성인 정신지체 환자에서 뇌량의 저형성과 관련된 무갈증성 고나트륨혈증 1예
김부경·김가영·박윤정·양근석·김지희·정희찬·남희철·김영옥·윤유선 가톨릭대학교 의과대학 내과학교실
Received: 14 February 2012, Accepted: 30 April 2012 Corresponding author: Yu Seon Yun
Department of Internal Medicine, Uijeongbu St. Mary’s Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine, 271 Cheonbo-ro, Uijeongbu 480-717, Korea Tel: +82-31-820-3643, Fax: +82-31-847-2719, E-mail: [email protected]
A Case of Adipsic Hypernatremia Associated with Anomalous Corpus Callosum in Adult with Mental Retardation
Boo Gyoung Kim, Ka Young Kim, Youn Jeong Park, Keun Suk Yang, Ji Hee Kim, Hee Chan Jung, Hee Chul Nam, Young Ok Kim, Yu Seon Yun
Department of Internal Medicine, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea
Adipsic hypernatremia cause chronic hyperosmolality and hypernatremia through a combination of impaired thirst and osmoti- cally stimulated antidiuretic hormone secretion. This syndrome can be grouped together as disorders of osmoreceptor dysfunc- tion due to the various degrees of osmoreceptor destruction related with different types of intracranial lesions around the anterior hypothalamus, consistent with the location of primary osmoreceptor cells. Adipsic hypernatremia, associated with developmental disorder of corpus callosum, is very rare. Most cases are diagnosed at infancy and early childhood; the replacement of desmopres- sin is necessary. Herein, we report adipsic hypernatremia associated with anomalous corpus callosum in adult with mental retar- dation; they were treated with only free water without desmopressin. (Endocrinol Metab 27:232-236, 2012)
Key Words: Corpus callosum, Hypernatremia, Thirst
서 론
무갈증성고나트륨혈증(adipsic hypernatremia, AH)은삼투압수 용체기능장애중가장심각한형태로혈청나트륨, 오스몰농도에 관계없이갈증을느끼지않으며, 이와함께항이뇨호르몬분비장애 가동반되어만성적인고나트륨혈증, 고삼투몰농도를보이는증후 군이다. 갈증과항이뇨호르몬의분비를조절하는삼투압수용체는 앞쪽시상하부근처에존재하는데이부위의손상이여러가지형태 의삼투압수용체기능장애를일으킨다[1]. 뇌량(corpus callosum)의 선천적발달장애는신경발달지연을초래하며해부학적으로인접해 있는시상하부의발달이상을동반하여주변구조물인삼투압수용 체에영향을미쳐 AH를일으킬수있다. 뇌량의발달이상과연관된
AH는매우드물게보고되어있는데[2-6], 대개영아기에발견되며항
이뇨호르몬의보충이필요하였다. 저자들은최근뇌량의저형성증
이있는성인정신지체환자에서항이뇨호르몬의보충없이수분공 급만으로 AH를성공적으로치료한경험을보고하고자한다.
증 례
환자: 31세, 남자
주소:고나트륨혈증, 고삼투몰농도
현병력:정신지체가있는환자로서혜부탈장수술위해외과에서 시행한수술전검사에서고나트륨혈증, 고삼투몰농도를보여신장 내과에의뢰되었다.
과거력:환자는출생시뇌외상이나감염은없었으나어린시절 부터신경발달지연을보였으며 20세에정신지체를진단받고타병 원정신과진료를받아오던중이었다. 환자의정신지체수준은경도 였으며초등학교고학년수준의학습능력을보였다. 그외내과적
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질환은없었으며복용중인약물은 없었다. 평소식사는일정량을 규칙적으로하는편이었으며식사시외에는거의물을찾지않았다 고하였다. 하루소변량은약 1-1.5 L로일정하였다. 운동은거의하 지않고주로집에서지냈으며몸무게는일정하게유지되었다고하 였다.
가족력 및 사회력:특이사항없었다.
진찰 소견: 내원시혈압 110/70 mmHg, 맥박수 80회/분, 체온 36.0°C였으며키 173 cm, 체중은 76.1 kg이었다. 신체검사에서구강 내점막이경미하게탈수되어있는것외에특이소견은없었다.
검사실 소견: 말초혈액검사에서 혈색소 15.4 g/dL, 백혈구 수 6,500/mm3, 혈소판수 166,000/mm3였으며, 혈액화학검사에서공복 혈당 94 mg/dL, 요소 20.1 mg/dL, 크레아티닌 1.39 mg/dL, 나트륨 167 mEq/L, 칼륨 4.2 mEq/L, 염소 126 mEq/L, 중탄산염 27.5 mEq/
L, 총단백 7.8 g/dL, 알부민 4.2 g/dL, 오스몰농도 347 mOsm/kg이 었다. 입원후하루소변량은 1L 정도였으며뇨화학검사에서나트륨 137 mEq/L, 오스몰농도 869 mOsm/kg, 단백/크레아티닌비 0.01이 었다. 환자는고나트륨혈증, 고삼투몰농도를보임에도불구하고갈 증을호소하지않았으며처방된식사외경구수분섭취량은거의 없어임상적으로삼투압수용체기능장애가의심되었다.
영상검사 소견:대뇌병변을확인하기위해시행한뇌자기공명영
상검사에서투명중격(septum pellucidum)이보이지않았으며측뇌
실(lateral ventricle)의이마뿔(frontal horn)과뇌량의저형성증이확
인되었다. 또한뇌하수체전엽에약 1 mm 가량의 라트케씨낭종
(Rathke’s cleft cyst)이관찰되었다(Fig. 1).
내분비검사 소견:뇌하수체기능평가를위해시행한호르몬검사 에서부신피질자극호르몬 59.26 pg/mL (정상치, 6.0-76.0), 코르티솔 7.91 ug/dL (정상치, 5-25), 갑상선자극호르몬 2.31 mIU/L (정상치, 0.34-4.25), free T4 1.3 ng/dL (정상치, 0.8-1.7), 프롤락틴 13.50 ng/
mL (정상치, 0-20), 황체형성호르몬 2.43 mIU/mL (정상치, 2.0-12.0), 난포자극호르몬 1.04 mIU/mL (정상치, 1.0-12.0), 테스토스테론 1.53 ng/mL (1.34-6.25), 성장호르몬 0.23 ng/mL (0.03-0.57), 인슐린유사 성장인자 109.0 ng/mL (109-329)로모두정상범위에있었다.
삼투압수용체기능장애를확인하기위해수분제한및저장성수 액을투여하며혈청나트륨, 오스몰농도를측정하였고이에따른항 이뇨호르몬농도변화를관찰하였다(Table 1, Fig. 2). 검사시작시
혈청나트륨 160 mEq/L, 오스몰농도 332 mOsm/kg로고나트륨혈
증및고삼투몰농도가지속되어고장성수액투여검사는시행하지 않았다. 오전 7시에배뇨후수분제한검사를시작하였고 6시간동 안검사를진행하였다. 한시간간격으로혈청나트륨, 오스몰농도, 뇨오스몰농도, 항이뇨호르몬농도를측정하고몸무게를측정하였 다. 수분제한후혈청나트륨 158-160 mEq/L, 오스몰농도 329-336
mOsm/kg로지속적으로증가되어있음에도불구하고환자는전혀
갈증을호소하지않았다. 검사중항이뇨호르몬은 0.13-0.22 pg/mL 로혈청오스몰농도에비해매우낮은수준이었으며뇨오스몰농도
Fig. 1. (A) The sella MRI shows abnormal architecture of bilateral frontal horns of lateral ventricle. (B) Notice the non-visualization of the septum pellucidum. (C) A small nodular lesion at the posterior aspect of the anterior pituitary lobe suggesting Rathke’s cleft cyst and anomalous corpus callosum.
A B C
Table 1. Laboratory values during water restriction
0 hr 1 hr 2 hr 3 hr 4 hr 5 hr 6 hr 7 hr
Uosm (mOsm/kg H2O) 893 843 830 861 843 836 824 835
Posm (mOsm/kg H2O) 332 336 336 333 336 335 333 329
ADH (pg/mL) 0.21 0.20 0.19 0.13 0.22 0.17 0.20 0.15
Plasma Na (mEq/L) 160 159 158 158 159 160 158 158
ADH, antidiuretic hormone; Posm, plasma osmolality; Uosm, urine osmolality.
는 824-861 mOsm/kg H2O로항이뇨호르몬농도에비해매우높았 다(Table 1). 수분제한검사후 20 mL/kg의 5% 포도당용액을 2시간 동안정주하였다. 혈청나트륨 148 mEq/L, 오스몰농도 310 mOsm/
kg로감소하였으나항이뇨호르몬농도는 0.16-0.21 pg/mL로큰변화 없이낮게유지되었으며뇨오스몰농도 739 mOsm/kg H2O로항이 뇨호르몬농도에비해비정상적으로높은요농축을보였다(Table 2).
치료 및 임상경과:상기검사결과에근거하여환자는고삼투몰농 도에도 불구하고 갈증을느끼지못하며항이뇨호르몬 분비장애 또한동반된 AH로진단하였다. 낮은항이뇨호르몬농도에도불구 하고 요농축능은 유지되어항이뇨호르몬은 보충하지않고 하루
1.5-2 L의수분섭취만을처방하였다. 수분섭취후혈청크레아티닌
1.10 mg/dL, 나트륨 138 mEq/L, 오스몰농도 285 mOsm/kg로정상
화되었으며하루 소변량약 1.5 L, 뇨오스몰농도 612 mOsm/kg
H2O로안정적인상태를유지하고있다. 고 찰
본증례는정신지체가있는성인에서뇌량의발달이상과관련된 AH를진단하고수분공급만으로치료한예이다. 성인에서정신지체 와뇌량의저형성과같은선천적이상을동반한 AH는드물며또한 항이뇨호르몬의보충없이 AH를치료한증례는본예가처음이다.
AH는삼투압수용체기능장애중의한질환으로, 갈증중추의손 상및항이뇨호르몬분비장애가동반된삼투압수용체의완전한파
괴상태를의미한다[7]. 혈청오스몰농도의변화를감지하는삼투압
수용체는종말판혈관기관(organum vasculosum of the lamina ter- minalis) [8], 뇌활밑기관(subfornical organ) [1]이라불리는뇌실주위 기관(circumventricular organ)으로알려져있으며 앞쪽시상하부 근처, “AV3V” region (the region anterior and ventral to the third
ventricle)에존재한다. 이들삼투압수용체에의해감지된고삼투몰
농도는갈증을유발하는한편시상하부에위치하는 교차위핵(su- praoptic nucleus)과뇌실곁핵(paraventricular nucleus)으로전달되 어항이뇨호르몬의합성과분비를조절한다[9].
AH는전교통동맥의손상, 삼투압수용체를침범하는종양, 육아 종성질환, 시상하부내출혈, 안장위뇌하수체선종(suprasella pi- tuitary adenoma) 수술, 두부손상, 톨루엔중독후[10,11]에발생한 보고가있으며, 대뇌의선천적발달장애와관련되어발생하기도한 다. 선천적발달장애는주로대뇌의중간선기형(midline malforma- tion)과관련되어있다. 대뇌의중간선발달(midline development)은 뇌량, 투명중격, 시신경교차, 그리고시상하부를형성하는데[12], 발 달과정에서해부학적으로인접해있는삼투압수용체의형성에도영 향을미쳐 AH가발생하는것으로보인다. 그러나선천적발달장애 와관련된 AH는대개영, 유아기에발견되며작은머리증, 입술갈림 증과같은해부학적기형과신경학적발달장애를동반한다. 성인에 서는뇌혈관이상이나수술, 뇌종양등에의해후천적으로발생하 는경우가대부분으로, 선천적발달장애와관련된 AH는드물다. 본 증례의환자에서는시신경장애에대해서는검사를시행하지못하 였으나대뇌의중간선발달이상으로뇌량의저형성, 투명중격의무 형성, 시상하부발달장애가발생하였으며이와관련된 AH와정신지 체가동반된것으로보인다.
또한 AH 환자는뇌하수체전엽호르몬결핍을동반하는경우가 많은데, 삼투압수용체가앞쪽 시상하부에인접해있어 발달 또는 손상과정에서함께영향을받기때문으로생각된다. 문헌보고에따 르면모든원인에의한 AH 환자의약 72%에서뇌하수체전엽호르 몬결핍이있었으며, 뇌량의발달이상과관련된 AH 환자의대부분
에서도뇌하수체전엽호르몬결핍이동반되어있었다[11]. 하지만
본증례의환자에서는호르몬결핍은관찰되지않아삼투압수용체 에만선택적인손상이있었던것으로추측된다.
AH 환자는혈청오스몰농도에관계없이갈증을느끼지않는다. 항이뇨호르몬분비장애가있으나자발적수분섭취에의해오스몰 농도가정상범위로유지되는요붕증과달리 AH 환자에서는자발 적수분섭취가없으므로손실된수분이보충되지않아체내총수 분량은점차감소하며이에 따라오스몰농도도상승하게된다. 환 자들의혈청오스몰농도는보통 300-340 mOsm/kg H2O 정도로상 Table 2. Laboratory values during water load test
0 hr 1 hr 2 hr 3 hr
Uosm (mOsm/kg H2O) 862 867 744 739
Posm (mOsm/kg H2O) 329 322 323 310
ADH (pg/mL) 0.18 0.21 0.17 0.16
Plasma Na (mEq/L) 155 154 153 148
ADH, antidiuretic hormone; Posm, plasma osmolality; Uosm, urine osmolality.
Fig. 2. Relation of antidiuretic hormone (ADH) to plasma osmolality in our pa- tient, showing no significant correlation (bivariate correlation analysis, r = 0.262; P = 0.436).
Plasma ADH (pg/mL)
5 4 3 2 1
0270 280 290 300 310 320 330 340
Plasma osmolality (mOsm/kg)
Water load Water deprivation Normal
response
Patient
승되어있으나고삼투몰농도와관련된증상은거의보이지않는다. 하지만지속적으로수분공급이이루어지지않는다면결국저혈량 증의임상증후가나타나며심한경우신경학적이상및급성신부 전, 횡문근융해증등이초래될수있다[13,14]. 또한신장을통한또 는신장외수분손실이증가하는상황에서는오스몰농도가급격히 상승하여치명적인합병증이발생할수있다.
항이뇨호르몬의분비또한오스몰농도의영향을받지않아고삼 투몰농도에의해자극되지도, 저삼투몰농도에의해억제되지도않 고극미량이지속적으로분비된다. 따라서수분이손실되는상황에 서는고장성탈수가일어나는반면, 과도한수액공급시에는부적 절한요농축과함께저나트륨혈증이발생할수도있다[15]. AH 환자 에서항이뇨호르몬부적절분비증후군과같은양상을보이는이러한 역설적인현상은혈청오스몰농도가자극과억제의두가지방식에 의해조절된다는것을의미하는것이다[7]. 또한항이뇨호르몬에대 한신장의반응이극도로민감한것이라고추측할수있다. 실제로 AH 환자에서항이뇨호르몬에대한신장의과민성이관찰된바있
으며[3,16], 이는만성적인호르몬결핍으로인해신장의항이뇨호르
몬수용체에대한친화력이극대화된것이라고볼수있다[17]. 본증
례의환자에서도매우낮은항이뇨호르몬농도에도불구하고, 다뇨 가없었으며비정상적으로높은뇨오스몰농도를보였다. 따라서항 이뇨호르몬대한신장의반응이극대화되어있는것으로추측할수 있으며이러한과민성으로인해성인이될때까지특별한자각증상 없이지내올수있었던것으로생각된다.
한편본증례의환자에서검사를시행하지는않았지만, AH 환자 에서도압력수용기를매개로하는자극이나오심과같은비삼투압 성자극에의한항이뇨호르몬의분비는정상적이다. 이와같은자 극은뇌간으로부터시상하부로의구심성경로를통해전달되기때
문으로[18,19], AH 환자에서심각한저혈압, 저혈량증의발생을막는
방어선으로작용한다.
무갈증, 갈증저하증을 진단하는데 있어정립된기준은 없으나 Vokes와 Robertson [20]은혈청오스몰농도가 305 mOsm/kg 이상
이거나혈청나트륨이 150 mEq/L 이상일때갈증을느끼지못하는
경우삼투압수용체기능장애로인한무갈증, 갈증저하증을임상적 으로진단할수있다고하였다. AH가의심되는경우, 고장성수액을 정주하며항이뇨호르몬농도를측정하고구갈을느끼는지평가하
는것이 확진방법이나[7], 대부분의환자들은이미고삼투몰농도
상태에있으며고장성수액이오스몰농도를더욱상승시킬수있어 실질적인진단방법으로이용되기는힘들다. 본증례의환자의경우, 고나트륨혈증, 고삼투몰농도에도불구하고갈증을호소하지않았으 며, 항이뇨호르몬은혈청삼투몰농도에비해비정상적으로낮게유 지되었고통계분석결과오스몰농도와항이뇨호르몬간의상관관 계를보이지않았다(bivariate correlation analysis, r = 0.262; P =
0.436) (Fig. 2). 따라서갈증중추의손상뿐아니라삼투압변화에의
한항이뇨호르몬분비장애도동반된삼투압수용체의완전한파괴, 즉 AH로진단할수있었다.
증상이있는심한고삼투몰농도를보이는경우에는다른원인에 의한고나트륨혈증과같이수분부족량을보충하며일반적인원칙 에따라치료해야한다. 치료가능한원인교정과함께수분균형을 유지할수있는적절한양의수분공급이필수적이며대부분의경우 대뇌병변은호전되기어려우므로장기간의유지치료가필요하다.
AH 환자는탈수뿐아니라과도한수분공급에대처할수있는방어
기전이없는상태이므로고정된양의수분섭취를처방하는것만으 로는수분균형을유지할수없다. 가장효과적인방법은환자의몸 무게변동에기초하여하루수분섭취량을“처방”하는것이다. 혈청 나트륨농도의정상화를통해치료효과를판단할수있으며환자의 성장이나체지방의변화에따라목표체중을주기적으로재설정해
야한다[9]. 한편대부분의 AH 증례에서는다뇨가동반되어데스모
프레신의투여가필요하였으나본환자에서는수분보충만으로나 트륨, 오스몰농도가 정상화되어항이뇨호르몬의보충은 필요하지 않았다. 항이뇨호르몬에대한신장의과민성이이러한현상을설명 할수있는하나의기전으로생각되나신장의과민성을입증할수 있는검사는검사방법의어려움과환자의순응도문제로시행하지 못하였다.
요 약
저자들은무갈증을보이는성인정신지체환자에서뇌량의저형 성과관련된무갈증성고나트륨혈증(adipsic hypernatremia, AH)을 을진단하고항이뇨호르몬보충없이수분공급만으로성공적으로 치료한증례를경험하였다. 고나트륨혈증, 고삼투몰농도에도불구하 고갈증을호소하지않는환자의경우삼투압수용체기능장애를고 려해야하며고장성수액투여를통해 AH를진단할수있다. 또한 성인이라할지라도대뇌의영상검사및뇌하수체호르몬검사를시 행하여대뇌의이상여부를확인해야한다. 개별환자의상태에따 라적절한수분처방또는항이뇨호르몬보충을통해치료할수있 으며혈청나트륨농도와몸무게를주기적으로추적관찰하여치료 효과를확인해야한다.
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