간세포암 선별검사로서 정기적인 초음파 및 α

대한소화기학회지 2000;36:81 - 92

간세포암 선별검사로서 정기적인 초음파 및 α- f etopr ot ein 검사의 유용성

고려대학교 의과대학 내과학교실, 소화기연구소, 정경대학 통계학과*, 을지의과대학 통계학과†

이정환・엄순호・류호상・강창돈・허병원・진윤태・전훈재・이홍식 송 치 욱・이 상 우・최 재 현・김 창 덕・현 진 해・이 재 원*・박 미 라†

E ffe c t i v e n e s s o f P e ri o d i c Ch e c k u p w i t h Ab d o m i n a l U lt ra s o n o g ra p h y a n d α-Fe topro te in Assay fo r the Ea rly De te ction o f He patoce llular Carcin om a

J u n g Wh a n Le e , M.D., S o o n H o U m , M.D., Ho S a n g Ry u , M.D., Ch a n g D o n Kan g , M.D., Byu ng Won Hur, M.D., Yoon Tae J e e n, M.D., Hoon J ai Ch un, M.D., Hong Sik Le e , M.D., Ch i Wook Song, M.D., Sang Woo Le e , M.D., J ai Hyun Ch oi , M.D., Chang Duc k Kim, M.D.,

J i n H a i H y u n , M.D., J a e Wo n Le e , P h.D.* a n d Mi Ra P a r k , P h.D.†

Departments of Internal Medicine and Statistics*, Institute of Digestive Disease and Nutrition, Korea University College of Medicine, Seoul; Department of Statistics†, Eulji Medical College, Daejon, Korea

Background/Aims: Periodic follow-up with abdominal ultrasonography and/or α-fetoprotein (AFP)

assay has been used for the early detection of hepatocellular carcinoma (HCC). However, its effectiveness is still controversial. The aim of this study was to re-evaluate the effectiveness of these follow-up methods. Methods: Five hundreds and thirty patients with HCC were divided into two groups: follow- up group with regular screening (n=81) and non follow-up group without screening (n=449). According to the interval of checkup, the follow-up group was divided into three subgroups: FU-1 group (<3 months), FU-2 group (4-6 months), FU-3 group (7-12 months). Results: The rate of early detection (58% vs 27% in the detection of the single nodular type), median survival (48 months vs 6 months) and therapeutic trial (91% vs 60%) were higher in the follow-up group than in the non follow-up group. The diameter of the largest tumor in each group was 3.4±2.3 cm and 9.0±5.0 cm, respectively. As screening methods, abdominal ultrasonography combined with AFP assay was superior to AFP assay alone or abdominal ultrasonography alone. There were no significant differences in type and size of the tumor and the survival rate among three follow-up subgroups.

Conclusions: Periodic follow-up with abdominal ultrasonography and/or AFP assay enabled the early

detection of HCC and improved its prognosis and survival. (Kor J Gastroenterol 2000;36:81 - 92)

Key Words: Hepatocellular carcinoma, Ultrasonography, AFP assay

접수: 1999년 11월 26일, 승인: 2000년 6월 7일

연락처: 엄순호, 136-705, 서울시 성북구 안암동 5가 126-1, 고려대학교안암병원 소화기내과 Tel: (02) 920-5565, Fax: (02) 953-1943

82 대한소화기학회지 : 제 36 권 제 1 호 2000

서 론

원발성 간세포암은 구미 지역에서는 드물지만 동 양에서는 비교적 흔한 악성 종양이다. 우리 나라에 서는 남자에서 위암, 폐암에 이어 3번째, 여자에서 는 6번째로 발생하며1,2 악성 신생물에 의한 사망 원 인 중 위암에 이어 2위를 차지하고 있다.3 간세포암 의 예후는 매우 불량하여 진단 후 6개월 내에 사망 하는데, 그 이유로는 대부분 진단 당시에 이미 간경 변증을 동반하고 있고 병기가 진행된 경우가 많아 치료가 힘들기 때문이다.4-8 그러나 조기에 발견된 소간세포암의 치료 성적은 우수하여 정기적인 초음 파검사 및 α-fetoprotein(이하 AFP검사) 등의 선별검 사를 이용한 조기 진단의 중요성이 강조되고 있 다.9,10 특히 B, C형 만성 간염 및 간경변증, 특발성 hemochromatosis, α1-antitrypsin 결손증, Budd-Chiari 증후군, 급성 간헐성 포르피린증, 유전성 과타이로 신혈증, 과시트룰린혈증과 같은 간세포암의 고위험 군11-15에서는 정기적인 추적검사가 더욱 중요시되고 있다. 그러나 이러한 선별검사가 간세포암의 조기 발견율을 향상시키는가에 대하여는 논란이 많은 실 정이다. 일본16,17에서의 보고는 이들 검사가 유의하 게 조기 발견율을 향상시킨다고 주장하고 있는 반 면, 이탈리아 등15 구미 지역에서는 치료 가능한 조 기 간암의 발견율을 유의하게 증가시키지 못한다고 보고하고 있다. 본 연구에서는 지난 8년간 간세포암 으로 진단받은 고위험군 환자들을 대상으로 복부 초 음파검사 및 AFP검사를 정기적으로 시행한 추적검 사군과 시행하지 않은 비추적검사군으로 나누어 진 단시 종양의 형태 및 크기, 치료 시행률, 생존율 및 생존 기간에 대하여 후향적으로 조사하였다. 또한 각 군간의 조사 성적을 토대로 복부 초음파검사 및 AFP 검사의 유용성에 대해 평가하고 만일 이들 검사가 유 용하다면 적절한 추적간격을 결정하고자 하였다.

대상 및 방법

1. 대 상

1990년 1월부터 1997년 12월까지 만성 간질환으

로 본원에 내원하여 간세포암으로 진단받은 환자 중 예후에 영향을 줄 수 있는 간질환 이외의 동반 질환 및 다른 악성 종양이 있는 환자를 제외한 총 530예를 대상으로 하였다. 간세포암의 진단기준은 첫째, 병리조직학적으로 증명된 경우, 둘째, 전산화 단층촬영 및 간혈관조영술 등 방사선학적 검사에서 특징적인 간세포암의 양상을 보이는 경우, 셋째, 혈 중 AFP 농도가 3,000 ng/mL 이상이며 다른 병소로 부터 전이된 소견이 없는 경우의 3가지 중 어느 1가 지를 만족할 때로 하였다.18 또한 소간세포암은 국소 치료법의 대상이 되는 장경 5 cm 이하, 병소 3개 이 하의 간세포암으로 정의하였다.9 대상 환자는 추적 검사군과 비추적검사군으로 이분하였다. 추적검사 군은 간세포암으로 진단받기 전 1년 이내에 정기적 인 추적검사로 복부 초음파검사 및 AFP검사를 시행 한 환자군으로 총 81명이었다. 추적검사군에서 간세 포암이 발견된 경위를 살펴보면 추적 초음파검사에 의해 간내종괴가 발견된 경우와 추적 AFP검사에서 혈중 AFP 농도가 200 ng/mL 이상으로 상승을 보여 추가로 시행한 영상검사에서 종괴가 발견된 경우로 나눌 수 있었다. 비추적검사군은 만성 간질환자로 진단되었으나 진단 전 1년 이내에 선별검사를 받지 않고 있다가 간세포암으로 진단된 환자군으로 총 449명이었다.

2. 방 법

8년간 본원에 내원하여 간세포암의 진단을 받은 총 530예의 환자를 추적검사군과 비추적검사군으로 나누어 임상적 특징의 차이, 종양의 형태 및 크기의 차이, 치료 시행률의 차이, 생존율의 차이를 후향적 으로 분석, 검토하였다. 환자의 임상적 특징으로는 연령, 성별, B형 및 C형 간염바이러스 보유율, 상습 음주력(하루 평균 알코올 40 g 이상을 5년 이상 섭 취한 환자로 정의), 간경변증 동반 유무, Child-Pugh 등급에 따른 간예비능 등의 분포를 조사하였다. 영 상진단 소견을 토대로 하여 종양의 형태는 단결절 형, 다결절형, 괴상형, 미만형으로 분류하였으며, 종 양의 크기는 전산화단층촬영 소견에서 최대 단면의 장경으로 하였고, 미만형의 경우에는 측정하지 않았 다. 단결절형은 다시 크기에 따라 장경 3 cm 이하,

이정환 외 14인. 간세포암 선별검사의 유용성 83

3-5 cm 사이, 5 cm 이상으로 세분하였다.

간세포암에 대한 치료로는 고식적 치료, 수술, 간 동맥 화학색전요법, 알코올주입요법 등을 시행하였 다. 수술은 종양 적출을 위한 부분 간절제술을 의미 하며, 간동맥 화학색전요법은 필요에 따라 1-4개월 간격으로 반복 시행하였다. 알코올주입법은 Lipio- dol이 축적되지 않은 장경 5 cm 이하의 종양에 대하 여 초음파 유도하에 시행하였으며 필요량을 수회에 나누어 주입하였다. 원칙적으로 간세포암의 적극적 인 치료는 원격 전이가 없고, 혈청 총빌리루빈 치가 수술의 경우 2.0 mg/dL 미만, 간동맥화학색전요법 의 경우 3.0 mg/dL 미만인 환자를 대상으로 시행하 였으며 일부 환자에서 기준을 벗어나는 경우도 있 었다.

그리고 선별검사의 유용성을 알아보기 위해 추적 검사군을 대상으로 복부 초음파검사와 AFP검사에 의하여 조기에 해당하는 간세포암의 발견율을 알아 보았다. 이 때 조기진단의 범위는 진단시 종양의 크 기와 수가 장경 3 cm 이하 단일 결절의 경우와 국 소요법의 치료 대상이 되는 5 cm 이하 병소 3개의 경우로 구분하여 검토하였다.

마지막으로 적절한 추적간격을 알아보기 위하여 추적검사군을 추적간격에 따라 3개월 이하, 4-6개 월, 7-12개월의 3개 군으로 분류하여 종양의 형태 및 크기와 생존율의 차이를 비교 분석하였다.

3. 통계 처리

생존곡선 및 누적생존율의 산출은 Kaplan-Meier 법을 이용하였고, 추적검사군과 비추적검사군 간의 생존율 비교는 log-rank test를 이용하였다. 그 외 통 계학적 방법으로 양군 및 다군간의 비교는 one way-ANOVA, chi-square test, Fisher' s exact test 등 을 사용하였다. 통계 분석은 SAS program을 이용하 였고 p<0.05인 경우를 유의성이 있는 것으로 하였다.

결 과

1. 대상 환자의 특성

간세포암으로 진단받은 대상 환자 총 530예의 임 상적 특징을 살펴보면 남녀 비는 4.9:1, 진단시 평균

연령은 54세(54.2±10.4)였다. 전체 환자의 74%에서 B형, 16%에서 C형 간염 바이러스에 감염되어 있었 고, 46%에서 상습 음주력을 보였으며, 85%에서 간 경변증을 동반하였다(Table 1).

대상 환자를 다시 추적검사군 81예와 비추적검사 군 449예로 나누어 임상적 특징을 살펴보면, 두 군 간에 연령 및 성비의 유의한 차이는 없었다. HBsAg 양성률은 추적검사군 88%, 비추적검사군 72%, 상 습 음주율은 추적검사군 34%, 비추적검사군 47%, anti-HCV 양성률은 추적검사군 22%, 비추적검사군 14%로, C형 간염 바이러스 감염 빈도는 유의한 차 이를 보이지 않았으나 B형 간염바이러스 감염률과 상습 음주율은 두 군간에 유의한 차이를 보였다. 또한 Child-Pugh 등급 A, B, C 별 분포는 추적검사군에서 각각 41%, 41%, 18%, 비추적검사군에서 52%, 30%, 18%로 두 군간에 유의한 차이는 없었다(Table 1).

2. 종양 형태 및 크기 분석

간세포암 진단시 종양의 진행 정도를 비교하기 위 하여 종양 형태 및 크기를 분석하였는데, 단결절형은 추적검사군 58%, 비추적검사군 27%로 추적검사군에 서 높은 빈도를 보였으며(p<0.001), 특히 장경 3 cm 이하의 단결절형은 추적검사군에서 37%로 비추

Table 1. Characteristics of Patients

FU Non-FU Total No. of patients

Sex (M:F) Age (mean, year) HBsAg* (%) Anti-HCV (%) Alcohol* (%) Liver cirrhosis (%) Child-Pugh grade

A (%) B (%) C (%)

81 4.7:1

55 88 22 34 93

41 41 18

449 4.9:1

53 72 14 47 84

52 30 18

530 4.9:1

54 74 16 46 85

50 32 18 FU, follow-up group; Non-FU, non follow-up group.

* p<0.05.

84 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 36, No. 1, 2000

적검사군 5%에 비하여 현저하게 높은 빈도를 보였 다(p<0.001). 다결절형의 분포는 두 군간에 유의한 차이는 없었으나 5 cm 이상의 단결절형, 괴상형 및 미만형의 빈도는 추적검사군의 7%에 비해 비추적 검사군은 60%로 훨씬 높은 빈도를 보였다(p<0.0002).

또한 종양 장경의 평균은 추적검사군 3.4±2.3 cm, 비추적검사군 9.0±5.0 cm로 추적검사군에서 의미 있게 종양의 크기가 작았다(p<0.001)(Table 2). 진단 시 Child-Pugh 등급에 따른 단결절형 종양의 분포를 보면 장경 5 cm 이하인 환자군이 Child-Pugh 등급 A, B, C 모두에서 추적검사군은 각각 94%, 100%, 100%로 비추적검사군 58%, 50%, 42%에 비해 높 은 빈도를 보였다(p=0.001, <0.001, 0.007). 수술치료 의 적응이 되는 장경 5 cm 이하, Child-Pugh 등급 A 인 경우는 추적검사군에서 22% (81예 중 18예)로

비추적검사군 9% (449예 중 44예)에 비해 높은 빈 도를 보였다(p=0.002)(Table 3).

3. 치료 방법 및 생존율 분석

추적검사군과 비추적검사군 사이에 각 치료 방법 의 시행률을 비교해 보면, 수술(5% 대 10%) 및 간 동맥 화학색전요법(61% 대 44%)의 시행률은 두 군 간에 유의한 차이가 없었으나, 색전술과 알코올주입 법을 병행한 경우는 추적검사군에서 비추적검사군 에 비해 많았으며(27% 대 6%, p<0.001), 보존적 치 료는 비추적검사군에서 추적검사군보다 높은 빈도 (40% 대 7%, p<0.001)를 보였다(Table 4). Child- Pugh 등급에 따른 치료시행률 역시 등급 A, B, C 모두에서 추적검사군이 비추적검사군보다 높았다 (p=0.01, <0.001, <0.001)(Table 5).

추적검사군과 비추적검사군의 생존율을 비교해 보면, 1년 생존율이 추적검사군 73%, 비추적검사군 30%, 3년 생존율이 추적검사군 51%, 비추적검사군 12%로 추적검사군에서 현저히 높은 생존율을 관찰 할 수 있었다(Fig. 1). 그러나 간세포암 환자의 생존 율은 간세포암의 진행 정도뿐만 아니라 간 기능 상 태에 의하여도 영향을 받을 수 있음을 고려하여 Child-Pugh 등급별로 생존율을 비교해 보았다.

Child-Pugh 등급 A에서 3년 생존율은 추적검사군 64%, 비추적검사군 24%로 추적검사군에서 예후가 좋았으며(Fig. 2), Child-Pugh 등급 B에서는 3년 생 존율이 추적검사군 57%, 비추적검사군 3%로, 추적 검사군에서 3년 이상의 장기 생존을 기대할 수 있었 다(Fig. 3). 그리고 Child-Pugh 등급 C에서도 추적검

Table 3. Tumor Size and Child-Pugh Grade in Single Nodular HCC

Size

No. of patients (%)

FU Non-FU

A B C A B C

≤3 cm 3-5 cm

>5 cm Total

13 ( 68) 5 ( 26) 1 ( 6) 319 (100)

12 ( 63) 7 ( 37) 0 ( 0) 19 (100)

5 ( 56) 4 ( 44) 0 ( 0) 9 (100)

16 ( 21) 28 ( 37) 32 ( 42) 76 (100)

7 ( 21) 10 ( 29) 17 ( 50) 34 (100)

1 ( 9) 4 ( 33) 7 ( 58) 12 (100) FU, follow-up group; Non-FU, non follow-up group; A/B/C, Child-Pugh grade.

Table 2. Tumor Type and Size

Type/Size

No. of patients (%) FU Non-FU Single nodular

≤3 cm 3-5 cm

>5 cm Multi-nodular Massive Diffuse LD (cm)

47 (58) 30 (37) 16 (20) 1 ( 1) 29 (36) 4 ( 5) 1 ( 1) 3.4±2.3

122 (27) 24 ( 5) 42 ( 9) 56 (13) 116 (26) 171 (38) 40 ( 9) 9.0±5.0 FU, follow-up group; Non-FU, non follow-up group; LD, mean of the largest diameter.

Lee, et al. Effectiveness of Periodic Checkup for Hepatocellular Carcinoma 85

사군에서 통계적으로 유의하게 높은 생존율을 보였 다(Fig. 4).

4. 선별검사 및 추적간격의 분석

선별검사로 초음파검사와 AFP검사를 모두 시행 한 총 81명의 추적검사군을 대상으로 선별검사 방 법에 따라 조기 진단율의 차이를 살펴보았다. 간세 포암의 조기 진단 범위를 장경 3 cm 이하 단결절형

으로 설정할 경우, 초음파검사의 민감도는 73%, AFP검사의 민감도는 40%로 초음파검사가 더 높은 진단율을 보였으며, 두 검사를 병행할 경우 민감도 는 93%로 초음파검사 단독 시행에 비하여 진단율이 향상되었다. 조기 진단 범위를 국소치료법의 대상이 되는 5 cm 이하, 종양수 3개 이하로 설정할 경우에 도 초음파검사가 민감도 77%로 민감도 41%인 AFP 검사에 비하여 높은 진단율을 보였으며 두 검사 병 행시 민감도는 97%로 역시 향상되었다(Table 6).

Table 4. Therapeutic Modalities

Modalities

No. of patients (%) FU Non-FU CEI*

Cons.*

OP TACE

22 (27) 6 ( 7) 4 ( 5) 49 (61)

29 ( 6) 177 (40) 45 (10) 198 (44) FU, follow-up group; Non-FU, non follow-up group; CEI, TACE+percutaneous ethanol injection;

Cons., conservative treatment; OP, operation;

TACE, transarterial chemoembolization.

* p<0.05.

Table 5. Therapeutic Trial and Child-Pugh Grade

Child- Pugh grade

No. of patients (%)

FU Non-FU

Tx No Tx Tx No Tx A

B C

33 (100) 30 ( 91) 12 ( 80)

0 ( 0) 3 ( 9) 3 (20)

182 (78) 66 (49) 24 (30)

50 (22) 70 (51) 57 (70) FU, follow-up group; Non-FU, non follow-up group; Tx, patients treated by CEI, OP, or TACE;

No Tx, patients treated by conservative treatment.

Fig. 1. Curves and table of survival rate in all patients with HCC. There was a significant difference between follow-up and non follow-up group (p<0.01), and follow-up group showed higher survival rate than non follow-up group.

86 대한소화기학회지 : 제 36 권 제 1 호 2000

Fig. 2. Survival curves and table in patients with Child-Pugh grade A. Follow-up group showed improved survival compared with non follow-up (p<0.01).

Fig. 3. Survival curves and table in patients with Child-Pugh grade B. Follow-up group showed improved survival compared with non follow-up (p<0.01).

이정환 외 14인. 간세포암 선별검사의 유용성 87

Table 7. Tumor Type and Size among Follow-Up Subgroups

Type/Size FU-1 (n=33) FU-2 (n=28) FU-3 (n=15) Single nodular, n (%)

≤3 cm 3-5 cm

>5 cm

Multi-nodular, n (%) LD (cm)

23 (70) 15 (46) 8 (24) 0 ( 0) 10 (30) 3.6±2.6

16 (57) 12 (43) 3 (11) 1 ( 3) 12 (43) 3.2±2.2

8 (53) 3 (20) 5 (33) 0 ( 0) 7 (47) 3.4±1.2 FU-1, FU-2 and FU-3, subgroups of patients who had been followed at interval of less than 3 months, 4-6 months and 7-12 months, respectively; LD, mean of the largest diameter.

Fig. 4. Survival curves and table in patients with Child-Pugh grade C. Follow-up group showed improved survival compared with non follow-up (p<0.01).

Table 6. Rate of Early Detection in Relation to Diagnostic Methods

Diagnostic method

Single nodule & size ≤3 cm No. of Tumor ≤3 & size ≤5 cm

(n=30) (n=70)

Ultrasonography, n (%) AFP assay, n (%) Combined, n (%)

22 (73) 12 (40) 28 (93)

54 (77) 29 (41) 68 (97) Combined, ultrasonography and AFP assay.

88 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 36, No. 1, 2000

또한 추적검사군 중 괴상형과 미만형 간세포암을 제외한 결절형 환자를 대상으로 추적간격에 따라 3 군으로 나누어 분석한 결과 각 군간에 단결절형과 다결절형의 분포차이는 보이지 않았고 종양의 크기 도 FU-1군 3.6±2.6 cm, FU-2군 3.2±2.2 cm, FU-3 군 3.4±1.2 cm로 각 군간에 유의한 차이는 없었다 (Table 7). 생존율 역시 FU-1, 2, 3군 간에 유의한 차이를 관찰할 수 없었다(Fig. 5).

고 찰

원발성 간세포암은 진행된 후에야 발견되는 경우 가 많아 예후가 불량한 것으로 알려져 있으나 조기 에 간세포암을 진단하여 수술치료를 할 경우 장기 예후가 좋은 것으로 보고7,19되고 있으며, 더욱이 최 근 비수술적 치료법이 발달하면서 수술 불가능한 환자에 대한 치료 성적도 매우 향상되었다.20-22 예를 들어 본 교실에서 보고한 연구 결과를 보면, 소간세 포암의 수술 성적은 치유 절제율이 94%, 3년 생존

율이 70%에 달하며, 알코올주입요법과 화학색전술 을 병행할 경우 완전관해율이 95%, 3년 생존율이 70%로 수술적 치료법과 차이가 없었다.9 한편 간세 포암은 간경변증, 만성 B, C형 간염 등의 고위험군 에서 잘 발생하고, 특히 간경변증 환자에서는 5년 누적 발생률이 19.4-31.6%로 보고11,12될 정도로 높 다. 본 연구에서도 간세포암 환자의 90%에서 B형 내지 C형 간염 바이러스에 감염되어 있고, 85%에서 간경변증을 동반하여 간경변증이 간세포암 발생에 밀접한 관련이 있음을 알 수 있다.7,11,15,18 따라서 만 성 간질환 환자, 특히 간경변증 환자를 대상으로 간 세포암을 조기 진단하는 것이 비용 효과의 측면에 서 환자의 예후를 향상시키기 위한 가장 효율적인 방법이라 하겠다. 그러므로 최근 정기적인 선별검사 의 중요성이 강조되고, 선별검사로서 초음파검사 및 AFP검사가 보편화되고 있는 추세이다.17,23

그러나 이들 현행 선별검사의 유용성에 관한 연 구를 살펴보면 보고에 따라 상반된 결과를 보인다.

즉 만성 간질환자에서 선별검사로서 초음파 추적검 Fig. 5. Survival curves and table amomg follow-up subgroups. There were no significant differences in cumulative survival rates amomg FU-1, FU-2 and FU-3 subgroups. FU-1, FU-2 and FU-3 mean subgroups of patients who had been followed at interval of less than 3 months, 4-6 months and 7-12 months, respectively.

Lee, et al. Effectiveness of Periodic Checkup for Hepatocellular Carcinoma 89

사를 시행할 경우 조기 간암의 진단율이 향상될 뿐 만 아니라 적극적인 치료를 시행함으로써 평균 생 존율이 증가한다는 보고가 있고,17 또한 간경변증 환 자에서 3, 6개월 간격으로 정기적인 초음파검사를 시행하여 간세포암의 진단율을 높일 수 있었다는 보고도 있다.24 반면, 구미 지역의 일부 연구에서는 간세포암의 발생률이 낮고, 또한 정기적인 선별검사 로 치료 가능한 조기 간암의 발견율을 높이지 못할 뿐 아니라 비용측면25에서도 과연 진단에 도움이 되 는지는 일반적으로 결정하기가 어려워 유용성이 적 다는 보고15,26-28가 제시되고 있다. 하지만 이러한 구 미 지역의 연구는 초음파 추적검사를 1년 간격으로 시행하였고 AFP검사도 400 ng/mL 이상일 경우에만 의미를 두었기 때문에 발견 당시에 이미 간세포암 의 장경이 5 cm 이상이거나 다결절형으로 나타난 경우가 많았던 문제점이 있다.

이상과 같이 선별검사의 유용성에 관한 연구가 일본과 구미 지역에서 활발한데 비하여 우리 나라 에서 이에 대한 자세한 연구는 매우 드물다. 본 연 구에서 정기적인 선별검사로서 초음파검사 및 AFP 검사를 시행한 군과 하지 않은 군을 비교하여 보았 을 때, 진단시 종양 장경의 평균은 추적검사군에서 3.4 cm, 비추적검사군 9.0 cm으로 종양의 크기가 추 적검사군에서 현저하게 작았고, 특히 진단시 3 cm 이하 단결절형 간세포암의 빈도가 추적검사군에서 는 40%로, 비추적검사군 5%에 비하여 현저하게 높 았는데, 이는 장경 2 cm 이하 조기 간암의 진단율이 추적검사군 40%, 비추적검사군 7.2%였다는 다른 보고17와 유사하다. 또한 본 연구에서 완치를 거의 기대할 수 없는 괴상형, 미만형의 빈도는 추적검사 군(6%)에서 비추적검사군(49%)에 비해 훨씬 낮은 빈도를 보였다. 따라서 이러한 결과들은 초음파 및 AFP검사에 의한 선별검사가 간세포암의 조기 진단 율을 향상시킬 수 있음을 의미하고 있다.

본 연구에서 추적검사군의 중앙생존기간은 48개 월이었고 1, 2, 3년 누적생존율은 각각 73%, 55%, 51%로 비추적검사군의 중앙생존기간 6개월, 1, 2, 3 년 누적생존율 30%, 20%, 12%에 비하여 월등히 양 호한 예후를 보여주고 있는데, 이는 선별검사의 유 용성을 지지하는 연구자들의 보고16,29와 유사하였다.

또한 이 결과는 최근 본 교실에서 발표9,10한 소간세 포암 환자의 3년 생존율이 37%, 소간세포암을 제외 한 환자의 3년 생존율이 2%라는 연구 결과와 유사 하며 추적검사군에서 소간세포암의 발견율이 높았 기 때문으로 생각된다. 한편 Child-Pugh 등급에 따 른 양군의 생존율을 비교해 보아도, 등급 A, B, C에 서 3년 누적생존율은 추적검사군에서 각각 64%, 57%, 14%, 비추적검사군에서 각각 24%, 3%, 2%로 추적검사군에서 유의하게 3년 이상의 장기 생존을 기대할 수 있었다. 이와 같은 결과는 본 연구에서 간세포암의 조기 진단율이 추적검사군에서 비추적 검사군에 비해 높았고, Child-Pugh 등급을 구분하지 않은 전체 치료 시행률도 추적검사군에서 91%로 비 추적검사군의 60%보다 높았으며, 또한 Child-Pugh 등급을 구분하여 비교하였을 경우에도 등급 A, B, C 모두에서 추적검사군의 치료 시행률이 비추적검 사군보다 높았던 점으로 미루어 비록 환자의 간 기 능 상태가 좋지 않다 하더라도 간세포암을 조기 발 견하여 적절한 치료가 가능하였으므로 예후가 향상 된 때문이 아닌가 생각된다.

대부분의 연구 결과에서 보면 선별검사로서 초음 파검사가 AFP검사보다 민감도가 높고, 특히 장경 3 cm 이하의 조기 간암에서는 더욱 민감한 것으로 보 고되고 있으며,15,30-34 또한 초음파검사와 AFP검사를 병행할 경우 민감도가 증가되는 것으로 알려지고 있다.16,27,30,31 본 연구에서도 조기 진단율의 범위를 장경 3 cm 이하의 단결절형 간세포암으로 규정할 경우 초음파검사나 AFP검사 각각의 발견율이 73%, 40%이고, 단독 검사시보다 두 검사를 병합하였을 때 93%로 증가되어 현재까지 보고된 결과와 유사하 였다. 초음파검사는 간이 폐로 둘러싸인 우상엽부 (dome)에 작은 종양이 존재할 경우 공기에 의한 초 음파의 감쇄 때문에 진단하기 힘든 단점이 있다. 반 면 AFP검사는 간세포암 환자의 약 2/3에서만이 의 미 있게 상승하고, 특히 종양의 크기가 작은 경우 증가되지 않을 수도 있기 때문35에 초음파검사에 비 해 진단율이 떨어진다. 본 연구의 결과는 AFP검사 가 초음파검사에 비하여 민감도는 떨어지지만 초음 파검사의 단점을 상당 부분 보완할 수 있음을 시사 하고 있다. 그러므로 간세포암의 조기 진단을 위한

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선별검사로는 초음파검사와 AFP검사를 병행하는 것이 바람직할 것으로 보인다.

추적검사를 어떠한 간격으로 시행해야 하는지는 현재까지 명확하게 제시되고 있지 않지만,36-39 간세 포암 자체의 종양배가시간이 평균 6개월(1-19개월) 이므로 6개월 간격이 적합하다는 연구들이 있고,36,37 장경 1 cm의 간세포암이 3 cm의 크기가 되는 데 4-6개월이 걸리므로 간세포암의 조기 진단에 4-6개 월 간격의 추적검사가 필요하다는 주장40도 있으나, 최근에는 3개월 간격으로 검사를 시행하는 것이 바 람직하다는 의견29도 제시되고 있다. 본 연구에서는 적절한 추적간격을 설정하기 위하여 추적검사군을 3개월 이하, 4-6개월, 7-12개월의 3군으로 나누어 종 양 형태, 크기 및 중간생존율을 비교하였는데, 각 군 간에 유의한 차이는 보이지 않았다. 이러한 결과에 의하면 추적간격이 1년 이내일 경우는 추적간격에 따른 조기 진단율 및 예후의 차이가 없음을 시사하 지만 추적간격 7-12개월군의 환자 수가 적어 제 2종 오류를 범했을 가능성이 있고 비용 효과적인 면을 고려하여 추적간격은 6개월 정도가 적절할 것으로 생각된다.

요 약

목적: 간세포암은 예후가 불량하나, 조기에 발견 할 경우 적절한 치료로 예후가 향상되므로 정기적 인 초음파검사 및 AFP검사 등의 선별검사를 이용한 조기 진단의 중요성이 강조되고 있다. 그러나 과연 이러한 선별검사가 간세포암의 조기 발견율을 향상 시키는가에 대하여는 논란이 있는 실정이다. 이에 저자들은 간세포암의 조기 진단을 위한 선별검사로 서 초음파 및 AFP검사의 유용성에 대하여 재평가하 고, 만일 이들 검사가 유용하다면 적절한 추적간격 을 결정하고자 하였다. 대상 및 방법: 만성 간질환 자 중 간세포암으로 진단받은 530예를 대상으로 하 였으며, 이를 추적검사군과 비추적검사군으로 나누 어 간세포암 진단시 종양 형태 및 크기, 생존율을 비교, 분석하였다. 또한 추적검사군을 추적간격에 따라 3군 즉, 1군(3개월 이하), 2군(4-6개월), 3군 (7-12개월)으로 나누어 동일한 방법으로 비교하였

다. 추적검사군은 간세포암 진단 전 1년 이내에 선 별검사로서 초음파 및 AFP추적검사를 받은 환자군 으로 총 81명이었고, 비추적검사군은 추적검사 없이 간세포암으로 진단된 경우로서 총 449명이었다. 결 과: 간세포암 진단시 단결절형은 추적검사군 58%, 비추적검사군 27%였고, 종양 직경의 평균은 추적검 사군 3.4±2.3 cm, 비추적검사군 9.0±5.0 cm로 양 군간에 차이가 있었다. 생존 기간의 중앙값은 추적 검사군에서 평균 48개월, 비추적검사군에서 6개월 로 양군간에 차이가 있었으며 Child-Pugh 등급에 따 라 비교하였을 경우에도 차이가 있었다. 간세포암 조기진단의 범위를 종양 크기 3 cm 이하 단결절형 으로 설정할 경우, 초음파검사의 민감도 73%, AFP 검사의 민감도는 40%였고 두검사를 병행할 경우 민 감도 93%로 초음파검사 단독 시행시에 비하여 진단 율이 향상되었다. 추적검사군을 추적간격에 따라 3 군으로 나누어 비교한 종양 직경의 평균 및 생존율 은 각 군간에 유의한 차이는 없었다. 결론: 간세포암 발생의 고위험군에서 정기적인 초음파 및 AFP 선별 검사를 시행하여 간세포암의 조기 진단율 및 생존 율을 유의하게 향상시킬 수 있었으며, 비용 효과적 인 면을 고려할 때 6개월의 추적간격이 적절할 것으 로 생각된다.

색인단어: 간세포암, 초음파검사, AFP검사

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