자연적 파열을 동반한 간세포암의 임상적 고찰

대한소화기학회지 2004;44:160~167

서 론

간세포암의 발생은 전세계적으로 증가하고 있으며, 매년 접수: 2004년 5월 3일, 승인: 2004년 7월 25일

연락처: 이옥재, 660-702, 경남 진주시 칠암동 90 경상대학교 의과대학 내과학교실 Tel: (055) 750-8056, Fax: (055) 750-8056 E-mail: [email protected]

새로 진단되는 암 환자가 50만 명 이상으로 간경변증 환자 의 2.5-7%에서 발생한다.²⁾간세포암은 지역에 따라 그 발생 빈도가 다양하며, 특히 극동 지역인 중국, 일본, 한국에서 Correspondence to: Ok-Jae Lee, M.D.

Department of Internal Medicine, Gyeongsang National University College of Medicine

90 Chilam-dong, Jinju, Gyeongnam, 660-702, Korea Tel: +82-55-750-8056, Fax: +82-55-750-8056 E-mail: [email protected]

자연적 파열을 동반한 간세포암의 임상적 고찰

경상대학교 의과대학 내과학교실, 건강과학연구원

민현주·이옥재·강도연·이은정·이지훈·김현진·김태효·정운태·조중현

The Clinical Study on Spontaneously Ruptured Hepatocellular Carcinoma

Hyun Ju Min, M.D., Ok Jae Lee, M.D., Do Youn Kang, M.D., Eun Jung Lee, M.D., Ji Hun Lee, M.D., Hyun Jin Kim, M.D., Tae Hyo Kim, M.D., Woon Tae Jung, M.D., and Joong Hyun Cho, M.D.

Department of Internal Medicine, Gyeongsang Institute of Health Science, Gyeongsang National University College of Medicine, Jinju, Korea

Background/Aims: Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma (HCC) is known as a rare but life- threatening condition because of massive blood loss into the peritoneal cavity. In the countries with high prevalence, the reported incidence of spontaneous rupture and hemorrhage ranged from 10.2% to 14.5% of patients with HCC. This study was aimed to analyze the risk factors for spontaneous rupture and prognosis in the patients with ruptured HCC. Methods: Among 642 consecutive patients with HCC who had admitted to Gyeongsang National University Hospital from January 1998 to September 2003, spontaneous rupture of HCC occurred in 83 patients (12.9%). The medical records of the 83 patients were reviewed retrospectively, and the clinico-laboratory parameters and radiologic findings were analyzed. Results: Sixty-nine out of the 83 patients were male, the mean age was 57.7±13.2 years (male, 56.8±12.9 years; female, 62.3±13.5 years). Location of tumor, Child-Pugh class and Okuda stage were the risk factors influencing spontaneous rupture of HCC, whereas the TNM stage, presence of portal vein thrombosis, and size of the tumor were not. Among the 83 patients with ruptured HCC, 51 were treated by transarterial embolization (TAE), 31 by supportive measures, and 1 by operation. The median survival time was 3.4±4.5 months in all patients with ruptured HCC, 4.9±5.1 in successful TAE, and 2.1±3.4 in supportive measure groups. Conclusions: Advanced Child-Pugh class, advanced Okuda stage, and peripheral location were the risk factors for spontaneous rupture of HCC. The prolonged survival could be achieved in patients eligible for successful transarterial embolization rather than supportive measures. (Korean J Gastro- enterol 2004;44:160-167)

Key Words: Hepatocellular carcinoma; Spontaneous rupture; Prognosis; Transarterial embolization

민현주 외 8인. 자연적 파열을 동반한 간세포암의 임상적 고찰

발생률이 매우 높고, 남성에서의 발생 빈도가 여성보다 2.3 배로 높다.¹ 우리나라에서는 매년 약 만 명의 새로운 간세 포암 환자가 발생하고, 위암에 이어 두 번째로 흔한 암으 로, 전체 암 발생의 12%를 차지하며, 우리나라의 간암 사망 률은 인구 10만 명당 23.1명이다.²

간세포암의 가장 위험한 합병증의 하나인 자발적 파열은 매우 드물지만, 간세포암의 호발 지역에서는 비교적 잘 알 려진 합병증으로, 진단 방법과 치료법의 발전에 따른 조기 진단과 적극적인 치료로 발생 빈도와 사망률이 감소되고 있으나 아직까지도 복강 내로 다량의 혈액이 유출되어 쇼 크 및 기저 간경변증의 진행 정도와 관련하여 환자의 예후 에 치명적이다. 대부분의 문헌이 간세포암의 호발 지역인 홍콩, 태국과 일본 등에서 보고되었으며, 우리나라에서도 산발적인 연구 보고^3-5가 있었으나, 아직까지도 높은 사망률 과 불량한 예후로 혈복증 소견의 위험인자, 치료 및 생존율 에 대한 많은 논란이 있다.

저자 등은 원발성 간세포암에서 파열의 위험인자와 파열 된 간세포암 환자의 예후를 알아보기 위하여, 자발적 파열 을 동반한 간세포암 환자의 임상 특징을 분석하였다.

대상 및 방법

1. 대상

1998년 1월부터 2003년 9월까지 경상대학교병원에 입원 하여 간세포암으로 진단을 받았던 642명의 임상 자료를 후 향적으로 조사하여 간세포암 파열로 진단받은 83명을 대상 으로 하였고, 같은 시기에 파열의 증거가 없고 추적관찰이 가능하였던 간세포암 환자 중 간세포암 파열 환자와 성별, 연령, 간세포암의 원인, 기저 간경변증의 동반 여부 상태가 유사한 환자 57명을 대조군으로 선정하였다. 간세포암 파 열 환자 83명은 간세포암 진단 후 추적 경과 중에 파열된 환자가 42명(50.6%), 진단 당시에 이미 파열이 동반된 환자 가 41명(49.4%)이었다.

간세포암의 진단 기준은 간 이외의 다른 장기에 종양의 증거가 없는 원발성 간종양으로 간생검을 통해 조직학적으 로 간세포암의 소견을 확인하거나, 복부전산화단층촬영, 복 부자기공명영상 또는 간동맥조영술에서 간세포암의 전형적 인 소견인 조영제의 조기 증강 및 조기 배출을 보이면서, 혈청 알파태아단백이 400 ng/mL 이상으로 증가된 경우로 하였다.

간세포암 파열은 갑작스런 복통, 복부 팽만과 혈역학적 으로 저혈압성 쇼크 등의 파열을 시사하는 증상이나 징후 가 있으면서, 복부초음파나 전산화단층촬영에서 간세포암 파열이 강력히 의심되고, 복막 천자시 육안적으로 혈복증

소견을 보이는 경우에 진단하였고, 심한 복부 외상, 경피적 간생검 및 복강경검사를 시행한 병력이 있는 환자는 배제 하였다.

2. 방법

모든 환자의 병록지와 방사선 소견을 조사하여 간경변증 의 동반 여부와 Child-Pugh 분류, 종양의 크기와 위치, 간문 맥혈전증 유무, 종양의 병기를 분석하고, 파열과 관련이 있 는 요인 및 생존 기간을 분석하였다.

종양의 크기는 초음파나 전산화단층촬영 소견을 통하여 주 종양의 부피가 간 부피의 50% 이상과 이하로 분류하였 다. 종양의 위치는 주변부와 심부로 나누어, 주변부에 위치 한 경우는 종양이 간 표면에서 복강으로 돌출되었거나, 간 표면에 근접하여 종양 외부에 정상 실질이 거의 없는 경우 및 종양의 크기가 커서 표면까지 차지하는 것을 포함하였 다. 복부초음파나 전산화단층촬영 소견으로부터 간문맥 침 범이나 혈전증의 유무를 확인하였다. 간경변증은 임상적으 로 간의 촉진 소견과 정맥류의 존재, 비장의 종대 및 비장 기능항진증과 같은 문맥고혈압의 소견으로 진단하였고, 또 한 간의 결절상과 측부 순환 발달, 비장 종대 등의 방사선 소견을 토대로 진단하였다. 간경변증이 있는 경우는 간기 능 상태를 Child-Pugh 분류에 따라 세분화하였고, 종양의 병기는 Okuda 병기 및 TNM 병기로 분류하였다.

치료는 파열된 간세포암 환자의 진단 당시의 상태에 따 라서 수술적 치료, 경동맥색전술 또는 보존적 치료를 시행 하였으므로, 이에 따라 분류하였고 각 치료를 시행한 군의 생존 기간을 분석하였으며, 생존 기간은 파열된 시점으로 부터 사망한 시점까지로 정의하였다.

통계 처리는 SPSS 10.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하였으며, Student t test로 양군 간의 파열에 대한 위험 인자를 비교하였다. 생존곡선은 Kaplan-Meier법으로 구하 고, Log-rank test를 이용하여 양군 간의 생존율을 비교하였 다. p 값이 0.05 이하인 경우를 유의한 것으로 하였다.

결 과

1. 간세포암 파열 환자의 임상 특성

1998년 1월부터 2003년 9월까지 경상대학교병원을 내원 한 간세포암 환자는 총 642명이었으며, 이 중 83명(12.9%) 에서 파열을 동반하였다. 간세포암 파열 환자의 평균 연령 은 57.7±13.2세였고, 남자 69명, 여자 14명으로 남녀 비는 4.9:1로 간세포암의 빈도와 마찬가지로 남성에서 발생 빈도 가 높았다. 대조군은 간세포암을 진단받고 치료 및 추적관 찰 중 파열되지 않았던 환자들로 평균 연령은 56.0±10.5 161

The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 44, No. 3, 2004

세이고, 남자 47명, 여자 10명으로 남녀 비는 4.7:1로 성별 과 연령이 간세포암 파열 환자군과 유사하였다(Table 1).

간세포암 파열 환자에서 간암의 원인으로는 B형 간염 바이러스 45명(54.2%), 알코올 23명(27.7%), C형 간염 바이 러스 10명(12.1%), 원인을 알 수 없는 경우가 5명(6.0%)이 었고 대조군에서도 B형 간염 바이러스 31명(54.3%), 알코 올 14명(24.6%), C형 간염 바이러스 8명(14%), 원인을 알 수 없는 경우가 4명(7.0%)으로 두 군 간에 유의한 차이가 없었다(Table 1).

간세포암 파열 환자에서 내원시 초기 증상은 복통이 52 명(62.75%)으로 가장 흔했으며, 복부 팽만이 24명(28.9%), 현기증이 11명(13.2%), 전신쇠약감이 5명(6%), 복부 종물이 3명(3.6%)이었다.

2. 간세포암 파열의 위험인자(Table 2) 1) 검사실 소견

간세포암 파열 환자의 간세포암 진단 당시 검사실 소견 에서 혈청 알부민 2.7±0.6 g/dL, 총 빌리루빈 3.6±4.2 mg/dL, 프로트롬빈 시간 15.2±4.6초였고, 대조군에서는 각 각 3.2±0.7 g/dL, 1.7±1.0 mg/dL, 13.6±2.3초로 프로트롬 빈 시간은 양군 간에 유의한 차이가 없었으나, 파열을 동반 한 군에서 대조군에 비하여 혈청 알부민 수치는 더 낮았으 며, 혈청 빌리루빈 수치는 높았다(p=0.001).

혈청 총 빌리루빈은 간세포암 진단 후 경과 관찰 중에 간세포암 파열이 발생한 환자 42명과 대조군을 비교하였을 때에도 유의한 차이를 보였다(2.4±3.3 vs. 1.7±1.0 mg/dL, p<0.001).

2) 간경변증 동반 여부와 간기능 상태 및 병기

간세포암 파열 환자군 83명 중 23명(27.7%)은 간경변증 이 없었고 60명(72.3%)에서 기저 질환으로서 간경변증을 동반하였다. 간경변증이 있는 60명을 Child-Pugh 분류를 이 용하여 간기능 상태에 따라 세분화했을 때 간세포암 진단 당시의 Child-Pugh 분류는 분류 A가 1명(1.7%), B가 27명 (45%), C가 32명(53.3%)이었다. 대조군에서는 57명의 환자 중 13명(22.8%)이 간경변증이 없었고, 44명(77.2%)은 간경 변증이 있었으며 Child-Pugh 분류 A가 19명(44.2%), B가 20명(46.5%), C가 5명(11.6%)이었다. 간세포암 파열과의 관 계에서 간세포암 진단 당시 간경변증이 있었던 환자는 양 군에서 각각 72.3%, 77.2%로 유사하였으나 간경변증 환자 를 간기능 상태를 반영하는 Child-Pugh 분류로 세분화하였 을 때 간세포암 파열 환자군에서는 B와 C가 60명 중 59명 으로 98.3%인 반면에 파열이 없었던 환자군에서는 A와 B 가 43명 중 39명(90.7%)으로 많았다. 따라서 대조군과 비교 하여 파열군에서 간기능 상태가 나빴으며 이는 통계적으로 유의하였다(p<0.001). 간경변증이 없는 환자군에서는 양군 간에 임상 특성에는 유의한 차이가 없었다.

간세포암 진단 당시의 Okuda 병기는 파열을 동반한 군 에서 병기 I이 19.2%, II가 42.2%, III가 38.6%였고 대조군 에서는 I이 31.6%, II가 50.9%, III가 17.5%로 Child-Pugh 분류와 같이 간세포암 파열군에서 대조군보다 진행된 병기 를 보였으며 통계적으로 유의하였다(p<0.01). 그러나 TNM 병기는 간세포암 파열군에서 병기 I이 10.8%, II가 15.7%, III가 60.2%, Ⅳ가 13.3%였고, 대조군에서는 각각 15.8%, Table 1. Clinical Characteristics of Patients with Hepatocelluar Carcinoma at the Time of Diagnosis

Groups Control (%)

(N=57)

Ruptured (%)

Total (N=83) Initial* (N=41) During FU^† (N=42) Sex

Male Female

47 (82.5) 10 (17.5)

69 (83.1) 14 (16.9)

30 (73.2) 11 (26.8)

39 (92.9) 3 (7.1) Age (years)^‡ 56.0±10.5 57.7±13.2 59.4±13.6 55.9±12.7 Etiology

HBV HCV Alcohol Others

31 (54.4) 8 (14.0) 14 (24.6) 4 (7.0)

45 (54.2) 10 (12.0) 23 (27.7) 5 (6.1)

19 (46.3) 5 (12.2) 13 (31.7) 4 (9.8)

26 (61.9) 5 (11.9) 10 (23.8) 1 (2.4) Underlying LC 44 (77.2) 60 (72.3) 32 (78.0) 28 (66.7)

*The patients with rupture as the first manifestation of HCC. ^†The patients were complicated with rupture during follow-up after the diagnosis of HCC. ^‡Data expressed as mean±SD.

HBV, hepatitis B virus; HCV, hepatitis C virus; FU, follow-up.

162

Min HJ, et al. The Clinical Study on Spontaneously Ruptured Hepatocellular Carcinoma

28.1%, 33.3%, 22.8%로 양군 간에 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.145).

3) 종양의 크기와 간문맥혈전증

방사선 소견을 바탕으로 측정한 종양의 크기와 간문맥 혈전증은 대조군에서는 종양의 크기가 간 부피의 50% 이 상인 경우가 57명 중 24명으로 42.1%였고, 파열군에서는 83명 중 41명으로 49.4%였으며, 간문맥혈전증의 유무를 조

사했을 때 간문맥혈전증이 있는 환자가 대조군과 파열군에 서 각각 18명(31.6%), 31명(37.3%)이었다. 대조군과 간세포 암 파열군 사이에 종양의 크기와 간문맥혈전증의 유무를 비교했을 때 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.441, p=

0.145).

4) 종양의 위치

파열된 간세포암 환자 83명에서 간세포암의 위치는 간세 Table 2. Analysis of Variables* Influencing Spontaneous Rupture of Hepatocellular Carcinoma

Groups Variables

Control (%) (N=57)

Ruptured (%)

Total (N=83) Initial (N=41) During FU (N=42) Laboratory variables^†

Albumin (g/dL)^‡ Bilirubin (mg/dL)^‡§

Prothrombin time (sec)

3.2±0.7 1.7±1.0 13.6±2.3

2.7±0.6 3.6±4.2 15.2±4.6

2.7±0.6 2.9±4.6 15.0±5.1

3.3±0.7 2.4±3.3 13.8±1.7 Clinical variables

Underlying LC Absence Presence Child-Pugh class^‡§

A B C

13 (22.8) 44 (77.2) 19/44 (43.2) 20/44 (45.4) 5/44 (11.4)

23 (27.7) 60 (72.3) 1/60 (1.7) 27/60 (45.0) 32/60 (53.3)

9 (22.0) 32 (78.0) 0/32 (0.0) 14/32 (43.8) 18/32 (56.2)

14 (33.3) 28 (66.7) 1/28 (3.6) 13/28 (46.4) 14/28 (50.0) Okuda stageǁ

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

18 (31.6) 29 (50.9) 10 (17.5)

16 (19.3) 35 (42.2) 32 (38.5)

3 (7.3) 15 (36.6) 23 (56.1)

13 (31.0) 20 (47.6) 9 (21.4) TNM stage

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

9 (15.8) 16 (28.1) 19 (33.3) 13 (22.8)

9 (10.8) 13 (15.7) 50 (60.2) 11 (13.3)

7 (17.1) 2 (4.9) 27 (65.9)

5 (12.2)

2 (4.8) 11 (26.2) 23 (54.8) 6 (14.3) Size of tumor^¶

≥50%

<50%

24 (42.1) 33 (57.9)

41 (49.4) 42 (50.6)

26 (63.4) 15 (36.6)

15 (35.7) 27 (64.3) PVT

(＋) (－)

18 (31.6) 39 (68.4)

31 (37.3) 52 (62.7)

13 (31.7) 28 (68.3)

18 (42.9) 24 (57.1) Location of tumor^‡

Superficial Deep

25 (43.9) 32 (56.1)

76 (91.5) 7 (8.5)

41 (100) 0 (0.0)

35 (83.3) 7 (16.7) LC, liver cirrhosis; PVT, portal vein thrombosis; FU, follow-up.

*Variables at the time of initial diagnosis of HCC. ^†Data of laboratory variables expressed mean±SD. ^‡p<0.001 between control and total ruptured groups. ^§p=0.001 between control and ruptured during follow-up groups. ^∥p<0.01 between control and total ruptured groups. ^¶% of liver volume.

163

대한소화기학회지: 제44권 제3호, 2004

포암 진단 당시에는 76명(91.5%)에서 주변부, 7명(8.4%)에 서 심부에 위치하였으나, 파열 당시의 방사선 소견에서는 83명 모두에서 주변부에 위치하였다. 파열된 간세포암 환 자 중에서 파열로 처음 간세포암을 진단받게 된 41명에서 는 종양의 위치가 모두 간의 표면에 돌출되거나 근접하여 위치하였으며, 경과 관찰 중에 파열된 환자군에서는 간세 포암 진단 당시의 종양의 위치는 7명(16.7%)이 심부에 위 치하였고, 35명(61.4%)이 주변부에 위치하였다. 진단 당시 에 심부에 위치하던 간세포암의 경우는 경과 관찰 중 종양 이 성장하면서 간 표면까지 진행되거나 새로운 종양이 간 표면에 근접하여 발생하면서 파열되었다. 반면에 대조군에

서는 주변부에 25명(43.9%), 심부에 32명(56.1%)으로 종양 의 위치는 파열된 간세포암 환자군과 유의한 차이를 보였 으며(p<0.001), 주변부에 위치한 종양의 대부분은 간세포암 의 크기가 커서 간의 표면까지 차지하는 경우였다.

3. 치료에 따른 생존율 비교

본 연구에서는 파열된 간세포암 환자의 대부분에서 종양 의 크기가 크고 미만성이거나 혈관 침범 등 종양의 간 침범 정도가 심한 상태였고, 전신 상태 및 간기능 상태의 악화로 수술적 절제가 불가능하거나 경동맥색전술의 절대적 금기 증인 경우를 제외하고는 응급 경동맥색전술을 권유하였다.

응급으로 경동맥색전술을 시행한 환자가 51명(61.5%), 보 존적 치료를 한 경우가 31명(37.3%)이었으며, 양군 간의 임 상적 특성과 종양의 병기에는 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 기타 수술적 치료를 시행한 환자는 1명(1.2%)이었 다(Table 3).

파열된 환자 83명 전체의 중앙 생존 기간은 3.4±4.5개월 이었고, 경동맥색전술을 성공적으로 시행한 군과 보존적 치료를 시행한 군에서 생존 기간은 각각 4.9±5.1개월, 2.1

±3.4개월이었으며, 수술을 시행했던 1명은 수술 후 간부전 및 급성 신부전으로 수술 후 1개월에 사망하였다(Table 4).

경동맥색전술을 시도하였지만 실패하였거나 시술 후에도 Table 3. Clinical Features and Stages of Patients with

Ruptured Hepatocellular Carcinoma according to Treatment Modality

TAE [N=51 (%)]

Supportive measures [N=31 (%)]

Sex Male Female

40 (78.4) 11 (21.6)

28 (90.3) 3 (9.7) Age (years)*

Total Male Female

58±13.4 57.3±13.3 60.7±14.1

57.3±13.0 56.2±12.8 68.0±11.3 Etiology

HBV HCV Alcohol Others

26 (51.0) 7 (13.7) 15 (29.4) 3 (5.9)

18 (58.1) 3 (9.7) 8 (25.8) 2 (6.4) Underlying LC

Absence Presence

13 (25.5) 39 (74.5)

10 (32.3) 21 (67.7) Child-Pugh class

A B C

1 (2.6) 16 (42.1) 21 (55.3)

0 (0.0) 11 (52.4) 10 (47.6) Okuda stage

I II III

3 (5.9) 21 (41.2) 27 (52.9)

0 (0.0) 9 (29.0) 22 (71.0) TNM stage

I II III IV

9 (17.6) 2 (3.9) 31 (60.9)

9 (17.6)

4 (12.9) 1 (3.3) 19 (61.2)

7 (22.6)

*Data expressed as mean±SD.

TAE, transcatheter arterial embolization; LC, liver cirrhosis.

Fig. 1. Cumulative survival curve of patients with ruptured hepato- cellular carcinoma according to treatment modality.

TAE, transcatheter arterial embolization.

Table 4. Survival Time according to Treatment Modality

Groups TAE

(N=45)

Supportive measures

(N=31)

Total (N=83) Median survival time*

(months) 4.9±5.1 2.1±3.4 3.4±4.5 TAE, transcatheter arterial embolization.

*p<0.001.

164

민현주 외 8인. 자연적 파열을 동반한 간세포암의 임상적 고찰

지속적인 출혈 또는 재출혈로 7일 이내에 사망한 6명은 성 공적인 경동맥색전술의 경우에서 제외하였다. 치료 방법에 따른 중앙 생존 기간은 성공적인 경동맥색전술을 시행 받 은 군에서 보존적 치료군에 비하여 유의하게 연장되었다 (p<0.001, Fig. 1).

고 찰

간세포암에서 자연적 파열의 발생 빈도는 간세포암의 조 기 발견으로 점차 그 발생 빈도는 감소하고 있으나⁶서구에 서는 간세포암 환자의 5% 미만에서 보고되는 반면에,⁷ 호 발 지역인 홍콩, 태국, 일본에서는 각각 간세포암 환자의 14.5%, 12.4%, 10.3%에서 발생하며^8-10 전체적인 발생 빈도 는 5-15%로, 30일 사망률이 50%에 이른다.¹¹ 본 연구에서 도 간세포암의 자연적 파열의 빈도가 12.9%로 다른 호발 지역과 유사하였다. 간세포암 파열은 원인이 없는 경우가 가장 흔하며, 이러한 자연적 파열의 기전은 불분명하다. 하 지만 현재까지는 종양의 침범에 의한 간정맥의 차단, 경미 한 외상, 간경변증에 동반된 혈액 응고 장애, 또는 간세포 암의 중심 괴사 등에 따라 간세포암 내에 출혈이 생기고, 갑작스런 간세포암의 크기 및 종양내 압력이 증가하게 되 어 종양의 표면이 파열되거나 간세포암을 덮고 있는 간실 질의 분절로 혈복증 소견이 발생한다는 가설이 지배적이 다.^12,13

간세포암의 자연적 파열과 관련 있는 인자로서 종양이 간의 주변부에 위치하거나 복강 내로 돌출된 경우, 종양을 덮고 있는 정상 간실질이 결여된 경우, 종양의 크기가 큰 경우 등이며, 작은 종양이라도 간의 표면에 위치한 경우는 쉽게 파열될 수 있다.^9,14,15본 연구에서도 복강 내로의 돌출 이나 종양을 덮고 있는 표면 간실질의 결여 등을 포함하여 종양이 심부보다는 간의 표면에 위치한 경우 및 종양의 크 기가 커서 간 표면에 이른 경우에 파열의 위험도가 유의하 게 높았다. 그러나 종양의 크기는 양군 간에 통계적으로 유 의한 차이가 없었다. 따라서 종양의 크기와 관계없이 종양 의 위치가 파열의 위험인자이므로 크고 주변부까지 침범한 종양이거나 작더라도 표면에 위치한 종양의 경우에는 파열 에 대하여 더 세심한 관찰과 대비가 필요하다.

뿐만 아니라, 대조군에 비하여 파열된 간세포암 환자군 에서 혈청 알부민이 더 낮았고, 빌리루빈 수치는 더 높았으 며 따라서, 이들이 반영된 Child-Pugh 분류와 Okuda 병기 가 대조군에 비하여 간세포암 파열군에서 더 진행되어 있 었다. 이 소견은 파열로 처음 간세포암을 진단한 환자를 제 외하고 간세포암 진단 후 추적 기간 중에 파열된 간세포암 환자군과 비교하였을 때에도 혈청 알부민은 차이가 없었지 만, 혈청 빌리루빈과 Child-Pugh 분류는 대조군에 비하여

차이가 있었다. 이와 같은 소견으로 볼 때, 간세포암 환자 에서 기저 간 질환의 간기능의 악화와 간세포암 진단 당시 의 Okuda 병기가 진행된 경우에도 간세포암 파열에 대한 주의 및 대비가 필요하다.

간세포암의 빈도가 낮은 서구에서는 임상적 발현 양상이 매우 다양하고 간세포암의 95%가 기저 질환으로 간경변증 이 있으면서 비대상성 간경변증으로 병원 치료를 받던 중 에 진단되므로 간세포암 파열의 조기 진단은 더욱 어렵다.⁷ 발생 빈도가 높은 지역에서조차 만성 간 질환, 진행된 간세 포암의 임상적 증거가 없는 경우와 임상적 증상이 불분명 한 경우에는 조기 진단이 어렵다. 본 연구에서는 특징적으 로 간세포암의 파열로 인한 증상으로 내원하여 처음 간세 포암의 진단을 받은 환자가 49.4%로 파열된 환자의 절반 정도를 차지하였다. 이 중에는 기저 간 질환 없이 내원 당 시 복부 팽만도 심하지 않으면서, 갑작스런 복통을 주소로 내원하여 급성 췌장염이나 복막염을 초기에 의심했다가 복 부 전산화단층촬영에서 간세포암 파열을 진단하였던 예도 2명이 있었다. 이처럼 기저의 간 질환이 없거나 증상이 비 전형적인 경우에서는 간세포암 파열의 조기 진단을 지연시 킬 우려가 있으므로, 기저의 간 질환 없이, 비전형적인 급 성 복통이나 복부 팽만을 주소로 내원한 경우에도 우리나 라와 같은 간세포암의 호발 지역에서는 반드시 간세포암에 의한 자연 파열도 중요한 감별진단으로 고려하여야 하겠다.

간세포암의 파열은 심한 출혈, 저혈압과 간으로의 순환 혈액 양의 감소 등이 발생하여, 간경변증이 있는 환자에서 는 쉽게 간부전으로 진행할 수 있으므로 즉각적인 지혈 및 혈역학적 안정을 회복시키는 것이 중요하다. 내원 당시에 환자의 59-90%에서 출혈에 의한 쇼크를 보이며^16,17 본 연구 에서도 파열된 간세포암 환자의 65.1%가 내원 당시에 쇼크 상태였다.

간세포암 파열은 보존적 치료시 입원 중 사망률이 84.6- 100%까지 이르며^1,18 적극적인 치료가 파열된 간세포암 환 자의 생존율을 높이는데 기여하지만, 파열 당시의 출혈량 과 환자의 혈역학적 상태 및 간기능 상태가 파열의 조기 사 망률에 큰 영향을 미친다.¹⁹

과거에는 간세포암 파열의 치료로 응급 간동맥결찰술과 간절제술 같은 수술적 치료가 많이 시행되었으나 이러한 환자들의 대부분이 심한 간경변증과 진전된 간세포암으로 인해 수술이 불가능한 경우가 많고 이미 출혈성 쇼크에 의 해 손상받은 간이 전신 마취와 수술에 의해 추가적인 손상 을 받기 때문에 수술 후 간부전 등과 같은 합병증으로 높은 사망률을 보였다.^9,10 오늘날에는 간동맥색전술이 파열된 간 세포암의 치료에 있어 간동맥결찰술에 비해 종양에 공급하 는 동맥을 선택적으로 차단할 수 있고, 수술적 치료에 비해 덜 침습적이기 때문에 일차 지혈과 절제 불가능한 간세포 165

The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 44, No. 3, 2004

암의 치료에 있어 가장 많이 이용된다.^18,20,21 물론 경동맥색 전술로 75-100%에서 지혈이 가능하지만, 반복적인 출혈과 간기능부전이 자주 발생하는 문제가 있다.^22,23

본 연구에서도 대부분의 환자가 파열 당시 수술이 불가 능한 상태로 경동맥색전술과 보존적 치료를 시행하였고, 경동맥색전술을 시행한 환자가 51명(61.5%)이었다. 경동맥 색전술을 시도해 보았으나 전신 상태의 악화로 실패하였던 2예와 시술 직후 재파열에 의한 저혈압성 쇼크, 간부전 및 급성 신부전으로 사망하였던 4예를 제외하고 경동맥색전술 이 가능하여 성공적으로 시술을 할 수 있었던 환자군에서 는 보존적 치료만을 받은 환자군보다 생존 기간이 유의하 게 길었다. 경동맥색전술을 시행한 군과 보존적 치료를 시 행한 군의 치료 전 임상 특성은 유사하였으나, 보존적 치료 를 받은 환자 31명(31.8%)은 수술이나 경동맥색전술의 절 대적 금기증을 가지고 있거나, 전신 상태의 악화로 인하여 적극적인 치료를 할 수 없는 경우가 많았고, 또한 간동맥색 전술이 가능하더라도 환자와 보호자의 적극적인 치료에 대 한 의지가 결여되어 있었던 경우였으므로 단순히 치료 방 법에 따른 생존율을 비교하여 평가할 수는 없다. 따라서 간 세포암 파열 환자의 경우라고 하더라도 적극적인 치료로서 간동맥 색전술을 받을 수 있는 상태이거나 치료에 대한 의 지가 있는 환자가 그렇지 않은 경우에 비하여 생존기간을 연장할 수 있다.

결론적으로, 간세포암의 12.9%에서 자연적 파열이 발생 하였으며, 종양이 간의 주변부에 위치하고 기저 간기능의 장애 및 Okuda 병기가 진행된 경우에 자연적 파열의 위험 이 높으므로 세심한 주의 및 적극적인 치료가 필요하다. 간 세포암에서 파열이 발생한 경우에 평균 생존 기간은 3.4개 월로 성공적인 경동맥색전술이 가능한 환자에서 생존 기간 의 연장을 기대할 수 있다.

요 약

목적: 간세포암의 자연적 파열은 복강 내로의 다량의 출 혈로 인한 치명적인 합병증이다. 간세포암에서 자연적 파 열의 위험인자와 간세포암 파열 환자의 예후를 알아보고자 하였다. 대상 및 방법: 1998년 1월부터 2003년 9월까지 경 상대학교병원에 입원하여 간세포암으로 진단을 받았던 642 명의 임상 자료를 후향적으로 조사하여 간세포암 파열로 진단받은 83명과 같은 시기에 파열의 증거가 없고 추적 관 찰이 가능하였던 간세포암 환자 중 57명을 대조군으로 하 여 임상, 검사실 및 방사선 소견과 임상 경과를 분석하였 다. 결과: 83명 중 69명이 남자였고, 평균 연령은 57.7±

13.2세였다. 종양의 위치가 주변부이거나, Child-Pugh 분류 와 Okuda 병기가 진행된 환자에서 간세포암 파열의 빈도가

유의하게 높았고, 반면에 TNM 병기, 간문맥혈전증 유무 및 종양의 크기는 파열의 빈도와 무관하였다. 83명의 간세 포암 파열 환자 중 51명이 경동맥색전술을, 31명이 보존적 치료를 받았고, 1명은 수술을 받았다. 전체 간세포암 파열 환자의 평균 생존 기간은 3.4±4.5개월이었고, 성공적인 경 동맥색전술, 보존적 치료군에서 각각 4.9±5.1, 2.1±3.4개 월이었다. 결론: 표면에 위치하고 간기능의 장애 및 Okuda 병기가 진행된 경우에는 자연적 파열의 위험이 높으므로 세심한 주의 및 적극적인 치료가 필요하고, 파열이 발생한 경우에 평균 생존 기간은 3.4개월로 경동맥색전술이 가능 한 환자에서 생존 기간의 연장을 기대할 수 있다.

색인단어: 간세포암, 자연적 파열, 예후, 경동맥색전술

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