중증 신손상 후 거대 요종으로 인한 황달과 급성 신우신염

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•교신저자：조용현, 가톨릭대학교 의과대학 비뇨기과학교실 서울시 영등포구 여의도동 62번지 150-713 Tel: 02-3779-1227, Fax: 02-761-1626 E-mail: cyh0831@catholic.ac.kr  

중증 신손상 후 거대 요종으로 인한 황달과 급성 신우신염

가톨릭대학교 의과대학 비뇨기과학교실 김성대․이동섭․손동완․김세웅․조용현 [Abstract]

Jaundice and Acute Pyelonephritis due to a Giant Urinoma after High Grade Renal Injury

Sung Dae Kim, Dong Sub Lee, Dong Wan Sohn, Sae Woong Kim, Yong-Hyun Cho

From the Department of Urology, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea

Disruption of the urinary collecting system can produce internalized urine leaks that can be continous urine extravasation and form an encapsulated collection of urine, which is known as a urinoma. Urinoma is also called as pararenal pseudocyst and usually the result of renal injury and may be the result of obstructive uropathy from a ureteral stone or pelvic mass or even a urological procedure. Although urinoma may induce the urinary infection such as acute pyelonephritis, it may not give rise to jaundice due to biliary tract obstruction. We describe an unusual case of jaundice and acute pyelonephritis due to a giant urionoma after high grade renal injury. (Korean J UTII 2008;3:242-246)

Key Words: Urinoma, Jaundice, Renal injury

신손상 후 신실질 파열로 인한 집뇨계나 신원개의 손상으로 발생하는 요유출은 배설성요로조영술에서 2~18%의 빈도로 발견된다.

전산화단층촬영술은 과 학기술의 발달에 따라 급속하게 정밀해져 배설성요 로조영술보다 정확하게 신손상에 대해 평가를 내릴 수 있기 때문에 더욱 빈도는 증가할 것으로 추정된다.

요종 (urinoma)이란 집뇨계나 신원개의 파열로 요유 출이 발생하여 후복막강에 발생한 가성피막에 둘러

싸인 낭종으로 발생빈도는 1% 정도로 보고된다.

저 자들의 문헌조사에 의하면 요종에 의한 황달과 급 성 신우신염이 발생한 증례보고가 없었다.

저자들은 중증 신손상 후 지속적인 요유출로 거 대 요종이 발생하고, 이로 인하여 드물게 담도계 폐 색에 인한 황달과 감염에 의한 급성 신우신염이 발 생한 환자를 경피적 배액관 설치술로 치료한 경험 이 있어 보고하고자 한다.

증 례

과거력에서 특이사항 없는 31세 여자가 좌측으로

Fig. 1. Initial computed tomography shows the shattered injury of inferior part of right kidney.

(A)

(B)

Fig. 2. (A) Follow up computed tomography was taken 1 week after trauma. Coronal view shows 18x12cm

sized giant urinoma containing blood material. (B) Transverse view reveals anteriorly displaced gallbladder due to the giant urinoma,

누워 자는 중에 벽걸이 선반이 떨어지면서 그 모서 리에 우측 옆구리를 부딪힌 후, 지속되는 통증과 혈뇨를 주소로 응급실에 내원했다. 내원 당시 환자 의 생체활력징후 중 맥박은 분당 70회로 정상범위 였으나 수축기 혈압이 70mmHg로 불안정한 혈역동 학적 상태였다. 신체검사에서 안검이 창백하고 사지 는 차가웠으며, 육안적 혈뇨를 동반한 상태였다. 검 사실 소견에서 혈색소 수치는 12.9g/dL로 정상범위를 보였고 혈액응고시간 및 혈액화학검사도 정상치를 보였다. 중심정맥삽관을 통해 다량의 수액공급을 하 면서 혈역동학적 변화를 감시하는 중 혈압이 안정 화되어 복부전산화단층촬영을 시행한 결과, 4~5등 급의 중증 신손상을 보였다 (Fig. 1). 연속적인 혈액 검사에서 내원 24시간 경과시 혈색소는 7.5g/dL, 혈 소판은 90000cells/uL까지 감소하였으나 다른 혈액 검사에서 이상소견은 없었다. 이에 400cc 농축적혈 구 9단위, 신선냉동혈장 18단위를 투여한 후 관찰 하였으며 48시간 경과시 혈색소는 10.2g/dL, 혈소판 은 120,000cells/uL로 증가하고 이후에도 감소하지 않아 더 이상의 수혈은 하지 않았다. 48시간 경과 후 환자는 혈역동학적으로 안정상태였고 혈액검사 수치도 안정된 양상으로 보여 추가적으로 복부전 산화단층촬영을 시행한 결과, 손상된 신주위 혈종은

큰 변화 없었다. 입원치료 1주 동안 환자는 절대침

상안정을 취하였으며 경과관찰 하던 중, 육안적 혈

뇨소견은 더 이상 관찰되지 않았으나 혈 중 빌리루빈

수치가 증가하면서 얼굴 및 전신에서 황달소견을 보

였다. 이에 추적 복부전산화단층촬영을 시행한 결과

손상신 주변으로 혈종을 포함한 거대 요종 소견과

더불어 신우로부터 요종 내로의 지속적인 요누출이

관찰되었으며 18×12cm

크기의 거대 요종은 그 상

부로 담도계를 압박하고 있었다 (Fig. 2). 이에 즉시

방광경을 이용하여 손상신쪽 요관에 요관부목을 설

치하였으며, 그로부터 일주일 후 혈중 빌리루빈 수

치는 정상화 되었다. 입원 후 3주째 환자는 퇴원을

Fig. 3. Computed tomography shows 14x10cm

sized urinoma with leakage of contrast media from the renal pelvis 3weeks after trauma, .

Fig. 4. Computed tomography demonstrates the decreased size of urinoma, which is 5x5cm

in it's maximal diameter owing to percutaneous drainage via nephrostomy 5weeks after trauma.

고려하고 있었으나 그 후 백혈구 수치가 17,000/uL 로 증가하는 양상을 보이면서 38.5℃에 이르는 고열 이 나는 등 증상이 악화되고 요로감염의 징후를 보 였다. 요로감염의 원인으로 요관부목이 의심되어 이 를 제거한 후, 혈액배양 및 소변배양을 시행하고 배 양결과가 나올 때까지 보존적 치료를 시행하였다. 그 러나 환자는 수일이 경과하여도 지속적으로 38.5℃

이상의 간헐성 발열을 보여 다시 추적 복부전산화단 층촬영을 시행하였다. 그 결과 요종은 크기가 14×10 cm

으로 약간 감소하였으나 아직도 거대한 상태였으 며, 신우로부터 요종내로 지속적인 요누출이 관찰되 었다 (Fig. 3). 혈액배양검사는 음성으로 나왔으나 소 변배양검사에서 녹농균이 자라고 있었고 이에 추가 적으로 경피적 배액관을 설치하였다. 배액관을 통해 나오는 체액의 색깔은 짙은 갈색이었으며 매우 혼탁 하였고 이로 나간 배양검사 역시 녹농균이 검출되었 다. 항생제는 감염내과와 협진 하에 녹농균에 적합 한 항생제인 모박탐 (mobactam)과 후콜리스티메테 이트 (colistimethate)를 사용하여 치료를 계속하였다.

경피적 배액관을 설치한 후 첫 24시간 동안 그 배액 량이 200cc를 넘었으나 그 이후부터는 점차 줄어들 기 시작하여 2주 후에는 10cc 이하의 배액량을 보이 면서 환자의 액와 체온은 37℃ 이하로 정상범주로 보였고 혈액검사에서 백혈구 수치 또한 10,000/uL 이하로 호전을 보였다. 신손상 5주 후 촬영한 컴퓨

터단층촬영 소견에서 감염된 요종의 크기가 5×5cm

으로 감소하였고 혈액배양검사 및 요배양검사 모두 음성으로 판명되었다 (Fig. 4). 이후 현재 발열과 측 복통 같은 요로감염의 증상이 없이 퇴원한 상태로 추 후 외래에서 계속해서 추적 관찰을 시행할 예정이다.

고 찰

신손상은 비뇨생식기계에서 가장 높은 빈도를 차 지하고 있는 손상으로 보통 복부외상 환자의 10%

정도에서 발생하는 것으로 알려져 있다.

최근 전산

화단층촬영술과 같은 방사선학적 진단술기의 발달

과 외상 환자에 대한 보존적 치료기법의 향상에 힘

입어, 이전에는 수술적 치료를 시행하던 일부 중증

신손상에서도 비수술적 치료가 성공적으로 이루어

졌다는 연구결과들이 발표되면서,

신손상의 초기

치료로써 수술적 치료보다는 보존적 치료가 우선

적으로 시행되는 추세에 있다. 따라서 대부분의 둔

상성 신손상 뿐만 아니라 많은 관통성 손상 환자에

서도 비수술적 치료가 이루어지고 있으며, 일부 제

한된 중증 신손상 환자에서만 선택적으로 수술적 치료가 시행되고 있다.

신손상의 진단에 있어 가장 흔히 사용되는 방사 선 검사는 전산화단층촬영술이다. 대부분의 병원에 서 전산화단층촬영술은 비교적 쉽고 빠르게 시행할 수 있으며, 3차원적인 영상을 제공함으로써 신손상 을 정확하게 진단할 수 있게 해 준다. 전산화단층촬 영술을 통해 피막하 혈종의 존재 뿐만 아니라 신실 질 열상의 깊이, 요누출, 비활성 조직의 정도, 신혈 관 손상, 복부내 동반손상의 유무 등을 알 수 있다.

이러한 전산화단층촬영술의 진단적 정확성은 많은 중증 신손상 환자들에서 안전한 비수술적 치료를 가능하게 하였다. 전산화단층촬영에서 중증의 손상 을 시사하는 소견으로는 다음과 같은 것들이 있다.

(1) 신내측의 혈종, 특히 초기 영상기에 조영제의 유출이 있는 경우에는 신혈관의 손상을 의미한다.

(2) 지연 영상기에 신내측으로 조영제의 유출이 있 으면 신우 혹은 상부 요관의 손상을 의미한다. (3) 초기 영상기에 신실질의 조영제 증강이 없으면 신 동맥의 손상을 시사한다.

중증 신손상 후 올 수 있는 합병증으로는 지연출 혈 및 패혈증과 동반되는 요누출, 요종, 신농양 등 이 있다. 신손상 후 방사선학적 검사에서 요유출을 보이는 소견이 있다면, 신원개의 파열에 의할 수도 있지만, 대개의 경우 4등급 이상의 신손상에 의해 집뇨계가 열린 소견을 의미한다. 4등급 이상의 신 손상은 대개 수술적 치료를 요하는 실혈을 동반하 지만 요유출이 있다고 항상 수술적 처치의 적응증이 되는 것은 아니다. 전산화단층촬영이나 배설성요로 조영술에서 요관이 조영된다면, 신우-요관-이행부 의 손상을 배제할 수 있는 것이고, 이때는 보존적 치료가 실시될 수 있다. 보존적 치료 시에는 즉각 적 수술 적응이 되는 지속적 실혈이나 요누출의 증 가를 알아보기 위해 연속적 전산화단층촬영이 요 구된다. 지속적 요유출은 신손상의 가장 흔한 합병 증으로 요종과 신주위 감염, 신기능의 상실로까지 이루어질 수 있다. 대부분의 요유출은 적절한 항생 제 투여 등의 보존적 치료로 저절로 소실되지만, 요유출이 지속되거나 발열, 패혈증이 발생하는 경 우에는 요관부목의 유치 혹은 신루설치술 등의 중

재적 방법으로 치료하여야 한다.

Matthews 등

은 요 누출을 동반한 31명의 중증 신손상 환자 중에서 4 명이 지속적인 요누출로 요관부목이 필요하였고 반 면에 87%인 27명은 요누출이 자연적으로 소실되었 다고 하였다. Haas 등

은 중증 신손상에서 지속적 요누출을 요관부목으로 치료하여 개복수술이나 감 염성 합병증이 없이 치유되었음을 보고하였다.

저자들의 환자는 지속적인 요유출로 거대 요종이 생긴 경우이다. 요종의 생성기전은 신주위로 유출 된 요에 의해 신주위 지방분해가 2일경부터 시작하여 5일까지 지속되었다. 이후 1~2주내에 섬유모세포의 증식이 유발되어 주위조직의 섬유화가 일어나서 상 피세포조직은 없는 섬유성 피막을 형성하여 결국 가성낭종이 형성되는 것이다. 발생빈도는 1% 정도 이며, 요종이 생성되기 위해서는 요를 생산할 수 있는 기능을 가진 신장이 필요하며 집뇨계와 요유 출이 후복막의 지방조직으로 배출될 수 있는 통로가 있어야 한다. 요종은 흔히 요관에 폐색을 일으켜서 수신증이나 신장전위를 유발할 수 있다.

거대 요 종이 요관폐색을 일으키거나 신 주위 감염을 유발 하여 급성 신우신염을 일으키는 경우는 흔하나, 본 증례의 경우처럼 담도계를 막아서 황달을 유발하 는 것은 매우 드물다. 요종 치료는 개복 후 요종을 배출시킨 뒤 가성피막제거, 요관 주위조직 박리, 손 상된 집뇨계 봉합, 신루나 요관부목 삽입의 수술적 요법과 비침습적이며 보존적 경피적 요종배액술이 있으며 최근에는 경피적 배액술이 선호되는 추세 이다.

Morano와 Burkhalter

가 신손상 후 발생한 요종에 경피적 천자를 시행하고 신루관을 2주간 유 치한 후 제거하여 요종을 치료하였으며, 이들은 요 관폐색을 요종재발의 가장 중요한 인자로 생각하 여 요관폐색을 동반하지 않는 요종의 경우 경피적 배액술이 수술적 치료를 대치할 수 있는 효과적 방 법이라고 하였다.

본 환자의 경우 중증 신손상임에도 불구하고 보

존적 치료를 시행하였고, 처음에는 지속적 요유출

을 호전시키기 위해 요관부목을 삽입하였으나 시

간이 경과함에 따라 오히려 감염원으로 추측되어

제거한 후 거대 요종을 감소시키기 위해 경피적 배

액술로서 시행함으로써 효과적으로 환자를 치료할

수 있었다. 거대 요종이 요로 폐색이 아닌 황달을 유 발한 경우는 매우 드문 경우로 침습적 개복술이 아닌 경피적 배액술과 보전적 치료만으로도 충분히 가능 함을 알 수 있었다.

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