- 골절 위치와 분쇄 유무, 수술 시기와 정복 정도 -

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서 론

젊은 성인의 대퇴 경부 골절은 고에너지 손상으로 인하 여 발생되고 무혈성 괴사 및 불유합의 발생률이 높은 것 으로 알려져 있으며, 많은 술자들은 조기 수술에 의한 정 확한 정복이 후유증을 줄일 수 있는 것으로 보고하고 있

다. 예후에 영향을 미치는 인자로는 골절 위치, 분쇄 유무 및 위치, 수술 시기, 술 후 정복 정도, 및 수술 기법 등이 있으며 어느 것이 더 중요한가에 대하여 많은 논란이 제 기 되고 있어서, 이에 저자들은 젊은 성인에서 발생한 전 위성 대퇴 경부 골절에서 골절 위치와 분쇄 유무 및 위치,

젊은 성인의 전위성 대퇴 경부 골절에서 결과에 미치는 영향 비교

- 골절 위치와 분쇄 유무, 수술 시기와 정복 정도 -

윤형구․조덕연․한수홍․김재화․김정열․이승용

포천중문의과대학교 분당차병원 정형외과학교실

Comparison of Influence on Displaced Femoral Neck Fractures in Young Adults

- Fracture Level and Comminution, Time to Operation and Reduction - Hyung Ku Yoon, M.D., Duck Yun Cho, M.D., Soo Hong Han, M.D.,

Jae Hwa Kim, M.D., Jung Ryul Kim, M.D., and Seung Yong Rhee, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Bundang CHA Hospital, College of Medicine, Pochon CHA University, Seongnam, Korea

P u rp o s e : To analyze the influences of fracture level and comminution, time to operation and reduction quality on the results of displaced fem oral neck fractures in young adults.

M a te ria ls a n d M e th o d s : From January 1996 to January 2003, 39 of 51 cases of displaced femoral neck fractures that w ere treated w ith closed reduction and percutaneous internal fixation using cannulated screws, were evaluated after at least two years of follow-up with respect to the fracture level, com m inution, tim e to operation, and reduction quality.

R e s u lts : The incidence of AVN and non-union were 6/39 (15.4%) and 3/39 (7.7%), respectively. The differences in the incidences of com plications am ong subcapital, transcapital, and subcapital fractures w as not significant (p=1 & p=1). There was a higher incidence of AVN (p=0.0066) and non-union (p=0.0219) with posterior com m inutions than anterior ones. The tim e to operation w as not an im portant factor in influencing the developm ent of com plications (p=0.4984 & p=1). Between acceptable and poor reductions, the differences in the incidences of AVN was significant (p=0.0105), but not in the incidences of non-unions (p=0.1011).

C o n c lu s io n : W e concluded that good quality of reduction is more important than the time to operation for achieving good results, and that com m inution is a m ore im portant prognostic factor than is the fracture level.

K e y W o rd s : Femoral neck, Displaced fracture, Young adults

통신저자：조 덕 연

경기도 성남시 분당구 야탑동 351번지 포천중문의과대학교 분당차병원 정형외과 TEL: 031-780-5289․FAX: 031-708-3578 E-mail: SAOS@unitel.co.kr

*본 논문의 요지는 2005년도 대한정형외과학회 추계학술대회에서 발표되었음.

Address reprint requests to Duck Yun Cho, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Bundang CHA Hospital, College of Medicine, Pochon CHA University, 351, Yatap-dong, Bundang-gu, Seongnam 463-712, Korea

Tel: +82.31-780-5289, Fax: +82.31-708-3578 E-mail: SAOS@unitel.co.kr

(2)

수술 시기와 술 후 정복 정도가 후유증에 미치는 영향에 대하여 분석하고자 하였다.

대상 및 방법

1996년 1월부터 2003년 1월까지 본 교실에서 치료한 18-55세의 전위성 대퇴 경부 골절 환자 중 도수정복 및 경피적 다발성 유관나사 못으로 치료한 51예 중 최소 2년 이상 추시되었던 연속된 39예의 환자를 대상으로 하였 다. 단순 방사선, 자기 공명 영상, 골 주사 검사 및 수술 기록지를 분석하여 Garden의 골절 분류 Pauwels의 골 절 각도에 따른 분류, 골절의 해부학적 위치와 분쇄 유무 및 위치, 수술시기 및 술 후 정복 정도와 합병증과의 관계 에 대해 후향적 연구를 시행하였다.

연령별 분포는 36세에서 55세 이하가 30예로 77%를 차지하였고, 성별분포는 남자가 25예(64%), 여자가 14 예(36%)였으며 평균 추시 기간은 4년 7개월(2-6.3년), 수상 기전은 교통사고가 16예, 추락사고가 15예, 스포츠 손상이 5예, 낙상사고가 3예이었으며, 동반 손상이 있는 경우는 16예(41%)였다.

수상 후 수술까지의 기간은 12시간 이내 15예(38.5%), 12-48시간 이내 19예(48.7%), 48시간 이상 5예(12.8

%)였으며, Garden의 골절유형은 III형이 10예(25.6%), IV형이 29예(74.4%)였으며, Pauwels의 분류에 의하면 1형이 4예(10.3%), II형이 21예(53.8%), III형이 14예 (35.9%)였다. 골절유형은 골두하 골절형이 28예(71.8%), 중간 경부 골절형이 10예(25.6%), 하경부 골절형이 1예 (2.6%)였다. 분쇄가 없는 경우는 21예(53.8 %), 경부 후 피질골 분쇄가 11예(28.2%), 경부 전 피질골 분쇄가 7예 (18.0%)였다.

골절수술대를 이용하여 앙와위에서 골절부위를 도수정 복 후 골절의 정복상태를 영상증폭장치를 이용하여 비관 혈적 해부학적 정복을 시도한 후 3-4개의 다발성 유관나

사 못으로 고정하였다.

술 후 정복 정도는 Garden의 정렬지수에 의하여 판정 하였으며, 31예에서 양호하였으며 8예에서 불량한 정복 소견을 보였다.

Garden의 골절유형, Pauwels의 골절 각도에 따른 분 류, 골절의 해부학적 위치와 분쇄 유무, 수술 시기와 술 후 정복상태가 임상 결과에 미치는 영향에 대하여 분석하 였다.

통계학적 검정을 위해 SAS 통계 프로그램의 Fisher’s exact test와 로지스틱 회귀분석을 시행하였으며, 유의 수준은 p-value＜0.05로 하였다.

결 과

1. Garden의 골절유형

Garden의 골절유형은 III형이 10예 발생하였으며, 이 중 무혈성 괴사 1예, 불유합 0예 발생하였다. IV형은 29 예이었으며, 이 중 무혈성 괴사 5예, 불유합 3예 발생하 였다. 전위성 골절 중 Garden의 골절유형 III 형 및 IV 형에서 후유증 간의 통계학적 유의성은 없었다(p=1 &

p=0.5558)(Table 1).

2. Pauwels의 골절 각도에 따른 분류

I형이 4예였으며, 이 중 무혈성 괴사와 불유합은 발생 하지 않았으며, II형이 21예이었으며, 이 중 무혈성 괴사 4예, 불유합은 2예 발생하였고, III형이 14예이었으며, 이 중 무혈성 괴사 2예, 불유합은 1예 발생하였다. 골절 각도와 후유증 간의 통계학적 유의성은 없었다(p=1 &

p=1)(Table 2).

3. 골절의 해부학적 위치

골두하 골절이 28예로 가장 많았으며, 이 중 무혈성 괴 사 5예, 불유합이 2예 발생하였으며, 중간경부 골절은 10

Table 1. Clinical Results and Garden’s Classification ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Type No. of patients Non-union (%) AVN (%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

III 10 0 (0) 1 (10)

IV 29 3 (10.3) 5 (17.2)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

p-value 0.5558 1

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Fisher’s exact test: the two-sided p-value.

Table 2. Clinical Results and Pauwels’ Classification ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Type No. of patients Non-union (%) AVN (%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

I 4 0 (0) 0 (0)

II 21 2 (9.5) 4 (19.0)

III 14 1 (7.1) 2 (14.2)

p-value 1 1

(3)

예로 이 중 무혈성 괴사와 불유합이 1예씩 발생하였다.

하경부 골절은 1예로 후유증은 없었다. 골절의 해부학적 위치와 후유증 간의 통계학적 유의성은 없었다(p=1 &

p=1)(Table 3).

4. 분쇄 유무 및 위치

경부 후면 피질골의 분쇄상을 보인 경우는 11예로 무혈 성 괴사 5예, 불유합이 3예로 유의하게 높은 발생률을 보 였으며(p=0.0066 & p=0.0219) 전방 피질 분쇄상 보인

Table 3. Clinical Results and Fracture Levels

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Fracture level No. of patients Non-union (%) AVN (%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Subcapital 28 2 (7) 5 (18)

Transcervical 10 1 (10) 1 (10)

Basicervical 1 0 (0) 0 (0)

p-value 1 1

Fig. 1. (A) Preoperative radiograph of a 51 year-old woman with a femoral neck fracture demonstrates a subcapital type and Garden stage IV fracture without comminution. (B) The operation was delayed for 52 hours because of a poor general condition. Postoperative radiograph demonstrates multiple cannulated screws with an acceptable reduction. (C) The radiograph demonstrates good bone union at 4 years post-operatively. (D) The bone scan demonstrates no changes in the left femoral head.

A B

C D

Table 4. Clinical Results and Site of Comminution

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Site of No. of patients Non-union (%) AVN (%) comminution

No 21 0 (0) 1 (4.8)

Anterior 7 0 (0) 0 (0)

Posterior 11 3 (27.3) 5 (45.5)

p-value 0.0219 0.0066

(4)

7예에서는 후유증이 없었다. 분쇄소견이 없는 21예에서 는 1예의 무혈성 괴사가 발생하였다(Table 4).

5. 수술 시기

수술 시기에 대해서는 12시간 이내 15명 중 무혈성 괴 사 1예, 불유합이 1예, 12-48시간 이내 19명으로 무혈 성 괴사가 4예, 불유합이 2예, 48시간 이상은 총 5명으로

무혈성 괴사 1예, 불유합은 발생하지 않았으며, 12시간 및 48시간을 기준으로 한 수술시기와 무혈성 괴사 및 불 유합의 통계학적 유의성은 없었다(p=0.4984 & p=1) (Fig. 1)(Table 5).

6. 술 후 정복 정도

술 후 정복의 평가에 있어, 불량한 정복을 보인 8예에서

Table 5. Clinical Results and Time to Operation

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Time of No. of patients Non-union (%) AVN (%) operation (hr)

＜12 15 1 (6.7) 1 (6.7)

12-48 19 2 (10.5) 4 (21)

＞48 5 0 (0) 1 (20)

p-value 1 0.4984

Fig. 2. (A) Preoperative radiographs of a 42 year-old man with a femoral neck fracture demonstrates a transcervical type and Garden stage IV fracture with posterior comminution. (B) The time to operation was 10 hours. Postoperative radiograph demonstrates multiple cannulated screws with an acceptable reduction. (C) The radiograph demonstrates evidence of AVN at 6 years post-operatively, which resulted in a total hip arthroplasty revision at the follow-up period.

A

B C

Table 6. Clinical Results and Garden’s Alignment Index ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Garden’s No. of Non-union (%) AVN (%) alignment index patients

Acceptable 31 1 (3.2) 2 (6.4)

Poor 8 2 (25) 4 (50)

p-value 0.1011 0.0105

(5)

무혈성 괴사 4예로 유의하게 높은 발생률을 보였으며 (p=0.0105), 불유합은 2예로 통계학적 유의성은 없었다 (p=0.1011).

양호한 정복을 보인 31예에서는 무혈성 괴사 2예, 불유 합 1예 발생하였으나 통계학적 유의성은 없었다(Table 6).

7. 로지스틱 회귀분석에 의한 후유증에 영향을 많이 주 는 인자

무혈성 괴사에 영향을 많이 주는 인자로는 술 후 정복 정도가 가장 높았으며(5.473: odds ratio, 95% con- fidence interval), 경부 후면 분쇄(4.332), 수술시기 (2.473), Garden의 골절유형(1.333), 골절의 해부학적 위치(1.217), 골절 각도에 의한 분류(0.422) 순이었다.

불유합에 영향을 많이 주는 인자로는 경부 후면 분쇄 (5.466)가 가장 높았으며, 술 후 정복정도(1.961), 수술 시기(0.426) 순이었으며 Garden의 골절유형, 골절의 해 부학적 위치, 골절 각도에 의한 분류는 로지스틱 회귀분 석 상 의미 있는 통계 수치가 나오지 못하였다.

총 39예의 환자 중 무혈성 괴사는 6예(15.4%), 불유합 은 3예(7.7%)가 발생하였다. 무혈성 괴사가 발생된 6예 모두 고관절 전치환술을 이차적으로 시행받았으며(Fig.

2) 불유합 3예 중 2예에서는 고관절 전치환술을 이차적 으로 시행 받았다.

고 찰

젊은 성인에서 발생한 대퇴골 경부골절은 노령층에 발 생한 골절과는 달리, 빈도가 낮고, 가해진 외상의 정도가 매우 높으며, 주로 남자에게 발생하며, 예후가 좋지 않다 고 알려져 있다. 젊은 성인이라 함은 저자마다 연령 기준 은 다양하나 본 저자들은 골조송증 소견이 없다고 사료되 는 18세 이상 55세 이하의 성인의 다른 골격 질환이나 병적골절이 아닌 대퇴 경부 골절을 대상으로 하였다.

젊은 성인에서 대퇴 경부 골절에 대한 경피적 다발성 나사못으로 치료 후 합병증의 빈도는 최근 발표된 논문에 따르면 불유합은 0-16%, 무혈성 괴사는 7-33%로 다양 하게 보고되고 있다(Table 7).

젊은 성인의 전위성 대퇴 경부 골절에 대한 금속 내 고 정 치료 시 발생한 합병증인 대퇴 골두 무혈성 괴사와 불 유합에 영향을 미치는 인자는 골절의 해부학적 위치 및 전위여부, 경부 후 피질골의 분쇄 유무, 수상 후 내고정까

지의 시간 및 정복의 정도 등이 중요하다고 알려져 있다.

Garden은 대퇴 경부 골절을 수술 전 방사선상 골절 편 의 전위정도를 기준으로 분류를 시행하였으며, I형은 전 위가 없는 불완전 혹은 감입 골절, II형은 전위가 없는 완 전 골절, III형은 부분적인 전위가 있는 완전 골절, IV형 은 전체적인 전위가 있는 완전 골절로 후방 Weitbrecht retinaculum이 골편으로부터 완전히 분리된 것을 의미 한다. I형과 II형은 비전위 골절로서 대퇴 골두로의 혈류 손상이 적어 예후가 좋다고 알려져 있으며, III형과 IV형 은 전위 골절로서 후유증이 발생할 가능성이 높은 것으로 알려져 있다. Swiontkowski 등²⁴⁾ 및 Protzman과 Burkhalter¹⁹⁾는 대퇴 경부의 전위 정도가 무혈성 괴사에 영향을 미치는 중요한 요인이라고 보고하였으며, Tooke 와 Favero²⁵⁾는 대퇴 경부의 골절에서 결과에 미치는 가 장 중요한 두 요소로 손상 당시의 골절의 전위 정도와 술 후 정복 정도라고 하였다. III형은 IV에 비해 좀 더 나은 예후를 가진다고 알려져 있는데, 그 이유로는 대퇴 후방 에 존재하는 Weitbrecht retinaculum 및 외골단 동맥 (lateral epiphyseal artery)의 손상이 좀 더 적기 때문이 다. 저자들은 경우 후유증의 발생률이 대퇴 경부 골절 중 전위성 골절이 발생한 사례로만 후향적으로 연구 조사를 시행하였기 때문에, 비전위성 골절 및 전위성 골절 간의 후유증 발생은 비교를 시행할 수 없었고, 전위성 골절 중 완전 전위 및 부분적 전위가 있는 대퇴 경부 골절의 후유 증의 발생을 조사한바, 완전 전위가 발생한 사례에서 대 퇴 경부 골절의 후유증의 발생 빈도가 높았지만, 통계학 적 유의성은 없었다. 이는 다른 저자들의 결과와는 다르 게 나왔는데, 부분적 및 완전 전위성 골절에서 Weitb- recht retinaculum 및 외골단 동맥에 손상을 어느 정도

Table 7. Incidence of Non-union and Avascular Necrosis in Young Adults

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ No. of Non-union

Author (s) Year patients (%) AVN (%)

Tooke 1986 18 1 (5.55) 6 (33.33)

Robinson 1995 32 5 (15.62) 7 (21.87)

Broos 1998 30 0 (0) 2 (6.66)

Jain 2002 15 0 (0) 2 (13.33)

Verettas 2002 12 1 (8.33) 2 (16.66) Damany DS 2005 35 1 (2.85) 4 (11.42) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Total 180 8 (5.63) 23 (16.19)

(6)

받았기 때문인 것으로 생각된다.

Pauwels¹⁸⁾는 대퇴 경부 골절 선이 수평선과 이루는 각 도에 따라 대퇴 경부 골절을 세 가지 형으로 분류하였다.

I형은 35도 이하일 때, II 형은 35-60도, III형은 60-90 도로 분류하였으며, III형은 I 형보다 수직에 가까우므로 전단력(shearing force)이 증가하여 불유합이 많이 발생한다고 하였다. 그러나 대부분의 저자들^3,5,6,8)은 Pauwels의 골절 분류형과 불유합이나 무혈성 괴사의 발 생률 사이에는 직접적인 연관성이 없다고 하였으며, Garden⁸⁾은 Pauwels의 분류가 골절선의 방사선 음영에 기초한 것이고, 대퇴 경부가 나선형이므로 원위 골편의 회전에 따라 변하는 것은 골절선의 방사선 음영이지 골절 선 자체가 아니라고 하였다. 저자들의 경우 II형(53.8%) 및 III형(35.9%)이 대부분을 차지하였으며, 다른 저자들 의 주장처럼 골절선의 각도와 후유증간의 연관성을 찾을 수 없었으며 이는 골절선의 각도는 방사선 음영에 따라 다르게 측정될 수 있기 때문에 골절선의 각도와 수상 당 시의 손상 정도와는 직접적인 연관성이 없다고 생각된다.

대퇴 경부 골절의 위치적 분류는 골두하 골절, 중간 경 부 골절, 기저부 골절로 나뉜다. Jahng과 Lee¹⁵⁾는 국내 에서 보고된 대퇴 경부 골절의 해부학적 분류를 조사한 결과 중간 경부 골절형이 54.3%로 가장 많았으며, 골두 하 골절형이 25.9%, 기저부 골절형이 19.8%의 순이었다 고 보고하였다. 기저부 골절은 사실상 관절 내외를 포함 하는 골절이며 Klenerman¹⁴⁾은 중간경부 골절은 골두하 골절의 한 형태로 보았으며 어떤 저자들은 골두하 골절과 중간경부 골절을 같은 범주에 고려하여 관절 내 골절로, 기저부 골절은 관절 외 골절로 단순하게 분류하였다.

Dale 등⁷⁾은 골두하 골절형에서 불유합 또는 무혈성 괴사 가 83%에서 나타났다고 보고하였으며, 저자들의 경우, 골두하 골절형과 중간경부 골절형이 1예를 제외하고는 대부분을 차지하고 있었으며, 무혈성 괴사 및 불유합 발 생 간의 통계학적 유의성은 없었다. 이는 다른 저자들의 결과와는 다르게 나왔는데 술 후 정복 정도의 문제와 관 련해서 발생 또는 하경부 골절형이 1예이기 때문에 골절 의 해부학적 위치적 분류와 후유증간의 관계가 유의하지 않은 결과가 나왔는데 이는 좀 더 많은 대상을 갖고 토의 되어야 할 것으로 생각된다.

대퇴 경부 후방 피질골의 분쇄는 내고정술 후 예후에 영향을 미치는 중요한 지표로 알려져 있다^1,2,4,21). Keller

와 Laros¹²⁾ 그리고 Scheck²²⁾는 대퇴골 경부 골절의 정복 의 어려움과 합병증의 발생을 언급하면서 가장 중요한 요 인은 전위형 골절의 경우 70%에서 대퇴 경부의 후방분쇄 가 불안정한 내반 및 전방 각형성과 내고정의 실패 그리 고 결국 불유합과 골두의 무혈성 괴사를 야기한다고 하였 으며, Upadhyay²⁶⁾는 후방분쇄는 고에너지에 의한 손상 의 지표로 간주할 수 있다고 하였다. 다른 저자들이 전방 분쇄상이 있는 경우는 특별히 언급하지 않았지만, 저자들 의 경우에서 불유합 및 무혈성 괴사의 빈도가 경부 전면 피질골의 분쇄상을 보인 7예에서는 특징적으로 발생하지 않았는데 이는 대퇴골두로의 혈액 공급이 후면에서 주로 공급되기 때문에 무혈성 괴사 등의 합병증 발생 빈도가 경우가 적은 것으로 생각된다. 이는 추후에 연구되어야 할 대상으로 생각된다. 경부 후면 피질골의 분쇄상을 보 인 11예에서 무혈성괴사 및 불유합이 유의하게 높게 발 생하였는데, 이는 다른 저자들의 주장처럼, 후방 분쇄가 동반된 대퇴 경부 골절은 골접촉면 감소와 골감입의 강도 가 적어서 기계적인 실패로 나타나게 되어 후유증이 발생 된 것으로 생각된다.

수상 후 수술 시기와 예후에 대한 보고들은 매우 다양 한데, Massie¹⁷⁾, Swiontkowski²⁴⁾, Jain 등¹⁶⁾은 수술 시 기에 따른 합병증 발생빈도는 차이가 있다고 보고한 반면 에 Barnes³⁾, Dale⁷⁾, Sadat-Ali와 Ahlberg²⁰⁾, Zetter- berg 등²⁷⁾은 차이가 없다고 보고하였다. 대부분의 저자 들이 수술시기에 따른 합병증 발생빈도는 차이가 있다고 보고하고 있지만 저자 등의 경우에서는 12시간 및 48시 간을 기준으로 한 수술 시기와 예후와의 유의성은 발견되 지 않았으며, 수술이 지연된 군에서도 후유증의 발생이 유의하게 높지 않은 이유는 비해부학적 골절위치로 오랜 시간 경과 시에는 골두의 혈류에 손상을 더욱 가속시킬 것이라는 여러 저자들의 의견과는 달리 정확한 해부학적 정복과 수상 당시 후방 분쇄 등의 불안정성이 동반되지 않은 경우가 다수 포함되었기 때문인 것으로 생각된다.

즉 수술 시기보다 수상 당시의 손상정도와 정복 정도가 혈류 손상에 더욱더 큰 영향을 미칠 것으로 생각된다.

골절의 정복은 예후에 많은 영향을 미치는 인자 중 가 장 중요하다^10,11,23). 골절의 해부학적 정복을 얻어야 불유 합이나 무혈성 괴사 등을 줄일 수 있다는 것은 많은 저자 들에 의해 보고되어 있으며, 이는 혈액 공급의 최적화와 접촉면의 최대화, 골절 편의 밀착 등이 그 이유이다.

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Garden⁸⁾은 술 후 정복에 대한 판정으로 사용되는 Gar- den의 정렬지수를 규정하여, 전후면 사진에서 20도 이상 의 외반인 경우에는 무혈성 괴사률이 높게 되고, 내반은 어느 경우에도 골 괴사와 불유합의 가능성이 증가한다고

하였으며^9,13), 측면 사진에서는 10도 이상의 전, 후방 각

형성은 허용될 수 없으며 이와 같은 경우에는 골절부위가 재전위 될 가능성이 높게 된다고 하였다. 저자들의 경우 에서 불량한 정복군에서 무혈성 괴사가 통계학적으로 유 의하게 발생하였는데, 이것은 수상 당시 손상의 정도가 심하여, 후방 분쇄 또는 현저한 전위가 있는 군에서 양호 한 정복을 얻기가 힘들다는 문제점도 있었으며, 불량한 정복군에서 대퇴 골두로의 혈액공급이 불충분하여 무혈 성 괴사 및 불유합의 발생이 증가될 것으로 생각되며, 불 유합의 발생빈도는 양호한 정복 군보다는 상대적인 빈도 는 많았지만 유의성이 없는 결과가 나온 것은 대상 수가 적기 때문인 것으로 생각된다.

본 연구는 한 기관에서 발생한 대퇴 경부 골절 환자를 대상으로 하여 일관성 있게 조사되었지만, 대상의 수가 적어 로지스틱 회귀분석으로 각 변수들의 예후에 영향을 미치는 정도에 대해 의미 있는 통계수치가 나오지 못한 단점이 있으므로 앞으로 예후에 미치는 요인에 대한 연구 는 보다 많은 대상 수를 확보하여 요인들 간의 상호관계 를 알 수 있는 통계방법의 접근이 필요할 것으로 생각된 다.

결 론

젊은 성인의 전위성 대퇴 경부 골절에 있어, 무혈성 괴 사 및 불유합의 발생은 수술 시기보다는 정복 정도가, 골 절의 위치 보다는 후방피질 분쇄가 후유증에 더 큰 영향 을 미치므로 술자는 수술 시기보다는 정확도를 기하여 후 유증을 줄이도록 해야겠다.

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= 국문초록 =

목 적: 젊은 성인의 전위성 대퇴 경부 골절에서 무혈성 괴사 및 불유합 같은 잘 알려진 합병증의 발생에 대한 여러 가지 원인들이 주장되고 있어서 저자들은 골절 위치와 분쇄 유무, 수술 시기와 정복정도의 비교에 따른 임상결과에 대해 분석하고자 하였다.

대상 및 방법: 1996년 1월부터 2003년 1월까지 도수정복 및 경피적 다발성 유관나사 못으로 치료한 젊은 성인의 전위성 대퇴 경부 골절 51예 중 최소 2년 이상 추시되었던 39예의 환자를 대상으로, 골절 위치와 분쇄 유무, 수술시기 및 술 후 정복 정도가 합병증에 미치는 영향에 대해 분석하였다.

결 과: 총 39예의 환자 중 무혈성 괴사는 6예(15.4%), 불유합은 3예(7.7%)가 발생하였다. 골절의 위치와 후유증 간의 통계학적 유의성은 없었으며(p=1 & p=1), 경부 전방 분쇄상보다 후방 분쇄상을 보인 예가 무혈성 괴사 (p=0.0066)와 불유합(p=0.0219)이 유의하게 높은 발생률을 보였다. 수술시기와 후유증 간의 통계학적 유의성은 없었으며(p=0.4984 & p=1), 양호한 정복보다 불량한 정복을 보인 예에서 무혈성 괴사가 유의하게 높은 발생률 을 보였으나(p=0.0105), 불유합은 통계학적 유의성은 없었다(p=0.1011).

결 론: 젊은 성인의 전위성 대퇴 경부 골절에 있어, 좋은 결과를 얻기 위해서는 수술 시기보다는 정복의 정확도를 기해야 하며, 골절 위치보다는 분쇄상이 더 중요한 예후 인자로 생각된다.

색인 단어: 대퇴 경부, 전위성 골절, 젊은 성인