S e i d e l 정을이용한상완골간부골절치료후발생한불유합
조선대학교 의과대학 정형외과학교실
표영배・신동민・주 평
= Abstract =
Nonunions of the Humeral Shaft Fracture after treating by the Seidel Humeral Locking Nail
Young-Bae Pyo,M.D., Dong-Min Shin,M.D. and Pyong Ju,M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Chosun University.
The authors analyzed 34 cases of humeral shaft fractures in patients who were treated by the Seidel intramedullary nailing from March 1994 to August 1996. Average follow-up period was 18 months(12 months - 26 months).
We experienced nonunions of 5 cases(14.7%). The nonunions were found mostly at the comminuted midshaft fractures. The probable cause of nonunion was distraction of fracture ends due to intramedullary endosteal lysis and failure of fanning within postoperative 3 months.
These 4 cases of nonunion were treated with rigin internal fixation and additional bone graft, and 1 case with refanning only.
So we concluded that the Seidel system was insufficient fixation technique because of the distal spreading-fin loosening. Distal screw-locked nailing seemed to be an more useful technique unless there are major modifications to the Seidel nail itself.
Key Words : Humerus, Shaft Fracture, Nonunion, Seidel Nail.
※통신저자: 표영배
광주광역시동구서석동588 (501-140) 조선대학교부속병원정형외과학교실 Tel : 062) 220 - 3140 Fax : 062) 226 - 3379
본논문의요지는 1 9 9 7년대한골절학회제2 3차추계학술대회에서구연되었음.
본논문은 1 9 9 6년도조선대학교교내학술연구비의지원을받아이루어졌음.
서 론
상완골 간부골절의 일반적인 치료방법은 보존적 인 요법을 시행하는데7 ), 이러한보존적치료는 골절 부의 각형성 변형의 가능성이 크고, 번거러우며, 환 자의협조가필요하고, 특히현수석고고정은장기간 반기립상태를유지하는문제등이있어최근에는수 술적치료의빈도가증가하는추세이며, 이러한수술 적 치료는 관혈적 정복 및 금속판 내고정술, 외고정 기기고정술및골수강내금속정고정술등이널리이 용되고있다3 , 1 2 , 1 7 , 1 9 )
.
교합성골수강내금속정중Seidel 금속정( H o w m e d i c a Co, Rutherford, New Jersey)은 근위부에서는 2개의 나 사못을이용하여서로 직각으로고정하며, 원위부에 서는 개선장치(fanning device)를 확장시켜 고정하는 특징을갖고있다1 5 ).
이의 장점은시술이비교적간단하며빠르게골수 강 내고정을 할 수 있으며, 원위부의 교합성 나사못 고정이생략되므로혈관과신경손상의위험이없어 서 용이하게 적용할 수 있는 반면, 골절부의 신연과 회전력에대한안정성이불충분한단점이 있을수있 다.
저자들은 1 9 9 4년 3월부터 1 9 9 6년 8월까지 본원에 서 S e i d e l정을 이용하여 상완골 간부 골절을 치료한 3 4례에서 발생한 5례의 불유합에 대해 그 원인과 S e i d e l정의유용성및문제점을알아보고자하였다.
연구대상 및 방법
1. 연구대상
1 9 9 4년 3월부터 1 9 9 6년 8월까지 조선대학교 부속 병원 정형외과학교실에서S e i d e l정으로 치료한 상완 골 간부 골절 3 4례에서 발생한 5례의 불유합을 대상 으로 하였으며, 이들 추시기간은 최단 1 2개월, 최장 2 6개월이었으며평균 1 8개월이었다.
2. 성별및연령분포
성별분포는남자가3례, 여자가2례이었으며, 연령 분포는3 4세부터6 3세까지로평균연령은5 4세였다.
3. 수상원인
교통사고가 4례로 가장 흔한 원인이었으며, 넘어 진경우가 1례였다.
4. 골절의부위및형태
골절의 부위는 중간 간부 골절이 4례로 가장 많았 고근위간부 골절이 1례였으며, 골절의형태는단순 골절이 2례로 횡골절이 1례, 사선골절이 1례였으며 분쇄골절은3례였다(Table 1).
5. 동반손상
수상시 동측 전완부 골절 1례, 하지골절 1례, 다발 성늑골골절 1례였다.
Table 1.
Details of the patients.Age/Sex Cause of injury Fracture level Fracture type Second operation method
63 / F Slip down Midshaft Oblique OR & IF* with DCP , B/G
58 / M Traffic accident Midshaft Comminuted OR & IF with DCP, B/G 53 / M Traffic accident Proximal shaft Comminuted OR & IF with DCP, B/G
62 / F Traffic accident Midshaft Comminuted Refanning
34 / M Traffic accident Midshaft Transverse OR & IF with DCP, B/G
* : open reduction and internal fixation : dynamic compression plate : bone graft
6. 수술후고정
고정은 술후 3주간 시행하는 것을 원칙으로 하였 고, U-자형 석고부목 또는 Velpeau 붕대로 고정하였 으며, 수술후 3주째부터 팔걸이( s l i n g )를 유지하며 관 절운동을시작하였다.
7. 연구방법
불유합은 술후 4개월간8 )골유합이 이루어지지 않 으면서골절부의신연및원위개선장치의이완이있 는 경우를 불유합이라 하였고, 방사선 사진상 윈위 개선장치의 직경의 변화 및 개선나사못( s p r e a d i n g s c r e w )의 이완 (Fig 1), 금속정 원위부와 주두와 (olecranon fossa) 사이의 거리(Fig 2), 골수강내 골용해 (intramedullary endosteal lysis)의 유무(Fig 3)를 관찰하
였다.
결 과
상완골 간부골절 3 4례중 2 9례( 8 5 . 3 % )에서 최단 1 0 주, 최장 2 4주까지평균 1 4주경골유합이이루어졌으 며 5례( 1 4 . 7 % )에서 불유합이 발생하였는데, 불유합 의 치료로서 1례에서는 골절부 신연에 대해 압박력 을가한후 다시개선하였고, 4례에서는금속판내고 정술및골이식술로골유합을얻었다 .
일반적으로 확공은 사용하는 금속정보다 1mm 과 확공 하므로 개선장치에 의한 원위교합은 1 m m이상 개선확장이이루어져야하는데, 사용하는금속정 길 이의제한과상완골의해부학적형태상원위부로갈 수록 편평해지면서 전방으로 각형성이 되므로 개선 장치의확장이이루어지지않을수있다.
단순방사선 사진상 3 4례중 3 1례에서 1mm 이상의 개선확장이있었으며, 5례에서술후 3개월이내에원 위 개선장치의이완과골수강내골용해및골절부의 신연으로불유합이발생하였다.
주두와 상연과금속정원위부사이의거리는불유 합 5례중 3cm 이상이 4례였고 3cm 이하가 1례였다.
주두와 상연과 금속정 원위부의 거리가 3cm 이하인 경우가3 4례중 4례였는데, 이중 3례는개선이불가능 하였으나 골유합이 되었으며, 반면 1례는 개선이 이 루어졌으나 골수강내 골용해와 원위 개선장치의 이 완으로불유합이초래되었다.
Fig 2.
Distances between the distal fin and the olecranon fossaFig 1.
Changes in the diameter of the fanningFig 3.
Evidence of the intramedullary endosteal증례보고
5 3세남자환자로교통사고후 좌측상완골 간부의 분쇄골절로S e i d e l정을이용하여골수강내금속정고 정술을 시행하였다. 술후 3개월경 골수강내 골용해 및원위개선장치의이완이관찰되며 , 술후 5개월추 시상완전한원위개선장치의이완및골절부의신연 이발생하여금속판내고정및골이식술을시행하여 술후 3개월경골유합이이루어졌다(Fig 4-A,B,C,D,E).
고 찰
상완골 간부골절은 일반적으로 다발성 골절, 혈관 및신경손상동반, 병적골절, 개방성골절및골절의정
복유지가 어려울 때 수술적 치료가적용될수 있다6 ). 본교실에서는보존적치료시수반되는여러합병증 을최소화하고조기관절운동회복및장기간외고정 으로 인한 골절병의 유발을 예방하기위해 적극적인 수술적치료를시행하고있는경향이다.
골수강내 금속정은 골절부의 폐쇄적 고정으로 수 술시간이 짧고, 피부절개가 적으며, 낮은 감염율과 골절부의골막이나주위연부조직에추가적인손상 을줄이고, 입원기간단축, 관절의조기 운동, 환자의 조기거동 및 간호가 용이하고, 협조가 잘 되지 않은 환자에서도정복유지가좋으며굴곡성외력에 대한 저항이더크다는장점4 , 9 )으로근래많이적용하고있 다.
상완골 간부골절의 골유합률은 비수술적 치료시 95-98%, 관혈적정복및금속판내고정술시 7 5 %로알
Fig 4-A.
Preoperative and Postoperative roentgenogram.Fig 4-A.Primary treatment was a closed intramedullary nailing with the Seidel nail.
Fig 4-
B.
Postoperative 3 months roentgenogram showing the intramedullary endosteal lysis and loss of fanning.Fig 4-C. Postoperative 5 months roentgenogram showing the complete loss of fanning.
Fig 4-
D.
2ndary postoperative roentgenogram.Fig 4-D.The fracture was treated by open reduction and internal fixation with DCP and corticocancellous bone graft.
Fig 4-
E.
Postoperative 3 months roentgenogram showing the bone union.A
E
B C D
려졌으며1 0 ), Seidel정을이용한골유합률은 S e i d e l1 5 )은 2 0례에서 1 0 0 %의 골유합률을 보고하였으며 , R i e m e r1 3 )는 3 6례에서 8 1 %의 골유합률을 보고하였는 데저자들의경우에서는 3 4례중 8 5 . 3 %였다.
불유합의 원인으로서는 금속정 내고정 실패와 골 절부의신연및개방성골절 , 감염, 골절부의전위, 골 절편간연부조직삽입, 대사성골질환, 혈액질환, 종 양등이 있으며1 8 ), 골절의 부위별로 보면 중간 간부 골절이다른부위에비해혈액순환장해가많기때문 에 불유합이 잘 발생한다고 하였다. 즉 L a i n g1 1 ), S e v e r1 6 )등은 상완골의 주된 영양동맥이 중간 간부와 원위간부의경계부혹은중간간부의하단부에서상 완골에들어간다고하였으며, Carrol5 )은 상완골의영 양혈관공이 중간 간부의 국소부분에 집중되어 중간 간부부위에불유합이호발한다고하였다. 저자들의 증례에서도 불유합은 중간 간부 골절에서 4례로 가 장많았다.
골절의 형태상 횡골절시 불유합이 발생하기 쉬운 이유로 C h a r l e s6 )는 골절면의 접촉면이 적고 신연 및 연부조직의 삽입의 기회가 많기 때문이라고 주장하 였으나, 저자들의증례에서는강한힘에의한분쇄골 절에서많은불유합의소견을보였다.
골수강내 교합성금속정고정은원위교합방법에 따라횡나사못고정 방법(transfixing screw)과개선장 치(fin or wing)로고정하는두가지방법으로대별할수 있는데, 2개의 긴날개( w i n g )을 확장하여 원위교합을 하는 Brooker-Willis 금속정은 회전력에 대한 저항이 횡나사못교합방법의 1/2 이하라하였으며2 ), 삼각형 의 개선(triflanged fin)으로 고정하는 Seidel 금속정은 회전력에 대한저항이이보다 더낮을것으로추정된 다.
B a i n1 ), Robinson1 4 )등은 S e i d e l정이골절부의회전안 정성이 부족하여 골유합률이 불량하다고 하였으며, 상완골의 해부학적 골수강의 형태가 다른 장관골에 서와는 달리 근위 8 0 %가량은 원통형을 유지하고 있 으나 원위부로 갈수록 편평해지면서 전방으로 각이 형성되어 있기 때문에 S e i d e l정의 삽입 시에 윈위부 개선장치의확장이어려울경우개선장치부위의이 완으로인한고정실패가발생될수있는단점이지적
되었다2 0 ).
저자들의 경우에서는 5례에서 술후 3개월 이내에
S e i d e l정 주위로 골수강내 골용해를 관찰할 수가 있 었으며, 이 경우 원위 개선장치의 이완과 지속적인 중력의작용및상지의무게로골절부의신연이발생 하여불유합을초래하였다. 주두와상연과금속정원 위부사이의거리가3cm 이내인3례에서는개선이불 가능하였으나 골유합이 이루어졌는데 그 이유는 금 속정의 원위부가 위치하는 원위부까지 확공이 되지 않은 상황에서 금속정을강압적으로깊게삽입한결 과 골과금속정원위부사이의감입( i m p a c t )으로견고 한고정이이루어져골유합이이루어진것으로생각 된다.
결국불유합원인은불완전한내고정, 원위개선장 치의 이완과 이로 인한 골수강내 골용해, 중력 및 상 지무게에의한골절부의신연으로발생하였다고 사 료된다.
결 론
상완골간부골절에대한 S e i d e l정을이용한골수강 내 금속정 고정술을 시행한 3 4례중 5례( 1 4 . 7 % )에서 불유합이발생하였고, 불유합은상완골중간간부분 쇄골절에서 많이 발생하였으며, 그 원인은 술후 3개 월내에원위개선장치의이완, 골수강내골용해에의 한 골절부의 신연이라 사료되며, 이들 불유합 5례중 1례에서는 재개선으로, 4례에서는 금속판 내고정술 과골이식술로치료하였다.
결론적으로Seidel 금속정은원위 개선장치의이완 이 잘 발생하여 불충분한 고정술이라 생각되며, Seidel 금속정의 원위부 고정력을 향상시키기 위한 변화가없다면윈위교합장치로나사못을이용한 골 수강내금속정이더유용한방법이라사료된다.
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