Korean J Gastroenterol Vol. 66 No. 6, 359-362 http://dx.doi.org/10.4166/kjg.2015.66.6.359 pISSN 1598-9992 eISSN 2233-6869
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Korean J Gastroenterol, Vol. 66 No. 6, December 2015 www.kjg.or.kr
간세포암종의 자연적 완전 관해
유양재, 김지훈
고려대학교 의과대학 내과학교실
Spontaneous Complete Remission of Hepatocellular Carcinoma
Yang Jae Yoo and Ji Hoon Kim
Department of Internal Medicine, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea
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교신저자: 김지훈, 08308, 서울시 구로구 구로동로 148, 고려대학교 구로병원 소화기내과 간센터
Correspondence to: Ji Hoon Kim, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Internal Medicine, Korea University Guro Hospital, 148 Gurodong-ro, Guro-gu, Seoul 08308, Korea. Tel: +82-2-2626-3011, Fax: +82-2-2626-1038, E-mail: [email protected]
Financial support: None. Conflict of interest: None.
증례: 62세 남자가 만성 B형간염에 의한 간경변증으로 1년 전부터 추적검사 중, 복부 초음파에서 종괴가 발견되었다. 환 자는 만성 B형간염으로 clevudine을 투약 중이었으며 복수 조절을 위해 이뇨제를 복용 중이었고, 30년 전 제2형 당뇨를 진단받고 인슐린으로 혈당 조절 중이었다. 환자는 특별히 호 소하는 증상은 없었다. 신체활력징후는 혈압 115/67 mmHg, 맥박 83회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.2oC였다. 복부 진찰에서 경미한 간비종대 소견 외에 특이소견을 보이지 않았다. 혈액 검사에서 백혈구 6,200/L, 혈색소 11.2 g/dL, 혈소판 189,000/L, PT (INR) 1.07이었고, 생화학검사에서 총단백질 8.3 g/dL, 알부민 4.2 g/dL, 총 빌리루빈 0.46 mg/dL, AST 44 IU/L, ALT 51 IU/L, ALP 65 U/L, 크레아티닌 1.45 mg/dL였다. AFP는 11.3 ng/mL였고, PIVKA-II (protein in- duced by vitamin K absence-II)는 161 mAU/mL였다. 역동 성 전산화단층촬영에서 간 우엽 제5분절에 동맥기에 조영 증 강되고 문맥기에 씻김을 보이는 2 cm 크기의 변연이 명확한 병변이 관찰되었으며(Fig. 1A, B), 그 외에도 간우엽에 1 cm 미만의 세 개 정도의 작은 결절이 관찰되었다. 자기공명영상 에서는 모든 종괴가 조영 증강 및 지연기 씻김을 보였다. 환자 는 간세포암종 진단 하에 경동맥화학색전술을 권유받았으나, 치료를 거부하였다. 이후 추적 관찰 동안 종양의 개수 및 크기 는 지속 증가하다가 추적 18개월째에는 주종양의 크기는 7 cm 이상으로 증가되었고 간문맥 침범까지 발생하였으며(Fig. 1C,
D), AFP과 PIVKA-II도 5,324 ng/mL, ＞2,000 mAU/mL로 증 가하였다. 그런데, 24개월째 추적한 전산화단층촬영에서 주병 변을 포함한 모든 병변이 조영증강 되지 않는 저음영의 괴사 병변으로 나타났고, 문맥 혈전도 조영증강 되지 않으면서 협 착된 소견으로 나타났으며(Fig. 1E, F), AFP와 PIVKA-II도 1.3 ng/mL, 8 mAU/mL로 감소되었다. 이후 4년 추적 관찰 중에도 추가적인 이상 소견은 없었다.
진단: 간세포암종의 자연적 완전 관해(spontaneous complete remission of hepatocellular carcinoma)
간세포암종은 전 세계에서 여섯 번째로 흔한 암이며,1 대부 분 불량한 예후를 보인다.2 1959년 Everson과 Cole3은 악성 종양의 자연적 관해를 ‘어떠한 치료도 없이, 혹은 종양에 영향 을 줄 가능성이 적은 치료 하에 악성세포가 완전히, 혹은 부분 적으로 사라지는 현상’으로 정의하였다. 일반적으로 악성종양 의 자연적 관해는 60,000-100,000명 중 1명에서 발생하는 것 으로 알려져 있다. 간세포암종에서도 자연적 관해가 보고되어 왔으며, 140,000명 중 1명에서 발생하는 것으로 추정된다.4
자연 관해의 정확한 병리기전은 알려져 있지 않으나, 혈액 공급의 장애로 인한 종양의 저산소 상태나 면역반응의 활성화 에 의해 일어나는 것으로 생각된다.5 혈액공급의 장애로 인한 저산소 상태에 의한 종양의 자연적 관해는 급격한 종양의 성 장, 간문맥 및 동맥 내 폐색성 색전, 동문맥 단락의 형성, 종양
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Fig. 1. Chronological findings of dynamic CT scan. At diagnosis, a 2 cm sized arterial enhancing lesion (A) with portal wash-out (B) was noted. (C, D) After 18 months, the lesion increas- ed to more than 7 cm in sized (long arrow) and portal vein invasion was also present (short arrow). (E) At 24 months, the lesion has markedly de- creased in size and it was devoid of enhancement (long arrow). (F) Oblite- ration of portal vein can also be observed (short arrow).
주변의 섬유화 캡슐 형성, 위장관 출혈, 간경변증에 의한 불량 한 간내 혈관구조, 혈관조영술에 의한 혈관내막의 손상 등이 원인이 될 수 있는 것으로 알려져 있다.6
면역반응의 활성화에 의한 자연적 관해는, 바이러스성 내지 는 세균성 감염에 의해 촉발된 전신성 염증 반응 이후, tumor necrosis factor 와 interferon- 같은 전 염증성 사이토카인 의 생성이 종양에 대한 면역 반응을 활성화시켜 종양의 퇴행 을 일으킬 수 있을 것으로 생각된다.7,8
간세포암종의 자연적 완전 관해를 정의하는 데 필수적인 요소는, 간세포암종의 진단이 확실해야 하고 경과에 영향을 줄 수 있는 어떠한 치료적 개입이 없어야 하며 의심할 여지가 없는 완전 관해가 확인되어야 한다는 것이다. 조직검사에 의 해 진단된 간세포암종이 가장 믿을 만하지만 조영제를 이용한 영상 검사로 진단될 수는 있고 이 경우 분명한 사이즈의 증가 나 문맥 침범 등의 진행을 보인다면 의심의 여지가 없을 것이 다. 완전 관해도 수술적으로 제거하여 확인하는 것이 가장 분 명하고 영상검사로도 확인이 가능하지만 이들 모두에서 장기
간의 추적 검사에서도 기존 부위의 진행이나 재발이 없어야 좀더 완전 관해에 합당한 소견으로 받아들여질 수 있다. 간세 포암종의 자연적 완전 관해의 사례는 다수 보고된 바 있으나 이 모든 요건을 다 갖춘 보고는 매우 드물다. 문헌을 정리해 보면, 조직검사로 확인되거나 추적검사에서 문맥 침범을 포함 한 종양의 진행까지 확인된 경우는 소수이고, 관해 발생 이전 에 고식적인 치료나 한약 등의 민간요법을 시행받았거나, 위 장관 출혈이나 중증 감염증과 같이 혈액공급 및 면역 체계에 영향을 줄 수 있는 사건들이 선행되는 경우가 다수 포함되며, 완전 관해를 수술로 확인하거나 장기간의 추적 관찰까지 진 행, 재발 없이 유지되는 경우도 많지 않다(Table 1).6,7,9-21 따 라서, 간세포암종의 완전 관해를 실제 임상에서 경험하는 것 은 사실이지만 이 증례처럼 엄밀한 요건을 만족하는 완전 관 해는 극히 드물다 하겠다.
결론으로, 간세포암종의 자연적 완전 관해는 매우 드문 현 상이므로4 이를 염두에 두고 치료할 필요는 없으나, 그 가능성 을 고려하여 치료를 거부한 환자에서도 가능한 한 추적 관찰
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Vol. 66 No. 6, December 2015 Table 1. Brief Summary of Characteristics of Spontaneous Regression of Hepatocellular Carcinoma ReferenceSexAge (yr)Size (cm)EtiologyInitial biopsyMetastasis (site)AFP (ng/mL)Conventional RxOther Rx /other factorsRegressionRegression (C/P)RadiologicHistologic Randolph et al.6 M567.5HCVYesYes (IH, PV)2,854NoNoYesNoC Lam et al.7 M50NRHBVYesNoNRNoHerb/infectionYesYes (biopsy)C Gaffey et al.9 M6310NRYesYes (IVC)2,690NoHerb/GIBYesYes (autopsy)C Markovic et al.10 M6213HBVYesNo11NoNoYesYes (surgical specimen)C Ayres et al.11 F63NRNRYesYes (lung)7,390NoNoYesYes (biopsy)C Chien et al.12 M6512HBVYesYes (PV)＞10,000NoHerbYesYes (biopsy)P Nam et al.13 M65NRAlcoholYesYes (skull, bone)1,200RTx to skullHerb (Phellinus linteus)YesNoC Iiai et al.14 M697HCVYesYes (PV)3,476NoNoYesYes (surgical specimen)C Takeda et al.15 M682.8HCV, AlcoholYesYes (IH,PV)18.9TACE, PEITHerb (Agaicus blazei Murril, tahibo tea)
YesYes (biopsy)C (recur) Lee et al.16 M445HCVNoYes (PV)12,200TACE after regressionNoYesNoP (recur) Lee et al.16 M6311HBVNoYes (IVC)1,410TACE after regressionNoYesNoP (recur) Ohba et al.17 M76NRHCVYesYes (IH, verterbrae)429,998TACE, PEIT, HAI RTx to verterbraeNoYesNoP Blondon et al.18 M648AlcoholYesYes (IH, peritoneum)915Surgery after regressionNoYesNoP Blondon et al.18 F70NRAlcoholNoYes (IH, peritoneum)4,000NoTamoxifenYesNoC Terasaki et al.19 F724.5NRYesYes (peritoneum, spleen)7,600SurgeryOral UFTYesNoC Kim et al.20 M573.7HBVNoNo4,778NoNoYesYes (surgical specimen)C Hong et al.21 M673.3HBVNoYes (lung)1,475TACENoYesNoC Rx, therapy; C, complete; P, partial; NR, not reported; IH, intrahepatic; PV, portal vein; IVC, inferior venacava; GIB, gastrointestinal bleeding; RTx, radiotherapy; TACE, transarterial chemoembolization; PEIT, percutaneous ethanol injection therapy; HAI, hepatic artery infusion chemotherapy; UFT, tegafur+uracil.
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을 유지하는 것은 필요하다. 또한, 자연적 관해 환자들의 증례 들을 통해 그 기전이 연구된다면 간세포암종 치료의 새로운 장을 여는 데 도움이 될 수도 있을 것이다.
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