50
통신저자：서 진 수
경기도 고양시 일산서구 대화동 2240
인제대학교 의과대학 일산백병원 정형외과학교실 Tel：031-910-7968ㆍFax：031-910-7967 E-mail：[email protected]
본 논문의 요지는 2009년도 대한골절학회 춘계학술대회에서 구연되었음.
접수: 2009. 6. 7
심사 (수정): 1차 2009. 7. 10, 2차 2009. 8. 6, 3차 2009. 10. 29 게재확정: 2009. 11. 4
Address reprint requests to：Jin Soo Suh, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Inje University College of Medicine, Ilsan Paik Hospital, 2240, Daehwa-dong, Ilsan-seo-gu, Goyang 411-706, Korea
Tel：82-31-910-7968ㆍFax：82-31-910-7967 E-mail：[email protected]
후방 도달법에 의한 족관절 후과 골절의 치료
정현욱ㆍ김동환ㆍ유시훈ㆍ서진수
인제대학교 의과대학 일산백병원 정형외과학교실
목 적: 족관절의 골절에서 크기가 큰 후과 골절의 정복은 용이하지 않다. 이에 저자는 후방 도달법에 의한 정확한 정복 및 내고정으로 치료 후 그 결과에 대해 보고하고자 한다.
대상 및 방법: 2005년 8월부터 2008년 8월까지 족관절 후과 골절에 대해 후방 도발법으로 최소 9개월 이상 추시가 가능하였던 15명, 15예를 대상으로 평균 추시 기간은 17.6개월이었다. 수술 전후 관절면의 상태, 수술 방법, 수술 후 처치, 골유합 기간, 합병증 등에 대해 분석하였으며 임상 결과는 AOFAS 및 Olerud와 Molander 평가표를 사용하였다.
결 과: 15예 중 후외방 도달법으로 수술한 경우가 9예, 후내방 도달법으로 치료한 경우가 6예였다. 골유합 기간은 평균 12.4주 (12∼18 주)였으며 AOFAS 수치는 평균 90.3점 (72∼98점), Olerud와 Molander 평가는 우수 5예, 양호 7예, 보통 1예, 불량 2예였다. 합병증으 로 외상성 관절염이 1예, 선형 반흔 구축으로 인한 관절 운동 제한이 1예에서 발생하였다.
결 론: 족관절 후과 골절에서 후과 골편의 관절면 회복은 임상결과에 있어 중요한 요소로 감입된 골편이 있거나 분쇄 골편이 동반되어 지지 금속판 고정이 필요할 경우에 후방 도달법을 통하여 후과 골절의 정확한 정복으로 양호한 임상 결과를 얻을 수 있었기에 유용한 술식이라 생각되어 보고하는 바이다.
색인 단어: 족관절, 후과 골절, 후방 도달법
Treatment of the Posterior Malleolar Fracture Using Posterior Approach
Hyun Wook Chung, M.D., Dong Hwan Kim, M.D., Si Hoon Yoo, M.D., Jin Soo Suh, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Inje University College of Medicine, Ilsan Paik Hospital, Goyang, Korea Purpose: For fixation of the large posterior malleolar fracture fragment, indirect anterior fixation with cannulated screw has been widely used, but the anatomical reduction is not always obtained. The purpose of this article is to evaluate the clinical result of posterior malleolar fractures treated with anatomical reduction and internal fixation using posterior approach.
Materials and Methods: We have analyzed the 15 patients with posterior malleolar fractures, treated with posterior approach from August 2005 to August 2008. The mean follow up period was 17.6 months, We have reviewed the perioperative joint integrity, method of operation, postoperative care, bony union and complication. A clinical outcome was evaluated by AOFAS (American orthopedic foot and ankle society) scaling system and Olerud & Molander scoring system.
Results: Among 15 cases, posterolateral approach and posteromedial approach were chosen in 9 cases and 6 cases respectively.
The radiologic unions were achieved at 12.4 (12∼18) weeks. Mean AOFAS score was 90.3 (72∼98), and Olerud & Molander score was “excellent” in 5 cases, “good” in 7 cases, “fair” in 1 case and “poor” in 2 cases. Postoperative complications in 2 cases revealed a posttraumatic arthritis and a scar band contracture respectively.
Conclusion: In posterior malleolar fracture of ankle joint, the integrity of joint has closely affected clinical outcomes. We suggest that a posterior approach for posterior malleolar fracture with especially incarcerated fragments and comminuted fractures, can be a useful method for anatomical reduction and stable fixation, and satisfactory clinical results.
Key Words: Ankle joint, Posterior malleolar fracture, Posterior approach
Fig. 1. Posterolateral approach to the posterior malleolar fracture. Intraoperative finding showing fixation of posterior malleolus using plate and screws.
서 론
족관절 골절에 있어 후과의 골절은 체중 부하축에 관련 되며 내외과의 골절과 동반 시에는 더 나쁜 결과를 초래하 는 것으로 보고되고 있다5,13). 또한 후과 골편의 부정위가 관절 통증과 밀접한 관련성이 있어 후과 골편의 크기에 상 관없이 해부학적 정복이 필요하다는 연구 결과도 보고된 바 있다1). 일반적으로는 후과 골편이 관절면의 25% 이상 을 차지하는 경우는 관절 연골의 손상과 더불어 관절의 불 안정성, 즉 거골의 아탈구를 초래할 수 있으며 결과적으로 만성적 통증과 함께 외상 후 관절염의 빈도가 커지는 것으 로 알려져 있다5,10∼13). 흔히 삼과 골절에서 후과 골절은 인대 신연 (ligamentotaxis)에 의해 외과 정복과 동시에 정 복되는 것이 일반적이며, 많은 경우에 있어 전방에서 후방 으로 관선나사를 이용하여 고정하고 있지만 특히 삼과 골 절과 같은 고에너지 손상의 경우 부종과 동반된 피부 문제 로 인해 조기에 고정이 이루어지지 않을 경우 골절편 사이 에 혈종이나 가골 등으로 인해 해부학적 정복과 골절편의 안정성 확보가 용이하지 않는 경우가 발생할 수 있다. 이 에 저자는 후방 도달법에 의한 후과 골편의 정확한 정복 및 내고정으로 조기에 관절 운동과 체중 부하를 실시한 후 그 결과에 대해 보고하고자 한다.
대상 및 방법
1. 연구대상
2005년 8월부터 2008년 8월까지 족관절 후과 골절에 대 해 후방 도달법으로 관혈적 정복술을 시행하고 최소 9개월 이상, 평균 17.6개월의 추시가 가능했던 15명 15예를 대상 으로 하였다. 환자의 연령분포는 25세에서 75세로 평균 50.9세였으며, 남자가 7예, 여자가 8예였다. 골절의 분류는 AO 분류법을 적용하였으며 후과 골절에 대한 수술적 치료 에 대한 적응증은 25% 이상의 관절면 침범 및 2 mm 이 상 전위가 확인된 경우로 하였다. 수술 시기는 손상 부위 의 부종 및 피부 상태에 따라 가능한 조기에 시행함을 원 칙으로 하였으며 2주 이내 시행하였다.
2. 수술 방법 및 치료
수술 방법 결정에 있어 단순 방사선 사진과 3차원 전산 화 단층 촬영 사진을 면밀히 검토하여 주요 골편이 존재하 는 위치와 양상, 그리고 내외과 골절이 동반되었을 경우는 이에 대한 정복과 고정의 필요성과 방법을 고려하여 수술 방법을 결정하였다. 특히 감입된 골편이 있거나 분쇄 골편
이 동반되는 경우에 일반적인 전방에서의 관선나사를 통한 고정이 힘들다고 판단되어 후방 도달법을 선택하였다. 이 런 후방 도달법에 의한 고정법으로는 후과의 단독 골절일 경우 후내방 혹은 후외방에 관계없이 도달법을 선택할 수 있으며 내과 혹은 외과의 한쪽을 정복해야 한다면 후과 골 절편의 위치를 고려하여 한 번의 절개로 후과를 같이 정복 하는 방법을 선택하거나, 후과 골절편의 위치가 내과 혹은 외과 골편과 반대 방향일 경우는 내외과로의 접근 반대 방 향으로 후과 도달법을 선택하여 두 절개선 사이의 간격을 가급적 넓혀 피판이 안전하면서도 넓은 시야를 확보하는 방법을 선택하였다. 삼과를 모두 정복할 경우에, 내과의 골 편이 분쇄나 전위가 심하지 않아 최소 절개로 정복과 고정 이 가능하다면 외과 골절만 동반된 경우와 동일하게 후내 방 접근법을 통하여 후과 골편을 고정하였고 내측에 보다 큰 절개선이 필요한 경우는 후외방 접근법을 통해 외과와 후과에 동시에 접근하는 이중 접근법을 선택하였다. 내과 의 분쇄나 전위가 심하여 복와위로 정복과 고정이 용이하 지 않은 2예의 경우에서는 앙아위로 체위를 변경하여 고정 하였다. 후외방 도달법의 경우 외과 후방 변연을 따라 꼭 지점을 아킬레스건에 두고 원형 곡선 절개를 가한 후 소복 재정맥과 비복신경을 보호하면서 비골건을 내측으로 당기 면 외과 골절로의 접근이 가능하였다. 외과 골절에 대해 금속판 고정술을 외측 혹은 후외측에 시행한 다음 후과로 의 접근은 비골건을 외측으로 당기면서 비골건과 장무지 굴곡건 사이로 접근하여 직접 시야로 혹은 촉지하면서 후 과 골절을 확인하였다 (Fig. 1, 2). 이때 골막을 일부 박리 하고 골편을 정복하여 3.5 mm 1/3 관상 금속판 또는 4.0 mm 관선나사로 고정하였다. 분쇄가 심하거나 관선나사를 원위경골 관절면에 평행하게 고정할 경우 관선나사가 삽입
Table 1. Summary of cases No. Sex/Age
(years)
Fracture type
AO type
Time to operation.
(days)
Approach to posterior.
malleolus
Fixation method of posterior malleolus
Bony union (months)
AOFAS score
Olerud &
Molander score 1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
F/51 F/68 M/75 F/54 F/52 M/34 F/68 F/52 M/47 M/25 M/45 M/49 M/36 F/40 F/68
Trimalleolar
Lat.& post. malleolar Trimalleolar
Trimalleolar Trimalleolar
Lat.& post. malleolar Trimalleolar
Trimalleolar
Lat.& post. malleolar Lat.& post. malleolar Pure post. malleolar Lat.& post. malleolar Lat.& post. malleolar Trimalleolar
Trimalleolar
44-B3 44-B3 44-B3 44-B3 44-B3 44-C2 44-B3 44-B3 44-B3 44-C2 43-B1 44-B3 44-C2 44-B3 44-C2
4 4 13 2 1 1 10 1 5 8 1 2 5 5 3
PM*
PL† PL PM PL PM PL PL PL PM PL PM PL PL PM
Cannulated screw (×2) Cannulated screw (×2) 1/3 Tubular plate 1/3 Tubular plate Cannulated screw Cannulated screw (×2) Cannulated screw (×2) 1/3 Tubular plate 1/3 Tubular plate Cannulated screw Cannulated screw (×2) 1/3 Tubular plate Cannulated screw (×2) Cannulated screw (×2) Cannulated screw (×3)
3 4 4 4.5 3.5 3 3.5 4 3.4 3 2.5 3.5 3.5 3 3.5
80 93 90 75 96 98 96 98 95 96 92 96 98 80 72
91 92 92 72 95 96 94 93 97 96 96 95 96 82 64
*PM: Posteromedial, †PL: Posterolateral.
Fig. 2. A schematic picture showing the posterolateral approach.
되면서 후과 골편이 근위부로 전위되는 경우가 있어 이러 한 경우는 금속판을 이용하여 지지 효과를 주는 것이 유리 할 것으로 판단되었다. 반면 후내방으로의 접근은 아킬레 스건 내측으로 장축의 절개를 시행한 다음 내과 후방 구조 물, 즉 후경골건, 장족지 굴곡건 후경골 동정맥과 장무지 굴곡건 등을 내측으로 당기면 후내방 골편을 확인할 수 있 으며 같은 방법으로 골편을 정복하고 고정하였다. 내고정
방법으로는 관선나사, 1/3 관상 금속판 및 금속나사 등이 사용되었다.
수술 후에는 단하지 석고 고정을 4주에서 6주간 시행하 였으며 체중부하는 수술 후 6주부터는 부분 체중부하를 허 용하였다. 전체중 부하는 3개월 정도 후 추시 방사선 검사 상 골유합이 확인되면 허용하였다.
3. 결과의 분석
단순 방사선 촬영은 전례에서 수술 전과 수술 직후부터 5개월까지 환자 사정이 허락하는한 매달 측정함을 원칙으 로 하였으며 후과 골편의 크기, 전위 정도 등 관절면의 불 일치에 대하여 분석하였다. 임상적 결과 분석은 AOFAS (American Orthopedic Foot and Ankle Society)에서 제시 한 통증 40점, 기능 50점, 정렬 10점인 총점 100점을 기준 으로 평가한 족관절-후족부 평가법을 이용하여 평가하였다7). 또한 Olerud와 Molander 평가법을 이용하여 95점 이상을 우수, 90점 이상을 양호, 80점 이상을 보통, 그 이하를 불 량으로 평가하였다14). 또한 추시 중 발생한 합병증에 대해 서도 조사하였다.
결 과
손상의 원인으로 실족이 10예로 가장 많았으며, 운동 중 손상이 3예, 교통사고가 2예 있었다. 골절은 8예의 삼과
Fig. 3. (A) Preoperative CT image showing posterior malle- olar fracture with displacement and incarcerated bony fragment.
(B) Postoperative lateral radio- graph showing anatomical re- duction of posterior malleolus.
골절이 있었으며, 외과 및 후과 동시 골절이 6예, 후과 단 독 골절이 1예 있었으며 AO 골절 분류에서 44-B3 골절이 10예로 가장 많았으며, 44-C2 골절이 4예, 43-B1 골절이 1 예였다. 수상 후 3개월에 발견된 불유합으로 수술한 1예를 제외한 수상 후 수술까지의 기간은 평균 4.3일 (1∼13일) 이었다.
후과 골절에 대해서 후외방 도달법으로 수술한 경우가 9 예 있었으며, 후내방 도달법으로 수술한 경우가 6예 있었 다. 후외방 도달법으로 외과 및 후과 골절을 동시에 수술 한 경우가 6예였고 1예의 후과 단독 골절에 대해서는 후외 방 도달법으로 수술하였다. 내고정의 방법으로 외과 골절 은 모두 1/3 관상 금속판 고정술을 시행했으며, 후과 골편 고정은 후외방 도달법으로 수술한 9예 중 3예는 1/3 관상 금속판 고정술을, 6예에서는 관선나사를 이용하였고 후내방 도달법에 의한 고정은 1/3 관상 금속판 고정술이 2예, 관 선나사 고정술이 4예 있었다. 1예의 후과 단독 골절은 후 외방 도달법으로 관선나사 2개로 고정하였다. 단순 방사선 학적 추시에서 골유합은 평균 12.4주 (12∼18주)였으며 2 예를 제외한 13예에서 1 mm 이내의 관절면의 불일치, 즉 해부학적 정복을 확인할 수 있었다. 최종 추시에서의 AOFAS 수치는 평균 90.3점 (72∼98점)이었으며 Olerud와 Molander 평가에서는 우수 5예, 양호 7예, 보통 1예, 불량 2예로, 평균 90점이었다 (Table 1). 추시 중 발생한 합병증 은 외상후 관절염이 발생한 경우가 1예, 수술 부위의 선형 반흔 구축이 1예가 있었다. 외상후 관절염이 발생한 경우 는 수상 당시 분쇄 및 일부 골편의 소실이 가장 심했던 경
우이며 추시 중 관절 간격의 협소화 및 골극의 진행을 관 찰하였으며 보행 시 둔통을 호소하여 외상 후 관절염으로 진단할 수 있었으며 선형 반흔 구축이 발생한 경우는 후내 방 접근으로 후외측에 있었던 활액막 연골종증의 유리체를 제거하기 위한 추가적인 절개의 연장과 연부 조직의 과도 한 견인이 원인이라 생각되었으며 추시 중에 육안으로 반 흔 구축으로 인한 관절 운동 제한이 확인되었다. 1예를 제 외하고 모두 최종 추시에서 관절 운동 범위 회복에 문제가 없었다.
1. 증례 보고
1) 증례 1
49세 남자 환자로 축구경기 중 실족으로 인한 외과 및 후과 골절로 AO분류에서 44-B3로 분류되었으며 수상 후 2 일째 외과에 대해서 1/3 관상 금속판 내고정술을 시행하였 고 후과에 대해서는 후내방 접근법을 이용하여 1/3 관상 금속판 및 관선나사 내고정을 시행하였다.
수술 후 단하지 석고 고정을 6주간 시행하였고, 방사선 학적 골유합은 수술 후 3.5개월에 확인되었다. 수술 후 10 개월 경과한 현재 AOFAS 수치 96점, Oleru와 Molander 평가는 95점으로 매우 우수한 결과로 평가되었다 (Fig. 3).
2) 증례 2
54세 여자 환자로 자전거 타고 가다 실족으로 인한 족 관절 삼과 골절로 AO분류에서 44-B3형으로 분류되었으며
Fig. 4. (A) Preoperative sag- ittal CT image showing pos- terior malleolar fracture with comminution.
(B) Postoperative lateral radio- graph showing reduction and stabilization with plate and screws (C) 1 year follow-up sagittal CT image showing incongruity of joint.
(D) 2 year follow-up lateral radiograph with arthritic chan- ges.
수상 후 2일째 외과에 대해 먼저 1/3 관상 금속판 내고정 술 시행 후 내과 주위에 수포 및 찰과상으로 인해 수상 후 9일째 후내방 도달법을 이용하여 내과에 대해서는 관선나 사 2개 및 후과에 대해서는 1/3 관상 금속판 고정술을 시 행하였다.
수술 후 단하지 석고 고정을 6주간 시행하였고, 3개월에 전 체중부하를 허용하였으며 방사선학적 골유합은 수술 후 4.5개월에 이루어졌으며 수술 후 1년에 금속제거술 시행 후 추시 방사선학 검사에서 관절 간격의 협소화 및 불일치 등의 관절염 소견이 관찰되었다. AOFAS 수치 75점 및 Olerud와 Molander 평가는 72점으로 일상생활에 큰 지장은 없었으나 장시간의 보행 시에는 동통이 발생하였다 (Fig. 4).
고 찰
족관절의 관절염에 대한 관심이 높아지면서 그 원인에 대한 분석도 활발히 진행되고 있다. 족관절 연골은 슬관절 및 고관절 연골에 비해 두께가 얇으나 단위 면적당 더 큰 부하량을 견딜 수 있으며, 격자에서 안정적이며 제한된 운 동을 하기에 일차성 퇴행성 관절염이 적다. 하지만 외상 후엔 이차성 관절염이 호발하는데 이는 연골의 두께가 얇 고 접촉 면적이 적어 손상된 부분을 제외한 남은 연골에 접촉압력이 급격히 증가하게 되며 관절면이 조금만 불규칙 해도 이를 보상할 수가 없다. 따라서 외상성 관절염을 예 방하기 위해 관절의 안정성, 관절면의 일치, 정열을 회복시 켜 정상적인 관절 기능을 회복하는데 있다. Papachristou
등15)은 족관절에 부하되는 접촉압력을 연구하였는데, 후 사 분면 (posterior quadrant)에는 부하가 미미하다고 하여, 25%
미만을 침범하는 후과 골편의 비수술적 치료의 타당성을 얘기하였으나, 다른 실험 연구에서 후과 골절을 동반하는 족관절 골절은 관절면의 부하 분배에 있어 변화를 가져온 다고 하였다2,3,12). Macko 등12)과 Harford 등3)은 후과 골편 의 크기가 크면 클수록 관절 접촉면의 감소를 가져온다고 하였고, 이러한 접촉면의 감소는 초기에 외상성 관절염을 초래한다고 하였다. Langenhuijsen 등8)의 연구에서는 후과 골편의 크기와 고정 자체는 예후에 영향을 미치지는 않았 으나, 후과 골편 10% 이상을 침범하면서 1 mm 이상의 관 절면 불일치는 예후에 아주 중요한 영향을 끼친다고 하여 정확한 정복을 강조하였다. 저자들 또한 후과 골절이 동반 된 경우에 1 mm 이내의 정확한 해부학적 정복을 얻는다 면 후과 골절이 동반되지 않은 경우에서와 통계학적 차이 가 없는 임상적 결과를 보고한 바 있으며9) 본 연구에서 1 mm 이내의 정복이 실패한 2예는 분쇄가 심하여 지지 금 속판을 이용한 골편들을 고정한 경우로 나름대로 최선의 정복과 고정이었다고 생각된다.
Wwber17)은 족관절 삼과 골절에서 후과 골절의 양상을 분석하였는데 흔히 후내측 골편이 후외측 골편보다 크기가 크며 거골의 후내측 구석으로 감입된 골편을 동반하여 해 부학적 정복을 방해하며 아탈구를 초래하는 경우가 많으며 후외방 골편의 경우 경비인대 결합에 의해 연결이 되어 있 어 외과의 수술적 고정 후 흔히 간접적으로 인대 신연에 의해 정복이 된다고 하였다. Talbot 등16)은 후과 골편의 정 복을 위해 후외방 도달법을 이용하였는데 그 장점으로 후 과를 직접 시야로 확인하면서 관절면의 정확한 정복과 고 정을 할 수 있으며 거골 관절면의 손상 및 후과의 정복을 방해하는 감입된 골편을 확인할 수 있어 정확한 정복과 안 정된 고정력을 확보할 수 있다고 하였다. Kang 등6)은 후 내방 도달법을 사용하여 후과 골편 및 내과 골편을 동시에 정복할 수 있다고 보고한 바 있다. Huber 등4)은 후과 골편 에 대하여 전방에서 후방으로의 간접 정복 방식으로 나사 못을 고정하였을 경우 27%에서만 해부학적 정복을 이룬 반면 후과로의 후방 도달법을 시행했을 경우 83%에서 정 확한 해부학적 정복을 이루었다고 하였다.
저자들은 후과 골절에 대하여 후방 도달법 시행 여부를 수술 전 단순 방사선 사진 및 3차원 전산화 단층 촬영 사 진을 통해 결정하였으며 후내방 혹은 후외방 도달법에 따 른 정복과 고정에 큰 차이는 없었으나 감입 골편이나 분쇄 가 심한 골편의 위치에 따라, 혹은 연부 조직의 상태나, 내 외과의 동반 수술 여부에 따라 결정하였다. 특히나 후방 도달법은 수술이 2주 이상 지연되어 후과 골편의 해부학적 정복이 어려울 경우나 감입된 골편이 있어 정복이 방해되
거나 (Fig. 2A), 또한 분쇄 골편이 동반되어 지지 금속판 고정이 필요할 경우에 유용할 것으로 판단된다. 또한 하나 의 절개선으로, 즉 후외방 도달법으로 외과 및 후과 골절 을 동시에 정복할 수 있으며 근육 사이로 비교적 쉽게 접 근할 수 있어 연부 조직의 손상이 크지 않으며 정확한 해 부학적 정복을 얻을 수 있다는 장점이 있다. 저자들의 경 우 후방 도달법 시행 후 지나친 절개와 신연으로 인한 반 흔 구축이 1예 있었으나 연부 조직의 감염, 괴사 등의 합 병증은 발생하지 않았다.
후방 도달법이 필요할 경우 저자들은 환자의 자세를 복 와위인 상태에서 수술을 시행하였으나 이 자세에서 내과의 정복과 고정이 다소 불편한 경우가 있어 자세 변경이 불가 피한 경우가 2예 있었다. 저자들의 연구가 후향적 연구로 서 전방에서 관선나사를 이용한 후과 골절을 고정한 증례 들과 결과를 비교 분석하거나 골절편의 관절 내 침범 정도 및 분쇄 정도에 따른 결과 차이를 분석한 것이 아니며 15 예의 비교적 적은 증례와 최소 9개월간의 짧은 추시 결과 를 보여주고 있어 추후 더 많은 증례를 통한 장기적이고 전향적인 비교분석이 있어야 할 것으로 판단된다.
결 론
족관절 후과 골편의 관절면 회복은 수술 후 임상 결과에 있어 매우 중요한 요소이다. 후방 도달법에 의한 후과 골 절의 치료는 연부 조직의 손상이 크지 않으며, 족관절 내 의 골연골 골편에 대한 직접적 접근과 정복을 허용하며, 관절 내 골절의 치료 원칙인 해부학적 정복을 직접 시야 또는 촉지하에서 얻을 수 있어 높은 환자의 만족도를 보이 는 유용한 도달법이라 생각된다.
참 고 문 헌
1) Bae SY, Shin DH: The role of posterior malleolar frag- ments in ankle pain after trimalleolar fractures. J Korean Fracture Soc, 16: 59-66, 2003.
2) Fitzpatrick DC, Otto JK, McKinley TO, Marsh JL, Brown TD: Kinematic and contact stress analysis of pos- terior malleolus fracture of the ankle. J Orthop Trauma, 18: 271-278, 2004.
3) Hartford JM, Gorczyca JT, McNamara JL, Mayor MB: Tibiotalar contact area. Contribution of posterior malleolus and deltoid ligament. Clin Orthop Relat Res, 320: 182-187, 1995.
4) Huber M, Stutz P, Gerber C: Open reduction and in- ternal fixation of the posterior malleolus with a posterior
antiglide plate using a posterolateral approach: a prelimi- nary report. Foot Ankle Surg, 2: 95-103, 1996.
5) Jaskulka RA, Ittner G, Schedl R: Fractures of the poste- rior tibial margin: their role in the prognosis of malleolar fractures. J Trauma, 29: 1565-1570, 1989.
6) Kang CN, KIM JO, Lee SB, Kang OY, Shin MS:
Treatment of the posterior lip fracture of distal tibia using posteromedial approach. J Korean Fracture Soc, 8: 594- 599, 1995.
7) Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, Nunley JA, Myerson MS, Sanders M: Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int, 15: 349-353, 1994.
8) Langenhuijsen JF, Heetveld MJ, Ultee JM, Steller EP, Butzelaar RM: Results of ankle fractures with involve- ment of the posterior tibial margin. J Trauma, 53: 55-60, 2002.
9) Lee CS, Suh JS, Yi JW: Comparative study for the re- sults of ankle fracture depending on the extension of the posterior malleolus fracture. J Korean Orthop Assoc, 42:
470-474, 2007.
10) Lindsjö U: Operative treatment of ankle fractures. Acta Orthop Scand Suppl, 189: 1-131, 1981.
11) Lindsjö U: Operative treatment of ankle fracture-dislo- cations. A follow-up study of 306/321 consecutive cases.
Clin Orthop Relat Res, 199: 28-38, 1985.
12) Macko VW, Matthews LS, Zwirkoski P, Goldstein SA:
The Joint-contact area of the ankle. The contribution of the posterior malleolus. J Bone Joint Surg Am, 73: 347- 351, 1991.
13) McDaniel WJ, Wilson FC: Trimalleolar fractures of the ankle. An end result study. Clin Orthop Relat Res, 122:
37-45, 1977.
14) Olerud C, Molander H: A scoring scale for symptom evaluation after ankle fracture. Arch Orthop Trauma Surg, 103: 190-194, 1984.
15) Papachristou G, Efstathopoulos N, Levidiotis C, Chronopoulos E: Early weight bearing after posterior malleolar fractures: an experimental and prospective clin- ical study. J Foot Ankle Surg, 42: 99-104, 2003.
16) Talbot M, Steenblock TR, Cole PA: Posterolateral ap- proach for open reduction and internal fixation of tri- malleolar ankle fractures. Can J Surg, 48: 487-490, 2005.
17) Weber M: Trimallolar fractures with impaction of the posteromedial tibial plafond: implications for talar stability.
Foot Ankle Int, 25: 716-727, 2004.
