「내과전공의 의료윤리 사례집」

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「내과전공의 의료윤리 사례집」

2015. 4. 25

동아의대 의료인문학 교실

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의료윤리…

‘In order to practice excellent clinical care, clinicians must understand ethical issues such as informed

consent, truth telling, confidentiality, privacy, the distinction between research and clinical care, and end-of-life care.

Clinicians must apply this knowledge in their daily practices.’

Albert R. Jonsen, et al. Clinical Ethics 7th

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내과

• 다양한 상태의 환자군

: acute ~ chronic, mild ~ severe, reversible ~ irreversible emergent, critical, terminal, futile

• Medical indication이 복잡함

• Life prolonging, QoL

• Probabilities of treatment success

• Others : Pt’s or Dr’s preference, Pt’s or social circumstances, Pt-Dr relationship, …

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1. 전반적인 진료계획과 진단 및 치료 목적의 특수한 조치에 관 한 설명을 하고 동의서를 올바로 얻어내는 방법을 알아야 한다.

동의서 관련 사례

(1) 충분한 설명에 의한 동의(Informed Consent) 개념 (2) 충분한 정보에 의한 동의의 전제 조건

(3) 충분한 정보에 의한 동의의 예외

동의와 관련된 법 조항 사례 해설

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의사결정 능력

환자가 의사결정을 할 능력이 있는지 없는지 평가할 수 있어야 한다.

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의사결정 능력

 의사결정 능력이란

- 환자가 치료나 연구의 절차를 이해하고, 위험과 이득을 평가하며,

그 평가 결과에 따라 결정을 내릴 수 있는 능력을 의미

 평가

- 주치의의 몫

- 개방형 질문, 환자가 지향하는 가치와 일치하는 선택을 했는지 확인, - 질병 등으로 일시적 의사결정 능력 저하 상태인 경우 치료를 통해 회복하도록 도와줌.

- 의사의 설명 방식 점검

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의사결정 능력

 환자의 의향과 의학적 판단 사이의 갈등(자율성 존중 vs. 선행원칙) - 환자의 상태, 질병의 종류, 환자가 소속된 사회의 가치관,

법적 판례 등을 고려하여 사례마다 개별적으로 판단

- 환자에게 제공할 수 있는 최선의 이익은 환자의 선호와 밀접

 대리인

- 환자의 명시적 또는 추정적 의사를 전달하는 중개인 역할 - 의사결정 기준

: 순수 자율성 기준, 추정 판단 기준, 최선의 이익 기준

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의사결정 능력

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의사결정 능력

 환자의 치료 동의가 회복을 기대할 수 있으며, 의사결정 능력이 있는 상태에서 이루어졌다면 윤리적, 법적으로 올바른 선택임

 현 시점에서, 환자의 회복 가능성을 평가하여 그에 따라 의사결정

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치료 거부 및 무리한 치료 요구에 대한 대처

의료진이 권하는 진료(응급 및 비응급)를 환자가 거부할 때 어떤 조치 를 하여야 하는지를 알아야 한다.

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치료 거부 및 무리한 치료 요구에 대한 대처

 환자의 치료 거부

- 자율성 존중 원칙 vs. 선행원칙, 해악금지 원칙 - 다른 대안이 있는지, 환자에게 해를 주는지를 고려 - 치료 거절 원인을 파악하여 접근

 환자의 치료 거부가 인정되지 않는 경우

- 전염성 질환을 가진 환자가 치료 거부로 타인이나 사회에 질병을 전파할 위험이 있는 경우

- 임신한 여성이 치료를 거부하여 태아의 건강에 심각한 위해를 주거나, 환자 자신이 중대한 해를 입게 되는 경우

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치료 거부 및 무리한 치료 요구에 대한 대처

 환자의 치료 거부

- 자율성 존중 원칙 vs. 선행원칙, 해악금지 원칙 - 다른 대안이 있는지, 환자에게 해를 주는지를 고려 - 치료 거절 원인을 파악하여 접근

 환자의 치료 거부가 인정되지 않는 경우

- 전염성 질환을 가진 환자가 치료 거부로 타인이나 사회에 질병을 전파할 위험이 있는 경우

- 임신한 여성이 치료를 거부하여 태아의 건강에 심각한 위해를 주거나, 환자 자신이 중대한 해를 입게 되는 경우

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치료 거부 및 무리한 치료 요구에 대한 대처

 투석을 통해 얻을 수 있는 이득과 해를 설명, 투석 거부로 인해 발생하는 결과를 설명

 투석 거절의 이유를 파악하고 해결 가능한 방법을 찾아봄

 한 번의 거절로 결정하지 말고 지속적으로 논의

 상태가 악화되었을 때 대처 방법에 대해 미리 논의

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생애 말기 치료

환자가 소생의 희망이 없고, 죽음이 임박한 상황에서 다음과 같은 일을 어떻게 다루어야 하는지 알아야 한다.

-영양공급과 수분공급 등을 포함하여 생명만 연장시키는 치료를 중단하는 일 - 심폐소생술금지(Do not resuscitate, DNR)를 지시하는 일

- 안락사 요청을 받았을 때 대처 방법

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생애 말기 치료

 인공적 영양 및 수분공급 - 일반 연명의료로 분류

- 아직까지 사회적 논의가 필요한 상태 (죽음이 임박한 상황에서 중단 가능)

 DNR 지시 및 동의 획득

- 불필요한 CPR로 해를 입지 않도록 하는 것

- 언제든 DNR 철회가 가능하며, DNR 동의와 무관하게 의미 있는 치료가 제공되도록 하여야 함

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생애 말기 치료

 우리나라 연명의료 중지에 관한 지침에서 급식관을 이용한 영양 공급은 중단 가능한 치료의 논의 대상이 아님

 환자의 현 상태에서 환자가 편안할 수 있도록 돌봄을 제공하는데 중점

 환자의 상태가 악화되었을 때 대처방안에 대해 미리 상의

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환자와의 관계

환자와의 관계가 본질적으로 신뢰하고 위탁한 관계임을 이해하고, 다음의 윤리 적 규칙을 적용할 줄 알아야 한다.

- 환자에 대한 의무와 의사 자신의 이익을 조화시키는 일

- 환자에 대한 의무(의료자원의 배분과 같은)와 사회의 이익을 조화시키는 일 - 환자의 비밀을 노출시키라는 요청을 받을 때 대처 방법(Confidentiality) - 정직하여야 하는 원칙을 정확히 이해하고 의료과오 상황에서 원칙을 적용하 는 방법

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환자와의 관계

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환자와의 관계

 의사의 개인 영역 / 사회적 책임 영역이 환자 이익과 갈 등을 겪기도 함

 의사의 사회적 책임

- 사회 구성원의 건강과 안녕(well-being)

- 의료자원의 합리적 이용

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환자와의 관계

전문가에 대한 사회적 신뢰를 확보하고 유지하기 위해 사회 정의의 기준을 준수하도록 노력

 환자에게 인슐린 치료의 필요성을 알려주어야 하며, 이를 거절하는 경우, 환 자에게 발생할 수 있는 위험, 경구 혈당 강하제 사용시 주의 사항, 운동 및 식 이 요법 등에 대해 충분히 설명

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환자와의 관계

 기밀유지

- 의료정보 보호

- 환자의 상태를 가족에게 알릴 때에도 주의가 요구됨

 기밀유지의 예외 상황

- 환자가 감염성 질환이나 폭력적인 정신 질환을 가지고 있어 제 3자나 대중에게 위협이 될 때

- 환자가 아동학대나 노인학대 등 폭력 상황에 처해 있을 때

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환자와의 관계

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환자와의 관계

 의료과오의 공개

- 의료인에게 안전에 대해 각성할 수 있는 기회를 제공 - 시스템의 정비를 통해 동일한 의료과오가 발생하지 않

게 하는데 중요한 역할

-> 환자 안전, 전문직의 신뢰 유지에 중요

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이해상충

이해가 상충될 가능성이 있는 다음과 같은 상황을 어떻게 다루는지를 알아 야 한다.

- 의사는 자기의 서비스에 대한 수요를 창출할 수 있다(과잉진료).

- 제약회사 또는 의료기기상 등으로부터 법률적 또는 사회적으로 허용되지 않는 범위의 재화나 용역(서비스)을 받는 경우가 발생할 수 있다.

진료진 중 다른 사람이 약물 중독이나 직업상 무능력한 것처럼 보일 때 의사 로서 어떤 의무가 있는지 알아야 한다.

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연구윤리

임상연구에서 생길 수 있는 윤리적 문제를 알고, 해결할 수 있어야 한다.

「내과전공의 의료윤리 사례집」