COMPREHENSIVE TREATMENT OF OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA - THE ROLE OF DEPARTMENT OF DENTISTRY IN SLEEP CLINIC

Ⅰ. 서 론

일반적으로 수면장애성호흡(Sleep disordered breathing) 이라 함은 수면 중에 비정상적인 호흡이 일어나는 경우를 말한다

¹⁾

. 수 면장애성호흡 중 폐쇄성 수면무호흡-저호흡증은 야간 수면다원 검사에서 시간당 5회 이상의 폐쇄성 수면무호흡-저호흡이 있으 면서 주간 수면과다증이나 숨가쁨, 잦은 각성 등 호흡 장애에 따 른 증상 중 2가지 이상이 관찰되는 경우로 정의된다. 이 때 무호 흡은 공기의 흐름이 80% 이상 차단된 경우로, 저호흡은 공기의 흐름이 50% 이상 감소되거나 명확하지 않은 경우에 산소 농도가

3~4%를 초과하여 탈포화 되거나 각성이 동반되는 경우로 정의 된다

²⁾

.

흔히 이용되는 용어인 코골이(primary Snoring) 혹은 상기도저 항증후군(upper airway resistance syndrome)은 현저한 저호흡이나 무호흡 상태가 동반되지 않으면서 상기도의 기도저항이 증가하 여 밤에 자주 깨어나게 되는 것을 의미하며 일반적으로 수면무 호흡지수(무호흡-저호흡 지수, Apnea-Hypopnea Index; AHI) 10 이하로 나타낸다

³⁾

. 이러한 반복적인 수면 무호흡상태가 계속될 경우 환자는 주간에도 심한 졸음을 호소하고 성격적으로 걱정과 의심이 많고 우울한 상태를 나타내게 되며 간헐적으로 갑작스러 운 부적절한 행동양상을 나타낸다

⁴⁾

. 또한 고혈압, 야뇨증, 무산소 성 경련(anoxic seizure), 심장 마비 등을 초래할 수 있으며 무호흡 지수(Apnea index) 20 이상인 군과 20 이하인 군을 나누어 보았을 때 20 이상인 군에서 누적생존율에 유의한 차이를 보였다는 보 고도 있다

⁵⁾

.

수면무호흡증과 관련된 해부학적인 기여 인자를 살펴보면 연 구개과 설부에 인접한 기도의 협소, 혀의 후방위치, 하악 열성장,

폐쇄성 수면 무호흡증에 대한 포괄적 치료 - 수면 클리닉에서 치과의 역할

권대근

¹

∙조용원

²

∙안병훈

³

∙황상희

⁴

∙남기영

⁴

1

경북대학교 치과대학 구강악안면외과학교실,

²

계명대학교 의과대학 신경과학교실,

3

계명대학교 의과대학 이비인후과학교실,

⁴

계명대학교 의과대학 치과학교실

Abstract (J. Kor. Oral Maxillofac. Surg. 2004;30:150-156)

권 대 근

700-421 대구광역시 중구 삼덕동2가 경북대학교 치과대학 구강악안면외과 Tae-Geon Kwon

Dept. of OMFS, College of Dentistry Kyungpook National University Samduck-2-Ga, Jung-Gu, Daegu city, 700-721, Korea

Tel : 82-53-420-5911, 5912 Fax : 82-53-426-5365 E mail : [email protected]

COMPREHENSIVE TREATMENT OF OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA - THE ROLE OF DEPARTMENT OF DENTISTRY IN SLEEP CLINIC

Tae-Geon Kwon¹, Yong-Won Cho², Byung-Hoon Ahn³, Sang-Hee Hwang⁴, Ki-Young Nam⁴

1Dept. of Oral & Maxillofacial Surgery, College of Dentistry, Kyungpook National University

2Dept. of Neurology, ³Dept. of Otolaryngology,

4Dept. of Dentistry, College of Medicine, Keimyung University

The etiology of the obstructive sleep apnea includes the various factors such as anatomical abnormality in upper airway, craniofacial structure, obesity and personal habit. To establish reasonable treatment plan, multi-department approach is should be emphasized because the treatment modality is depend on the result of analysis for degree & site of obstruction and various behavioral factors. In Sleep Clinic in Keimyung University Medical Center, the standard of care for sleep apnea patient was established according to the Standard of practice committee of Americal Sleep Disorders Association.

After one year experience of comprehensive approach for sleep apnea we could achieve following recommendation for the treat- ment.

1) The multi-department examination and diagnosis could prevent unnessesary treatment because the treatment plan could be estab- lished under comprehensive discussion.

2) Determination of the site of obstruction is important for treatment planning. However, no single determinant could be found. We expect multi-department approach can reduce the mistake in detection of obstruction.

3) Further evaluation of treatmet outcome should be succeeded to establish Korean standard of care for sleep apnea treatment.

후방기도의 감소, 혀의 용적 비대, 구개 혹은 편도선의 병적 비 대, 소악증 등이 있다.

이러한 폐쇄성 수면무호흡환자의 치료에 있어서 중요한 점은 수면무호흡의 정도와 수면무호흡이 초래되는 부위를 정확히 진 단하여 환자 개개인에 따른 개별적인 치료방식을 선택하여야 한 다는 것이다. 이를 위하여 수면무호흡과 관련한 모든 과가 함께 진단에 참여하고 일련의 치료 및 추적검사 과정을 공유할 필요 가 있다. 계명대학교 의과대학 부속 동산의료원에서는 수면장애 환자에 대한 협진체계를 확립하고 2002년 5월부터 신경과, 이비 인후과, 가정의학과, 치과가 참여하는 수면클리닉을 개설하여 수면무호흡환자에 대한 포괄적인 치료지침을 수립하여 적용하 고 있는바, 이를 소개하고자 한다.

Ⅱ. 연구대상 및 방법

1. 수면무호흡환자의 진단과 평가 체계

계명대학교 의과대학 부속 동산의료원에서 수면장애로 내원 한 환자는 일차적으로 신경과 외래로 의뢰되었다. 치과, 이비인 후과, 가정의학과에 내원한 환자 중 수면장애를 호소하는 환자 는 간단한 기본검사를 거친 후 신경과로 의뢰되어 수면장애에 대한 진단과 검사를 거치게 되었다.

신경과에서 검사하는 항목은 주관적인 방법과 객관적인 방법 으로 나뉘어 질 수 있다. 주관적인 검사는 수면설문지에 의하여, 객관적인 검사는 수면다원검사에 의하여 평가되었다. 수면설문 지에는 환자의 기본병력과 식습관, 음주, 흡연 여부 등을 포함한 여러 가지 습관을 체크하고 수면일기를 기록하며, 수면 장애와 정신-심리적 상태를 파악하기 위하여 수면의 질 지수(Pittsburgh

Sleep Quality Index; PSQI)

⁷⁾

, 우울증 척도 검사(Back Depression Scale), 간이 정신 진단검사(SCL-90-R), Stanford Sleepiness Scale

⁸⁾

, Epworth Sleepiness Scale

⁹⁾

이 설문지에 포함되었다. 수면다원검사 에는 뇌파검사(EEG: electroencephalography), 안전도(EOG:

Electrooculography), 심전도(ECG: Electrocardiography), 호흡지표 (Respiratory parameters; air flow), 설하근전도(Submental cardiogra- phy), 하지근전도(Ant. tibialis EMG)등이 포함되었으며 호흡의 노 력을 보기위한 변수들로 1) 공기 흐름(air flow), 2) 호흡노력(respi- ratory effort), 3) 가스교환(Oximetry)등이 측정되었다. 수면다원검 사를 위하여 환자는 일과 후 수면검사실에 들어와 간단한 설문 지에 답한 후 수면을 취하게 되고 밤사이 환자의 수면상태에 관 하여 의료기사가 지속적으로 감시하면서 수면다원검사를 행하 였다.

치과로 의뢰된 환자는 환자의 상악과 하악의 인상채득, 파노라 마 사진 촬영, 측모두부방사선사진의 촬영등을 거친후 트레이싱 한 결과를 치과용 수면무호흡 차트에 기록하도록 하였다(Fig. 1).

측모두부방사선 사진 촬영시 환자로 하여금 직립자세에서 방사 선 조사 직전 침을 한 번 삼키게 한 후 인후부가 자연스러운 상태 가 되었을때 촬영하였고, 구강내 장치물을 장착하였을 때의 기 도 변화 정도를 예측하기 위하여 환자로 하여금 턱을 약간 내민 상태에서 다시 한번 더 측모두부방사선사진을 촬영하였다. 총체 적인 분석을 마친 후 분석 결과와 트레이싱한 측모두부방사선사 진을 수면무호흡 차트에 첨부한 후 복사본을 신경과로 보내어 수면무호흡 차트와 함께 일괄 관리할 수 있도록 하였다.

이비인후과에서는 비과적 문제여부(nasal stiffness, nasal dis- charge등)와 여러 가지 병력을 조사한 후 임상적 검사를 통하여 Modified Mallampati grade of oropharynx crowding과 Tonsilar grade

^10,11)

를 측정하고 비중격 편위 여부, 비갑개 비대정도, 기타

Fig. 1.Sleep apnea chart for department of Dentistry. After cephalometric evaluation, skeletal or dental problem of the patients were evaluated and suspected site of obstruction was indicated.

C

Ceep ph ha alloom meettrriicc A An na allyyssiiss ffoorr S Slleeeep p A Ap pn neea a

Skeletal analysis Result

Norm(M) Norm(F) Resting Protrusion

SNA 82 81

SNB 80 79

ANB 2 2

N-ANS (mm) 57 50.8

ANS-Gn (mm) 73.6 70.4 Mn plane angle 25.3 24.6

Gonial angle 124 126

Soft tissue analysis Result

Norm(M) Norm(F) Resting Protrusion

PAS (mm) 12.45 11.75

PNS-P (mm) 44.2 47.1

ANS-PNS-P 126.2 130.6

SPW (mm) 11.65 11.6

Nph1 (mm) 30.6 28.7

Nph2 (mm) 10.5 8.3

Oph1 (mm) 10.9 8.3

Oph2 (mm) 11.9 9.7

MP-Hyoid (mm) 17 15.4 Skeletal analysis

Soft tissue analysis

Result

Result

S

Slleeeep p A Ap pn neea a C Ch ha arrtt

Pt Name : Age : Sex : M, F

Address : TEL : Date :

C Chheecckk lliisstt Tonsilar hypertrophy, Shape of Uvula, Swallowing pattern, Tongue size, Mouth/Nasal breathing Retrognathic mandible, Shape of Palatal vault R

Reessuulltt ::

1) Skeletal Problem 2) Dental Problem

* Site of Obstruction - Type I (Nasopharynx) - Type II (Naso + Oropharynx) - Type III (Oropharynx) R

Reeccoommmmeennddeedd TTrreeaattmmeenntt ::

비대부위 등을 평가하였고 이를 종합적으로 기록, 평가한 후 원 내 전산망에 저장하여 관련 타과에서 볼 수 있도록 하였다. 가정 의학과에 내원한 환자는 체중, 신장, 목둘레 등과 식이습관을 체 크하게 되며 측정한 비만도는 수면무호흡 치료 계획 수립의 기 초자료로 이용되었다.

2. 치료계획의 수립

수면무호흡의 치료방법은 여러 가지가 적용될 수 있으며 현재 동산의료원 수면클리닉에서 적용되는 방법은 1) 행동요법 (체중 감량, 수면시 체위조절)

¹²⁾

, 2) 경비적 양압 공급치료(Nasal continu- ous positive airway pressure: Nasal CPAP)

¹³⁾

, 3) 비강수술, 4) 인두부 수술 (구개수구개인두부성형술: Uvulopalatopharyngoplasty, UPPP)

¹⁴⁾

, 5) 악교정수술(상하악전방이동술

¹⁵⁾

, 하악골신전술), 6) 구강내장치물(Oral appliance)

¹⁶⁾

등을 들 수 있다.

각 과에서 진찰한 임상적 검사기록을 모아서 주기적인 수면 클 리닉 회의에서 치료방법을 결정하였다.

환자의 임상 검사상 비만이 관찰되는 경우 흉벽과 목부위의 지방침착이 흉벽의 기계적인 운동에 장애와 수면무호흡을 초래 할 수 있음을 예상할 수 있다. 수면무호흡지수가 심하게 악화된 경우가 아니라면 체중조절만으로도 수면무호흡이 개선될 수 있 다. 체질량 지수(체중(kg)/신장(m)

²

, Body mass index ; BMI)가 25 이상, 30미만인 경우를 과체중으로, 30이상을 비만으로 분류하 고, 폐쇄성 수면무호흡과 관련이 있는 비만도를 개선하기 위하 여 체중감량을 시행하였다. 체중감량 후 수면무호흡의 현저한 개선을 기대할수 있었으나

¹²⁾

이를 지속적으로 유지, 관리하는 것

이 중요하므로 가정의학과에서 이를 전담하여 관리하도록 하였다.

신경과에서는 수면무호흡의 원인이 무엇인지를 종합적으로 분석한 후, 환자에게 수면무호흡을 일으키는 약물의 복용을 금 하게 하고 내과적인 연관 질환에 대하여 평가하였다. 인후부의 일부조직이 허탈(collapse)되면서 일어나는 수면중 기도폐쇄를 치료하기 위하여, 신경과에서 심한 수면무호흡으로 판정되는 환 자의 경우 환자의 코를 통하여 지속적으로 일정한 압력으로 공 기를 불어 넣어주는 nasal CPAP을 처방하였다. Nasal CPAP은 고 가의 비용이 든다는 것이 단점이지만 간편하게 들고다닐 수 있 게 되어 있으며 폐쇄성 수면무호흡을 방지하는 가장 효과적인 비수술적 치료로 인정되고 있다

¹³⁾

.

이비인후과에서 시행하는 UPPP는 구개편도와 비대한 구개수, 연구개일부를 모두 절제한 후 전후 연구개 절제면을 봉합하여 상기도를 확장하는 술식으로 전신마취하에서 이루어진다. 술 후 치료효과가 상당히 극적으로 나타나지만 장기관찰시의 성공률 은 50% 정도로 보고되고 있다

¹⁷⁾

. 특히 기도폐쇄가 구개후방부에 일어난다면 UPPP의 적응증이 되지만 설근 후하방부의 기도가 폐쇄되어 있는 경우에는 수술에 의한 효과가 그다지 크지 않으 므로 폐쇄부위를 정확히 파악하는 것이 수술의 예후에 중요한 인자가 된다

¹⁸⁾

.

Modified Mallampati grade 가 Grade 4로 갈수록

⁸⁾

, 하악후퇴증이 관찰될수록, 수면무호흡지수가 40이상을 넘는 심한 경우일수록

¹⁹⁾

UPPP를 가급적 피하는 것을 원칙으로 하였으며 수술방법의 선 택은 폐쇄부위에 따른 분류에 의거한 Riley 등

²⁰⁾

의 protocol을 참 고하였다(Fig. 2).

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Fig. 2. Surgical protocol²⁰⁾ for obstructive sleep apnea. UPPP: Uvulopalatopharyngoplasty, MOHM: Mandibular osteotomy and genioglossus advancement.