DOI 10.17480/psk.2017.61.3.135
의원급 만성질환관리제도 도입에 따른 국내 고혈압 환자의 복약 이행도 및 투약 지속도 변화양상 분석
김정애 · 이의경# 성균관대학교 약학대학
(Received December 28, 2016; Revised May 5, 2017; Accepted May 10, 2017)
Effect of the Clinic-based Chronic Disease Management Program on the Appropriateness of Medication Adherence and Persistence in
Hypertension Patients in Korea
Jung-Ae Kim and Eui-Kyung Lee#
School of Pharmacy, SungKyunKwan University, Suwon, South Korea
Abstract — The Clinic-based Chronic Disease Management Program (CDMP), a multi-level intervention including co-pay- ment reduction and physician incentives, was introduced in 2012 in Korea to improve blood pressure and glycemic control by strengthening the clinic’s function as primary care institutions in managing hypertension and diabetes. A pre-post ret- rospective study was conducted using insurance-claims cohort data from 2010 to 2013 to evaluate CDMP’s effect on the appropriateness of medication adherence and persistence in hypertension patients. Hypertension patients were selected as CDMP group, while dyslipidemia patients were the control group. Study groups were further categorized as shifters to clinic or non-shifters to clinic on the basis of whether hospital use changed to clinic use during the study period. Adherence was measured by medication possession ratio (MPR) and appropriate-adherence was defined as MPR 0.8-1.1. Persistence was measured by 12-month cumulative persistence rate. Logistic regression and Cox proportional hazard model were used to estimate the impact of CMPD on the appropriateness of medication adherence and persistence. The odds of achieving appropriate-adherence was 2.05 times higher and the risk of discontinuation of medication was 0.89 times lower among shifters to clinic in hypertension group compared to non-shifters to clinic. No significant difference was verified among dys- lipidemia group. CDMP was effective to improve medication adherence and persistence by significantly increasing prob- ability to achieve appropriate-adherence and decreasing discontinuation risk of medication in patients with hypertension in Korea. Given these findings, our study suggests that CDMP should be further applied to other major chronic diseases not being limited to hypertension and diabetes.
Keywords Chronic Disease Management Program, Hypertension, Diabetes, Medication Adherence, Persistence
심혈관계질환은 신생물에 의한 사망에 이어 국내 사망원인 2 위를 차지하고 있으며, 급격한 고령화 및 생활습관 변화로 인해 심혈관계질환으로 인한 사망자 수는 증가할 것으로 전망되고 있 다.1-2)특히, 당뇨병 및 허혈성 심질환으로 인한 국내 사망률은
OECD 평균 사망률 보다 높은 것으로 보고되고 있다.3)심혈관 계질환으로 인한 사망자 수를 줄이기 위해서는 심혈관계질환의 중요한 위험인자로 알려져 있는 고혈압, 당뇨병 및 비만과 같은 선행질환에 대한 지속적이고 효과적인 관리가 강조되고 있다.4-7) 기존연구를 통해 고혈압은 질병의 위험성에 비해 지속적인 치료 를 통한 관리의 효과가 높은 것으로 알려져 있다.8-9)특히, 치료 약물에 대한 복용지속성이 높을수록 혈압이 조절될 확률은 증가 하고 입원위험 및 의료비용은 감소하는 것으로 보고되고 있다.
고혈압 치료제에 대한 지속성(medication adherence)이 80% 이 상인 환자군은 지속성이 낮은 환자군에 비해 혈압이 조절될 확
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Corresponding Author Eui-Kyung Lee
School of Pharmacy, SungKyunKwan University, Suwon, South Korea
Tel.: 02-290-7786 Fax.: 02-299-4379 E-mail: [email protected]
Short Report
종설률은 3.44배 높고 뇌혈관질환 발생율은 22%까지 낮아졌다.10-11) 장선미 등(2008)과 박찬미 등(2010)의 연구에서도 고혈압 치료 제에 대한 지속성이 80% 미만인 환자는 지속성이 높은 환자에 비해 입원위험이 2.38배 심뇌혈관질환 발생위험은 1.93배 높았 으며, 합병증 발생위험은 1.10-2.31배 높게 나타났다.2,12)
약물치료에 대한 지속성이 치료효과 및 의료비용에 미치는 영 향이 매우 중요함에도 불구하고 고혈압과 같이 증상이 없고 불 규칙적인 만성질환은 약물치료 지속성이 높지 않은 것으로 알려 져 있다.13)국내 고혈압 환자 중 약물치료 지속성이 80% 이상인 환자는 약 66% 정도였으며 고혈압 치료를 받고 있는 환자 중 약 31%는 혈압이 조절되고 있지 않았다.2,19)
더욱이, 병원급 의료기관의 진료비용 및 본인 부담금이 의원 급 의료기관에 비해 더 높음에도 불구하고 고혈압 같은 만성질 환 진료를 위해 병원급 의료기관의 외래진료를 이용하는 환자가 지속적으로 증가하는 추세를 보이고 있다. 건강보험통계연보 (2012년)에 의하면, 병원급 의료기관의 방문일당 외래진료비용은 의원급 의료기관에 비해 2.7배 높았으며, 의원급 의료기관의 외 래급여비용은 2006년 대비 2012년에 41.6% 증가한 반면, 병원 급 의료기관은 동일기간 동안 92%까지 증가하였다.14)결과적으 로, 만성질환에 대한 의료비 부담이 증가했을 뿐 아니라 의료체 계의 기반인 의원급 의료기관의 기능이 크게 위축되었다. 이에, 의원급 의료기관에서 만성질환을 체계적이고 지속적으로 관리하 여 국내 만성질환의 치료율 및 조절율을 개선시키고 의원급 의 료기관의 일차의료 기관으로서의 기능을 강화하여 국내 의료기 관의 기능을 재정립하고자 2012년 4월 1일자로 의원급 만성질 환 관리제도가 시행되었다. 본 제도는 의원급 의료기관을 이용 하는 고혈압과 당뇨병 환자를 대상으로 하며 대상환자가 의원에 서 지속적인 치료를 받겠다는 의사를 표명하면 본인 부담금과 질 환관련 정보 등 건강지원 서비스를 제공받게 된다. 또한, 대상환 자를 관리하는 의원에는 의료서비스 질 평가를 통해 사후 인센 티브가 지급된다.
본 연구에서는 의원급 만성질환관리제도가 시행되기 이전에 고혈압 치료제를 처방 받고 있던 환자를 대상으로 제도시행 이 전과 시행 이후의 약물치료 지속성 측정지표를 분석하여 의원급 만성질환관리제도가 국내 고혈압 환자의 약물치료 지속성에 미 친 영향을 평가하고자 하였다.
오랜 기간 지속적으로 약물을 복용해야 하는 고혈압, 당뇨병과 같은 만성질환은 처방된 약물의 낮은 복약순응도(poor medication adherence) 뿐 아니라 과도하게 약물을 처방 받는 과잉투약(over medication adherence) 또한 입원위험 및 의료비용을 증가시키 는 것으로 보고되고 있다.15-18)따라서 만성질환의 관리에 있어 서는 지속적으로 적정수준의 약물치료를 유지하는 것이 중요하 다. 이에, 본 연구에서는 적정수준 복약 이행도(appropriate medica- tion adherence)와 투약 지속도(persistence) 측정지표를 이용해
의원급 만성질환관리제도가 국내 고혈압 환자의 약물치료 지속 성에 미친 영향을 평가하였다.
연구방법 (Methods)
자료원
본 연구에서는 2010년 1월 1일부터 2013년 12월 31일까지의 국민건강보험공단 표본-코호트 자료를 이용하였다. 국민건강보험 공단의 표본-코호트 자료는 국내 건강보험 및 의료급여 수급권자 모집단을 대표하는 표본자료로서 약 120만명의 사회경제적 자격 변수, 의료이용 및 요양기관 현황에 대한 정보를 포함하고 있다.
사회경제적 자격변수 자료에는 연령, 성별, 소득분위, 장애 및 사 망여부 등에 대한 정보가 포함되어 있다. 의료이용 자료에는 요 양급여가 청구된 자료로서 명세서 내역, 진료내역, 상병내역 및 처방전교부 상세내역 등 10개의 세부자료로 구성되어 있으며, 수 진자 기본정보, 진료과목 및 의료기관종별 코드 등 의료기관에 대한 기본정보, 진료일자, 진료내역 및 진료행위, 입내원일수, 처 방내역, 상병정보, 요양급여비용, 본인부담금 등 의료이용에 대한 정보가 포함되어 있다. 본 연구에서는 고혈압과 고지혈증 치료제 를 처방 받은 환자의 약국조제내역을 이용하였다. 표본-코호트 자 료의 정보는 식별이 불가능하도록 암호화되어 있는 개인일련번 호, 요양기관일련번호 및 청구일련번호로 연결되어 있다.
본 연구의 연구계획서는 국민건강보험공단 연구지원 심의위원 회의(승인번호. NHIS-2015-2-068)와 성균관대학교 기관윤리심의 위원회(IRB no. SKKU- 2015-07-001-002)에서 심의하고 승인하 였다.
연구 설계
의원급 만성질환관리제도 시행으로 인한 국내 고혈압 환자의 약물치료 지속성 변화를 분석하기 위하여 후향적, 전후 비교 연 구(pre-post retrospective study)를 수행하였다. 연구기간은 2011 년 1월 1일부터 2013년 12월 31일까지이며 제도시행 이전 15개 월의 제도시행 이전 관찰기간(pre-observation period, 2011년 1 월 1일-2012년 3월 31일)과 6개월의 제도적응 기간 이후 15개월 의 제도시행 이후 관찰기간(post-observation period, 2012년 10 월 1일-2013년 12월 31일)으로 구분하였다. 제도시행 이전 관찰 기간과 시행 이후 관찰기간의 첫 3개월을 각각 제도시행 이전 연 구대상 탐색기간(pre-index period)과 제도시행 이후 연구대상 탐 색기간(post-index period)으로 정의하였다. 제도시행 이전과 시 행 이후 연구대상 탐색기간 동안 고혈압 치료제를 최초로 처방 받은 청구건의 처방일을 각각 제도시행 이전 기준처방일(pre- index date)과 제도시행 이후 기준처방일(post-index date)로 정 의하였으며, 각각의 기준처방일로부터 365일 동안 처방 받은 고 혈압 치료제의 처방내역을 분석하여 복약 이행도와 투약 지속도
의 변화를 분석하였다(Fig. 1). 고혈압 또는 고지혈증 치료제에 대한 복용 과거력을 확인하기 위하여 15개월의 과거력 산정기간 (2010년 1월 1일-2011년 3월 31일) 동안 처방 받은 처방내역을 분석하였다.
국민건강보험공단의 표본-코호트 자료는 환자가 의원급 만성 질환관리제도에 참여했는지 여부를 판단할 수 있는 정보를 포함 하고 있지 않다. 따라서, 표본-코호트 자료를 이용하여 의원급 만 성질환관리제도 참여여부를 확인하는 것은 불가능하다. 그러나, 본 제도에 참여한 환자는 반드시 의원급 의료기관의 외래진료를 통해 고혈압 치료제를 처방 받아야 한다. 이에, 제도시행 이전 관 찰기간과 시행 이후 관찰기간 동안 환자가 고혈압 치료제를 처 방 받은 의료 기관의 종별 변화여부에 근거하여 환자의 제도 참 여여부를 조작적으로 정의하였다. 즉, 제도에 참여한 의원-이동 군은 제도시행 이전 관찰기간에는 병원급 의료기관 또는 병원급 과 의원급 의료기관 모두에서 고혈압 치료제를 처방 받았으나, 제도시행 이후 관찰기간에는 의원급 의료기관에서만 고혈압 치 료제를 처방 받은 경우로 정의하였다. 반면, 제도에 참여하지 않 은 의원-비이동군은 제도시행 이전 관찰기간에는 의원급 의료 기 관에서만 고혈압 치료제를 처방 받았으나, 제도시행 이후 관찰 기간에는 병원급 의료기관 또는 병원급과 의원급 의료기관 모두 에서 고혈압 치료제를 처방 받은 경우로 정의하였다. 제도참여 여부를 조작적으로 정의함에 따라 선택 비뚤림(selection bias)이 발생할 가능성 있다. 이에, 의원급 만성질환관리제도가 적용되지 않는 만성질환인 고지혈증을 대조군으로 선택하여 선택 비뚤림 의 가능성을 평가하였다. 고혈압 분석대상군과 동일하게 제도시 행 이전과 이후의 의료기관 변화를 이용하여 의원-이동군과 의 원-비이동군으로 구분한 후, 복약 이행도와 투약 지속도의 변화 를 분석하였다.
대상자 선정
본 연구는 제도시행 이전 연구대상 탐색기간과 시행 이후 연 구대상 탐색기간 동안 연구대상 질환 치료제를 처방 받은 만 20 세 이상의 환자를 대상으로 하였으며, 고혈압과 고지혈증 치료 를 위한 의약품은 Anatomical Therapeutic Chemical Code를 이 용하여 선정하였다. 고혈압 치료제는 베타-차단제(C07), 칼슘-채 널 차단제(C08), 안지오텐신-전환효소 억제제 및 안지오텐신-수 용제 차단제(C09)를 선정했으며, 고지혈증 치료제는 지질조절제 및 동맥경화치료제(C10)를 선정하였다.
연구대상 탐색기간 동안 고혈압 또는 고지혈증 치료제를 처방 받은 환자 중, 제도시행 이전 기준처방일을 기준으로 만 20세 미 만인 환자는 제외하였으며, 연구기간 동안 사망하였거나 입원내 역이 있는 환자 또한 제외하였다. 본 연구에서는 고혈압 또는 고 지혈증 치료를 위해 지속적인 약물복용을 필요로 하는 환자만을 선별하기 위하여 제도시행 이전 기준처방일 이후 6개월 이내에 고혈압 또는 고지혈증 치료제를 단 1회 처방 받았거나 또는 총 투여일수가 14일 미만인 환자는 제외하였다.2)또한, 의원급 만성 질환관리제도가 적용되지 않는 보건소에서 고혈압 또는 고지혈 증 치료제를 처방 받은 환자도 제외하였다. 대조군인 고지혈증 환자에 대해서는 연구기간 동안 의원급 의료기관에서 제도대상 질환인 고혈압 또는 당뇨병 치료제를 처방 받았거나 고혈압 분 석대상군에 포함된 경우에는 추가적으로 제외하였다. 제도시행 이전 기준처방일 이전 12개월 동안 고혈압 또는 고지혈증 치료 제를 처방 받은 경험이 있는 경우에는 고혈압 또는 고지혈증 치 료제에 대한 복용 과거력이 있는 환자로 정의하였다.
결과변수
의원급 만성질환관리제도가 국내 고혈압 환자의 약물치료 지
Fig. 1 − Definition of study period and study design.
AHD, anti-hypertensive drug; LLD, lipid-lowering drug.
속성에 미친 영향을 평가하기 위하여 복약 이행도와 투약 지속 도를 측정하였다. 복약 이행도는 기준처방일 이후 고정된 관찰 기간(365일) 동안 고혈압 또는 고지혈증 치료제를 처방 받은 기 간의 비율로 정의되는 MPR(medication possession ratio)을 이 용하여 측정하였다. 의원급 만성질환관리제도가 적정수준의 복 약 이행도(appropriate medication adherence)에 미친 영향을 평 가하기 위하여 MPR 0.8-1.1을 적정수준 이행도로 분류하였다.
적정한 목표치료효과에 도달하고 질환으로 인한 입원율을 낮추 기 위해서는 최소한 80%의 복약 이행도가 유지되어야 하므로 적 정수준 복약 이행도의 하한선은 MPR 0.8로 정의하였다.15,20-22) 반면, 적정수준 복약 이행도 상한선 기준과 관련해서는 여전히 논란의 여지가 있으나 기존 연구를 통해 복약 이행도가 110%를 초과할 경우 의료비용 및 입원 위험률이 높아지는 것으로 보고 됨에 따라 MPR 1.1을 적정수준 복약 이행도의 상한선 기준으로 정의하였다.16,18,23)
투약 지속도는 기준처방일 이후 관찰기간(365일) 동안 조기 중단 없이 약물을 지속적으로 복용한 환자의 비율로 정의한 12 개월-누적투약지속률(12-month cumulative persistence rate)을 이용해 측정하였으며, 처방간의 공백(gap)을 이용해 조기중단 여 부를 평가하였다. 즉, 처방간의 공백이 허용 가능한 유예기간 (grace period)을 초과하지 않을 경우에는 약물을 지속적으로 복 용한 것으로 정의하였다. 처방간의 공백을 이용해 약물의 조기 중단 여부를 평가하는 방법은 투약 지속도를 측정하는 가장 적 합한 방법으로 알려져 있으며, 허용 가능한 유예기간은 고정된 기간(fixed grace period)을 이용하거나 처방일수를 이용하는 방 법이 있다.33-34) 본 연구에서는 환자들의 의료기관 방문 간격이 동일하지 않고 의료기관 종별로 처방일수가 상이한 점을 고려하 여 처방일수를 이용해 처방간 허용 가능한 유예기간을 정의하였 다. 즉, 처방간의 공백이 직전 처방일수의 0.5배 기간을 초과하 지 않는 경우에는 조기중단 없이 약물을 지속적으로 복용한 것 으로 정의하였다.
분석방법
연구대상 환자의 인구사회학적 특성, 연구약물에 대한 복용 과 거력과 제도시행 이전 복약 이행도 및 투약 지속도를 근거로 환 자들의 특징을 파악하기 위해 기술통계분석을 이용했으며 각 군 간 차이를 확인하기 위해 범주형 변수에 대해서는 카이제곱 검 정(chi-square test)을 수행하였으며 투약 지속도에 대해서는 로 그-순위 검정(log-rank test)을 수행하였다. 제도참여 여부가 적 정수준 복약 이행도에 미친 영향을 평가하기 위해 적정수준 복 약 이행도(MPR 0.8-1.1)를 종속변수로 하는 로지스틱 회귀분석 을 수행하였다. 독립변수는 성별, 연령대, 소득 수준, 치료제 복 용 과거력 및 제도시행 이전 관찰 기간 동안의 복약 이행도가 고 려되었다. 투약 지속도 측정지표인 12개월-누적투약지속률은 카
플란-마이어 생존 분석을 사용하여 추정하였다. 또한, 성별, 연령 대, 소득수준, 치료제 복용 과거력 및 제도 시행 이전 관찰기간 동안의 투약 지속도를 공변량으로 하는 콕스비례위험모형을 이 용하여 약물치료 조기중단의 위험을 평가하였다. 각 군의 제도 시행 이전과 제도시행 이후의 적정수준 복약 이행도와 12개월- 누적투약지속률 차이는 맥니머 검정(McNemar test)을 사용하여 확인하였다.
모든 통계적 검정은 유의수준을 0.05로 양측검정을 실시하였 으며 통계프로그램은 윈도우용 SAS 버전 9.3(Cary, NC, USA)을 사용하였다.
연구결과 (Results)
연구대상자의 특성
국민건강보험공단 표본-코호트 자료의 표본 환자수 988,598명 중, 최종적으로 본 연구에 포함된 환자는 4,195명으로 고혈압 환 자군은 3,908명, 고지혈증 환자군 287명이었다. 고혈압 환자군은 의원-이동군 2,506명(64.1%)과 의원-비이동군 1,402명(35.9%) 이 었으며 고지혈증 환자군은 의원-이동군 174명(60.6%)과 의원-비 이동군 113명(39.4%)이었다(Fig. 2).
대상 환자군의 인구사회학적 특성과 관련해서는 고혈압 환자 군은 의원-이동군과 의원-비이동군간에 성별과 고혈압 치료제에 대한 복용 과거력에서 유의한 차이가 나타난 반면, 고지혈증 환 자군에서는 두 군간에 유의한 차이가 나타나지 않았다. 제도시 행 이전 관찰기간 동안의 복약 이행도와 투약 지속도 측정지표 는 고혈압 환자군에서는 의원-이동군의 MPR 평균이 의원-비이 동군에 비해 유의하게 높았으며 고지혈증 환자군에서는 의원-이 동군의 MPR 평균과 적정수준 복약 이행도가 의원-비이동군에 비해 유의하게 높았다(Table 1).
제도참여 여부가 적정수준 복약 이행도에 미치는 영향 제도시행 이전과 제도시행 이후 관찰기간 동안 적정수준 복약 이행도의 변화양상을 분석한 결과, 고혈압 환자군의 의원-이동군 에서는 적정수준 복약 이행도가 6.0%p 유의하게 증가한 반면, 의원-비이동군에서는 −5.1%p 유의하게 감소하였다(p<0.001). 한 편, 대조군인 고지혈증 환자군의 의원-이동군에서는 유의한 차이 가 나타나지 않은(p<0.354) 반면, 의원-비이동군에서는 적정수준 복약 이행도가 제도시행 이전 관찰기간에 비해 제도시행 이후 관 찰기간 동안 20.4%p 유의하게 증가하였다(p<0.001) (Table 2).
의원급 만성질환관리제도 참여여부가 적정수준의 복약 이행도 에 미치는 영향을 확인하기 위해 성별, 연령, 소득분위를 포함한 인구사회학적 변수와 치료약물에 대한 복용 과거력 및 제도시행 이전 관찰기간의 복약 이행도로 보정한 로지스틱 회귀분석을 시 행한 결과, 고혈압 환자군에서는 제도에 참여한 의원-이동군은
적정수준 복약 이행도가 유지되거나 개선될 확률이 제도에 참여 하지 않은 의원-비이동군에 비해 2.05배(OR: 2.05, 95%CI:1.72- 2.44) 유의하게 높았다. 반면, 대조군인 고지혈증 환자군에서는 제도참여 여부에 따른 유의한 차이는 확인되지 않았다(OR: 0.91, 95% CI:0.54-1.54). 이외에도 고혈압 환자군은 성별, 연령에 따 라 유의한 차이가 나타난 반면, 고지혈증 환자군은 고지혈증 약 물에 대한 복용 과거력에 따라 유의한 차이가 나타났다(Table 3).
제도참여 여부가 투약 지속도에 미치는 영향
카플란-마이어 추정법으로 고혈압과 고지혈증 약물치료의 지 속에 대한 생존곡선을 추정한 결과는 Fig. 3과 같으며, 각 군의 투약 지속도 변화양상을 분석한 결과는 Table 2와 같다. 고혈압 환자군의 경우, 의원-이동군에서는 제도시행 이전 관찰기간에 비 해 제도시행 이후 관찰기간 동안 12개월-누적투약지속률이 6.5%p 유의하게 증가한(p<0.001) 반면, 의원-비이동군에서는 유의한 차
Fig. 2 − Selection flow of the study population.
†
Shifters to clinic was defined as patients who shifted to clinics in the post-observation period;
‡Non-shifters to clinic was defined as patients who shifted to hospital or both hospital and clinic in the post-observation period.
KNHIS-national sample cohort, Korea National Health Insurance Service-national sample cohort; AHD, anti-hypertensive drug;
LLD, lipid-lowering drug; OAD, oral anti-diabetic drug; CDMP, Chronic Disease Management Program.
Table I − Baseline characteristics of the study populations
Variable CDMP group (Hypertension) Control group (Dyslipidemia)
†
Shifters to clinic
‡Non-shifters to clinic P-value
†Shifters to clinic
‡Non-shifters to clinic P-value
Total (n, %) 2,506 (64.1%) 1,402 (35.9%) 174 (60.6%) 113 (39.4%)
Gender (n, %)
<0.001
*0.790
*Male 1,248 (49.8%) 601 (42.9%) 49 (28.2%) 34 (30.1%)
female 1,258 (50.2%) 801 (57.1%) 125 (71.8%) 79 (69.9%)
Age group (n, %)
0.222
*0.782
*< 50 yr 462 (18.4%) 231 (15.5%) 21 (12.1%) 15 (13.3%)
50–59 yr 770 (30.7%) 443 (31.6%) 83 (47.7%) 48 (42.5%)
60–69 yr 719 (28.7%) 387 (27.6%) 47 (27.0%) 36 (31.9%)
≥ 70 yr 555 (22.2%) 341(24.3%) 23 (13.2%) 14 (12.4%)
Receiving AHDs or LLDs during the previous 12-mths from the pre-index date (n, %)
No 249 (9.9%) 90 (6.4%)
<0.001
*36 (20.7%) 20 (17.7%)
0.648
*Yes 2,257 (90.1%) 1,312 (93.6%) 138 (79.3%) 93 (82.3%)
Income level (n, %)
medical aid 111 (4.4%) 67 (4.8%)
0.889
*8 (4.6%) 4 (3.5%)
0.935
*≤ 50% (lower) 898 (35.8%) 483 (34.5%) 54 (31.0%) 38 (33.6%)
51–80% 689 (27.5%) 395 (28.2%) 48 (27.6%) 34 (30.1%)
81–90% 355 (14.2%) 207 (14.8%) 24 (13.8%) 15 (13.3%)
≥ 91% 453 (18.1%) 250 (17.8%) 40 (23.0%) 22 (19.5%)
Adherence and persistence in pre-observation period
MPR (mean, SD) 0.93 (0.19) 0.89 (0.17) <0.001
**0.73 (0.25) 0.58 (0.30) <0.001
**Appropriate medication
adherence (MPR 0.8-1.1) (n, %) 1,982 (79.1%) 1,125 (80.2%) 0.409
*86 (49.4%) 33 (29.2%) <0.001
*12-month cumulative
persistence rate (%)
§58.9% 59.1% 0.673
†28.7% 20.4% 0.009
†*
P-value was calculated using a chi-squared test;
**P-value was calculated using a t-test;
†P-value was calculated using Log-rank test;
§
Cumulative persistence rate was calculated using the Kaplan-Meier survival analysis.
†
Shifters to clinic was defined as patients who shifted to clinics in the post-observation period;
‡Non-shifters to clinic was defined as patients who shifted to hospital or both hospital and clinic in the post-observation period.
CDMP, Chronic Disease Management Program; AHD, anti-hypertensive drugs; LLD, lipid-lowering drugs; MPR, medication possession ratio; yr, year; mths, months.
Table II − Pre-post changes in appropriate medication adherence and persistence
Variable CDMP group (Hypertension) Control group (Dyslipidemia)
†
Shifters to clinic
‡Non-shifters to clinic
†Shifters to clinic
‡Non-shifters to clinic
Total (n) 2,506 1,402 174 113
Appropriate medication adherence (MPR 0.8–1.1) (%)
absolute change in % 6.0%p −5.1%p 4.0%p 20.4%p
P-value
*<0.001 <0.001 0.354 <0.001
12-month cumulative persistence rate (%)
§absolute change in % 6.5%p −1.1%p 4.6%p 15.1%p
P-value
*<0.001 0.493 0.319 0.006
*
P-value was calculated using the McNemar test;
§Cumulative persistence rate was calculated using the Kaplan-Meier survival analysis.
†
Shifters to clinic was defined as patients who shifted to clinics in the post-observation period;
‡Non-shifters to clinic was defined as patients who shifted to hospital or both hospital and clinic in the post-observation period.
CDMP, Chronic Disease Management Program, MPR, medication possession ratio.
이가 없었다(p=0.493). 한편, 고지혈증 환자군의 의원-이동군에 서는 제도시행 이전 관찰기간에 비해 제도시행 이후 관찰기간 동 안 12개월-누적투약지속률에 유의한 차이가 나타나지 않은 (p=0.319) 반면, 의원-비이동군에서는 제도시행 이후 관찰기간 동안 12개월-누적투약지속률이 15.1%p 유의하게 증가하였다 (p=0.006) (Table 2).
의원급 만성질환 관리제도 참여여부가 투약 지속도에 미친 영 향을 평가하기 위하여 성별, 연령, 소득분위를 포함한 인구사회 학적 변수, 치료약물에 대한 복용 과거력 및 제도시행 이전 관찰 기간의 투약 지속도를 공변량으로 하는 콕스비례위험모형 분석 을 시행하여 치료제를 조기 중단할 위험비를 추정한 결과, 고혈 압 환자군에서는 제도에 참여한 의원-이동군이 고혈압 치료제를 중단할 위험비가 제도에 참여하지 않은 의원-비이동군에 비해 0.89배(HR: 0.89, 95%CI:0.83-0.95) 유의하게 낮았다. 반면, 대조 군인 고지혈증 환자군에서는 제도참여 여부에 따른 유의한 차이 는 확인되지 않았다(HR: 1.10, 95%CI:0.79-1.29). 또한, 고혈압 환자군은 연령에 따라 유의한 차이가 확인된 반면, 고지혈증 환
자군은 고지혈증 약물에 대한 복용 과거력에 따라 유의한 차이 가 나타났다(Table 4).
연구고찰 (Discussion)
국민건강보험공단의 표본-코호트 자료를 이용하여 의원급 만 성질환관리제도 시행 이전과 시행 이후 국내 고혈압 환자의 복 약 이행도와 투약 지속도 측정지표의 변화를 분석한 결과, 제도 에 참여한 의원-이동군은 제도 참여하지 않은 의원-비이동군에 비해 적정수준 복약 이행도가 유지되거나 개선될 확률은 유의하 게 개선되고 치료약물을 조기중단 할 위험비는 유의하게 낮아지 는 것으로 확인되었다. 이는 환자의 본인 부담금 경감정책이나 의 료제공자를 대상으로 고안된 정책이 환자의 약물치료 지속성을 개선시킨다고 보고한 기존 연구의 결과와 유사하다. Viswanathan 등(2012)은 복약 이행도를 개선시키기 위해 고안된 정책의 효과 를 평가한 연구들을 체계적으로 고찰하여 환자의 본인부담금 경 감정책은 다양한 질환군에서 환자의 복약 이행도를 개선시킨다
Table III − Logistic regression analysis: Factors affecting medication adherence improvements
Variables CDMP group (Hypertension) Control group (Dyslipidemia)
Adjusted OR* 95% CI Adjusted OR* 95% CI
Chronic disease management program
‡
non-shifters to clinic Ref. Ref.
†
shifters to clinic 2.05 (1.72, 2.44) 0.91 (0.54, 1.54)
Gender
male Ref. Ref.
female 0.84 (0.7, 1.00) 0.87 (0.48, 1.58)
Age group
<50 yr Ref. Ref.
50–59 yr 1.43 (1.12, 1.82) 1.83 (0.79, 4.25)
60–69 yr 1.66 (1.28, 2.14) 1.89 (0.77, 4.66)
≥70 yr 1.56 (1.18, 2.04) 2.53 (0.86, 7.44)
Receiving AHDs or LLDs during the previous 12-mths from the pre-index date
No Ref. Ref.
Yes 1.05 (0.73, 1.51) 2.27 (1.13, 4.59)
Income level
medical aid Ref. Ref.
≤50% (lower) 1.07 (0.65, 1.77) 1.56 (0.36, 6.79)
51–80% 1.17 (0.71, 1.95) 1.77 (0.40, 7.79)
81–90% 1.29 (0.75, 2.21) 2.39 (0.5, 11.43)
≥91% 1.23 (0.73, 2.08) 1.56 (0.35, 7.05)
*Adjusted odds ratio calculated using Logistic regression model adjusting for baseline gender, age group, receiving AHDs or LLDs during the previous 12-mths from the pre-index date, income level.
†
Shifters to clinic was defined as patients who shifted to clinics in the post-observation period;
‡Non-shifters to clinic was defined as patients who shifted to hospital or both hospital and clinic in the post-observation period.
CDMP, Chronic Disease Management Program; OR, odds ratio; 95%CI, 95% confidence interval; AHD, anti-hypertensive drugs; LLD,
lipid-lowering drugs; yr, year; mths, months.
고 보고하였으며, Knott 등(2015)과 Maciejewski 등(2010)의 연 구는 본인 부담금에 대한 할인 또는 면제 혜택을 받은 환자군의 복약 이행도가 혜택을 받지 못한 환자군에 비해 유의하게 높다 고 보고하였다.24-26)또한, Conn 등(2015)의 연구에 의하면 의료 제공자의 상담능력을 향상시킬 수 있는 교육을 제공하거나 환자 로 하여금 동일한 의료제공자를 방문하도록 유도하는 정책 등 의 료제공자를 대상으로 하는 중재요법 또한 환자의 약물치료 지속 성을 개선시켰다.27)더욱이, Dalem 등(2012)과 Conn 등(2015) 의 연구에서는 의원급 만성질환관리제도와 같이 2개 이상의 중 재요법으로 구성된 정책이 1개의 중재 요법으로 구성된 정책에 비해 더 효과적이라고 분석하였다.28-29)
장기간 치료제를 복용해야 하는 고혈압과 같은 만성질환은 처방 받은 치료제를 제대로 복용하지 않는 비이행도(under-adherence) 뿐 아니라 과도하게 치료제를 처방 받는 과잉수준 이행도(over- adherence) 또한 빈번하게 발생하고 있으며 환자의 건강결과를 악화시키고 의료비용을 증가시키는 것으로 기존 연구를 통해 알 려져 있다.15-18,30) Stroupe 등(2004, 2006)의 연구에서는 심혈관 계 치료약물을 과잉처방 받은 심부전 환자군의 입원위험은 적정
수준 복약 이행군(MPR 0.9-1.1)에 비해 중등도의 과잉 복약 이 행군(MPR 1.1-1.2)은 1.4배, 중증의 과잉 복약 이행군(MPR>1.2) 은 2.0배 높았으며 연간 의료비용은 적정수준 복약 이행군에 비 해 중등도의 과잉 복약 이행군은 12.4%, 중증의 과잉 복약 이행 군은 18% 높았다. 또한, 고혈압 환자 중 과잉의 치료제를 처방 받은 환자의 입원 위험률은 합병증이 있는 고혈압 환자군에서는 16%, 합병증이 없는 고혈압 환자군에서는 11% 더 높다고 분석
하였다.15-16)즉, 고혈압과 같은 만성질환은 적정수준의 복약 이
행도를 지속적으로 유지할 수 있도록 관리하는 것이 무엇보다 중 요하다 할 수 있다. 더욱이, Chen 등(2014)은 적정수준의 복약 이행도 개선은 환자의 건강결과 뿐 아니라 전반적인 보건의료체 계에도 유익한 효과가 있다고 보고하였다.31)따라서, 본 연구를 통해 의원급 만성질환관리제도가 고혈압 환자의 적정수준 복약 이행도를 개선시키고 치료약물의 조기중단 위험은 감소시키는 효과가 확인됨에 따라 본 제도 시행으로 인해 국내 고혈압 환자 의 합병증 발생, 입원위험 증가 및 의료비용 상승 등에도 개선 효과가 있을 것으로 기대된다.
본 연구에는 다음과 같은 한계점이 있다. 첫째, 본 연구의 자
Fig. 2 − Kaplan-Meier plot of persistence at the pre-observation period and post-observation period.
P-value was calculated using the McNemar test.
†
Shifters to clinic was defined as patients who shifted to clinics in the post-observation period;
‡Non-shifters to clinic was defined
as patients who shifted to hospital or both hospital and clinic in the post-observation period.
료원인 국민건강 보험공단의 표본-코호트 자료에는 환자가 의원 급 만성질환관리제도에 참여했는지 여부를 판단할 수 있는 정보 가 포함되어 있지 않아 제도참여여부를 연구기간 동안 환자가 고 혈압 치료제를 처방 받은 의료기관의 종별 변화여부에 근거하여 환자의 제도 참여여부를 조작적으로 정의하였다. 이로 인해, 실 제로는 제도에 참여하지 않은 환자가 제도 참여군인 의원-이동 군 분석에 포함되었거나 또는 실제로는 제도에 참여하였으나 분 석에서 제외되었을 가능성이 있다. 또한, 연구기간 동안 발생한 의료 기관의 종별 변화 자체가 환자의 약물치료지속성에 영향을 주었을 가능성도 배제할 수 없다. 이에, 본 연구에서는 의원급 만 성질환 관리제도가 적용되지 않는 만성질환인 고지혈증을 대조 군으로 선정하여 선택 비뚤림(selection bias)과 의료기관 종별 변화로 인한 결과의 왜곡 가능성을 평가하였다. 분석 결과, 고혈 압 환자군의 의원-이동군은 적정수준 복약 이행도가 유지 또는 개선될 확률은 의원-비이동군에 비해 유의하게 높고 치료약물을
조기 중단할 위험은 유의하게 낮은 반면, 대조군의 의원-이동군 에서는 유의한 차이가 확인되지 않았다. 따라서, 선택비뚤림과 의원기관 종별 변화로 인해 본 연구의 결과가 왜곡되었을 가능 성은 크지 않은 것으로 추정한다.
둘째, 본 연구에서는 제도시행 이전 연구대상 탐색기간(2011 년 1월 1일-2011년 3월 31일)과 제도시행 이후 연구대상 탐색기 간(2012년 10월 1일-2012년 12월 31일) 동안 고혈압 치료제를 모두 처방 받은 환자가 분석에 포함되었다. 따라서, 본 연구에는 약물치료 지속성이 높은 환자들이 선정되었을 가능성이 높다. 국 내 고혈압과 당뇨병 환자의 약물치료 지속성을 추적관찰기간에 따라 분석한 박찬미 등(2010)의 연구에서도 추적관찰기간이 길 어질수록 환자의 복약 이행도가 증가하는 것으로 확인되었다.2) 또한, 관찰기간 동안 입원내역이 있는 환자는 분석에서 제외하 였으며, 이로 인해 중증도가 높거나 중증의 동반질환을 가지고 있는 환자들이 분석에서 제외되었을 가능성이 높다. 특히, 대조
Table IV − Cox-proportional hazard model: Factors affecting medication discontinuation
Variables CDMP group (Hypertension) Control group (Dyslipidemia)
Adjusted HR* 95% CI Adjusted HR* 95% CI
Chronic disease management program
‡
non-shifters to clinic Ref. Ref.
†
shifters to clinic 0.89 (0.83, 0.95) 1.01 (0.79, 1.29)
Gender
male Ref. Ref.
female 1.05 (0.98, 1.12) 1.00 (0.76, 1.31)
Age group
<50 yr Ref. Ref.
50–59 yr 0.92 (0.84, 1.01) 0.70 (0.47, 1.03)
60–69 yr 0.88 (0.80, 0.97) 0.69 (0.46, 1.05)
≥ 70 yr 0.88 (0.79, 0.98) 0.71 (0.45, 1.16)
Receiving AHDs or LLDs during the previous 12-mths from the pre-index date
No Ref. Ref.
Yes 0.97 (0.85, 1.12) 0.64 (0.46, 0.88)
Income level
medical aid Ref. Ref.
≤ 50% (lower) 1.05 (0.87, 1.27) 1.105 (0.57, 2.09)
51–80% 1.01 (0.84, 1.23) 1.17 (0.61, 2.23)
81–90% 1.02 (0.84, 1.25) 1.09 (0.55, 2.17)
≥ 91% 1.02 (0.83, 1.24) 1.38 (0.70, 2.72)
*Adjusted hazard ratio calculated using Cox proportional hazard model adjusting for baseline gender, age group, receiving AHDs or LLDs during the previous 12-mths from the pre-index date, income level.
†
Shifters to clinic was defined as patients who shifted to clinics in the post-observation period;
‡Non-shifters to clinic was defined as patients who shifted to hospital or both hospital and clinic in the post-observation period.
CDMP, Chronic Disease Management Program; HR, hazard ratio; 95%CI, 95% confidence interval; AHD, anti-hypertensive drugs;
LLD, lipid-lowering drugs; yr, year; mths, months.
군인 고지혈증 환자군의 경우, 연구기간동안 제도대상 질환인 고 혈압과 당뇨병 치료제를 의원급 의료기관에서 처방 받은 환자나 고혈압 환자군에 포함된 환자를 모두 제외하였다. 따라서, 고혈 압 환자군에 비해 복합질환을 가지고 있는 환자들이 분석에서 제 외되었을 가능성이 높다. 이에, 향후 질환의 중증도 및 동반질환 이 의원급 만성질환관리제도의 복약 이행도 및 투약 지속도 개 선효과에 미치는 영향을 평가하기 위한 추가 연구가 필요하다.
셋째, 본 연구에서는 MPR 0.8과 MPR 1.1을 적정수준 복약 이행도 하한선과 상한선 기준으로 사용하였다. 따라서, 적정수준 복약 이행도의 상한선과 하한선 기준을 변경할 경우 본 연구의 결과가 달라질 가능성이 있다.
넷째, 본 연구의 자료원으로 사용된 국민건강보험 표본-코호트 자료의 약국조제 자료에는 처방 받은 치료제를 환자가 실제로 복 용했는지 여부를 확인할 수 있는 정보가 포함되어 있지 않다. 따 라서, 환자의 실제 약물 복용여부를 파악할 수 없는 한계점이 존 재한다. 그러나, Karve 등(2008)의 연구는 다양한 약물치료 지속 성 측정지표들에 대한 당뇨병 환자의 입원율과 의료비용에 대한 예측력을 평가하였으며 PDC와 MPR이 입원예측 타당도가 가장 높고 직관적인 해석이 가능하여 약국조제자료를 이용한 약물치 료 지속성 측정시 1차적으로 고려해야 하는 측정지표라고 보고 하였다.32)
다섯째, 제도시행 이전 관찰기간은 2011년 1월-2012년 3월까 지인 반면, 제도시행 이후 관찰기간은 2012년 10월-2013년 12월 까지로 두 기간의 계절성(seasonality)에 차이가 존재한다. 그러 나, 본 연구의 대상질환인 고혈압, 고지혈증과 같은 만성질환의 약물복용행태와 계절성간에는 연관성이 크지 않으므로 제도시행 이전 관찰기간과 시행 이후 관찰기간의 계절성 차이가 본 연구 의 결과에 영향을 미치지는 않았을 것으로 추정된다.
결론 (Conclusion)
본 연구는 국내 건강보험과 의료급여권자의 모집단을 대표하 는 국민건강보험 공단의 표본-코호트 자료를 이용하여 의원급 만 성질환관리제도가 국내 고혈압 환자의 약물치료 복약 이행도 및 투약 지속도 개선에 기여하였음을 확인하였다. 특히, 적정한 목 표치료효과에 도달하고 질환으로 인한 입원율을 최소화 할 수 있 는 것으로 알려진 적정수준 복약 이행도와 치료약물의 조기중단 위험을 유의하게 개선시키는 것으로 확인됨에 따라 국내 고혈압 환자의 의료이용 및 의료비용 절감에 효과에 있을 것으로 기대 된다. 따라서, 의원급 만성질환관리제도를 고혈압과 당뇨병 이외 의 주요한 만성질환으로 확대하는 방안을 고려할 필요가 있을 것 으로 보인다.
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