환과의 감별이 어렵다. Hanson등 (3) 이 결핵성 복막염의 새로운 소켠으로 비후된 성상모양

의 장간막을 보고하였고， Dahlene등(1 6) 은 장간막의 비후 가 복부결핵의 특정이라고 하였으나 이러한 소견들은 장 간막의 비후와 경직을 가져올 수 있는 어떠한 침윤성병변 에서도 보일 수 있는 비특이적 소견이라고 하였다 (3， 8,

17). 그리고 이러한 장간막과 대망의 다양한 변화는 결핵

성 육아종의 미만성침윤빛 이차적인 만성염증변화에 의한 것이라 생각된다 (3).

복막의 변화는 미만성 보다는 국소적으로 조영증강이 되는 복막의 비후소견으로 복합복수행에서 주로 보였으며 이는 결핵성 복막엽의 한 소견이라 생각하나 이 역시 전이 성 복막암이나 원발성 복막중피종의 경우에서도 관찰되는 비특이적 소견이다.

복부결핵의 임파절종대중 어느 엄파격에 잘 침범하는가 를 살펴보면 Hulnick등 (4) 에 의하면 훼장주위와 장간막 임파절이 많고， 특히 위장관침범이 있는 경우에는 감염병 소 주위의 장간막 임파절이 흔하게 칭윤된다고 하는데 저 자들의 경우에서도 임파절염형의 경우 주로 침범되는 장 소로 간문부와 상복부대동맥주위부의 임파절종대가 가장 흔하였다. 장간막과 훼장주위에 엄파절종대가 많은 이유 로는 복부결핵의 원인이 다른 병소에서 혈행성으로 오기 보다는， 소화기로 섭취된 균이 장관벽을 뚫고 문맥로를 따 라가기 때문이라고 생각된다 (18). 이에 반해 장골， 요추，

하복부의 엄파절염이 잘 생기지 않는 것은 혈행성 결핵의 전파에 멀 침범되는하지，골반강장기，말단대장의 엄파배 액을 받기 때문이다 (4， 8). 결핵성 임파절염 내부의 저밀도 음영은 복부외에 흉부(1 9) 와 경부결핵 (2이에서도 보이는 결핵성 임파선엽의 비교적 특정적인 소견으로 알려져 왔 고 (4， 7), Hulnick등 (4) 은 복부결핵 에서 CT상 저 밀도를 보이는 임파절은 약 40%이며 크기와는 관계없이 나타난 다고 하였다. 이러한 소견은 임파절염 내부의 저음영에 생 긴 괴사와 염증성 혈관증식으로 인한 엄파절벽의 조영증 강에 의한 농도차이에 의해 생기며(1 9) ， 건락성 괴사가 더 욱 액화될수록 내부 저음영의 농도는 떨어진다(1 9). 그러 나 이러한 임파절염의 형태는 전이암， 엄파종(특히 치료 후)， 화농성염증， Whipple씨병등에서도 유사한 소견을 보 이므로 감별을 요하는데 엄파종과의 감멸은 신등 (7) 에 의 하면 남자에 많고 임파절이 서로 융합하고 균일한 내부음 영을 보이는 엄파종에 비해， 복부결핵에 의한 임파절염은 여자에 많고 문맥대정맥간절을 잘 침범하며， 내부에 저음 영을 보이고 요근 농양을 잘 동반하는 것으로 감별할 수 있다고 한다. 내부에 저밀도를 보이는 엄파절염의 형태외 에도 균질한 음영의 엄파절종대의 형태로도 나타날 수 있 는데 이는 신등 (7) 의 경우에도 소수에서(17%) 균질한 음 영의 임파절종대를 나타내였으며 특히 이런 경우에는 비 교적 크기가 작은 장간막임파절에서 호발하는 경향을 보 였다.

복부결핵에 있어 농양의 경우 복강내 어디에서나 생길 수 있고 (4) ， 간이나 비장등의 장기에도 드물지만 보일 수 있다. 농양발생의 경우 선등은(7) 17예중 4예를 보고하였

、ι

” /

는데 그 분포는 복강내， 비문부근， 요근， 요근과 간에 있었 다. 저자들의 경우 농양의 위치가 복벽， 복강내， 골반강내 에 있었는데 다른 보고와는 달리 양측의 난관난소농양의 형태로 3예중 2예에서 나타났는데 이는 생삭기계결핵의 경우 난관이 가장 잘 침범되는 장소이기 때문이다. 농양형 의 경우 복합복수형의 변화와 같이 동반된 경우가 있였는 데 이는 여성에서 결핵병변이 난관감염후 이차적으로 복 강으로 파급되어 생긴것으로 생각된다.

고형성장기의 변화로 간비대， 버장비대， 비장석회화가 각각 l예씩 있었는데 Hulnick등도( 4) 간비대， 비장버대등 이 복부결핵의 소견이라고 보고하였다.

결론적으로， 우리나라에서의 복부결핵은 여자에 호발하 고， CT소견상 크게 복합복수형， 농양형， 그리고 엄파절염 형의 형태로 나눌 수 있었는데， 이상의 복부결핵의 3가지 형태와 각각의 특정이 복부결핵의 진단에 특이한 소견은 아니지만 임상적으로 복부 결핵이 의심될 경우 유의한 소 견이 될 수있으리라생각되며 CT는복부결핵의 형태분석 및 진단에 유용한 것으로 생각된다.

;<J

C그 고 ^{~ I그} ~ 헌

1. Carrera GF, 'Young S, Lewicki AM. Intestinal tuberculosis Gastrointestin Radiol 1976; 1 : 145-155

2. Thoeni RF, Margulis AR. Gastrointestinal tuberculosis. Semin Roentgenol 1979; 14 : 283-294

3. Hanson RD, Hunter TB. Tuberculous peritonotis: CT appear- an ce A JR 1985; 144 : 283-294

4. Hulnick DH, Megibow AJ, Naidich DP et al. Abdominal tu- berculosis: CT evaluation. Radiology 1985; 157 ‘ 199-204 5. Frake 0, Peltokallio P. Intestinal and peritoneal tubercu- losis

report 01 two cases. Dis Colon Rectum 1975; 18 : 685-693

전도익 외 : 복부결핵의 전산화단층촬영

6. Bhansali SK. Abdominal tuberculosis: experiecnes with 300 cases. Am J Gastroenterol 1977: 67 : 324-337

7 신용문， 최병인， 한준구， 승치성， 한만청， 앙승오 전산화단층촬영에 서 복부 결핵과 림프종의 림프절 증대앙상의 비교 대한방사선의학 회 지 1993; 29 : 794-799

8. 차상훈， 정원균， 한춘희， 김윤환， 이남준， 서원혁 복부결핵의 전산 화단층촬영 및 초음파소견-주병변이 위장관이 아닌 경우를 중심으

로 대한방사선학회지 1987; 23: 99-104

9 박승무， 임정순 결핵성 복막엽의 임상적 고찰. 대한내과학회잡지 1977; 20: 1 060-1 066

10. Bhansali SK. Abdominal tuberculosis. Am J Gastroentero 1977 ; 67 : 324-337

11. Stead, W. w. W. Pathogenesis 01 sporadic case 01 tubercu- losis N. Engl. J. Med. 1967; 227: 1 008

12. Alvarez SZ , Carpio R. Hepatobiliary tuberculosis. Digestive Diseases and Sciences 1983; 28 : 193-200

13. Fathali B, Keyoumars H, Karim V. Tuberculous peritonitis.

Prospective study 01 32 cases in Iran. Ann. Intern. Med. 1972

;76: 567

14. Epstein BM, Mann JH. CT 01 abdominal tuberculosis. AJR 1982; 139: 861-866

15. Heiken JP. Abdominal wa/l and peritoneal cavity. In Lee JKT.

Computed body tomography with MRI correlation. 2nd ed.

New York: Raven Press 1989; 67: 661-705

16. Dahlene DH, Stanleyy RJ, Koehler RE, Shin MS, Tisher JMA Abdominal Tuberculosis: CT lindings Journal of Computer As- sisted Tomography 1984; 8 : 443-445

17. 이진우， 김준우. 장간막질환의 전산화단층촬소견 대한방사선의학

회 지 1987; 23: 777-785

18. Paustian FF , Monto GI. Tuberculosis of the intestine. In Bockus HL ed. Gastroenterology, 3rd ed, vol. 2. Philadelphia Saunders, 1976;750-777

19. 1m JG, Song KS, Kang HS et al. Mediastinal tuberculous Iymphadenitis: CT manilestations. Radiology 1987; 164 115-119

20. Reede DL, Bergeron RT. Cervical tuberculous adenitis: CT manilestations. Radiology 1985; 154: 701-704

m

Journal of the Korean Radiological Society, 1994: 31 (4) : 709- 714

CT Findings of Abdominal Tuberculosis

Do Ig Jeon M.D., Ci 500n Yoon M.D., Kug 5ang Han M.D., Chang Ho Choi M.D., 5ang Hwa Nam M.D.',

Suck Hong Lee M.D., Byung Soo Kim M.D.

Department of Radiology, Pusan National University College of Medicine

1 Department of Radiology, Pusan Hae Dong Hospital

Purpose: To evaluate the CT features of abdominal tuberculosis by the pattern anaylsis.

Materials and Methods: We retrosepctively reviewed the CT findings of confirmed abdominal tuberculosis in 16 patients. Of the 16 patients, 1 was man and the remaining 15 were women with an average age of 34.1 years and the highest incidence in the twenties of age. Intravenous and oral contrast agents were used in all patients. The amount and location of ascites and the changes in the omentum, mesentery, bowel wall, and per- itoneum were analyzed. The morphologic feature, size and main compartment of involvement were also evaluated in the cases with Iymphadenopathy as well as other changes in intraabdominal organs.

Results:The abdominal tuberculosis was more common in the female(15/16, 93.8%) and could be classified into 3 patterns on their CT findings; Complex ascitic, Iymphadenopathy, or abscess forms. The complex ascitic form(10/16, 62.5%) was most commonly seen and characterized by uneven distribution and loculation of intraperitoneal fluid collection and marked changes of the omentum and mesentery. The Iymphadenopathy form(3/16, 18.8%) was characterized by central low density and peripheral rim enhancement on postcontrast CT with common involvements of porta hepatis and upper abdominal and paraaortic Iymph nodes. The abscess form(3/16, 18.8%) was mai 미 y related to the pelvic abscesses

Conclusion: CT was valuable in analyzing the patterns of the lesions and making a diagnosis of abdominal tuberculosis.

Index Words: Abdomen, CT

Tuberculosis, gastrointestinal Abdomen, infection

Address reprint requests to : Do Ig Jeon, Department of Diagnostic Radi이ogy， Pusan National University Hospital College of Medicine, 1-10, Ami-Dong, Sheo-Ku, Pusan, 602-016 Korea

Tel. 82-51-240-7375 Fax.82-51-244-7534

- 714 -