대한외과학회지：제 68 권 제 5 호
□ 원 저 □ Vol. 68, No. 5, May, 2005
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서 론
1921년 Levin에 의해 비위관이 고안된 이래,(1) 복부수술 시 관례적으로 사용되어 온 비위관은 수술 후 발생할 수 있는 급성 위 팽만을 방지하고 장 마비를 치료하며 상부 위장관 출혈을 감시하고 봉합선의 장력을 감소시키므로 문 합부 파열의 위험을 감소시키는 목적으로 사용되었다. 그 러나 이로 인한 호흡기 합병증, 위식도 역류, 전해질과 수분 의 소실, 성대의 손상, 구역반사, 오심 등 환자가 느끼는 불 편감의 역기능이 지적되어 왔다.(2)
1950년대 말 이후 비위관 배액술에 대한 연구가 진행되 면서 이의 효용성에 대한 의문들이 제기되어 왔다.(3,4) Bauer 등(5)은 복부수술 환자를 대상으로 전향적 무작위 연 구를 시행하였으며 Wolff 등(6)은 대장직장 수술 환자를 대 상으로 대규모의 전향적 무작위 연구를 시행하였고 그 외 에도 많은 연구에서 비위관에 의해 불편감이 유발되고 수 술 후 합병증은 비위관 삽입군과 비삽입군 간에 차이가 없 다고 주장하였다.(7-13) 국내에서도 위암 수술의 경우 여러 연구들이 발표되었으며(14-17) 실제로 많은 병원에서 비위 관 없이 수술을 시행하고 있다. 하지만 대장직장 수술의 경 책임저자：유창식, 서울 송파구 풍납동 388-1
ꂕ 138-736, 서울아산병원 외과 Tel: 02-3010-3494, Fax: 02-474-9027 E-mail: [email protected]
접수일：2004년 12월 31일, 게재승인일：2005년 3월 15일 본 논문의 요지는 2004년 대한외과학회 제56차 추계학술대회에서 구연 발표되었음.
정규 대장직장 수술에서 관례적인 비위관 삽입은 필요한가?: 전향적 무작위 연구
울산대학교 의과대학 외과학교실 및 서울아산병원 대장항문클리닉 정영학․유창식․한경록․박인자․이강홍․김희철․김진천
Is Routine Nasogastric Intubation Necessary for Elective Colorectal Surgery?: a Prospective Randomized Controlled Trial
Young Hak Jung, M.D., Chang Sik Yu, M.D., Kyung Rok Han, M.D., In Ja Park, M.D., Kang Hong Lee, M.D., Hee Cheol Kim, M.D. and Jin Cheon Kim, M.D.
Purpose: This study was performed to assess the complications and discomfort of patients with or without a nasogastric tube who underwent elective colorectal surgery and to evaluate the efficacy of the routine practice of employing a nasogastric tube after elective colorectal surgery.
Methods: This study involved a prospective, randomized trial of 100 patients undergoing elective colorectal surgery from February to July 2004. The patients were classified as the nasogastric tube inserted group (NG (+), n=50) and non-inserted group (NG (-), n=50). The inclusion criteria were elective colorectal surgery, age under 70 years and no previous abdominal surgery history. The exclusion criteria were an emergent operation, an overt preoperative bowel obstruction and extensive operations such as pouch surgery and multivisceral resection.
Results: The mean age of the subjects was 55 (24∼70) years old. There was no difference in terms of age, gender, pathological diagnosis and surgical procedures between the NG (-) and NG (+) groups. A sore throat and nausea was more prevalent in the NG (+) group (P=0.000, P=0.046).
The gas passage time was shorter in the NG (-) group than in the NG (+) group (P=0.028). The other variables, such as vomiting, postoperative ileus, postoperative fever, posto-
perative atelectasis, postoperative leakage, intraoperativede- compression, stool passage time and the length of the hospital stay revealed no difference between the groups.
Conclusion: Nasogastric intubation is an uncomfortable procedure for patients and offers no benefit in preventing postoperatve complications. The routine use of a nasogastric tube is not necessary in elective colorectal surgery. (J Korean Surg Soc 2005;68:396-399)
Key Words: Nasogastric intubation, Colorectal surgery, Com- plication
중심 단어: 비위관 삽입, 대장직장수술, 합병증 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Surgery, University of Ulsan College of Medi- cine and Asan Medical Center Colorectal Clinic, Seoul, Korea
정영학 외：정규 대장직장 수술에서 관례적인 비위관 삽입은 필요한가?: 전향적 무작위 연구 397 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 우 시행된 국내 연구가 없었으며 여러 가지 이유에서 관례
적인 비위관의 삽입이 지속되고 있는 실정이다.
본 연구에서는 정규 대장직장 수술시 비위관 삽입군과 비삽입군 간에 환자의 불편감과 수술 후 합병증, 수술 후 회복에 관련된 사항 등을 조사하여 관례적인 비위관 삽입 의 효용성을 평가하고자 하였다.
방 법
2004년 2월부터 7월까지 서울아산병원 대장항문클리닉 에서 정규 대장직장 수술을 시행받은 100명의 환자를 대상 으로 무작위 방법에 의해 비위관 삽입군(NG (+))과 비위관 비삽입군(NG (-))의 양군으로 나누어 각 50예씩을 포함시 켰다. 70세 이상의 고령 환자, 복부 수술의 기왕력이 있는 경우, 응급수술, 수술 전 명백한 장폐색이 있는 경우, pouch 수술이나 다장기 적출술 등 광범위 합병절제술은 대상에서 제외하였다. 비위관은 16 또는 18 French 굵기의 silastic 비 위관을 사용하였다.
삽입군과 비삽입군 간에 인후통과 오심 등의 환자가 호 소하는 불편감과, 구토, 수술 후 장 마비, 발열, 무기폐, 폐 렴, 문합부 유출 등의 수술 후 합병증, 그리고 수술 중 시야 확보를 위한 비위관 감압 여부, 가스 및 대변 배출시기, 수 술 후 입원기간 등의 요소들을 전향적으로 비교하였다. 수 술 후 발생한 장 마비는 수술 후 4일째에도 가스배출이 안 되고 복부팽만이나 불편감을 호소하거나 복부 방사선 촬영 소견상 마비성 혹은 기계적 장폐색이 의심되는 경우로 정 의하였다.(18) 수술 후 발열은 액와부에서 측정한 체온이 섭씨 38도 이상을 기준으로 하였으며 수술 후 무기폐는 흉 부 방사선 촬영상 진단된 경우로 국한하였다. 통계학적 분 석은 Windows용 SPSS 10.0을 이용하였고 Chi-square test와 Student t-test로 유의성을 검정하였다. P값은 0.05 미만을 유 의수준으로 판단하였다.
결 과
1) 비위관 삽입군과 비삽입군의 인구 통계적 비교 연령은 24세부터 70세의 분포를 보였으며 평균 나이는 삽입군에서 56세, 비삽입군에서는 55세로 나타났다. 성별은 비삽입군에서 남자의 빈도가 높았으나(30명; 60%) 통계적 차이를 보이지 않았으며 병리학적 진단에서는 삽입군과 비 삽입군에서 각각 6예와 5예의 양성 질환 수술이 있었으며 나머지는 악성 질환 수술이었다. 시행된 수술은 삽입군에 서는 전방절제술, 저위 전방절제술, 반결장절제술이 각각 9 예, 11예, 10예의 빈도를 보였으며 비삽입군의 경우는 각각 15예, 10예, 8예로 나타났다. 삽입군과 비삽입군에서 각각 6예와 4예의 복강경 수술이 시행되었으며 통계적인 차이는 없었다(Table 1).
2) 수술 후 임상적 특징 비교
수술 후 발생한 임상적 소견 중 인후통은 삽입군에서는 18명(36%)이 호소하였으며 비삽입군에서는 2명(4%)이 호 소하여 삽입군에서 높은 빈도를 보였으며 통계적으로 유의 한 차이를 보였다(P=0.000). 오심은 삽입군에서 8명(16%)으 로 비삽입군의 2명(4%)보다 높은 빈도를 보였으며 통계적 으로 유의한 차이를 보였다(P=0.046). 구토, 수술 후 장 마 비, 발열, 무기폐, 폐렴, 문합부 유출 등 수술 후 합병증에서 는 양 군 간의 차이가 없었다. 수술 중 시야 확보를 위해 위장 감압을 시행한 경우에서도 각각 2예와 3예로 통계적 차이를 보이지 않았으며 비삽입군의 3예 중 2예는 위장 감 압 후 비위관을 즉시 제거하였으며 1예는 18 G 바늘을 이용 하여 흡입하였다.
수술 후 발생한 장 마비의 치료는 두 군에서 각 2예씩에 서 다시 비위관을 삽입하였으며 비위관 삽입군의 1예에서 지속된 장마비를 보여 소장촬영검사를 시행하여 상장간막 동맥증후군(superior mesenteric artery syndrome)으로 판명되 어 위-공장 문합술을 시행하였고 나머지 환자는 보존적 치
Table 1. Comparability between the groups
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ NG (-) NG (+)
P value
(n=50) (n=50)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Age (years±SD*) 55.12±11.25 56.02±9.49 NS§ Sex
Male 30 25 NS
Female 20 25
Pathologic diagnosis NS
Benign 5 (10%) 6 (12%)
IBD† 4 3
Diverticulitis 0 2
AFAP‡ 0 1
Colonic inertia 1 0
Malignancy 45 (90%) 44 (88%)
Surgery performed NS
Anterior resection 18 11
Low anterior resection 10 11 Abdominoperineal
4 4
resection
Hemicolectomy 9 12
Subtotal or total
6 7
colectomy
Stoma making 3 4
Ileocecal resection 0 1
50 50
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*standard deviation; †inflammatory bowel disease; ‡attenuated familial adenomatous polyposis; §not significant.
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ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
료로 호전되었다. 비삽입군 중 1예에서 수술 후 8일째 문합 부 유출을 보여 응급수술로 회장루 조성술을 시행하였다.
수술 후 가스 배출 시기는 비삽입군에서 2.5일로 삽입군의 2.9일보다 오히려 빠른 양상을 보였으며 통계적으로 유의한 차이를 보였다(P=0.028). 대변 배출 시기와 수술 후 입원 기 간에서는 양 군 간의 통계적 차이를 보이지 않았다(Table 2).
고 찰
복부수술 후 소장의 운동은 불과 몇 시간 내에 회복되나 위장의 경우는 24∼48시간, 대장은 3∼5일 후에 장운동이 회복된다.(18) 따라서 복부수술, 특히 대장직장 수술의 경우 수술 후 장 마비가 수술 후 회복에 중요한 요인이 된다. 개 복수술 후 발생할 수 있는 합병증을 방지하기 위해 비위관 감압술이 전통적으로 시행되어 왔으나 이를 입증하는 연구 는 찾아볼 수 없으며 오히려 삽입할 필요가 없음을 주장하 는 많은 연구들이 이루어졌다.
Bauer 등(5)은 200명의 복부수술 환자를 대상으로 한 연 구에서, 비위관 삽입군과 비삽입군간에 수술 후 합병증의 차이가 없으며, 비삽입군에서 편안함과 활동성이 현저하게 증가된 결과를 보여주었다. Wolff 등(6)은 정규 대장직장 수 술 환자 535명을 대상으로 대규모의 전향적 무작위 연구를 시행하여 비위관 비삽입군에서 오심, 구토, 복부팽만 등의 경미한 증상이 많았지만 수술 후 합병증이나 입원기간 등 에서 양 군 간에 차이를 보이지 않아 관례적인 비위관 삽입 은 필요치 않다고 주장하였다. Cheatham 등(19)은 26개의 연구(3,964명의 환자)를 대상으로 한 meta-analysis에서, 비 위관 비삽입군에서 복부팽만과 구토가 발생할 수도 있지만 비위관 삽입이 수술 후 합병증과 입원기간에는 영향을 주 지 못하므로 관례적인 비위관 삽입의 불필요성을 주장하였
다. 그 외에도 많은 연구에서 대장직장 수술 시 비위관 삽입 의 불필요성을 주장하였으며(20,21) 이미 서구의 많은 병원 에서는 실제로 비위관없이 대장직장 수술을 시행하고 있 다. 그럼에도 불구하고 국내의 대부분의 외과 의사들은 대 장직장 수술시 여러 가지 이유로 비위관 삽입을 관례적으 로 시행하고 있다. 위 팽만에 의한 수술시야의 방해가 그중 하나의 원인이다. 이는 여러 가지 방법에 의해 해결될 수 있슴을 여러 연구에서 제시하였다. 형 등(22)은 바늘을 이 용한 흡입방법을, Hoffmann 등(23)은 gastrostomy tube를 이 용한 흡입방법을, 정 등(24)은 전신 마취 후 비위관의 일시 적 삽입 및 제거 등의 방법을 소개하였다. 따라서 수술 도중 위 팽만에 의한 시야방해는 상기의 방법들을 이용한다면 관례적인 비위관의 삽입 없이도 충분히 해결할 수 있다고 생각된다.
본 연구에서는 환자가 느끼는 불편감, 수술 후 합병증, 수 술 후 회복에 관련된 부분 등 세 가지 측면에서 비위관 삽 입군과 비삽입군을 비교하였다. 환자가 느끼는 불편감은 인후통과 오심이 삽입군에서 비삽입군에 비해 높은 빈도를 보였으며 통계적으로 유의한 결과를 보였다. 구토는 삽입 군에서 6예, 비삽입군에서 3예로 삽입군에서 더 많은 빈도 를 보였으나 통계적인 의미는 없었다. 삽입군에서 빈도가 높은 이유는 비위관 자체에 의한 자극이 구토를 유발한 것 으로 생각된다. 수술 후 발생한 합병증을 살펴보면, 수술 후 장 마비는 삽입군 4예, 비삽입군 3예로 양 군 간에 차이를 보이지 않았다. 수술 후 발열은 삽입군에서 6예, 비삽입군 에서 4예로 삽입군에서 높은 빈도를 보였으나 통계적 의미 는 없었다. 수술 후 무기폐는 삽입군에서 2예, 비삽입군에 서 3예로 양 군 간에 차이는 없었다. 수술 후 폐렴은 양 군 공히 발생하지 않았다. 비삽입군의 1예에서 수술 후 5일째 문합부 유출이 발견되어 응급 수술로 회장루 조성술을 시 행하였으며 수술 도중 위 팽만에 의한 수술 시야 방해로 비위관 감압을 시행한 경우는 삽입군이 3예(6%), 비삽입군 이 2예(4%)로 양 군 간의 차이는 없었으며 기존의 다른 연 구에서 보여주었던 결과(2∼13%)(5,6,8-10,20)와 비슷한 수 치를 나타냈다. 수술 후 가스 배출 시기는 삽입군에서 2.5 일, 비삽입군에서 2.9일로 비삽입군에서 의미있게 빨랐으며 (P=0.028) 삽입군에서 가스배출시기가 늦은 이유는 비위관 삽입에 의한 stress로 교감신경이 항진되어 장운동의 회복 이 늦어지기 때문이라 생각된다.(18) 대변 배출 시기는 삽 입군에서 4.14일로 비삽입군의 3.62일보다 지연되었지만 통 계적 의미는 없었다. 그 밖에 수술 후 입원기간은 삽입군에 서 10.9일, 비삽입군에서 11.3일로 삽입군에서 더 빨랐으나 통계적 의미는 없었다.
본 연구의 결과 비위관 삽입여부가 환자의 불편감을 가 중시키고, 수술 후 합병증 발생이나 수술 후 가스나 대변 배출, 입원 기간 등에는 영향을 미치지 않는 것을 알 수 있 었다. 따라서 수술 전 장 폐색 증상이 있는 경우나 수술 후 Table 2. Postoperative clinical findings
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ NG (-) NG (+)
P value
(n=50) (n=50)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Sore throat 2 (4%) 18 (36%) 0.000
Nausea 2 (4%) 8 (16%) 0.046
Vomiting 3 (6%) 6 (12%) NS‡
Postop ileus 3 (6%) 4 (8%) NS
Postop fever 4 (8%) 6 (12%) NS
Postop atelectasis 3 (6%) 2 (4%) NS
Postop leakage 1 (2%) 0 (0%) NS
Intraop decompression 2 (4%) 3 (6%) NS
Gas passage (POD*±SD†) 2.52±0.91 2.94±0.98 0.028 Stool passage (POD±SD) 3.62±1.24 4.14±2.22 NS Hospital stay (POD±SD) 11.36±5.40 10.90±5.18 NS ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*postoperative day; †standard deviation; ‡not significant.
정영학 외：정규 대장직장 수술에서 관례적인 비위관 삽입은 필요한가?: 전향적 무작위 연구 399 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 많은 합병증이 예상되는 경우 등 환자의 상황에 맞추어 꼭
필요한 경우에만 비위관 삽입을 시행한다면 환자에게 좀 더 만족스러운 결과를 줄 수 있을 것이라 생각된다.
결 론
비위관 삽입술은 환자에게 불편감을 유발시키는 시술이 며 수술 후 합병증을 방지하는데 도움을 주지 못한다. 정규 대장직장 수술에 있어 관례적인 비위관의 삽입 없이도 안 전하게 수술을 시행할 수 있다고 생각한다.
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