안와두개골 방선균증의 진단과 치료

계명대학교 동산의료원 신경외과학교실 김성묵, 정나영

Department of Neurosurgery, Dongsan Medical Center, Keimyung University School of Medicine, Daegu, Republic of Korea

Seong Mook Kim, MD, Na Young Jung, MD

안와두개골 방선균증의 진단과 치료

A case of orbitocranial actinomycosis : diagnostic and therapeutic challenge

J Korean Skull Base Society 9권 1호 : 46~49, 2014

Although actinomycosis has generally indolent clinical courses, it has high mortality risk if not treated properly, especially in cranial and spinal cases. However, orbitocranial actinomycosis is hard to be differentiated clinically and radiographically from other pathological conditions.

A healthy 62-year-old man complained of a progressive headache and orbital pain, presenting a soft, tender subcutaneous mass over the right forehead. Imaging showed multiple enhanced lesions in the right orbit and the pterion with invasion to temporalis muscle and epidural space. In the operative view, white-yellowish lesion extended into the bone, muscle, and even the dura. Necrotic pus was drained from the extradural space. He was pathologically diagnosed with actinomycosis with sulfur granules. The lesion was completely regressed after antibiotic therapy for 20 weeks. The authors tried to determine the appropriate impression on this problematic lesion and optimal management of actinomycosis in neurosurgery.

논문 접수일 : 2014년 4월 21일 심사 완료일 : 2014년 5월 23일 주소 : Department of Neurosurgery,

Keimyung University Dongsan Medical Center

56 Dalseong-ro, Jung-gu, Daegu 700-712, Republic of Korea Tel : +82-53-250-7823 Fax : +82-53-250-7356 E-mail : [email protected]

Na Young Jung, MD

교신저자

Actinomycosis, Orbital, Cranial, Sulfur granules

Key Words

46 JOURNAL OF KOREAN SKULL BASE SOCIETY JUNE |Vol. 9 |No. 1

종설1 종설2 종설3 증례1 증례2 증례3 증례4 증례5 증례6

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안와두개골 방선균증의 진단과 치료

▒ 서 론

방선균증 (actinomycosis)은 진균과 유사한 균사를 가진 만성, 화 농, 육아종성 세균성 질환으로 인간에서는 주로 그람 양성이며 혐기 성 균인 Actinomyces israeli에 의해 발생한다.⁹⁾방선균은 인간의 구강 내, 대장, 질 등에 정상 세균총으로 존재하지만 정상 점막의 손 상으로 감염을 일으킬 수 있다.¹¹⁾임상 양상에 따라 경부, 안면, 흉 부, 복부, 골반부, 전신 감염으로 분류하며 가장 흔한 형태는 경부- 안면형으로 전체의 45-50%를 차지하고 있다. 경부안면에 많이 발 생하는 이유는 방선균이 구강 내 정상 세균총으로 존재하기 때문이 다. 방선균증은 전이성 악성 종양, 세균성 골수염, 결핵성 림프절염, 림프종 등과의 감별진단이 필요하며 임상양상과 영상적 소견만으로 는 구분이 어려운 경우가 많다.2, 5, 7, 12)

저자들은 최근 두통과 우측 눈 주위의 통증으로 내원한 62세 남자 환자에서 병리조직학적으로 확진된 방선균증 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

▒ 증 례

질병이 없고 정상 면역력을 가진 62세 남자가 두통과 눈 주위 통 증을 호소하며 본원 신경과에 내원하였다. 환자는 내원 3개월 전부 터 우측 눈 주위 통증과 종창, 측두부의 종창과 두통이 발생하였고 내원 1개월전부터 우측 안구돌출 및 복시가 동반되었다고 한다. 내 원시 의식은 명료하였고 신경학적 검사 상 우안에 복시가 있고, 우 안의 가쪽과 위쪽 눈돌림에 장애가 있었다. 그 외 눈꺼풀 처짐이나

Preoperative T2-weighted MR image (A) demonstrates hyperintensity in the right eyelid, the temporalis muslce, and the cranium. A strong contrast enhancement in the soft tissue, skull, and meninges is noted by dynamic T1-weighted MR scan (B).

Fig. 1

A B

Focal erosions are present in the temporalis muslce and the outer table of the bone (A). The operative finding shows a yellowish

uncapsulated lesion that was not clearly demarcated with normal tissue (B).

Fig. 2

A B

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시야장애는 없었다. 말초혈액 검사에서 백혈구 12,630/uL (호중구 87%, 림프구 7%), 혈색소 12.6 g/dL, 혈소판은 280,000/uL 이었 다. 적혈구 침강 속도는 8 mm/hr, C-반응성 단백질은 0.28mg/dL 으로 정상 수치였다. 뇌척수액 검사 상 투명도는 맑았고, 백혈구 수 치는 1이었다. HIV 검사는 음성이었다.

본원에서 촬영한 안와 자기공명영상에서 미세 고름집을 동반한 우측 상하 눈꺼풀 연부조직의 염증성 변화 및 우측 측두근의 염증성 변화 소견이 보였다. 또한 영상에서 신호변화가 안와 우측두벽을 포 함한 전두골과 접형골까지 확인되었고 그 아래 경막위 공간에 틈새 모양의 조영증강이 확인되었다. 따라서 고름집을 동반한 안와 연조 직염(orbit cellulitis) 및 우측 전두골 골수염과 뇌수막염으로 진단하 였다(Fig. 1A, B). 이후 성형외과에 의뢰하여 측두근 조직검사를 시 행하였으나 명확하게 나타나는 균동정 및 조직소견이 보이지 않았 다. 감염내과와 협진하여 2주간 metronidazole, vancomycin, 3세 대 cephalosporin을 경험적으로 정주하였으나 병변은 호전되지 않 았고 악성 종양 감별을 위해 양자방출 단층촬영을 촬영하였으나 염 증성 변화 이외에 특별한 이상 소견은 발견되지 않았다.

이후 본원 신경외과에 협진 의뢰 되었고 전신마취 하에 조직검사 를 재실시하였다. 측두근 박리시 연노란색의 괴사성 종물이 보여 조 직검사를 시행하였고 개두술을 하여 골 조직 및 경막에 생검을 하였 다(Fig. 2A, B). 경막외 공간에 발생한 고름집은 배액을 하여 배양검 사를 실시하였다. 고름 배양 검사상에는 특별히 자라나는 균이 없었 으나 병리-조직 검사상에서 측두근, 뼈, 경막에서 방선균증이 확진 되었다(Fig. 3). 추가로 시행한 흉부나 복부 단층촬영상에는 특이 병

변이 없었다. 따라서 안와두개 방선균증으로 진단하고 Bactrim (ampicillin sodium 1g, sulbactam sodium 0.5g)을 4주간 정맥 주 사하면서 경과관찰 하였다. 환자는 점차 눈돌림 운동 및 복시가 호 전되었고 퇴원시 거의 정상으로 회복되었다. 이후 14주간 경구 Augumentin (amoxicillin 500㎎, clavulanate potassium 125㎎) 을 복용하며 외래에서 경과관찰 하였고 추적 검사상 우측 전두엽 뇌 수막과 우측 눈확 주위 연조직에 염증소견이 감소하였다. 4개월 후 추적한 뇌 자기공명영상상에서는 이전의 병변이 사라져 관찰되지 않았다(Fig. 4).

▒ 고 찰

방선균은 그람 양성, 혐기성 세균으로서 동물과 인간에서 만성 화농성 감염을 일으킨다. 사람에서는 주로 구강과 소화관 내에 정 상 균주로 존재하므로 점막 손상을 일으키는 수술이나 외상, 면역 약화 등의 선행인자가 없으면 정상 점막을 뚫지 못해 병원성이 없 는 것으로 알려져 있다.²⁾페니실린 항생제가 나오기 전에는 비교 적 흔하였고 사망률이 62%로 치명적인 질환이었으나 최근에는 항 생제 치료의 보편화와 구강 위생의 호전으로 유병율이 현저하게 감소하였다. ^{6, 14)}

방선균증에 대한 증상은 부위에 따라 다양하게 나타날 수 있다.

A magnified photomicrograph reveals the pink-purple colored sulfur granule is surrounded by lymphocytes in the middle of purulent exudates (H&E stain x 200).

Fig. 3

Follow-up MR image following surgery and chemotherapy

demonstrates no more enhancing lesions in the orbit, the temporalis muscle, and frontotemporal bones.

Fig. 4

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안와두개골 방선균증의 진단과 치료

중추신경계 방선균증의 증상으로는 두통, 복시, 발작 등의 신경학적 증상이 흔하며, 발열, 오심, 체중 감소 등의 비특이적 전신 증상을 동 반할 수도 있다. 증상이 생기기 시작하고 난 뒤부터 진단까지 평균 2.1개월이 걸리는데 이는 방선균증의 증상이 비특이적이고 병의 진 행이 느리고 만성적이기 때문이라고 생각할 수 있다.^{3, 13)}

방선균증에 대한 전형적인 영상학적 소견은 없으나 전산화단층촬 영에서 일반적으로 불규칙한 조영 증강을 보이며 병변 내에 격벽을 형성하는 경우도 있고 격벽 없이 농양 주머니 소견을 보이기도 한 다.¹⁾본 증례의 경우 전산화단증촬영 없이 자기공명영상만을 시행하 였고 주변 근육을 침범하고 두개골 아래까지 침범하여 경막외 공간 에 틈새 같은 모양의 작은 농양 주머니를 형성하였다.

진단은 병리-조직학적으로 병변 내에 균사가 있는 방선균과 황과 립 (sulfur granule)을 확인하고, 배양 결과에서 방선균이 검출되면 확진할 수 있지만, 부적절한 배양기술과 타 균주의 과다 성장, 이전 의 항생제 치료 등으로 인해 방선균이 동정될 확률이 50% 미만으로 진단에 어려움이 있다.2, 4, 8, 10)본 증례에서도 첫 증상으로부터 내원 전까지 세 달여의 시간이 걸린 점, 경험적 항생제를 사용한 점 등으 로 인해 배양검사상에서는 균이 동정되지 않았다. 그러나 개두술 및 생검을 통해 병리-조직학적으로 전형적인 방선균과 황과립을 확인 하여 진단할 수 있었다.

뇌농양을 형성하는 방선균증의 치료는 수술적 절제 또는 고름 배 농 후 항생제 투여가 있다. 장기간의 항생제 치료로 대부분 환자에 서 완치가 가능하나 급성 농양을 형성하거나 약물요법에 반응을 보 이지 않는 경우, 골 침범이 있는 경우, 괴사조직의 제거가 필요한 경 우, 치료기간 단축을 위한 경우 등에서 수술적 치료가 필요하다. 충 치 등의 치과 질환이 동반된 경우에는 치과적 치료도 병행해야 한 다. 항생제로는 페니실린 (penicillin)이 가장 좋은 약으로 알려져 있 고, 페니실린 치료에 실패하거나 알러지가 있는 환자는 sulfonamides나 clindamycin, tetracycline, erythromycin, chloramphenicol도 효과적이다. 페니실린과 erythromycin은 임 신 시 선택할 수 있는 약이다. 항생제 치료원칙에 대해 저자마다 다 르게 보고되고 있으나 주로 2-6주 페니실린 정맥 내 투여 후 2-12 개월간의 amoxicillin 경구요법이 추천된다.^{2, 9, 10)}본 증례에서는 확 진 전에 사용하였던 vancomycin 및 cephalosporin등 넓은 스펙트 럼을 가진 경험적인 항생제를 사용하였음에도 불구하고 actinomycosis에 있어서는 큰 효과를 보이지 않았다. 방선균증이 확진된 후 4주간 페니실린 계열의 bactrim을 정맥 투여하였고 14주 간 경구용 항생제인 augumentin을 복용하자 환자의 증상 호전과 함께 자기공명영상 추적 검사 상 이상소견 없는 상태로 완치 판정을

받았다.

본 증례는 두통, 복시를 주소로 내원한 환자에서 방선균증을 의심 하여 진단하고, 적절한 배액 수술 및 페니실린계 항생제를 사용하여 치료에 성공한 예이다. 빈도상으로 흔하지 않은 질환이지만 임상증 상과 병변의 위치 등을 고려하여 두개내 감염 및 방선균증을 생각해 볼 수 있어야 하며, 이를 통해 적절한 진단이 내려지면 적극적인 수 술과 항생제의 사용으로 성공적인 치료성과를 이루어 낼 수 있다.

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