심한 심근교락을 보인 협심증환자에서 시행한 관동맥 스텐트 삽입술 1례

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(1)Case Reports. Korean Circulation J 2001;; 31( (9) ): 940-944. 심한 심근교락을 보인 협심증환자에서 시행한 관동맥 스텐트 삽입술 1례 1. 2. 연세대학교 의과대학 내과학교실, 성애병원 내과. 최승혁1·심상준2·변기현1·최동훈1·심원흠1. A Case of Coronary Stenting in the Management of Myocardial Ischemia Caused by Myocardial Bridging Seung-Hyuk Choi, MD1, Sang Jun Shim, MD2, Ki Hyun Byun, MD1, Donghoon Choi, MD1 and Won Heum Shim, MD1 1 2. Cardiology Division, Yonsei Cardiovascular Hospital, College of Medicine, Yonsei University, Seoul, Department of Medicine, Sung Ae General Hospital, Seoul, Korea. ABSTRACT Myocardial bridging is defined as a condition where a segment of a major epicardial coronary artery running intramurally through the myocardium. Although this abnormality is usually regarded as an incidental finding at angiography, it has been associated with myocardial ischemia, infarction, and sudden death. Standard treatment involves beta-adrenergic receptor blockers, surgery with dissection of the overlying muscle fibers, or coronary artery bypass grafting. A few cases of the intracoronary stent implantation have been reported as an alternative treatment in individual patients with myocardial bridging. We report a case of intracoronary stenting in a severe systolic narrowing at the middle segment of the left anterior descending artery in a patient complaining of recurrent chest pain despite medical treatment. (Korean Circulation J 2001;31( (9) ):940-944) ) KEY WORDS：Myocardial bridge·Intracoronary stent implantation.. 맥 조영술시는 0.5～33%,3)4) 부검상으로 5～85%로5). 서. 론. 보고되고 있으며, 임상경과는 비교적 양호하나, 심근허 혈, 급성심근 경색증, 급사등과 연관되기도 한다.6-8) 심. 심근교락은 관동맥의 일부분절이 심근 내로 주행하면. 근교락에 의한 허혈성 심질환의 치료는 베타 수용체 차. 서 나타나는 현상으로, 관동맥 촬영시 이 부분이 수축기. 단제 및 칼슘길항제의 사용이 추천되지만 약물치료에도. 1). 동안 심근수축에 의해 좁아지는 것을 말하며, 주로 좌 2). 전하행지에서 발생한다.. 심근교락의 발생빈도는 관동. 논문접수일：2001년 4월 23일 심사완료일：2001년 7월 14일 교신저자：심원흠, 120-75 서울 서대문구 신촌동 134 연세대학교 의과대학 내과학교실 전화：(02) 361-7071・전송：(02) 393-2041 E-mail：[email protected]. 940. 불구하고 증상이 있는 환자를 대상으로 심근절제수술 및 관동맥 우회술이 시행되기도 한다.9)10) 최근 약물치료에 반응하지 않는 환자를 대상으로 스텐트 삽입술을 시행 하여 치료한 보고들이 있으나,11-15) 국내에서는 아직 보 고를 찾기 힘든 실정이다. 이에 저자들은 약물치료에도 불구하고 흉통이 재발하 였던 환자에서 스텐트 삽입술로 중증의 심근교락을 효과.

(2) 적으로 치료한 예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보. 검사 소견：흉부 X선 소견은 정상이었고, 심전도는 정 상 동율동으로 ST분절 및 T파의 이상소견은 보이지 않. 고하는 바이다.. 았다. 말초혈액 검사 및 심근효소치는 정상이었고 소변. 증. 례. 검사상 특이소견은 없었다. 심초음파 소견：국소벽운동장애는 관찰되지 않았으며 좌심실 구현율은 정상이었다.. 환 자：한○준, 남자, 42세.. 관동맥 조영술：좌전하행지의 중위부에서 수축기에만. 주 소：운동시 흉통. 현병력：환자는 내원 2달전부터 시작된 운동시 흉통. 18 mm 길이의 90% 혈관내경 협착을 주기적으로 볼 수. 을 주소로 타병원에 내원하여 시행한 SestaMibi 심근. 있었고 이완기에는 정상소견을 보이는 심근교락이 관찰. 관류 스캔상 후벽에 국소적인 가역성 허혈소견이 관찰되. 되었으며, 그외에 다른 부위의 관동맥 경화 소견은 관찰. 어 본원으로 전원되었다.. 되지 않았다.. 과거력：2년전 십이지장궤양을 진단받고 약물 치료한. 임상 경과 및 치료：Tenormin 50 mg과 Splendil ER. 적이 있으며 내원 3주전 위내시경을 시행하였으나 특이. 10 mg을 매일 복용하며 2달간 외래추적 관찰하였으나. 소견은 없었다. 고혈압이나 당뇨병은 없었으며 20 갑년. 증상호전없어 경피적 관동맥 성형술을 시행하기 위해 다. 의 흡연력이 있었다.. 시 입원하였다.. 이학적 소견：입원당시 혈압은 120/80 mmHg, 맥박. 관동맥 조영술 및 스텐트 삽입술：좌관동맥조영상 2. 80회/분, 호흡수 18회/분, 체온 36.5도였다. 흉부 청진. 달 전에 시행한 조영술 결과보다 다소 호전되었으나 수. 상 양폐의 호흡음은 정상이었고, 심음은 규칙적이었으며. 축기시 80%의 혈관내경 협착소견이 관찰되었다(Fig. 1).. 심잡음은 들리지 않았다. 복부 및 사지의 진찰상 특이한. 시술전 Aspirin 100 mg 및 Cilostazole 200 mg이 투. 소견은 없었다.. 여되었으며, Heparin 10,000 units를 투여한 후 7 Fr. A. A. B. B. Fig. 1. Corresponding angiographic and intravascular ultrasoud images before stent implantation. A：systolic compression of mid segment of LAD, B：normal aspect of the artery during diastole.. 941.

(3) A. A. B. B. Fig. 2. Angiographic and intravascular ultrasoud images after stent implantation：much improved luminal diameter of stenting portion in systole (A) and diastole (B).. 유도 도자(Judkins, JL4 guiding catheter)를 좌주관지. 고. 에 삽입시킨 후 0.014 inch의 유도철선을 사용하여 병. 찰. 변부위를 통과하였다. 시술전 혈관내초음파(30 MHz 3. 5 F, monorail type, Boston Scientific Co.)를 시행한. 심근교락은 관동맥의 일부분절이 심근내로 주행하여. 결과 수축기시 혈관내경의 심한 압박소견을 보여 최소. 관동맥주위의 심근섬유가 심장수축과 동시에 압박하므로. 혈관내경 단면적이 1.9 mm2임을 관찰할 수 있었다(Fig.. 써 수축기 관동맥협착이 유발되는 경우를 말하며,1) 1922. 1). 3.5×20 mm Radius stent(Boston Scientific Co,. 년 Grainicianu에 의해 처음으로 기술되었다.16) 심근교. USA)를 삽입하였으며, 3.5×20 mm 풍선도자를 이용. 락의 발생빈도는 관동맥 조영술시 0.5%에서 33%까지. 하여 12기압의 압력으로 스텐트를 확장하여 완벽한 스. 다양하게 보고된다.3)4) 또한 부검에 의한 발견 빈도는. 텐트-혈관밀착이 되도록 하였다. 최종혈관조영상 수축. 5%에서 85%까지 보고되는 비교적 흔한 선천적 질환이. 기 혈관내경 협착은 5%에서 관찰되었으며 최종 혈관내. 다.5) 심근교락은 대부분 좌전하행지에서 발생하며,2) 우. 초음파 검사상 수축기 최소혈관내경 단면적은 6.1 mm2. 측 관동맥에 발생한 경우도 보고된다.17) Kitazume등은. 이었다(Fig. 2). 시술중 Activated Clotting Time은 250. 심근교락의 발생이 비후성심근증, 대동맥 협착증등 심근. 에서 350초 사이로 유지하였다.. 비후가 있는 심장질환에서 발생빈도가 높다고 보고하. 시술후 경과 및 추적관동맥조영술：환자는 시술 후. 였다.18). 흉통을 호소하지 않았으며, 6개월째 추적혈관 촬영상. 심근교락의 임상적 경과는 비교적 양호하나 협심증,. 45%의 혈관내 협착소견이 관찰되었고 추적 혈관내초음. 심근경색, 전도장애, 심실세동, 급사 등이 보고된다.6-8). 파 검사상 신생내막 과형성 소견을 관찰할 수 있었으며. Stables등은 심근교락에 의한 혈관의 수축기 압박이 75%. 최소혈관내경 단면적은 3.1 mm2이었다(Fig. 3).. 이상일 경우 심근허혈을 초래할 수 있고 심박수가 증가. 942. Korean Circulation J 2001; 31(9):940-944.

(4) A. A. B. B. Fig. 3. Angiographic and intravascular ultrasoud images at six months’ follow up：45% in-stent restenosis with neointimal hyperplasia in systole (A) and diastole (B).. 하면 이완기간이 감소하여 혈류제한이 심화될 수 있다고 12). 도와 예후와는 상관관계가 없으며, 심근경색등의 합병. 혈관내 초음파를 이용한 연구에서 심근. 이 흔치 않은 것으로 보고된다.3) 따라서 심근교락에 의. 교락 부위의 명확한 수축기시 압박소견을 관찰하였고 수. 한 허혈성 심질환의 치료는 베타 수용체 차단제 및 칼. 축시 생긴 압박의 완화가 둔화되는 경우는 이완기동안. 슘 길항제등의 약물치료 요법을 시행하는 것이 보편적. 의 관상동맥 혈류량은 감소될 수 있으며 혈관확장 예비. 이며, nitrate제제의 사용은 관동맥내의 내인성 긴장도. 력(vasodilator reserve)이 장애 받을 수 있다고 보고. 를 감소시키므로 증상을 악화시킬 수 있어 주의가 필요. 보고하였다.. 19). 또한 혈관내 초음파를 통해 심근교락부위에. 하다.21) 그러나 증상이 심하여 약물치료에 반응이 없는 환. 동맥경화성 병변이 거의 존재하지 않음을 관찰할 수 있. 자의 경우 외과적 수술이나 중재시술이 적응이 된다.9-15). 었다.20) 본 증례의 경우에서도 혈관초음파 검사상 수축. 외과적 수술방법은 관상동맥을 조이는 근육대를 단순절. 기시 75%이상의 혈관 압박 소견을 관찰하였으며, 동맥. 제하거나 관동맥 우회술을 시행할 수 있다.9) 국내에서. 경화성 병변은 전혀 존재하지 않았다. Balldassarre등은. 도 곽등은 심한 심근교락환자에서 시행한 근육대 절제. 심근수축시 심근교락이 있는 부위 혈관내피의 반복적인. 및 관동맥우회술을 보고하였다.10) 그러나 근육대 절제. 손상에 의해 혈전이 생겨 심근경색이 생기는 것으로 보. 로 인한 반흔의 생성과 이로 인해 외부압박의 재발이. 하였다.. 8). 고하였으며,. 이외에 심근교락 부위 연축, 관상동맥 색. 있을 수 있으며, 수술에 따른 합병증을 고려하여 단일 혈. 전증등도 연관이 있는 것으로 보고되고 있다. 하지만 아. 관 병변에 대한 관동맥우회술을 비롯한 수술적 치료를. 직까지 심근교락이 허혈성 심질환을 유발하는 병태생리. 기피하는 경향이다. 이에 따라 최근 경피적 관동맥 성형. 에 대하여 잘 알려져 있지 않아 앞으로 보다 정확한 병. 술로 심근교락을 치료한 보고가 있으며,11) 심근층이 외. 태생리의 규명이 필요할 것으로 사료된다.. 부에서 압박하고 있고, 내막박리가 생길 위험성이 높아. 일반적으로 심근교락환자의 관동맥 조영술상 협착정. 스텐트 삽입을 동시에 시행하는 것이 더 유용한 것으로 943.

(5) 보고되고 있다.12-15) 심근교락의 치료에 적합한 스텐트 의 종류에 대해서는 알려져 있지 않으나 외부압력을 충 분히 지탱할 수 있고 굴곡성이 좋은 스텐트의 선택과. 8). 12)15). 스텐트 삽입 후 고압력 풍선확장이 권장되고 있다.. Hagger등이 11명의 심근교락 환자에서 스텐트 삽입. 9). 후 시행한 추적관찰 결과를 보고한 바에 따르면 46% 의 재협착율을 보였고 36%의 표적 혈관 재관혈을 필요 로 하였으며, 긴 병변과 소 혈관에 대한 스텐트 삽입이. 10). 재협착의 위험인자가 될 수 있음을 보고하였다.15) 이처 럼 동맥경화 병변이 없는 혈관에서 스텐트 삽입술 후. 11). 재협착이 발생하는 기전으로는 풍선확장술에 의한 혈관 손상과 이에 따른 국소적인 염증반응, 또는 심근교락부. 12). 위의 지속적인 외부압박에 의해 증가된 활응력(shear stress)이 스텐트내의 내막증식을 자극하는 것으로 사. 13). 료된다.22) 본 증례의 경우에서도 6개월 후 추적 혈관촬 영 결과 45%의 협착이 관찰되었고 혈관내 초음파 결과 내막증식으로 인한 스텐트 내의 협착 소견이 관찰되었 다. 결론적으로 동맥경화성 병변이 없으면서 중증의 심. 14). 근교락을 보이는 환자에서 약물치료에도 불구하고 흉통 이 계속되는 경우 스텐트 삽입술의 시행을 고려할 수. 15). 있으며, 스텐트 삽입술을 시행하려 하는 경우에는 스텐 트 재협착이 발생하여 표적 혈관 재관혈이 필요할 수도 있음을 반드시 고려하여야 할 것으로 사료된다.. 16). 중심 단어：심근교락・관동맥 스텐트 삽입술.. 17). REFERENCES 1) Angelini P, Trivellato M, Donis J, Leachman RD. Myo2). 3). 4) 5). 6) 7). cardial bridges: A review. Prog Cardiovasc Dis 1983;26: 75-88. Noble J, Bourassa MG, Petitclerc R, Dydra I. Myocardial bridging and milking effect of the left anterior descending coronary artery: Normal variant or obstructive? Am J Cardiol 1976;37:993-9. Juilliere Y, Berder V, Suty-Selton C, Buffet P, Danchin N, Cherrier F. Isolated myocardial bridges with angiographic milking of the left anterioir descending artery: A long-term follow-up Study. Am Heart J 1995;129:663-5. Irvin RG. The angiographic prevalence of myocardial bridging in man. Chest 1982;81:198-202. Edwards JC, Burnsides C, Swarm RL, Lansing AJ. Arterioscleosis in the intramural and extramural portions of coronary arteries in human heart. Circulation 1956;13: 235-41. Frauqui AM, Maloy WC, Felner JM, Schlant RC, Logan WD, Symbas P. Symptomatic myocardial bridging of coronary arteries. Am J Cardiol 1978;41:1305-10. Feld H, Guadanino V, Hollander G, Greengart A, Lich-. 944. 18). 19). 20). 21). 22). stein E, Shani J. Exercise-induced ventricular tachycardia in association with a myocardial bridge. Chest 1991; 99:1295-6. Baldassarre S, Unger P, Renard M. Acute myocardial infarction and myocardial bridging. Acta Cardiol 1996;51: 461-5. Iversen S, Hake U, Mayer E, Erbel R, Diefenbach C, Oelert H. Surgical treatment of myocardial bridging causing coronary artery obstruction. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1992;26:107-11. Kwak SY, Park SC, Kim YM, Kim SK, Lee KH, Hyon MS, et al. A case of Q wave acute myocardial infarction in patients with myocardial bridging caused by fibrous band. Korean Circ J 1998;28:2061-5. Cappelletti A, Margonato A, Chierchia S. Coronary angioplasty in the presence of a myocardial bridge: A clinical case. Cardiologica 1991;36:477-80. Stables RH, Knight CJ, McNeill JG, Sigwart U. Coronary stenting in the management of myocardial ischemia caused by muscle bridging. Br Heart J 1995;74:90-2. Klues HG, Schwarz ER, vom Dahl J, Reffelmann T, Reul H, Potthast K, et al. Disturbed intracoronary hemodynamics in myocardial bridging: Early normalization by intracoronary stent placement. Circulation 1997;96: 2905-13. Prendergast BD, Kerr F, Starkey IR. Normalisation of abnormal coronary fractional flow reserve associated with myocardial bridging using an intracoronary stent. Heart 2000;83:705-7. Haager PK, Schwarz ER, vom Dahl J, Klues HG, Reffelmann T, Hanrath P. Long term angiographic and clinical follow up in patients with stent implantation for symptomatic myocardial bridging. Heart 2000;84:403-8. Grainicianu A. Anatomische Studien uber die Coronarterien und experimentelle Untersuchungen uber ihre Durchgangigkeit. Virchows Arch A Pathol Anat 1922;238:1-8. Woldow AB, Goldstein S, Yazdanfar S. Angiographic evidence of right coronary bridging. Cathet Cardiovasc Diagn 1994;32:351-2. Kitazume H, Kramer JR, Krauthamer D, El Tobgi S, Proudfit WL, Sones M. Myocardial bridges in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Am Heart J 1983;106: 131-5. Ge J, Erbel R, Rupprecht HJ, Koch L, Kearney P, Gorge G, et al. Comparison of intravascular ultrasound and angiography in the assessment of myocardial bridging. Circulation 1994;89:1725-32. Ishii T, Asuwa N, Masuda S, Ishikawa Y, Kiguchi H, Shimada K. Atherosclerosis supression in the left anterior descending coronary artery by the presence of a myocardial bridge: An ultrastructural study. Mod Pathol 1991; 4:424-31. Ishimori T, Raizner AE, Chahine RA, Awdeh M, Luchi RJ. Myocardial bridges in man: Clinical correlations and angiographic accentuation with nitroglycerine. Cathet Cardiovasc Diagn 1977;3:59-65. Ge J, Erbel R, Gorge G, Haude M, Meyer J. High wall shear stress proximal to myocardial bridging and atherosclerosis: intracoronary ultrasound and pressure measurements. Br Heart J 1995;73:462-5.. Korean Circulation J 2001; 31(9):940-944.

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