거대 방광결석으로 인한 자연 방광파열

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대한요로생식기감염학회지: 제 4 권 제 1 호 2009년 4월

□ 증 례 보 고 □

Korean J UTII Vol. 4, No. 1, April 2009

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•교신저자：허정식, 제주대학교 의과대학 비뇨기과학교실 제주 제주시 아라1동 1753-3번지 ^우 690-121 Tel: 064-717-1760, Fax: 064-717-1487 E-mail: [email protected]

거대 방광결석으로 인한 자연 방광파열

제주대학교 의과대학 비뇨기과학교실

김성대∙김영주∙허정식 [Abstract]

Spontaneous Bladder Rupture due to Giant Bladder Stone

Sung Dae Kim, Young-Joo Kim, Jung-Sik Huh

From the Department of Urology, College of Medicine, Jeju National University, Jeju, Korea

Spontaneous bladder rupture is a very rare condition. It is the term employed for all cases of rupture not associated with trauma, including diseases of the urinary bladder or urinary outflow obstruction. It usually presents as severe abdominal pain. But in some cases, because symptoms are insidious and often atypical among elderly patients, this condition is often undetected.

We describe an unusual case of spontaneous bladder rupture due to giant bladder stone. (Korean J UTII

2009;4:104-107)

Key Words: Bladder rupture, Stone

자연 방광파열은 외상의 원인 없이 방광이나 요 로폐색으로 인하여 파열되는 모든 경우를 말한다.

외상의 원인 없이 발생하는 자연 방광파열은 매우 드문 경우로, 대부분이 장기간의 도뇨관 유치나 방 사선 조사, 급성 방광경부나 요도폐색이 있을 경우 발생할 수 있다. 이러한 경우 대개는 심한 복통을 호소하나 몇몇 경우에 있어서는 그 증상이 서서히 발현하여 이를 인지하고 못하여 다른 질환으로 오 인하기도 하고 합병증이 심각해진 이후에야 발견 하기도 한다.

¹

저자들은 거대 방광결석으로 요로폐색이 서서히

진행되어 자연 방광파열까지 발생한 드문 증례를 치료한 경험이 있어 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증 례

10년 전 요로결석의 자연배출 병력이 있는 63세

남자가 두 달 전부터 서서히 진행되는 복통을 주소

로 개인의원 방문 후 단순장염으로 진단받아 진통

제 및 소화제 등으로 두 달간 약물치료만을 시행받

았다. 그러나 호전 없고 발열과 하복부의 통증, 압

통과 치골상부의 피부에 홍반이 있었으며, 일부분

에서 약간의 농이 나와 종합병원을 방문하였다. 종

합병원에서 복부전산화단층촬영을 시행한 결과 치

골과 방광 사이에 5×4cm 크기의 농양주머니와

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김성대 외: 거대 방광결석으로 인한 자연 방광파열 105

Fig. 2. Follow up tubography shows 8×6cm sized

giant bladder stone.

Fig. 1. Initial retrograde cystography shows bilateral

high grade hydronephrosis due to the urinary obst- ruction of giant bladder stone.

Fig. 3. Gross finding of giant bladder stone frag-

mented with lithoclast.

Fig. 4. After 14 days of operation, retrograde cystog-

raphy shows no leak from bladder and trabeculation of bladder due to chronic inflammation to bladder stones.

8×6cm 크기의 거대 방광결석이 관찰되었다. 발열 및 농양 치료를 위해 국소마취 하에 절개배농을 시 행하였으나 하복부에서 감염뇨로 의심되는 악취나 는 체액과 함께 방광파열이 의심되어 처치 중단 후 에 본원으로 전원되었다. 본원 응급실에서 시행한 역행성 방광조영술에서 고등급의 양측 수신증이 관찰되었고 (Fig. 1), 상치골 방광루를 통한 방광조 영술에서 거대 방광결석도 확인되었다 (Fig. 2). 혈

청 BUN/Cr 수치가 상승되어 신기능부전을 의심하

였고, 양측 경피적 신루관을 설치하였다. 이후 시험

적 개복술을 시행하여 방광 전면부에서 2×4cm 크

기의 복강외 방광파열부위를 확인하였고, 이를 통

해 Lithoclast를 이용한 방광결석제거술 (cystolitho-

lapaxy)을 시행하였다. 수술시행 당시 방광벽과 방

광결석 사이에 유착이 심하였으며 잘 박리가 되지

않았다. 파쇄된 방광결석을 모두 제거한 후 양측요

관구에서 요가 정상적으로 잘 배출되는 것을 확인

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106 대한요로생식기감염학회지: 제4권 제1호 2009년 4월

하였으며 방광파열부위를 일차봉합하여 수술을 완 료하였다 (Fig. 3). 술 후 14일째 시행한 역행성 방 광조영술에서 조영제 누출 없음을 확인하고 도뇨 관을 제거하였다 (Fig. 4). 추후 추적 관찰에서도 별 다른 합병증이 발생하지 않아 치료가 성공적이었 음을 확인하였다.

고 찰

최근의 외상이나 기구를 통한 처치를 받은 병력 이 없이 자연 방광파열이 발생하는 경우는 매우 드 물다.

¹

외상적 방광파열은 교통사고나 낙상으로 인 한 경우가 가장 흔하며, 드물게 자궁내 피임장치에 의한 천공으로 인한 경우도 보고되고 있다.

²

비외 상적 방광파열은 대개 요로폐색 (35%)이나 방광질 환 (42%)과 연관 있는 경우가 많다.

³

전립선비대증, 요도협착, 신경인성방광, 방광결석 등으로 인한 요 로폐색이나 결핵, 방광염, 방광종양, 방사선조사 등 으로 인한 방광벽의 변화로 인해 발생하는 것이다.

더 드물게는 방광게실에 잠복결석이 생겨서 자연 파열되는 경우도 있다. 또한 골반내 다른 곳에서의 염증이 이차적으로 방광벽의 염증을 유발하여 발 생한 증례도 있으며, cyclophosphamide와 같은 약물 이 원인인 경우도 있다.

⁴

한편, 요로폐색과 동반된 자연 방광파열의 경우는 신경학적 이상과 관련된 보고가 많은데 여기에는 척수질환이나 자율 말초신경병증과 척수로 (tabes dorsalis)와 같은 질환이 있다. 이외에도 요도결석, 방광결석, 및 전립선비대증으로 인한 요폐 등도 있 을 수 있다.

⁵

장기간의 요도나 상치골을 통한 도뇨 관 유치는 이러한 환자에게서 방광천공의 위험성을 증가시키는데 그 기전은 도뇨관 끝부위에 의한 직 접 손상, 도뇨관 측면 구멍을 통한 방광벽 점막의 탈출, 반복적 요로감염에 의한 방광벽 괴사 등으로 설명하고 있다.

⁶

과다한 알콜 섭취는 요량을 증가시 키고 이를 인지하는데 장애를 유발하기 때문에 조 그마한 외상이나 방광벽의 이상이 있어도 방광천공 의 가능성을 증가시킨다.

자연 방광파열의 경우 대개 복강내 파열의 형태 를 가지는데 이는 방광이 주로 상부에서 팽창되며

복강내와 연결된 천정부가 가장 얇기 때문인 것으 로 추정된다. 본 증례에서는 다른 증례와 달리 복 강외 파열이었으며, 거대 방광결석에 의한 이차적 요로폐색과 염증으로 인해 천공된 것으로 생각한 다. 또 하나의 원인으로 거대 방광결석이 방광벽을 눌러서 압력에 의한 방광벽의 괴사가 어느 정도 영 향을 미쳤을 것으로 생각한다.

임상증상의 경우, 대개는 하복부통증을 가지나 복부팽만, 복벽의 강직도 증가, 배뇨곤란 등이 흔하 며, 육안적 혈뇨를 보이는 경우도 있으나 식욕저하, 발열 등 비특이적인 증상만 보이는 경우도 있다.

특히 본 증례의 경우 환자가 노령으로 배뇨곤란이 있었음에도 이를 일차 의료진이 인지하지 못 하였 고 증상이 서서히 진행되어 비특이적 임상증상 특 징 때문에 정확한 진단이 늦어져 치료의 시기가 지 연되는 결과를 초래하였다.

자연 방광파열의 진단은 대개 역행성 방광조영 술을 시행하는 것인데, 선택적으로 수술 전 방광경 을 시행하는 것도 다른 원인의 방광 상태를 확인하 는 데 도움을 준다. 만약 방광경을 시행한다면, 수 술실에서 즉시 시행하는 게 좋은데 그 이유는 시험 적 개복술 전 관류액이 복강내로 들어가서 오염을 더 악화시킬 수 있기 때문이다. 또 복수가 찼을 경 우 복수를 천자하여 복수:혈청 creatinine 비가 1.0 이상인 것도 복강내 요누출이 있음을 의심하게 하 는 중요한 정보일 수 있다.

⁷

명확한 원인 없이 급성 복증을 호소하는 노령층의 환자는 상대적으로 심 한 복통이나 압통을 호소하지 않을 수 있다. 그러 나 이러한 환자 특히, 방광질환이 있다거나 장기간 도뇨관 유치한 노령층 환자에게서 감별진단으로 방광파열을 반드시 포함시켜야 한다. 진단과정에서 판단 잘못으로 치료시간을 지연시킬 경우 심각한 합병증이 유발할 수 있기에 모든 의료진은 이를 잘 숙지하고 주의를 요할 것으로 생각한다.

REFERENCES

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김성대 외: 거대 방광결석으로 인한 자연 방광파열 107

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