대한소화기학회지 2001;38:342-349
서 론
5 )직장 및 대장암은 미국에서 악성 종양으로 인한 사망의 두 번째를 차지하며,1 우리나라에서도 빈도가 점차 증가 추 세에 있는 종양이다 . 직장 및 대장암은 환자의 60% 정도에 서 간으로 전이를 일으키며,2 ,3 이러한 간전이는 환자의 생 존기간과 경과에 결정적인 역할을 한다 .4 기존의 전신 항암 접수 : 2001년 3월 30일, 승인 : 2001년 8월 30일
연락처: 한상영, 602-715, 부산시 서구 동대신동 3가 1번지 동아대학교병원 소화기내과
Tel: 05 1-240-2861, Fax: 051-240-2087
요법의 효과는 반응이 있는 경우가 약 20 % 정도로 만족치 가 못한 상태이며,5 약물에 의한 전신 부작용도 간과하지 못한다. 따라서, 치료 효과를 높일 수 있으면서 부작용으로 인한 환자의 고통을 감소시킬 수 있는 치료 방법들이 연구 되어 왔으며, 이러한 연구들 중 간동맥을 통한 항암제의 국 소 투여가 시도되었다 . 1950년에 간동맥내 국소 투여가 성 공적으로 시행되었으나6, 1960년대에 이르러서야 주목을 받기 시작하면서 다양한 투여 방법들이 시도되었다 . 약물 투여의 방법으로는 직접적인 수술로써 pump를 장착하는 방법과 대퇴동맥 또는 상완동맥을 통해 경피간 카테터를 삽입하여 항암제를 투여하는 방법 등이 있다 . 항암제로는
F lox u r idin e의 간동맥내 국소 투여를 이용한 전이성 간종양 치료의 임상체험
동아대학교 의과대학 내과학교실 , 일반외과학교실 *, 진단방사선과학교실†
이종훈・한상영・김완수・박성욱・이철종・노명환・최석렬・신우원・최홍조 *・박병호
†H e p a t i c A r t e r i a l In fu s i o n C h e m o t h e ra p y o f F l o x u r i d i n e i n M e t a s ta t i c L i v e r C a n c e r
J o n g H u n L e e , M .D ., S a n g Y o u n g H a n , M .D ., W a n S o o K i m , M .D ., S e u n g W o o k P a r k , M .D ., C h e o l J o n g L e e , M .D ., M y u n g H w a n R o h , M .D ., S e o k R e y o l C h o i , M .D ., W o o W o n S h i n , M .D .,
H o n g J o C h o i , M .D . *, a n d B y e o n g H o P a r k , M .D .†
Dep artments of Internal Medicine, General Surgery *, and Diagnostic Radiology† Dong-A Univers ity Colleg e of Medicine, Busan, Korea
Background/Aim s : This study aimed to evaluate the outcome and the side effect of floxuridine (FUDR) hepatic artery infusion (HAI) in patients with metastatic liver cancer . Methods: From October 1997 to December 1999, FUDR HAI was performed for 10 patients with hepatic metastases from colorectal carcinoma (CRC) and gastric cancer and the regimen 's effect and toxicity were evaluated. The primary cancer lesions had been resected before FUDR HAI. FUDR was continuously infused at a rate of 0.3 mg/kg/day for 14 days through hepatic artery by percutaneous catheter-guided chemoport. All patients received steroid to prevent hepatic toxicity. Some of the patients were also treated with systemic chemotherapy to treat the extrahepatic metastases. Results: Two patients showed complete response and five patients showed partial response. Stable disease and progressive disease were detected in two patients and one patient, respectively. Most patients revealed decreased lesion of hepatic metastases during the FUDR HAI. The systemic toxicities of the FUDR HAI were nausea, vomiting, diarrhea and mucositis.
The hepatic side effect was not detected. Conclusions : In patients with CRC and gastric cancer, the regimen using FUDR HAI and steroid was effective against metastatic liver cancer and revealed no hepatic toxicity. Because of the limitation of this study due to small patient group and short duration of follow-up, further studies are needed for large group of patients. (Korean J Gastroenterol 200 1;38 :342-349)
Key W ords: Floxuridine, Hepatic artery infusion, Colorectal cancer, Metastatic liver cancer
이종훈 외 9인. Floxuridine의 간동맥내 국소 투여를 이용한 전이성 간종양 치료의 임상체험 3 4 3
5-fluorouracil (5-FU)와 floxuridine (FUDR) 등이 흔히 사용 되며, 5-FU가 19 %-55 % 정도에서 간에 의해 대사되는데 비 해 FUDR은 94 %-99 %가 대사되므로 간동맥내 국소 투여에 이상적인 약물로 생각된다 .7 간전이에 대한 원발성 종양으 로는 직장 및 대장암이 흔하지만, 다른 종양들의 간전이시 에도 이러한 방법을 이용한 치료가 보고8 ,9되었는데 다양한 결과를 나타내고 있다 . 본 저자들은 일차성 종양으로 직장 암, 대장암 및 위암을 포함한 선암과 위장관 간질종양 (gastrointestinal stromal tumor , GIST) 등 10예의 전이성 간 종양에 대해 floxuridine을 경피간 카테터를 이용하여 간동 맥에 국소적으로 주입(hepatic arterial infusion, HAI)하여 치료한 결과와 임상 경과 및 약물 부작용에 대해 고찰하여 보고하는 바이다 .
대상 및 방법
1. 대 상
1997년 10월부터 1999년 12월까지 동아대학교병원 내과 로 방문하여 전이성 간종양으로 진단받은 10명의 환자를 대상으로 하였다. 환자들은 모두 전이성 간종양의 원발병 소에 대한 수술적 절제를 시행받은 후 간전이가 확인된 상 태에서 FUDR HAI의 대상이 되었다. 모든 대상은 복부 전 산화단층촬영으로 간전이를 확인한 뒤 FUDR HAI가 시도 되었고, 치료 시작 전에 일반혈액검사, 간기능검사, CEA 등을 검사하였다 .
2 . 방 법
간동맥내 FUDR의 투여를 위해 혈관촬영술을 시행해 간 내 동맥관계의 구조와 간의 혈액 공급 상태를 확인한 뒤 유 도선을 고유간동맥에 위치시켰다 . 대상 환자들에서 동맥관 계의 구조 이상을 보이는 환자는 없었고, 유도선 삽입시 보 일 수 있는 출혈 등 여러 합병증들을 경험하지는 못하였다 . 유도선과 연결된 chemoport는 환자의 서혜부나 상완 내측 에 피하매몰식으로 장착되었고, 혈액의 역류로 인해 유도 선의 막힘을 예방하기 위해 생리식염수 5 mL와 heparin 100단위를 혼합하여 chem oport를 통해 주입하여 두었다 . Chemoport 장착 약 1-2주 후 FUDR HAI를 입원 상태에서 시작하였다 . FUDR은 0.3 mg/kg/day로 14일간 투여되었고, 2주간 휴약기를 가졌다. 환자의 약물에 대한 내성과 효과 유무에 따라 용량은 조금씩 조정되었으며, 매 1개월의 간격 으로 반복되었다 . 또한, 담도계의 합병증을 예방하기 위해 dexamethasone 5 mg을 치료 시작 1일, 4일, 7일, 11일째에 각각 정주하였다 . 본 대상 환자들에서 폐전이가 확인된 3명 은 oxaliplatin, 5-FU, leucovorin을 정주하는 전신화학요법
이 병합되어 사용되었으며, 직장 및 결장암 환자 중 2명에 서는 FUDR 간동맥내 국소 투여와 함께 5-FU와 leucovorin 을 이용한 전신화학요법으로 병합치료하였고, 1명의 위선 암 환자도 역시 5-FU와 cisplatin을 병합치료했다. 1주일 이 내에 chem oport system을 다시 사용하지 않는 경우에는 주 입 시작 후 14일째에 heparin 500단위와 생리식염수 5 mL 를 혼합하여 투여하였고, 1개월 이상 사용치 않는 경우는 적어도 1개월에 한번 정도 전술한 방법으로 heparinization 을 시행하여 유도선내의 혈액응고를 예방하였다.
치료에 대한 반응은 복부 전산화단층촬영과 CEA를 이 용해 추적관찰하였다 . 복부 전산화단층촬영은 치료 시작 전과 치료 시작 후 적어도 2개월 간격으로 시행하였고, 반 응의 정도는 WHO의 기준(완전 관해, 모든 병변이 사라진 경우 ; 부분 관해, 모든 병변의 perpendicular diameter의 곱 을 합한 값이 50 % 이상 감소한 경우; 진행성 질환, 어떤 새 로운 병변이 나타나거나, 모든 병변의 perpendicular dia- m eter의 곱의 합이 25 % 이상 증가한 경우; 안정성 질환 (stable disease), 위의 기준에 해당되지 않는 경우)에 따랐 다 . 치료에 대한 판정은 치료 시작 후 적어도 2개월 간격으 로 시행한 복부 전산화단층촬영을 기준으로 간전이에 대해 판정하였으며, 치료에 조금이라도 반응이 있는 것으로 생 각될 경우 chem oport를 이용한 치료를 계속하였다. CEA의 반응은 치료 전 CEA의 수치가 10 ng/mL 이상인 경우 치료 후 CEA 수치가 50 % 이상 감소하면 반응이 있는 것으로 간 주하였다 .
약물의 독성에 대해서는 전신 및 국소적 효과에 대해 문 진 및 간기능검사를 시행하여 확인하였다. 국소적 독성은 1 개월 간격의 간기능검사로 간염, 경화성 담관염의 존재 유 무와 경과를 관찰하였고, 문진을 통해 소화성 궤양 의심시 상부위장관내시경을 통해 병변을 확인하였다 .
결 과
1. 임 상 특 징
환자들의 평균 연령은 55.5± 13.8 (3 1-77)세였고, 남녀 비 는 4:1이었다 . 이들 전이성 간종양의 원발병소는 직장암 4 예, 대장암 3예, 위선암과 대장암이 병합된 1예, 위선암 1 예, 위의 GIST 1예였다. FUDR HAI 시행 전 6명의 환자들 은 일차성 종양의 재발 및 타부위로의 전이를 예방하기 위 해 전신화학요법을 받았으며, 이러한 전신화학요법에도 불 구하고 간전이가 발생한 상태에서 FUDR HAI가 시도되었 다 . FUDR HAI는 10명의 환자들에서 평균 5.2 (1-9)회 시행 되었다. 1명(환자 4)은 간전이가 확인된 상태에서 FUDR 간 내 국소 주입 전 경피적 초단파응고요법(radiofrequency in-
3 4 4 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 38, No. 5, 2001
terstitial tissue ablation, RITA)을 시행받았다 . 폐의 전이가 확인된 3명의 환자(환자 4, 5, 6)들은 FUDR의 간내 국소 주입과 병합하여 oxaliplatin, 5-FU, leucovorin이 사용되었 다 . 간내 병변 소실 후 추적검사상 새로운 부위의 간내 재 발이 있었던 1명(환자 5)을 제외하고는 FUDR HAI 후 간내 에 재발을 보이는 경우는 없었고, 간외전이가 있었던 경우 는 치료 중단 이후의 뇌전이 1예(환자 1)와 전립선전이 1예 (환자 4)가 있었다. 각각 뇌와 전립선에 전이가 복합된 환
자(환자 1, 4)에서는 국소적 방사선요법이 시행되었다 (Table 1) .
2 . 복 부 전 산 화 단 층 촬 영 상 의 치 료 반 응
복부 전산화단층촬영에서 전이성 간종양에 대한 치료의 반응 정도를 보면 완전 관해 2명, 부분 관해 5명, 안정성 질 환 2명, 진행성 질환 1명으로 나타났다. 환자 5는 초기의 Fig. 1. Abdominal CT images of partial response. (A) Baseline CT image of patient 6 shows the multiple metastatic liver cancers on the left lobe of the liver (arrow). (B) Arrowhead indicates partial response of metastatic liver cancer after hepatic arterial infusion chemotherapy using floxuridine.
Table 1. Baseline Clinical Characteristics of Patients
Patient Sex/ Age Primary site AST/ALT (IU/L)
Bilirubin
(mg/dL) Prior treatment Operation Metastatic site 1 M/ 55 Stomach, Colon 20/ 18 0 .6 #6 FL RSG , RH Liver
2 M/ 69 Rectum 2 1/ 16 0 .6 #3 FL LAR Liver
3 M/ 58 Stomach * 4 1/46 0 .5 #2 TACE M Liver 4 M/ 43 Sigmoid 19/ 15 0 .4 #7 FL, #2 O, # 1 RITA LAR Liver, Lung 5 M/ 4 1 Rectum 23/23 0 .7 CTx .† & RTx.† R Liver, Lung
6 M/ 64 Rectum 22/ 17 0 .2 LH Liver, Lung
7 F/ 77 Colon 27/ 15 0 .4 RH Liver
8 M/ 59 Stomach 53/40 0 .7 SG‡ Liver
9 F/ 3 1 Rectum 97/46 0 .7 #3 FL LAR Liver
10 M/ 58 Sigmoid 30/ 15 0 .6 LAR Liver
FL, 5-FU +leucovorin ; TACE, transhepatic arterial chemoembolization ; O, oxaliplatin ; RITA , radiofrequency interstitial tissue ablation ; CTx., systemic chemotherapy ; RTx ., radiotherapy ; RSG, radical subtotal gastrectomy ; RH, right hemicolectomy ; LAR, low anterior resection ; M, mass excision ; R, radical resection ; LH , left hem icolectomy ; SG, subtotal gastrectomy.
* gastrointestinal stromal tumor .
† treated at other hospital.
‡ palliative operation .
Lee, et al. Hepatic Arterial Infusion Chemotherapy of Floxuridine in Metastatic Liver Cancer 3 4 5
다발성 전이 병변이 치료 후 소실되었으나, 추적 복부 전산 화단층촬영에서 새로운 부위에 재발 병변이 관찰되어 진행 성 질환으로 분류되었다. 전신화학요법과 병합한 환자들은
7명이었고, FUDR 단독요법만 시행한 환자들은 3명이었으 며, 전신화학요법을 병합한 환자들에서 복부 전산화단층촬 영의 반응 정도는 완전 관해 1명(환자 1), 부분 관해 4명(환 자 6 (Fig. 1), 7, 8, 10), 안정성 질환 1명(환자 4), 진행성 질환 1명(환자 5)으로 나타났다. FUDR 단독요법시에는 완 전 관해 1명(환자 2, Fig. 2), 부분 관해 1명(환자 9), 안정성 질환 1명(환자 3)으로 나타났다(Table 2).
3 . 전 이 성 간 종 양 의 병 변 범 위 에 따 른 치 료 반 응 병변의 정도에 따라 간의 10 % 이하를 차지하며 1개 내 지 2개의 전이 병변을 가진 환자(환자 1, 2, 4, 8, 10)들은 완전 관해 2명, 부분 관해 2명, 안정성 질환 1명으로 나타 났으며, 10 % 이하를 차지하나 3개 이상의 병변을 가진 환 자(환자 3, 5, 6, 7)들에서는 부분 관해 2명, 안정성 질환 1 명, 진행성 질환 1명으로 나타났고, 70% 정도의 병변을 가 Fig. 2. Abdominal CT images of complete response. (A) Baseline CT image of patient 2 shows the metastatic liver cancer from rectal carcinoma (arrow). (B) Arrowhead indicates disappearnce of baseline metastatic liver cancer.
Table 2. Treatm ent Response according to Abdominal Computed Tomography
Response Total (n = 10)
FUDR * + CTx.
(n =7)
FUDR * only (n =3)
CR 2 1 1
PR 5 4 1
SD 2 1 1
PD 1 1
CR, complete response; PR, partial response; SD , stable disease ; PD, progressive disease ; CTx .; systemic chemotherapy .
* hepatic arterial infusion therapy using floxuridine.
Table 3. Treatment Response according to the Extent of Liver Metastasis
Response
Extent < 10 %*
(n =9) Extent > 10 %*
(n = 1) No . 1-2† No . ≥ 3†
CR 2
PR 2 2 1
SD 1 1
PD 1
CR, complete response ; PR, partial response ; SD , stable disease ; PD, progressive disease .
* extent of liver metastasis.
† number of the metastatic lesions within liver .
Table 4. Treatment Response according to the Level of Carcinoembryonic Antigen
Response
Baseline CEA
≥ 10 ng/mL (n =7) Baseline CEA
< 10 ng/mL (n =3)
≥ 50 %* < 50 %*
CR 2
PR 2 2 1
SD 2
PD 1
CR, complete response ; PR, partial response ; SD, stable disease ; PD, progressive disease .
* percentage of decreased CEA level after hepatic arterial infusion using floxuridine.
3 4 6 대한소화기학회지: 제38권 제5호 2001
진 환자 9는 한차례의 FUDR 국소 주입 후 일시적 호전을 보이다가 치료 중단 후 급격하게 경과가 악화되어 사망하 였다(Table 3).
4 . C E A 에 따 른 치 료 반 응
CEA의 반응 결과를 보면 치료 전 10 ng/mL 이상인 경 우가 7명이었는데, 5명에서 초기 수치보다 50% 이상 감소 하였으며, 5명 중 1명(환자 5)은 진행성 질환, 2명(환자 6, 8)은 부분 관해를 나타내어 CEA 반응 정도와 컴퓨터단층 촬영 결과가 일치하는 것은 아니었다 . 나머지 환자들은 초 기 수치가 10 ng/mL 이하로 치료 효과 판정에 큰 의미를 가지지 못했다(Table 4).
5 . 부 작 용 및 합 병 증
약물에 대한 부작용은 주로 비특이적 위장관 증상인 오 심 및 구토가 가장 흔했고, 그 다음이 설사였다. 환자 5의 경우에 상복부 동통을 호소하여 시행한 상부위장관내시경 검사상 미란성 위염외 궤양 등의 소견은 없었다 . 유도선 장 착과 관련된 합병증으로는 1명(환자 1)에서 유도선의 폐색 이 있었고, 2명(환자 5, 9)에서 장착 후 우측 서혜부 통증을 호소하는 것 이외에는 없었다. 대상 환자군 전체에서 추적 기간 중 복부 전산화단층촬영과 간기능검사상 경화성 담관 염 등의 담관계 합병증과 간염 등을 시사하는 소견은 나타 나지 않았다.
고 찰
최근까지 간으로의 전이를 동반한 직장 및 대장암 환자 들은 매우 좋지 않은 예후를 가지고 있는 것으로 알려졌으 나, 현재는 그러한 관점이 변화하고 있는 단계이다. 이러한 환자들의 평균 생존기간은 6-12개월 정도이며, 광범위한 간 전이를 동반한 경우는 6개월 미만의 평균 생존기간과 5년 후 생존 환자가 없는 것으로 알려져 있다 .4 , 10 한 연구1 1에서 는 광범위한 간전이를 가진 경우 1년 생존율이 5.7%이며, 간의 한 개의 구역 또는 엽을 침범한 경우의 1년 생존율은 27 %로 보고하였다 . 국한된 간전이를 가진 경우는 간절제가 생존율을 향상시킬 수 있으며, 간절제시 5년 생존율은 25-40 %, 평균 생존기간은 23-25개월 정도이다 .12 - 14 광범위 한 간전이로 인해 간절제를 시행하기 어려운 경우에는 전 신화학요법의 효과가 좋지 않고, 이에 따라 간동맥에 항암 제를 국소적으로 투여하여 치료 효과를 높일 수 있으며,13 , 14 간절제 후에도 이러한 국소요법이 효과가 있는 것으로 보 고되었다 .12 본 대상 환자들에서는 간전이로 인해 간절제를 시행한 환자들은 없었으며, 환자 각각에서 간 침범 범위가 다양하게 나타나 일차적으로 floxuridine의 간동맥내 국소
주입시의 효과를 알 수 있었다 .
간은 간동맥과 간문맥의 두 혈관을 통해 혈액 공급을 받 고 있으며, 전이성 간종양은 거의 모두가 간동맥에 의해 혈 액 공급을 받는 데 비해 정상적인 간세포는 일부 간동맥에 의해 혈액 공급을 받으나 간문맥으로부터의 혈액 공급이 대다수로, 이는 간동맥을 통한 국소치료의 한 가지 근거가 될 수 있다 .15 또한, 간은 직장 및 대장암의 첫 번째 내지는 유일한 전이 장소로, 이는 국소적 치료가 생존율을 향상시 키는 또 한 가지의 근거가 될 수 있다. 간동맥을 통한 국소 요법은 floxuridine에 지속적이고 고농도로 노출될 수 있으 며, 전신 합병증의 빈도를 낮출 수 있다는 장점이 있다.7
국소적 간동맥내 주입치료는 hepatic arterial port나 외부 의 pump와 연결된 유도선을 경피적으로 장착하는 두가지 방법이 있다 . 경피적 유도선삽입술의 효과는 초기에 높은 반응률을 나타냈으나,16동맥혈전, 유도선 위치 이동과 같은 합병증이 많이 나타났다 . 개복술을 이용해 수술로써 pump 를 직접 장착하는 방법은 위의 방법에서 나타날 수 있는 유 도선의 위치 이동을 막을 수 있고, 복강내 간외전이를 확인 할 수 있는 장점이 있다. 본 환자들에서는 경피적 유도선 삽입과 pump를 우측 서혜부에 장착하는 방법을 시행했으 며, 치료 과정 중 동맥혈전이 1명에서 나타났으나, heparin 의 주입 후 해소되었다. 따라서 주기적인 heparin의 주입이 동맥혈전의 예방을 위해 필요하다 . 그리고 유도선이 위십 이지장동맥의 근위부로 이동한다든지, 또는 치료 시행 전 에 혈관조영술을 통해 완전히 간내 동맥관계 구조를 파악 하지 못한 경우에는 동맥관계의 이상으로 인해 약물이 십 이지장 및 위의 혈관으로 흘러 들어가 위궤양 및 십이지장 궤양을 발생시킬 수 있으므로 특별한 주의가 필요하다 . 따 라서, 치료 과정 중 위장관 증상 존재시 상부위장관내시경 등의 검사가 꼭 필요할 것으로 보인다 . 본 대상 환자들에서 는 예방적으로 히스타민수용체차단제 또는 proton pump inhibitor (PPI) 등을 사용했으며, 1명의 환자만이 상복부 동 통을 나타냈고, 상부위장관내시경상 미란성 위염의 결과가 나왔다. 국소적 치료이지만 전신 효과도 완전히 배제할 수 없고, 미세한 혈관구조의 이상과 시술시 위 및 십이지장으 로 공급되는 혈관들을 완전히 폐색시키지 못한 경우에는 언제든지 궤양이 발생할 수 있으므로 H2-blocker 등의 사용 을 권유할 만한 것으로 보인다 .
생존율에 대해 미리 예측할 수 있는 표지자로서 CEA가 이용될 수 있으며, 치료 전 초기값이 정상인 경우는 32개월 의 생존기간을 보이고, 초기값이 상승해 있으면 8개월의 평 균 생존기간을 보인다 .17 본 환자들에서 사망한 환자 1은 치 료전 CEA치가 3.6 1 ng/mL이었고, 간전이 확인 후 생존기 간은 27개월이었으며, 환자 9는 치료 전 CEA치가 3 11.8 ng/mL이었고, 생존기간은 9개월로 위의 결과와 유사한 결
이종훈 외 9인. Floxuridine의 간동맥내 국소 투여를 이용한 전이성 간종양 치료의 임상체험 3 4 7
과를 보인다. 그리고, 초기 CEA가 상승해 있던 나머지 4명 의 환자들도 경과 중 수치가 50% 이상 감소하고 복부 전산 화단층촬영상 호전을 보여 생존기간이 연장될 것으로 기대 된다 . 간 침범 정도에 따라 생존율을 비교한 보고에서는 20 %이하 침범시 생존기간이 20개월 이상이고, 60 % 이상 침범시 6개월의 생존기간을 보인다고 하였다.1 8
Floxuridine을 이용한 간동맥내 국소치료와 전신항암요 법을 비교한 여러 연구들이 발표되고 있다 . Memorial Sloan -Kettering Cancer Center에서는 전신화학요법을 시행 한 군에서 반응률이 20 %인 반면, 국소치료군에서는 50%에 이르며, 평균 생존기간을 각각 12개월과 17개월로 보고하 고 있다 .19 전신화학요법을 시행한 일부의 환자들에서는 간 전이가 악화되어 국소치료가 추가되었는데, 이 경우에 25 % 가 부분 관해, 22%가 안정성 질환을 보였고, 50%에서 CEA 가 감소하는 것으로 보고를 했으며, 생존기간은 18개월로 국소치료를 추가하지 않은 군이 8개월로 나타난 것에 비해 생존기간이 상당히 연장된 결과를 보였다. 유사한 연구가 Northern California Oncology Group에서 수행되었는데 결 과는 부분 관해율이 국소치료군에서 42%, 전신화학요법군 에서 10 %로 나타났으며, 평균 생존기간은 양군에서 동일하 게 16개월로 나타났다.2 0 이 연구에서도 역시 전신화학요법 군에서 경과의 악화로 인해 국소치료를 시행한 경우의 생 존기간이 23개월로 국소치료를 시행받지 못한 경우가 12개 월인 경우에 비해 상당히 생존기간이 연장되어 나타났다 . 그리고 위의 연구들은 국소치료 및 전신화학요법 모두에서 FUDR을 사용했으나, 전신화학요법시 5-FU를 사용하고 국 소치료에 FUDR을 사용한 연구들도 있다. Large French study에서는 bolus 5-FU를 사용한 전신화학요법군에서 반 응률이 9 %인 반면, 국소치료군에서는 43%이고, 2년 생존 율이 각각 13%와 23%인 것으로 보고하였다.2 1 그리고 본 연구에서 간외전이를 예방하기 위해 전신화학요법을 병행 하여 사용하였는데, FUDR 국소치료군과 FUDR 국소치료/
전신치료 병합군을 비교한 한 보고2 2에서 반응률 양군에서 60 %로 동일했으나, 간외전이 정도는 국소치료/전신치료를 병합한 군에서 56%, 국소치료만 시행한 군에서 79 %로 나 타났다. 따라서, 간내 전이와 간외전이를 치료 및 예방하기 위해서 전신화학요법과 국소치료의 병합이 추천할 수 있는 치료로 생각된다 .
직장 및 대장암의 간전이시 간절제를 한 경우 환자의 80 %가 간내 재발을 하며 평균기간은 9- 14개월 정도이고,2 3 FUDR의 국소치료시 생존기간이 연장됨이 알려져 있다.12 그러나 본 환자들에서는 간절제를 시행하지 않고 일차적으 로 국소치료를 시작하였으며, 2명의 환자에서만 치료 중단 후 간에서 재발이 되어 진행성 질환의 판정을 받았다 . 따라 서, 간전이시 간절제를 시행하지 않은 상태에서 국소치료
를 일차적으로 시행했을 때의 disease-free interval과 치료 중단 후 재발 정도 등에 대해서는 더 많은 연구가 필요할 것으로 보인다 .
간내담관은 간동맥으로부터 혈액 공급을 받고 간외담관 은 간동맥과 위십이지장동맥에 의해 혈액 공급을 받으므로 FUDR 국소치료시 담관의 장애가 동반될 것임이 주지의 사 실이다. 환자의 약 1/4에서 빌리루빈의 상승을 보였고, 이 것은 사용된 약물의 양과 관련이 있고, 초기에 약을 중단할 시에는 정상으로 회복이 된다.2 4 일부에서는 회복이 되지 않을 수 있으며, 진행하여 주로 간내담관 분지부에 담관협 착을 초래하기도 하고, 내시경적 역행성 담관촬영술상 일 차성 경화성 담관염과 유사한 소견을 보인다 . 이러한 합병 증을 막기 위해서는 주의깊은 빌리루빈 수치의 추적관찰이 필요하며, 그에 따른 약물용량의 조절이 필요하다. 그리고, 경화성 담관염의 예방에 스테로이드의 효과가 보고되었는 데,2 5 그러한 보고에 의하면 스테로이드의 병합시 병합하지 않은 군에 비해 빌리루빈의 증가가 감소하는 경향이 있고 심지어 생존기간의 증가까지 보고를 하고 있다 . 본 환자들 에서도 모두 스테로이드를 병합하여 사용하였는데, 추적관 찰 중 빌리루빈 수치의 상승이 뚜렷하게 없는 상태였고, 복 부 전산화단층촬영상에도 경화성 담관염을 시사하는 소견 이 없었다 .
본 대상 환자들 중 2명에서 위암이 일차성 종양이었는 데, 이외에도 췌장, 담낭, 담도, 폐 및 유방의 원발성 암에 의한 전이성 간암에서도 국소적 간동맥 주입치료의 효과에 대한 보고8 ,9들이 있으나, 아직 효과는 확실하지 않다.
저자들은 대장, 직장 및 위의 선암(9예)와 위의 GIST(1 예)를 원발병소로 하는 전이성 간암 환자들을 대상으로 FUDR의 국소적인 간동맥 주입치료를 시행하였다 . 위, 십 이지장궤양, 경화성 담도염 등의 합병증은 뚜렷하지 않았 으며, 경화성 담도염을 포함한 간독성의 위험을 감소시키 기 위해 스테로이드를 병합하여 사용하였다 . 간의 전이성 병소에 대한 FUDR HAI의 치료 반응은 완전 관해 2예, 부 분 관해 5예, 안정성 질환 2예, 진행성 질환 1예의 초기 결 과를 얻었다 . 향후 더 많은 환자들을 대상으로 한 장기적인 추적관찰이 필요할 것으로 생각된다.
요 약
목적 : 간으로의 전이를 동반한 직장 및 대장암 환자들은 매우 좋지 않은 예후를 가지고 있는 것으로 알려져 있다 . 국한된 간전이를 가진 경우는 간절제가 생존율을 향상시킬 수 있으나, 광범위한 간전이로 인해 간절제를 시행하기 어 려운 경우에는 전신화학요법의 효과가 좋지 않고, 간동맥 에 항암제를 국소적으로 투여하여 치료 효과를 높일 수 있
3 4 8 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 38, No. 5, 2001
을 것으로 생각된다. 저자들은 FUDR의 국소적 간동맥 주 입을 이용하여 전이성 간종양을 치료한 임상경험을 보고하 고자 한다. 대상 및 방법 : 대상 환자는 일차성 종양에 대해 수술적 치료를 시행한 후 간전이가 확인된 상태에서 동아 대학교병원 소화기내과로 방문한 환자들이었다 . 직장암, 대 장암 및 위암(2예)을 포함한 선암 9예와 GIST 1예 등 10예 에서 발생한 전이성 간종양에 대해 FUDR을 경피간 카테터 를 이용하여 간동맥에 국소적으로 주입하여 치료하였다.
결과 : 복부 전산화단층촬영상의 치료 반응은 완전 관해 2 명, 부분 관해 5명, 안정성 질환 2명, 진행성 질환 1명이었 다 . 전이성 간종양의 병변 범위에 따라 병변의 정도가 10 % 이하이면서 병소가 2개 이하인 경우 완전 관해 2명, 부분 관해 2명, 안정성 질환 1명이었고, 10% 이하이나 병소가 3 개 이상인 경우 부분 관해 2명, 안정성 질환 1명, 진행성 질 환 1명이었다 . 전체 환자 10명에서 평균 치료 횟수는 5.2회 였으며, 모든 대상 환자에서 경화성 담관염 등의 합병증과 위 및 십이지장의 궤양과 같은 약제 부작용은 나타나지 않 았다 . 결론 : FUDR을 이용한 국소적 간동맥 주입치료는 전 이성 간종양에 대해 양호한 결과를 나타내는 것으로 생각 된다 . FUDR의 국소적 간동맥 주입에 따른 위 및 십이지장 궤양은 치료 전후에 충분한 주의를 기울임으로써 예방 가 능할 것으로 생각되고, 경화성 담관염을 비롯한 간독성은 스테로이드를 병합투여함으로써 예방 가능할 것으로 생각 된다 . 향후 대규모 대상군에 대한 장기간의 추적관찰을 통 한 연구가 필요할 것으로 생각된다.
색인단어 : Floxuridine, 간동맥 주입법, 대장암, 전이성 간 종양
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