대한밤시선의학회지 1997; 36: 51 7-522
99m Tc-MDP 골스캔에서 무혈성 대퇴골두 괴사에 동반되는 다른 골의 섭취 증가 병변의 고찰1
최윤영 · 양승오 · 문대혁 · 류진숙 · 원영철2 • 천혜경4 • 신명진2 • 이수호3 • 이희경
목 적 . 무혈성 대퇴골두 괴사 환자에서 골스캔상 다른부위에 동반되는 섭취 증가 병변 의 빈도， 부위를 알아보고 임상적 의의를 찾고자 하였다.
대상 및 방법 . 임상적으로 무혈성 대퇴골두 괴사로 진단받은 환자중 골스캔을 시행한 173 명을대상으로 골스캔을후향적무로관찰하여 퇴행성 관절염이나외상에 의한것이 아닌 대 퇴골두 이외의 골의 이상 섭취 증가 병변 벤도와 병변 부위를 분석하고， 방사선학적 소견 및 임상 소견을 알아보았다. 대상군으로는 대퇴골두 괴사이외의 원인으로 골스캔을 시행한 200명을선정하여 분석하였다.
결 과 . 대퇴골두 괴사 환자 173명중 다른 골의 섭취 증가 부위를 보인 경우는 36명으로 20.8%의 빈도를 보였고 이는 대퇴 골두 괴사가 없는 환자 (n=20이에서보다 통계적으로 의 의있게 빈도가 높았다 (p(O.OOO1). 부위는 슬관절 주변이 가장 많았고 그밖에 대퇴골 골간，
경골 골간， 종골， 상완골 근위부 등에 병변이 있었으며， 단순 방사선 사진 소견상 골괴사를 보인 경우는 3병변 있었다. 임상적으로 알코올 중독， 스테로이드 장기 복용， 신장 이식， 한약 복용 및 잠수부 등의 위험 인자에 노출된 환자가 83%(30/36) 였고 92%(33/36) 에서 증상 을수반하지 않았다.
결 론 : 무혈성 대퇴골두 괴사로 진단받은 환자에서 다른 골의 이상 섭취 증가 병변은 20.
8%의 환자에서 관찰되었고호발부위는슬관절 주변이며， 대개는동통등의 증상이 없었지 만， 이들 병변은 다발성 골괴사에 의한 소견일 가능성이 있으므로 증상이 없더라도 임상적 으로 주의를 가울이고， 특히 다발성콜절이나 골전이 등의 병변으로 오판하지 않도록 주의해 야한다.
무혈성 대퇴골두 괴사는 골단판 폐쇄후의 성 인 골두에 나타 나는 원인 불명의 관절연골지지 골소주의 광범위한 저혈성 괴 사를 일으키는 병으로， 위험 인자로 스테로이드 호르몬 투여，
알코올 중독， 흡연， 전신성 홍반성 낭창， 혈액투석， 신장 및 디른 기관이식， 혈관내 응고， 쿠성병， 취l 장염 등이 포함된다(1-5)
병인으로는 대퇴골두내의 지방 세포의 비만， 골내압의 증가，
정맥 혈류 정체， 지방 전색증， 골취약을 초래한 골소주의 미세 골절에 의한 2차적 혈행 장애 등이 논의되고 있으며， (1- 4, 6- 8) 위험 인자 및 병언을 고려해 볼 때， 빈도는 낮으나 신장 이식， 알코올 중독， 전신성 홍반성 낭창등에서 상완골두， 대퇴 골과， 경골근위부， 족부와 수부의 작은 골， 척추골， 그리고 안면 골 등에서 다발성으로 발생할 수 있는 것으로 보고되어 있다.
(2,9- 13)
l 울산대 학교 의 과대 학， 서울중앙병 원 핵 의 학과
」울산대학교의과대학，서울중앙병원 진단방사선과
《울산대학교의과대학，서울중앙병원 정형외과
」땅지거병원 진단방사선과
이 논문은 1996년 5월 27일 접수하여 1996년 10월 11일에 채택되었음
이에 본연구에서는 무혈성 대퇴골두 괴사 환자의 골스캔에서 다른 골의 병변이 얼마나 동반되였는지 그 빈도와 호발 부위를 알아보고， 방사선학적 소견과 비교하고， 임상적 의의를 찾고자 하였다.
대상및방법
1989년 5월부터 1995년 3월까지 본원에서 임상적으로 대퇴 골두 괴사로 진단받은 환자중 골스캔을 시행하여 대퇴골두 괴 사소견을 보인 173명을 대상으로 하였다. 남녀비는 남자가 137
명， 여자가 36명이었고， 나이는 20-87세로 평균 연령은 55.9세 였다. 또한 대퇴골두 괴사이외의 원인으로 골스캔을 시행한 20-80세의 남자 150명과 여자 50명을 대싱L군으로 선정하였다.
골스캔은 25-30mCi의 Tc-99m MDP를 정맥주사하고 3-4시간후에 전신 영상을 얻었다. 2명의 관찰자가 골스캔을 후향적으로 관찰하여 대퇴골두 이외의 골의 이상 섭취 증가 병 변 여부와 그 위치를 분석하였는데， 이상 섭취 증가 병변중 관
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죄윤영 외 : 99mTc-MDP 골스캔에서 루릴성 대퇴골투 괴사에 동반되는 다른 골의 섭취 증가 병변의 고칠
절면을따라증가된섭취 증가병변은퇴행성 관절염에 따른섭 취 증가 병변으로 보고 분석 대상에서 제외하였으며 외상에 의 한 섭취 증가 병변도 대상에서 제외하였고， 주로 장골의 골단，
골간단， 골간에 걸쳐 관찰되는 병변은 분석 대상에 포함시켰다.
대퇴골두 괴사가 있었던 환자군과 괴사가 없였던 환자군간의 대퇴골두이외의 이상 섭취 증가 병변의 빈도를 비교하고 Chi -square test로 통계적 차이를 알아보았다. 섭취 증가 병변 부위의 단순 방사선 사진을 구할 수 있었던 20개의 뱅변은 단순 방사선 사진 소견과 비교하였으며， 임상 증상을 알아보고 대퇴 골두 이외 골의 이상 섭취 증가 병변을 보인 환자군과 대퇴골두 괴사만 보인 환자군에서 각각 위험 연자 노출 여부를 알아보고 차이가 있는지 Chi -square test로 비교하였다.
결 과
골스캔에서 대퇴골두 괴사 소견을 보인 환자 173명중 다른 골의 섭취 증가를 보인 경우는 36명으로 20.8%의 빈도를 보였 다.36명의 환자에서 양측성 대퇴골두 괴사는 22명에서 관찰되 었으며 79개의 대퇴골두 이외의 섭취 증가 병변이 관찰되었는 데， 발생 부위는 Table 1과 같다. 대퇴골 원위부가 32병변으로 가장 많았고 경골 근위부가 18병변으로 슬관절 주변의 병변이
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63.6%(50/79)을 차지 하였는데， 대퇴콜 내측과나 외측과에 전반적인 증가를 보이거나 (Fig. 1), 경골근위부에 전반적인 섭 취증가를 보였다 (Fig.2). 이때 슬관절의 퇴행성 관절염에 의한 콜섭취 증가와 감별하기 위하여 관절면을 따라 증가된 병변은 배제하였다. 골간에 섭취증가 병변을 보인경우도 19병변으로 대퇴골 골간이 16병변 (Fig.3), 경골 골간이 3병변이였다. 그밖 에 종골(calcaneus) 5병변 (Fig. 4) 과 상완골 근위부도 4병변 (Fig. 3-5) 이 관찰되었으며， 경골 원위부가 l병변 관찰되였다.
대퇴골두 괴사가 없었던 200명 중에서 대퇴골두이외의 이상섭 취 증기를 보인 환자는 2명으로 1%의 빈도를 보였으며 이는 대퇴골두 괴사군과 비교하여 통계적 차이를 보였다 (p<O.
0001). 단순 방사선 사진을 구할 수 있였던 207B 의 섭취 증가 병변 가운데 단순 방사선 사진에서 골괴사를 보였던 경우는 3
병변이였고 대개는 비특이적으로 골밀도가 떨어져 보이거나 정 상소견을보였다.
임상적으로 위험 인자에의 노출 여부는 대퇴골두이외의 다른 골의 섭취를 보인 36명중 21명은 알코올 중독이었고， 그밖에 스 테로이드의 1개월 이상 장기 복용 5명， 신장 이식 2명， 한약 복 용 1명 빛 잠수부 1 명이었고， 6명에서는 위험 인자가 투렷치 않 았다. 이는 다른 골섭취 증가없이 대퇴골두 괴사만 있였던 환자 의 위험인자 노출 빈도인 85% (117/ l37) 과 비교하여 통계적
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Fig. 1. A 20-year-old man with history of steroid therapy for one month. Avascular necrosis of bilateral femoral heads (arrows) is noted. Another diffuse hot uptake in the lateral condyle of the left distal femur(arrowhead) is also seen Plain radiograph of the left distal femur showed no abnormality.
Fig. 2. A 50-year-old man who was a heavy alcoholic and recieved steroid therapy for 6 months. Avascular necrosis of the left femoral head is noted. Segmental increased uptake lesions are also seen in left distal femur diaphysis and metaphyses of bilateral proximal tibiae (arrows). Focal hot uptake in the right 7th rib was proved to be old fracture slte.
Fig. 3. A 74-year-old woman with steroid therapy for one month. Avascular necrosis of the right femoral head is seen.
Segmental increased uptake lesions in bilateral distal femoral shafts and bilateral proximal humeri (arrows). Plain radio graph of both femurs showed mild osteopenia
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차이는 없었다 (p=O.75).
대퇴골두 이외의 다른골의 이상 섭취 증가 부위에 동통은 거 의 호소하지 않았으며 동통을 호소하였던 3예 중 2예에서는 단 순 방사선 사진 소견상 세편화， 경화 등의 소견을 보여서 비가 역적인 골변화로 생각되었다 (Fig. 4, 5).
또한 l예에서 간암 환자의 다발성 골 병변에 대하여 골전이 의 가능성을 생각하였으나 단순 방사선 사진 및 견부 CT에서 골괴사로 진단되었다 (Fig.5).
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고 찰
무혈성 골괴사는 그 병인이 뚜렷치는 않으나， 결국에는 혈행 장애가 공통적인 최종 경로로 생각되고 있으며， (6- 8, 14) 서 론에서 전술한 바와 같은 여러 가지 전신적인 요소와 위험 인자 에 의하여 다발성으로 발생할 수 있는 것으로 보고되고 있다.
(9- 13) 본 연구에서는 36병중 21명이 알코올 중독이었고， 그
C
Fig. 4. A SO-year-이 d man with bi- lateral total hip replacement due to avascular necrosis of the femoral heads. He was a heavy alcoholic and suffered from pancytopenia from alcohol intoxication
A. Bone scan reveals cold areas of both femoral heads and increased uptake lesion in left humeral head.
Bilateral distal femurs, right proxi mal ti bia and bilateral calcaneal tuberosities show focal increased activities. Focal hot uptake in left 10th rib and lower L-spine(L3-4 level) was revealed as old traumatic lesion and severe degenerative spondyloarthropathy B & C. Left humeral head shows focal increased uptake (arrow) and simple radiograph shows sclerosis with deformity of the left humeral head (arrows). The focal increased uptake overlapped with left humerus is thought to be artifact due to remained raioisotope in intravenous line. 0 & E Bilateral calcaneal tuberosity show hot uptake with internal photopenic areas (arrows), and the plain radiograph of the left calcaneus shows irregular sclerosis with bony fragmentation and collapse of calcaneal tuberosity (arrows)
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최윤영 외 : 99m Tc-MDP 글스캔에서 부혈성 대토|골투 괴사에 동반되는 다른 골의 섭취 증가 병변의 고칠
Fig. S. A 50-year-old man hepatocellcular carcinoma.
A. Multiple increased uptake le- sions on bone scan, mainly in the bilateral femoral heads and bilateral humeral heads (arrows).
B & C. Plain radiographs of the left
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der and pelvis show avascular necrosis of bilateral femoral heads with osteoarthritis and of left hu- meral head.
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V 、밖에 1개월 이상의 스테로이드 장기 복용， 신장 이식， 한약 복용 및 잠수부 등으로 다발성 골괴사를 일으걸 수 있는 요인에 노출 된환자가대부분이었다.
다발성 골괴사의 빈도는 Orlic 등에 의하면 알코올 중독 환 자 1157명중 골괴사가 있는 62명에서 단순 방사선 소견상 다발 성 골괴 사의 빈도를 6.1%로 보고하고 있고 (10) , Puhl 등에 따 르면 8%로 보고하고 있다 (12). 본 연구에서， 대퇴골두 괴사 환자에서 시행한골스캔상대퇴골두이외의 다른골의 섭취 증가 를 보인 경우가 20.8%에서 관찰되였으며， 이는 대퇴골두 괴사 가 없는 환자에서의 다른 골 섭취 증가 빈도에 비하여 통계적으 로 의의있게 높았다. 또한 Robert 등은 증상이 없는 신장 이식 환자에서 고용량 스테로이드 치료후의 추적 골스캔상 새로이 생긴 다발성 섭취 증가부위를다발성 골괴샤로설명하고있다.
Robert 등에 의하면 골괴 사는 대퇴골두를 포함한 관절 부근 의 골에 잘 오는 것으로 신장 이식 환자 2명에서 골스캔상 슬관 절 부근을 비롯한 여러 골의 괴사를 보고하였고 (13), 본 연구 에서도 주로 슬관절 주변으로 대퇴골의 내과에 가장 호발하였 고，그밖에 대퇴골하단과，경골근위부，대퇴골골간，종골과상 완골 근위부 등에 발생하였다.
Aglietti 등에 의하면 스테로이드 치료후에 동반된 슬관절 주 변의 골괴사는 50%에서 양측성이고 대되골 내측과보다는 외 측과에 호발하고 90%이상에서 다발성으로 올 수 있으며 증상 은 심하지 않은 것으로 보고하고 있다 (16, 17). 또한 Robert 등은 골스캔상 여러 골의 섭취 증가를 보인 2명의 환지중 1명에 서는 동통이 없었던 것으로 보고하고 있으며 (13) 본 연구에서 도 실제 골스캔에서는 섭취 증가를 보인 환자들에서 대개는 섭 취 증가 부위의 동통을 호소하지 않았고， 따라서 방사선학적 검 사도 제대로 시행되지 않았으며， 동통이 있었던 3예중 2예에서 는 단순 방사션 촬영 소견에서 이미 비가역적인 골변화를 보였 다. 그러므로 동통을 호소하지 않더라도 골스캔에서 섭취 증가 병변이 보이는 경우에는 임상적 주의를 기울이는 것이 좋을것 으로생각된다.
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Table 1. Sites of Increased Uptake Lesions other than Femoral Heads on Bone Scan
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또한 본 연구중 한 예에서는 간암 환자가 어깨의 동통을 호소 하여 시행한 골스캔에서 양측 대퇴골두 및 상완골두의 다발성 골병변을 보여 골괴시 이외에 골전이의 가능성도 고려되었으 나， 단순 방사선 사진 및 견부 CT에서 골괴사로 진단된 바가 있으므로， 위험 인자에 노출된 환자에서는 골스캔에서 비교적 특징적인 위치에 다발성 섭취 증가 병변이 있는 경우， 골전이의 가능성 이외에도 골괴사의 가능성을 생각해야 할 것이다.
결론적으로 무혈성 대퇴골두 괴사로 진단받은 환자에서 다른 골의 이상섭취 증가병변의 빈도는 20.8%로슬관절 주변이 가 장 많았고， 임상적으로위험 인자가수반되었으며 대개는동통 등의 증상을느끼지 않았으나，증상이 있었던 경우는단순방사 선 소견상 세편화， 경회등의 비가역적인 골변화를 보였다. 그러 므로 이들 섭취 증가 병변은 다발성 골괴사에 의한 소견일 가능 성을 염두에 두고 증상이 없더라도 임상적으로 주의를 기울이 고특히 다발성 골절이나골전이 등의 병변으로오판하지 않도 록 주의를 요하며， 이러한 현상에 대한 이해와 추적 검사가 필 요할것이다.
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l 대한 정형외과학회， 정형외과학 개정 3 판 서울 최신의학 사， 1987 ‘ 311-319
2. Charg C.C, Greenspan A, Gershwin ME. Osteonecrosis : current perspectives on pathogenesis and treatment. Semin Aπ hritis
Rheum 1993; 23: 47-69
3. Jones JP. Fat embolism and osteonecrosis. Orthop Clin North Am 1985; 16: 595-633
4. Hungerfold DS, Lennox DW. The importance of increased intraosseous pressure in the development of osteonecrosis of femoral head ’ implication for treatment. Orthop Clin North Am
1985; 16: 635-654
5. Hungerfold DS, Zizic TM. Alcoholism associated ischemic necrosis of the femoral head. Clin Orthop Rel Research 1978;
130: 144-153
6. Ficat RP. Idiopathic bone necrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg 1985; 67(B): 3-9
7. Atsumi T, Kuroki Y. Robe of impairment of blood supply of the femoral head in the pathogenesis of idiopathic osteonecrosis. Clin 0π hop Rel Research 1992; 277: 22-30 8. Mankin HJ. Nontraumatic necrosis of bone (osteonecrosis)
New Eng J Med 1992;326(22): 1473-1479
9. Ferlic DC, Morin P. Idiopathic avascular necrosis of the scaph- oid : Preiser’s disease? J Hand Surg 1989;4(A): 13-16
10. Orlic D, Jovanovic S, Anticevic D, Zecevic J. Frequency of idiopathic aseptic necrosis in medically treated alcoholics. Int orthop. 1990; 14: 383-386
11. Fishel B, Caspi D, Eventov r. Avrahami E. Yaron M. Multiple osteonecrotic lesions in systemic lupus erythematosus. J Rheum 1987; 14(3): 601-604
12. Puhl W, Niethard FV, Hamacher p, Augustin J, Greten H Metabolische storungen bei der idiopathischen Huftkofrekrose Erwachsener. Z Orthop 1978; 116: 81-92
13. Burt RW, Matthews TJ. Aseptic necrosis of the knee: Bone Scintigraphy. AJR 1982; 138: 571-573
14. Iwasaki K, Hirano T, Sagara K, Nishimura Y. Idiopathic necrosis of the femoral epiphyseal nucleus in rats. Clin Orthop Rel Research 1992; 277: 31-40
15. D’Ambrosia RD, Shoji H, Riggins RS, Stadalnik R, De Nardo GL. Scintigraphy in the diagnosis of Osteonecrosis. Clin Orthop Rel Research 1978; 130: 139-43
16. Aglietti P, Insall N, Buzzi R, Deschamps G. Idiopathic osteonecrosis of the knee. J Bone Joint Surg 1983; 65(B) 588-597
17. Marmor L. Osteonecrosis of the knee. Clin Orthop Rel Research 1983; 195-196
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초|윤영 외 : 99mTc-MDP 골스캔에서 부힐성 대퇴골두 괴사에 동반되는 다른 골의 섭취 증가 병변의 고칠
J Korean Radiol Soc 1 997 ; 36 : 51 7 - 522
Multiple Bony Lesions other than Femoral Heads on 99mTc-MDP Bone Scan in Patients with Avascular Necrosis of the Femoral Head
1Yun Young Choi, M.D., Seoung-Oh Yang, M.D., Dae Hyuk Moon, M.D Jin Sook Ryu, M.D., Young Cheol Weon, M.D.2, Hae Kyung Chun, M.D.4
Myung.Jin Shin, M.D 2, Soo-Ho Lee, M.D.3, Hee Kyung Lee, M.D
lDepartment of Nuclear Medicine, Asan Medical Center, UαJnil
2Deparπtmenμt of Di띠a앵gnos야t!κc Rad따10이lωogy’ι， A값san Me뼈diκC띠Q띠1 Center, University of Ulsan, College of Medicine 3 Department of Orthopedic Surgeηι Asan Medical Center, University of Ulsan, College of Medicine
4Department of Diagnostic Radiology, St. Francisco Hospital
Purpose: To evaluate the clinical significance of the multiple increased uptake lesions other than in femoral heads as seen on whole body bone scan in patients with avascular necrosis of femoral heads.
Materials and Methods: One hundred and seventy three patients with clinical diagnosis of avas- cular necrosis of fthe emoral head underwent a bone scan using Tc-99m MDP, Increased uptake lesions other than in femoral heads were evaluated, including frequency and common sites of in- volvement, and correlated with clinical information and plain radiographic findings, Two hundred patients without AVN, who had undergone a bone scan, were included as a control group,
Results: Increased uptake lesions in extrafemoral head locations were found in 36 of 173 patients(20,8% ; the location of 79 lesions was other than the femoral head, This result is statisti- cally different from patients without avascular necrosis of femoral head(p (0,0001). The most com- mon site of involvement was the knee joint area(62.5%). Other lesions were located in the mid-shafts of the long bones of the lower extremities, calcaneus, proximal humerus, etc" in order of decreasing frequency. Plain radiographs of 17 lesions were nonspecific, except for three lesions showing definite changes associated with avascular necrosis, The risk factors included alcoholism, the prolonged use of steroids, renal transplantation, herbal medication and working as a working as deep-sea diver. Most patients did not complain of pain, except for two with irreversible osteonecrotic changes as seen on plain radiograph.
Conclusion : in patients with avascular necrosis of the femur, increased uptake lesions other than in the femoral head as seen on bone scan, may represent the early stage of osteonecrosis, which shows a characteristic appearance on bone scan. In order to aveid possible misdiagnoses of multiple extrafemoral lesions as bony metastasis or traumatic lesions, in patients with avascular necrosis of the femur these should be carefully evaluated.
Index Words: Bones, necrosis
Bones, radionuclide studies Femur, necrosis
Femur, radionuclide studies
Address reprint requests to: Seoung-Oh Yang, M.D., Dept. of Nuclear Medicine, Asan Medical Center
# 388-1 Poongnap-Dong, Songpa-Ku, SeouL Korea, 138-040. Tel: 82-2-224-4594 Fax: 82-2-224-4588
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