Current Treatment of bacterial Urinary Tract Infection

(1)

7

세균성 요로감염의 항균제 요법

1)

순천향대학교 의과대학 비뇨기과학교실 김 민 의

[Abstract]

Current Treatment of bacterial Urinary Tract Infection

Min Eui Kim

From the Department of Urology, College of Medicine, Soonchunghyang University, Seoul, Korea

Urinary tract infection (UTI) is one of the most common bacterial infections encountered in clinical practice in Europe and North America. It is estimated that 150 million cases of UTI occur on a global basis per year resulting in more than 6 billion dollars in direct health care expenditure

¹

. Young, otherwise healthy, women are commonly affected with an estimated incidence of 0.5‐0.7 infections per year

²

. Of the women affected 25‐30% will go on to develop recurrent infections not related to any functional or anatomical urinary tract abnormality. Escherichia coli are the causative pathogen in approximately 70% to 95% and Staphylococcus saprophyticus in approximately 5% to 10% of acute uncomplicated cystitis. Occasionally other Enterobacteriaceae, such as Proteus mirabilis, Klebsiella sp, enterococci, or group B streptococci, are isolated from such patients. A similar distribution of uropathogens is found in acute uncomplicated pyelonephritis. The therapy of uncomplicated UTIs is almost exclusively antibacterial, whereas in complicated UTIs the complicating factors have to be treated as well. There are two predominant aims in the antimicrobial treatment of both uncomplicated and complicated UTIs: (1) rapid and effective response to therapy and prevention of recurrence of the individual patient treated; (2) prevention of emergence of resistance to antimicrobial chemotherapy in the microbial environment.

This article focuses on the current management of women with acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis.

(Korean J UTII 2006;1:7-16)

서 론

요로감염은 가장 빈번히 발생하는 세균 감염 중에 하나로서 전 세계적으로 매년

1

억

5

천만 예 정도가 발 생하며

6

억 달러 이상의 의료비용이 소요되는 것으로

• 교신저자：김민의 순천향대학교 의과대학 비뇨기과학교실 경기도 부천시 원미구 중동 1174

TEL: 032-621-5462, FAX: 032-621-5058 E-mail: [email protected]

보고되고 있다

.

¹

건강한 젊은 여성에서 요로감염의 연간 발생률은

0.5-0.7

회이며 이중에

25-30%

는 재발하는 것으로 알려

져 있다

.

²

이러한 요로감염은 여아와 임신 중인 여성

,

노인에 이 르기까지 모든 연령의 여성에게 이환될 수 있으며 신우 신염

,

조기분만

,

태아사망률증가

,

신기능 저하 등 합병 증을 야기할 수도 있다

.

지역사회에서 발생하는 급성단 순요로감염의 가장 흔한 원인균은

E. coli

로

80%

에서 동

(2)

정되며

,

그 다음으로 많은 것은

Staphylococcus saprophyticus

이고 이외에도

Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Enterococci

도 드물게 요로감염을 발생시킨다

.

소아에서는 상대적으로

Enterobacteriaceae

가 가장 많이 동정되는 세균이고

,

노인여 성에서는

E. coli

가 가장 흔하지만 그람양성균도 흔하며 복합감염이

1/3

정도를 차지한다

.

당뇨환자에서는

E. coli

와 함께

Klebsiella, Group B streptococci, Enterococci

등 도 요로감염을 일으킨다

.

평소에 건강하던 환자에서 단 순요로감염이 발생하더라고 대부분에서는 치료가 잘 되 고 합병증은 발생하지 않으나 해부학적

,

대사적

,

면역학 적으로 이상질환을 가지고 있는 환자들에서는 심각한 질환으로 발전될 수도 있다

.

요로감염 기본적인 치료는 항균제요법이며 치료의 목표는 신속하고 효과적인 반응을 보이고 재발이나 내 성균의 출현을 예방하는 것이다

.

일반적으로 항균제의 민감도는 혈중내의 농도에 의해 결정되지만 실제적으 로 중요한 것은 신 실질

,

방광 벽

,

전립선 조직 내의 수 치이다

.

하지만 사람에서 이것을 측정하는 것이 쉽지 않기 때문에 항생제의 활성도는 소변내의 농도에 의해 결정된다

.

예를 들어서

fluoroquinolone

의 소변으로의 배 출은 약제에 따라 다른데 고농도

(75%

이상

)

로 배출하는 약제로는

gatifloxacin (80%), levofloxacin (84%), lomefloxacin (75%), ofloxacin (81%)

등이 있고 중등도

(40-74%)

인 약 제로는

ciprofloxacin (43%), enoxacin (53%), fleroxacin (67%)

이 있다

.

저농도

(40%

미만

)

로 배출되는 약제는

gemifloxacin (28%), moxifloxacin (20%), norfloxacin (20%), pefloxacin (14%), sparifloxacin (10%)

등이 있다

.3

이상의 결과로 본다면 고농도와 중등도 배출약제는 요로감염치 료에 적합하지만 저농도 배출약제는

norfloxacin

이외에 는 치료제 선택에 적합하지 않다

.

결국 요로감염에 적합 한 약제인가를 결정하기 위해서 항생제의 혈중 및 소변 내 농도가 약동학적 기준척도로 활용되고 있다

.

단순 요로감염의 경험적 치료에 대한 약제 선택에 있 어 고려되어야 할 인자로는 약제의 항균력 범위

,

투여 간격이 짧은 약동학적 측면

,

요로 감염균에 대한 지역 적 내성률

,

충분한 요 중 농도에 이르는 시간

,

분변과 질 세균총에 미치는 항균효과

,

원치 않는 부작용의 가 능성 그리고 약제의 비용 등이 포함된다

.

감염균에 대한 요중 최소억제농도

(minimum inhibitory concentration,

MIC)

이상에 이르는 약제의 시간은 빨리 배출되는 약제

가 오랫동안 의미있게 요중 농도를 유지하는 것보다 치 료효과가 떨어진다는 면에서 중요하게 생각되어진다

.

예를 들어

, β-lactam

항생제의 짧은 반감기는 이 약제가 단기간의 치료로는 효과가 좋지 않은 한가지 이유로 생 각되는 것이다

.

일반적으로 혈청이나 요중 수치보다 조 직 내에서 높은 약물농도는 상부요로감염의 치료와 밀 접한 상관관계가 있는 것으로 생각되어

,

단순 신우신염 이 의심될 때 신조직에서 높은 농도를 유지하는 약제가 치료제로 선택되어지는 이론적 근거가 된다

.

분변과 질 세균총에 미치는 항균효과 또한 장기간 치료에 영향을 줄 수 있다

.

분변과 질 세균총의 호기성 그람 음성 간균은 박멸하지만 혐기성 세균에는 영향이 적은 약제는 단순 요로감염을 장기간 치료하는데 가장 적절할 것이다

.

그러한 약제로는

TMP-SMX, TMP

그 리고

fluoroquinolne

등이 있다

.

이런 약제들은 세균 집 락을 억제하는 유산균

(lactobacillus)

같은 혐기성 정상 질 세균총에는 영향이 적다

.

본 론

1. 급성 단순 방광염

1) 진 단

요로감염의 진단적 기준은 최근에 재검토되었다

.

^4,5 요로감염의 정확한 진단은 전통적으로 중간뇨에서

10

⁵

colony forming units/milliliter (cfu/ml)

이상의 요로 감염 균이 관찰되는 의미있는 세균뇨가 있을 때 내려진다

.

그러나 이 기준은 급성 신우신염과 무증상의 세균뇨를 가진 여성들을 대상으로 한 연구에 근거한 것이지

,

단 순 방광염을 가진 여성을 대상으로 만들어진 것은 아 니다

.

여러 연구들에서 방광염 환자의

1/3

이상에서는 그 기준보다 적은 수의 세균을 보이는 것으로 보고되 고 있다

.

미국의

Infectious Disease Society of America

(IDSA)

에서는 방광염을

10

³

cfu/ml

이상이 있을 때로 정 의 했다

.

⁶ 중간뇨에서

10

⁵

cfu/ml

이상의 요로 감염균을 전통적인 경계치로 방광염의 진단에 적용하게 되면 종 종 요로 감염의 진단을 놓치게 된다

.

그러나

, Food and

(3)

추 천 추천의 분류 또는 단계

급성 단순 방광염

ㆍ일회요법 치료는 일반적으로 같은 항생제를 장기간 사용하는 것 보다 덜 효과적이다.

ㆍ3일간의 항생제 치료는 더 오랜 기간 동안 주는 것 만큼 효과적이다.

ㆍ3일간의 TMP-SMX는 현재의 표준 치료로 고려해야 한다.

ㆍTMP 치료 효과는 TMP-SMX와 비슷하다.

ㆍOfloxacin의 효과는 TMP-SMX와 비슷하다.

ㆍnorfloxacin, ciprofloxacin, fleroxacin같은 fluoroquinolone은 비슷한 효과를 가질 것이다.

ㆍ3일간의 β-lactam은 TMP, TMP-SMX, fluoroquinolone 만큼 효과적이지 않다.

ㆍnitrofurantoin과 fosfomycin은 TMP-SMX와 TMP의 내성이 증가하여 더 효과적일 수 있다 .

ㆍFluoroquinolone은 TMP-SMX나 TMP에 높은 내성을 보이는 지역(10~20%)을 제외하고는 초기 경험적 치료로 추천되지 않는다

급성 단순 신우신염

ㆍ14일간의 항생제 치료가 적절하다

ㆍ경하거나 중등도의 경우에 7일간의 감수성이 높은 약물 치료로 충분하다 ㆍ경한 경우는 경구 약제로 치료 가능하다.

경구용 약제는 fluoroquinolone이 추천된다.

또는

만약 균주가 감수성이 있는 것으로 알려져 있다면 TMP-SMX이 추천된다

ㆍ만약 그람 양성 균이 원인균일 것으로 생각된다면 amoxicillin 이나 amoxicillin-clavulanic acid는 단독으 로 사용될 수 있다

ㆍ중한 급성 신우신염 환자는 입원해야 한다

그리고

비경구적 fluoroquinolone, aminiglycoside ± ampicillin, 또는 광범위 cephalosporin±aminoglycoside 치료를 한다

또는

만약 그람 양성 구균이 원인균이라면, ampicillin-sulbactam ± aminoglycoside ㆍ증상이 호전되면, 원인균에 감수성을 보이는 경구용 항생제로 바꿀 수 있다.

A, I A, I A, I A, Ⅱ A, I A, Ⅱ E, I B, I Not rated

A, I B, I A, Ⅱ A, Ⅱ

B, Ⅱ B, Ⅲ

A, Ⅱ

B, Ⅲ

B, Ⅲ B, Ⅲ A. 사용하는 것을 추천하는데 충분한 근거가 있음

B. 사용하는 것을 추천하는데 어느 정도의 근거가 있음 E. 사용하지 않는 것을 추천하는데 충분한 근거가 있음

Ⅰ. 최소한 한 개의 적절한 randomized, controlled 연구가 근거가 됨

Ⅱ. 최소한 한 개의 randomized, controlled 되지 않은 잘 디자인된 연구가 근거가 됨

Data from Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson JR, Schaeffer AJ, Stamm WE. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Clin Infect Dis 1999:29:745~58

Table 1. Summary of IDSA Uncomplicated UTI Treatment Guidelines

Drug Administration (FDA)

가 제약회사에서 새로운 항 생제의 승인을 받기 위한 조사에 이러한 낮은 진단기 준을 적용시키는 것을 허락하지 않기 때문에

,

많은 임상 가와 연구자들은 요로감염을 진단할 때 많은 수의 세균 뇨를 기준으로 하는 것을 부적절하게 지속하고 있다

.

그러나 실제적으로 단순 방광염이 의심되는 여성에서 과거에는 원인 균주와 항생제 내성율이 예측 가능했고

,

균 배양 검사결과가 치료 결정이 내려진 이후에 나오기 때문 에 요배양 검사는 일반적으로 잘 시행되지 않는다

.

이러한

경험적인 방법으로 인해 단순 요로감염에서 항생제 내성균 의 빈도가 현저하게 증가하고 있어 재평가가 필요하다

.

^7,8 그러나 요 배양검사는 신우신염의 진단에 있어서는 필요한 검사이다

.

최근의 메타 분석에 의하면 여성에서 증상 존재 유무 의 특정 조합

(

예로 질 분비물이나 자극증상이 없는 배 뇨통과 빈뇨

)

이 요로감염이 있을 가능성을

90%

이상 예 견케 함으로써 문진에 의존한 진단이 효과적임을 보여 주었다

.

바꿔 말하면

,

질 분비물이나 질 자극증상이 있

(4)

으면 이는 요로감염의 가능성이 의미 있게 낮다는 것이 므로 요로감염의 가능성이 높을 때는 경험적 치료를 시 행하고

,

요로감염의 가능성이 낮을 때에는 요 배양검사 같은 추가적인 검사를 시행하는 것이 합리적일 것이다

.

2) 치료 시 고려사항 (1) 개 관

1999

년

IDSA

는 임상 시행 지침을 발표했다

(Table 1).

여기에서 급성 방광염을 가진 환자에서 초기의 세균뇨를 박멸하는 데 일회요법 치료가

trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP-SMX), TMP, norfloxacin, ciprofloxacin, fleroxacin, β

-lactam

으로 장기간 치료하는 것에 비해 덜 효과적이라는

것을 보여주었다

.

⁹같은 항생제를 이용하여 장기간 치료하 는 것보다 일회요법으로 치료하는 것이 더 효과적이거나 비슷한 효과를 보인다는 어떤 연구 결과도 보고되고 있 지 않다

.

그러나

,

감수성이 있는 요로 감염균에 감염된 대부분의 여성에서

TMP-SMX

나

fluoroquinolone

일회요 법은 매우 효과적이다

.

예상되는 것과 마찬가지로 부작용 은 일회요법으로 치료하는 환자에서 보다 적게 나타난다

.

IDSA

는 또한

3

일간의 치료가 장기간의 치료와 비교할 때 효과는 비슷하며

,

순응도는 보다 높다고 하였다

.

⁹

TMP- SMX, TMP

그리고

ofloxacin

은 같은 기간 동안 사용했을 때 같은 효과를 보였다

.

비록

ciprofloxacin

과

norfloxacin

이

TMP-SMX

와 충분히 비교되지는 않았지만

, fluoroquinolone

이

TMP-SMX 3

일 치료와 비슷한 효과를 보였다

. β-lactam

은

TMP-SMX

나

TMP, fluoroquinolone

보다 초기 세균뇨 박멸 과 세균뇨의 재발

,

부작용 등이 낮았다

.

IDSA

는 또한 특히

fluoroquinolone

의 경우

,

장기간의 치료에 비해

3

일간의 치료로 고령의 여성에서 세균뇨의 박멸율이 낮으며

, S. saprophyticus

는 덜 제거되는 경향이 있다고 보고하였다

.

⁹

(2) 항생제

Trimethoprim-sulfamethoxazole

TMP

와

TMP-SMX

는 대부분의 요로 감염균주에 활성

을 보이며 단순 방광염과 신우신염의 일차 치료약제로 여겨져 왔다

.

그러나 우리나라에서는

TMP-SMX

에 대한

내성률이 증가하고 있어서 일차 치료약제로 경험적으 로 선택하는 것은 신중히 재고되어야 한다

. TMP-SMX

의 단일 용량과

3

일 용법은

β-lactam

용법보다 더 효과적 인 것으로 인정되고 있으며

, TMP-SMX

는 초기 세균뇨 의 박멸에 며칠간의 치료보다 일회 요법 치료 시 효과 가 적었다

. 3

일 이상의 치료와

3

일간의 용법 간에는 비 슷한 정도의 세균 제거 효과와 낮은 재발율을 보였으나 장기간 치료 시 더 높은 빈도의 부작용이 관찰되었다

. TMP

만을 이용한 연구에서도

TMP-SMX

와 매우 유 사한 결과가 나타났다

.

β-lactam

IDSA

의 연구에서

β-lactam

은 장기간의 치료에 비해 일회 요법 치료 시 효과가 적었다

.

⁹

Amoxicillin-clavulanate

는 종종 요로감염의 치료에 사 용되나 위장관계의 부작용이 높은 빈도로 나타나고 있 으며

, amoxicillin

저항성

E. coli

에 의한 요로감염을 치 료할 경우는 그 효용성에 대해 의문이 증가되고 있다

.

¹⁰

3

세대 경구

cephalosporin

인

cefixime, cefpodoxime proxetil

은

β-lactamase

에 대해 안정적인 약제이고 대부 분의 요로 감염균에 대해 최소 억제 농도 이상을 장기 간 유지한다

.

약제 내성이 증가하는 현실을 고려할 때 방광염의 치료에 큰 역할을 할 것으로 기대된다

.

TMP, TMP-SMX

나

fluoroquinolone

과 비교해서

β -lactam

약제에서 낮은 효과가 나타나는 것은

β-lactam

에 내성을 보이는 요로 감염균의 빈도가 높고

,

⁷

β

-lactam

이 요중에서 고농도로 존재하는 시간이 매우 짧

으며

,

^11,12 질과 대변에 있는

E. coli

를 효과적으로 제거

하지 못하기 때문이다

.

¹³

Nitrofurantoin

은

50

년 전부터 임상적으로 사용되어 왔고

,

유일한 치료 적응증은 단순 요로감염이다

.

현재 이 약제는

TMP-SMX

와

fluoroquinolone

에 의해 대치되 었으나

,

요로 감염균의 항생제 내성빈도가 증가하는 것에 비추어 역할이 재평가되고 있다

. 50

년 이상 사용 되었음에도 무시할 정도의 내성을 보이는 것은 약제의 특이한 다부위 작용 기전¹⁴과 정상 대장 세균총에 대한

(5)

Drug and dose Interval Duration Amoxicillin, 250mg

Amoxicillin, 500mg

Amoxicillin-clavulanate, 500/125mg Cefixime, 400mg

Cefpodoxime proxetil, 100mg Fluoroquinolone

Ciprofloxacin, 100mg Ciprofloxacin, 250mg

Ciprofloxacin, 500mg extended release Gatifloxacin, 400mg

Gatifloxacin, 200mg Levofloxacin, 250mg

Fosfomycin(Monurol), 3-g sachet Nitrofurantoin monohydrate/macrocystals (Macrobid), 100mg

Nitrofurantoin macrocystals, 50mg Trimethoprim, 100mg

Trimethoprim-sulfamethoxazole, 160/800mg q 8 h q 12 h q 12 h q 24 h q 12 h

q 12 h q 12 h q 24 h Single dose

q 24 h q 24 h Single dose

q 12 h

q 6 h q 12 h q 12 h

7 d 7 d 7 d 7 d 7 d

Not rec 3 d 3 d Not rec

3 d 3 d Not rec

7 d

7 d 3 d 3 d

Table 2. Oral regimens for acute uncomplicated cystitis

영향이 적기 때문이다

.

¹³

TMP-SMX

에 대한 요로 감염균의 내성과

fluoroquinolone

내성에 대한 우려가 증가하면서

,

단순 요로감염을 일으키 는 원인균인

E. coli

와

S. saprophyticus

에 낮은 내성을 보이 고

,

다른 항생제와 교차 내성을 보이지 않는

nitrofurantoin

이 단순 방광염의 이상적인 치료 약제인 것처럼 보일 수도 있 다

.

그러나

nitrofurantoin

의 효과와 안정성에 대한 우려는 이 약제를 더 널리 사용하는데 장해가 되고 있다

.

이는

nitrofurantoin

에 대한 연구 부족과

,

특히

많은 임상의들이 이 약제에 대해 많이 알고 있지 못하는 것이 이유가 된다

. IDSA

는

nitrofurantoin

이 다른 일차 선택 약제들에 비해 낮은 치료율을 보인다고 보고하였다

.

단기간의

nitrofurantoin

사용과 관련된 부작용은 오 심

(7~12%),

¹⁵ 두통

,

드물게 갑자기 발생하는 호흡곤란

,

흉통

,

열

,

기침

,

호중구 증가가 나타나는 급성 폐 반응

(acute pulmonary reaction)

이 포함된다

.

급성 폐 증후군 은 노년에서 흔하게 나타나며 치료를 시작한 후 증상 이 나타나기 까지 몇 시간에서

10

일 후 정도로 매우 다양하다

.

보통 치료를 중단하면 빠르게 회복되나

,

다 시 사용할 경우에는 더 강한 반응을 일으킬 수 있다

.

¹⁶ 장기간 사용하게 되면 더 강한 아급성

,

만성 폐 반응이 발생할 수도 있다

.

Fluoroquinolone

일회용법이 여러 임상 연구에서 효과 적인 것으로 나타났지만¹⁴ 장기간의 용법만큼 효과적이 지는 않다

.

^4,18,19 그러나

,

단순 방광염의 일회 요법 치료 로

FDA

에 승인을 받은

gatifloxacin

은

gatifloxacin

이나

ciprofloxacin

의

3

일 요법만큼 효과적인 것으로 최근에 보고 되고 있다

.

²⁰

3

일 요법에서

ciprofloxacin,

^19,21,22

gatifloxacin,

²⁰

levofloxacin,

^23-25

norfloxacin,

²⁶

ofloxacin

21,23,27,28

등의

fluoroquinolone

은

단순 방광염의 치료에 모두 효과적이다

. TMP-SMX

와

fluoroquinolne

간에는 치료 결과에 큰 차이는 없다

.

그러나

fluoroquinolone

이 재발을 막는 데 있어서는

nitrofurantoin

이나

TMP-SMX

에 비해 효과적 이다

.

단순 방광염에서

ciprofloxacin 100mg

을 하루

2

회

, 3

일간 복용하는 것은

TMP-SMX

와

nitrofurantoin

을

7

일 간 복용하는 용법만큼 효과적이나

,

이 용법의 이점은

불확실하다

.

새로운 제형인

ciprofloxacin 500mg

서방정 은

1

일

1

회

3

일간 투여가

ciprofloxacin 250mg

을 하루

2

회

3

일간 투여하는 용법과 초기 세균제거

,

세균뇨의 재발

,

임상적 치유

,

부작용 등에서 비슷한 효과를 보였 으며 최근

FDA

에 의해 승인을 받았다

. 1000mg

서방정 은 급성 신우신염과 복잡성 요로감염 여성에서

ciprofloxacin 500mg, 1

일

2

회 요법과의 치료 결과를 비 교 연구 중에 있다

.

Fosfomycin

Fosfomycin trometamol

은 미국에서 급성 단순 방광염 의 일회 요법 치료제로 승인을 받은

phosphonic acid

이다

.

그러나 이 약제는 단순 방광염의 치료에 현재 사용되는 다른 용법에 비해 효과가 떨어지며

,

²⁹

S. saprophyticus

에 의한 방광염이나 신우신염의 치료제로 승인을 받지는 못했다

.

(3) 추천되는 치료

TMP-SMX

에 내성이 있는 요로 감염균에 의한 단순

방광염이 있을 때

40~50%

에서만이

TMP-SMX

로 치료

된다

.

^21,30-32 경험적 치료제로 선택되는 항생제에 내성

(6)

을 보이는 균주에 의한 급성 방광염의 치료에서 그러 한 항생제를 사용하게 되면 결국 치료가 지연된다

.

임 상의들이 급성 단순 방광염 환자에서 경험적 항생제를 결정하는 데 고려해야 할 인자로는 내성유무와 치료 반응에 대한 환자의 기대치가 관련된다

.

Table 2

는 급성 단순 방광염의 경구용 치료 약제를

보여주고 있다

. β-lactam

항생제는 앞서 설명한 이유로 인해 급성 단순 방광염의 치료 약제로 추천되지 않는 다

. TMP

또는

TMP-SMX

의

3

일간 경구 투여는 환자가 치료에 잘 순응하고 내성의 빈도가 적은 지역이라면 일차 치료제로 고려되어야 한다

.

⁹

TMP

는

TMP-SMX

와 비슷한 치료율을 보이지만 부작용이 적게 나타나서 이 로 인해 일차 치료제로 더 자주 추천되기도 한다

.

원인 균이 감수성이 있는 경우에는

Table 2

의 어떤 항생제 도 요로 감염증의 치료제로 선택할 수 있다

.

Fluoroquinolone

은 항생제 내성이 의심되거나 약제에 알레르기 반응을 보이는 경우 또는 통상적인 치료에 순응 하지 못하는 경우

, TMP-SMX

의 내성이

10~20%

이상인 지역 등에서 적합한 일차 치료 약제이다

.

⁹

Fluoroquinolone

은 요로감염의 치료에 가장 효과적인 항생제이므로

,

환자가 여 행 중이거나 다음 방문이 힘든 경우 등으로 인해 치료 실패가 우려되는 상황에서 선택할 수 있는 약제이다

.

단 순 요로감염에서

fluoroquinolone

이 일차 선택 약제로 추천 되지 못하는 이유는 가격이 높다는 것과

quinolone

에 대한 내성을 증가시킬 수 있다는 것이다

.

그러나 일차 치료 실 패와 부작용 등과 연관되어 소요될 비용을 감안한다면

fluoroquinolone

의 단기간 사용이 오히려 경제적일 수 있 다

.

최근의 연구에서

, TMP-SMX

에 대해 내성을 보이는

E. coli

가

22%

를 넘는 지역에서 경험적인

fluoroquinolone

치료가 치료 실태 등을 고려할 때

TMP-SMX

치료보다 비용이 덜 소요 된다는 것을 보고한 바 있다

.

³³

Nitrofurantoin

은 단순 방광염에서 기존의 일차 치료 약제와 선택적으로 사용할 수 있는 약제로 고려되어야 한다

. 3

일간의

nitrofurantoin

요법은

3

일간의

TMP-SMX

치료나

fluoroquinolone

치료만큼 효과적이지는 않았 고

,

³⁴

7

일 이상 사용하여야 한다

.

그러나

7

일 요법에서 도

nitrofurantoin

은

TMP-SMX

나

fluoroquinolone

보다 다 소 효과가 떨어진다

.

⁹

TMP

와

TMP-SMX

에 대한 내성의 빈도가 상대적으로 높

은 지역에서 급성 단순 방광염의 치료 약제를 선택하는 데 에 있어서 다소의 혼란이 있을 수 있다

. Fluoroquinolone

의 내성을 증가시킨다는 것에 대한 두려움과

fluoroquinolone

의 내성을 줄이기 위해 사용되는

nitrofurantoin

과

fosfomycin

의 효과가 떨어진다는 점 때문이다

.

Fosfomycin

은 다른 약제보다 덜 효과적이며 비싸다는

인식으로 인해 덜 매력적인 대안약제이다

.

²⁹

TMP-SMX

의 내성이

20%

에 이르는 지역이라도

, TMP-SMX

와 연관 된 미생물학적 임상적 기대 치료율은

84~88%

에 이른다

.

이는

nitrofurantoin

에 대해 감수성을 보이는 균주에서

7

일간의

nitrofurantoin

용법이나 단일 요법의

fosfomycin

의 치료율과 비슷하다

.

비록

fosfomycin

이

FDA

에서 요로 감염증에의 일회 요법으로 승인 받았지만

, TMP-SMX

와

fluoroquinolone

의 단일 요법이 더 높은 치료율을 보인다

.

요약하자면

, TMP-SMX

는 환자가 약물에 대한 알레 르기 병력이 없거나

,

지난

6

개월간 어떤 이유로건 항생 제 치료를 받아 본 적이 없거나

, TMP-SMX

의 내성율이

20%

를 넘지 않을 것으로 생각되는 경우 급성 방광염의 일차 치료 약제로 사용되어야 한다

.

또한 멕시코나 남 부 유럽과 같이 높은

TMP-SMX

내성율을 보이는 곳을 여행할 경우나

,

탁아소 등에서 아이를 돌보는 경우

,

최 근에

TMP

에 내성을 보이는

E.coli

균주로 인한 요로감 염으로 치료받았던 가족이 있는 경우 등은 치료 약제를 결정하는데 중요한 인자로 보여진다

.

⁷ 그러나 이러한 인자들에 의해 내성 균주에 의한 감염을 예측할 수 있 는 것은 아니다

. TMP-SMX

에 알레르기가 있거나

TMP-SMX

에 내성을 보일 가능성이 있는 경우

,

중등도

나 중한 증상으로 일상생활에 영향을 미치는 경우

,

증 상이 단기간에 호전되지 않아 다른 치료를 찾는 경우에 는

fluoroquinolone

이 적절한 선택약제이다

. TMP-SMX

에 알레르기를 보이거나

TMP-SMX

에 내성을 가지고 있을 위험성이 있는 경증의 여성에 있어서

nitrofurantoin

은

fluoroquinolone

을 대신할 약제로 사용되어야 한다

.

2. 급성 단순 신우신염

급성 단순 신우신염에서 최적의 항생제 요법과 치료 기간에 대해서는 아직도 자료가 충분치 않다

.

그럼에 도

,

급성 단순 신우신염의 치료는 지난 수년간 주사 항

(7)

Drug and dose Interval Duration

Amoxicillin, 500mg q 8h 10~14 d Amoxicillin, 875mg q 12h 10~14 d Amoxicillin-clavulanate, 875/125mg q 12h 10~14 d

Fluoroquinolone

Ciprofloxacin, 500mg q 12h 7~10 d Gatifloxacin, 400mg q 24h 7~10 d Levofloxacin, 250mg q 24h 7~10 d TMP-SMX, 160/800mg q 12h 7~10 d

Table 3. Oral regimens for acute uncomplicated pyelonephritis

생제를 사용하는 입원을 통한 전통적인 접근에서 경구 항생제

(

특히

, fluoroquinolone)

를 사용한 외래치료로 극 적인 변화를 보여 왔다

.

급성 단순 신우신염 환자들은 일반적으로 주사 치료와 입원이 필요한 환자들과 경구 약제로 외래에서 치료가 가능한 환자들로 분류하게 되 었다

.

¹² 확실하게

,

외래 치료는 입원 치료보다 저렴하 다고 여겨져 왔다

.

³⁵ 효과적인 경구 항생제의 사용은 적시에 주사에서 경구 치료로의 전환을 가능하게 했 고

,

입원의 필요성을 감소시켰고

,

그 결과 막대한 비용 을 절약할 수 있게 되었다

.

³⁶ 입원 적응증은 경구로 수 분 공급이나 약 복용이 불가능하거나 불확실한 사회적 위치 또는 순응도에 대한 우려

,

불확실한 진단 그리고 고열

,

심각한 통증

,

눈에 띄는 무기력증을 동반한 상태 등이다

.

비록 일부에서 고열과 구토가 있었지만

,

응급 실에서 수액과 항생제 주사로 안정되어 집으로 보내져 철저한 관리하에 경구치료를 받는 환자들도 있으나

,

선택된 환자들에서 외래 치료는 안전하고 효과적인 것 처럼 간주되었다^.4 그러나

,

일반적으로 외래치료는 경 증에서 중등도의 단순 신우신염이 있는 비임신부들에 게 적합하지만 만약 증상이 빨리 개선되지 않는다면 곧바로 치료방법의 전환이 필요한지 재평가를 하여야 한다

.

신우신염이 있는 여성들은 전통적으로

6

주간 치료를 받아왔지만

,

짧은 기간의 치료가 효과적이라는 일부의 연 구보고가 있었다

. IDSA

임상시행 지침 위원회에서 최근 에 신우신염 치료에 대한

9

편의 연구 결과를 분석하였다

.

⁹

IDSA

연구로부터 얻어진 결론은

TMP-SMX

가

ampicillin

보다 더 선호되고 있고

,

대다수의 여성들에서 급성 단순 신우신염은

2

주간 치료하면 충분하다는 것이다

.

왜냐하면

,

요로 감염균 중에

ampicillin

내성 비율이

높고

TMP-SMX

를 투여한 환자들에 비해

ampicillin

투 여군에서는 분명하게 요로 감염의 재발율이 증가하기 때문이다

.

³⁷ 무작위

,

전향적 연구에서 경구 복용하는

ampicillin 2g/day

와

TMP-SMX 320~1600mg/day

를

2

주 또는

6

주간에 걸쳐 투여하고 그 효과를 비교하였다

.

TMP-SMX

은 결과적으로

2

주간 투여하였을 때 높은 세

균 제거율을 보였다

.

³⁷

6

주 요법이

2

주 요법에 비해 부 작용이 많이 발생하였고 다른 연구들에서도

10~14

일 요법의 효용성이 확인되었다

.

⁴ 일부 보고에서

3~5

일의 단기간의 치료를 주장하지만

, 14

일 미만의

β-lactam

제 제의 치료는 높은 실패율을 보였다

.

^38,39

경증 또는 중등도의 급성 신우신염 여성환자에서 단 기간의 치료는 최근의 무작위

,

이중맹검 비교 연구 결 과로 인해 타당성을 인정 받았다

. Talan

등⁴⁰은 급성 단 순 신우신염의 치료에서

7

일

ciprofloxacin

요법과

14

일

TMP-SMX

요법의 효과를 비교하였다

.

치료 후

4~11

일 간의 세균학적 치료율은

ciprofloxacin

군에서

99%, TMP-SMX

군은

89%

이었다

.

치료 후

22, 48

일간의 지속 적인 세균학적 치료율은 각각

85%

그리고

74%

이었고 각각의 임상 치료율은

96%

와

83%

였다

.

요로 감염균

중에서

TMP-SMX

에 대한 내성율이 높아짐에 따라서

TMP-SMX

군에서 임상적

,

세균학적 실패율이 높게 나

타났다

.

그 균주들 중에서

18%

는

TMP-SMX

에 대해 내 성을 보인 반면

,

오직 한 균주만이

ciprofloxacin

에 내성 을 보였다

. TMP-SMX

내성 요로 감염균에 감염된 여 성들 중에서

50%

만 미생물학적으로 치료가 되었고

35%

는 치료 후

4~11

일에 임상적으로 치료가 되었다

.

발열과 다른 증상들이 빠르게 회복된 경증 또는 중등 도의 환자들에서는

7

일 치료법이 합리적이다

.

⁹ 입원이 필요한 중증의 신우신염 환자들은 더 긴 치료기간이 필요할 것이다

.

급성 단순 신우신염 환자들에서 사용하는 효과적인 경구용 약제

(Table 3)

들과 그리고 주사용 약제

(Table

4)

들이 있다

. TMP-SMX

에 대한 내성율이 높기 때문에

,

만약 환자가 약제에 대한 알레르기나 부작용이 없다면

,

현재는

fluoroquinolone

이 경험적 치료제로서 추천되고 있다

(Table 1).

⁹

Ciprofloxacin, gatifloxacin, levofloxacin

은 감염된 신장에서 높은 농도를 유지하기 때문에단순 신 우신염의 경구 치료에 효과적이다

.

그러나

moxifloxacin

(8)

Drug and dose Interval (h)

Ceftriaxone, 1~2g q 24h

Cefepime, 1g q 12h

Ciprofloxacin, 200~400mg q 12h

Gatifloxacin, 400mg q 24h

Levofloxacin, 250~500mg q 24h Gentamycin, 3~5mg per kg of body weight

(+/-ampicillin) q 24h

Gentamycin, 1mg per kg(+/-ampicillin) q 8h Ampicillin, 1g(+gentamycin) q 6h

TMP-SMX, 160/800mg q 12h

Aztreonam, 1g q 8~12h

Ampicillin-sulbactam, 1.5g q 6h Piperacillin-tazobactam, 3.375g q 6~8h

Table 4. Parenteral regimens for acute uncomplicated pyelonephritis

은 새로운

fluoroquinolone

으로 앞서 언급한 다른 것들

보다 낮은 요중 수치를 나타내기 때문에 신우신염 치료 에 권장되지 않고 있다

. TMP-SMX

또는

β-lactam

은 항 생제에 대한 감수성이 없다면 신우신염의 경험적 치료 로서 단독으로 사용해서는 안 된다

.

만약 소변의 그람 염색에서 그람 양성 구균이 관찰된다면

, amoxicillin

또는

amoxicillin-clavulanic acid

를 추가하여야 하고

, ampicillin

에 감수성 있는 장구균이 배양검사에서 나온다면 단독 으로 사용할 수 있다

. Cefixime

과

cefpodoxime proxetil

의 효용성을 증명할 수 있는 자료가 불충분하기 때문에

,

급 성 단순 신우신염의 치료에서 만약 다른 치료제의 선택 이 여의치 않을 때만 사용하는 것이 추천된다

.

Nitrofurantoin

은 조직 또는 혈청에서 적절한 농도에 도달하지 못하기 때문에 신우신염의 치료에 사용하여 서는 안 된다

.

⁴¹

만약 그람 염색에서 그람 양성균에 의한 감염이 의심 되지 않는 다면

,

입원 환자들에서

ceftriaxone

을

1g/24h

사 용하는 것은 효과적이고 경제적이다

. Ampicillin

또는

extended-spectrum cephalosporin

과 병합 또는 단독으로

aminoglycoside

를 하루 한번 투여하는 것은^42,43경제적이 고

,

약제로 인한 독성을 낮출 수 있다

(

왜냐하면 경구 치료로의 전환은 대개

1~3

일에 이뤄지기 때문이다

).

또 한 신장에서 높은 농도를 유지하기 때문에 다른 항생제 들에 비해 치료효과를 높일 수 있다

.

^43,44 앞서 언급한

fluoroquinolone

은 단순 신우신염의 치료에 있어서 경구 용 약제와 함께 주사제도 효과적이다

.

만약 그람 염색에서

enterococcus

가 의심된다면

, ampicillin

과

gentamycin, ampicillin-sulbactam

또는

aminoglycoside

를 병합 또는 병합하지 않은

piperacillin-tazobactam

은 경험적 선택으로 선택할 수 있는 적절한 약제이다

.

⁹급성 단순 신우 신염 환자들에서 주사 치료를 더 오래 시행하기도 하지만 보통

24~48

시간 뒤에는 경구 약제로 전환할 수 있다

.

주 목할 만한 것은 주사에서 경구 치료로 전환한 환자들을 입원한 상태에서 관찰하는 것은 결코 경제적으로 효과적 이지 못하다는 것이다

.

⁴⁵

만약 환자가 치료한지

72

시간 이후에도 발열이 있다 면

,

폐색

,

신장 또는 신장주위 농양

,

신우신염의 합병 증을 배제하기 위해서 배설성요로조영술

,

초음파검사

, CT

를 시행해서 상부 요로의 이상을 확인하여야 한다

.

⁴

모든 급성 단순 신우신염 환자들에서 일반적인 영상 검사를 시행하는 것은 권장되지 않는다

.

왜냐하면

,

급 성 단순 신우신염이 있는 성인들에서 배설성요로조영 술과 초음파검사 결과 정상인 경우가

75%

까지 이르기 때문이다

.

⁴⁶

신장 초음파검사는 비침습적이고

,

방사선 노출이 없 으며

,

종물이나 폐색을 찾는데 배설성요로조영술보다 더 민감하다

.

⁴⁷

조영 증강

CT

는 급성 신우신염에 의한 해부학적

,

기 능적 신장 이상을 확인하는데 매우 민감하고 정확한 영상 검사이며⁴⁶

spiral CT

는 기존의

CT

보다 우수하 다

.

⁴⁸

방사성 동위원소 영상 검사는 소아 신우신염 환자들 에서는 유용하지만 성인 환자들의 평가에는 효과적이 지 못하다

.

⁴⁶

REFERENCES

1. Harding GKM, Ronald AR. The management of urinary tract infections: what we have learned in the past decade. Int J Antimicrob Agents 1994;4:83-8

2. Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, et al. A prospective study of risk factors for symptomatic urinary tract infection in young women. N Engl J Med 1996;335:468-74 3. Naber KG. Which fluoroquinolones are suitable for the

treatme수 of urinary tract infections? Int J Antimicrob

(9)

Agnets 2001;17(4):331-41

4. Hooton TM, Stamm WE. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 1997;11:551~81

5. Bent S, Saint S. The optimal use of diagnostic testing in women with acute uncomplicated cystitis. Am J Med 2002;113:20S~8S

6. Rubin UH, Shapiro ED, Andriole VT, Davis RJ, Stamm WE.

Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of urinary tract infection. Clin Infect Dis 1992;15:S216~27 7. Gupta K, Hooton TM, Stamm WE. Increasing antimicrobial

resistance and the management of uncomplicated community-acquired urinary tract infection. Ann Intern Med 2001;135:41~50

8. Gupta K. Addressing antibiotic resistance. Am J Med 2002;113:29S~34S

9. Warren JW. Abrutyn E. Hebel JR. Johnson JR, Schaeffer AJ, Stamm WE. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Clin Infect Dis 1999;29:745~58 10. Bailey RR, Continuing problems with the use of Augmentin for urinary tract infections. N Z Med J 1995;108:465 11. Hooton TM, Running K, Stamm WE. Single dose therapy for

cystitis in women: a comparision of trimethoprim-sulfamethoxazole amoxicillin and cyclacillin. JAMA 1985;253:487~90

12. Stamm WE, Hooton TM. Management of urinary tract infections in adults. N Engl J Med 1993;329:1328~34 13. Hooton TM, Stamm WE. The vaginal flora and UTIs.

In: Mobley HLT. Warren JW, editors. UITs: molecular pathogenesis and clinical management. Washington, DC:

ASM Press; 1996. p. 67~94

14. McOsker CC, Pollack JR, Andersen JA. Inhibition of bacterial protein synthesis by nitrofurantoin macrocrystals:

an explanation for the continued efficacy of nitrofurantoin, Medicine Services International Congress and Symposium Series. No 154. London: Roya Society of Medicine; 1990.

p. 33~44

15. Pelletier LL, Michalak DP, Carter JZ, et al. A comparison of Macrobid (nitrofurantoin monohydrate macrocrystals) and Macrodantin (nitrofurantoin macrocrystals) in the treatment of acute episodes of uncomplicated lower urinary tract infection. Adv Ther 1992;9:32

16. Guay DR. An update on the role of nitrofurans in the managemtn of urinary tract infections. Drugs 2001;61:353~64

17. Bailey RR. Quinolones in the treatment of uncomplicated urinary tract infection. Int J Antimicrob Agents 1992;2:19 18. Andriole VT. Use of quinolones in treatment of prostatitis and lower urinary tract infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991;10:342

19. Iravani A, Tice AD, McCarty J, Sikes DA, Nolen T, Gallis HA, et al. Short-course ciprofloxacin treatment of acute uncomplicated urinary tract infection in women.

Arch Intern Med 1995;155:485~94

20. Richard GA, Mathew CP, Kirstein JM, Orchard D, Yang JY.

Single-dose fluoroquinolone therapy of acute uncomplicated urinary tract infection in women: result from a randomized, double-blind, multicenter trial comparing single-dose to 3-day fluoroquinolone rergimens. Urology 2002;59:334~9 21. McCarty JM, Richard G, Huck W, Tucker RM, Tosiello

RL, Shan M, et al. A randomized trial of short-course ciprofloxacin, ofloxacin, or trimethoprim sulfamethoxazole for the treatment of acute urinary tract infection in women.

Am J Med 1999;106:292~9

22. Iravani A, Klimberg I, Briefer C, et al. A trial comparing low-dose short-course ciprofloxacin and standard 7 day therapy with co-trimoxazole or nitrofurantoin in the treatment of complicated urinary tract infection. J Antimicrob Chemothe 1999;43(suppl A):67~75

23. Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, Stamm WE.

Patient-initiated treatment of uncomplicated recurrent urinary tract infections in young women. Ann Intern Med 2001;135:9~16

24. Richard GA, DeAbate CA, Ruoff GE, Corrado M, Fowler CL, Morgan N. A double blind, randomized trial of the efficacy and safety of short-course, once-daily levofloxacin versus ofloxacin twice daily in uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin Practice 1998;9:323~9 25. Ball P. Bacterial resistance to fluoroquinoloes: lessons to

be learned. Infection 1994;22(suppl 2):S140~7

26. Inter-Nordic Urinary tract infection study group.

Double-blind comparision of 3-day versus 7-day treatment with norfloxacin in symptomatic urinary tract infections Scand J Infect Dis 1988;20:619

27. Hooton TM, Johnson C, Winter C, Kuwamura L, Rogers

ME, Roberts PL, et al. Single-dose and three-day regimens

of ofloxacin versus trimethoprim-sulfamethoxazole for

acute cystitis in women. Antimicrob Agent Chemother

1991;35:1479~83

(10)

28. Henry D, Ellison W, Sullivan J, Mansfield DL, Magner DJ, Dorr MB, et al. Treatment of community-acquired acute uncomplicated urinary tract infection with spafloxacin versus ofloxacin. The Sparfloxacin Multi Center UUTI Study Group. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:2262~6 29. Fosfomycin for urinary tract infections. Med Lett

1997;39:66~8

30. Brown PD, Freeman A, Foxman B. Prevalence and predictors of trimethoprim-sulfamethoxazole resistance among uropathogenic Escherichia coli isolates in Michigan. Clic Infect Dis 2002;34:1061~6

31. Masterton RG, Bochsler JA, High-dosage co-amoxiclav in a single dose versus 7 days of co-trimoxazole as treatment of uncomplicated lower urinary tract infection in women. J Antimicrob Chemother 1995;35:129~37 32. Raz R, Chazan B, Kennes Y, Colodner R, Rollensterich E,

Dan M, et al. Empiric use of trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) in the treatment of women with uncomplicated urinary tract infection, in a geographical area with a high prevalence of TMP-SMX-resistant uropathogens. Clin Infect Dis 2002;34:1165~9

33. Le TP, Miller LG. Empirical therapy for uncomplicated urinary tract infections in an era of increasing antimicrobial resistance: a decision and cost analysis.

Clin Infect Dis 2001;33:615-21

34. Hooton TM, Winter C, Tiu F, Stamm WE. Randomized comparative trial and cost analysis of 3-day antimicrobial regimens for treatment of acute cystitis in women. JAMA 1995;273:41~5

35. Safrin S, Siegel D, Black D. Pyelonephritis in adult women:

inpatient versus outpatient therapy. Am J Med 1988;85:793~8 36. Plumridge RJ, Golledge CL. Treatment of urinary tract infection:

clinical and economic consideratoins. Pharmacoeconomics 1996;9:295

37. Stamm WE, McKevitt M, Counts GW. Acute renal infection in women: treatment with trimethoprim-sulfamethoxazole or

ampicillin for two or six weeks. A randomized trial. Ann Intern Med 1987;106:341~5

38. Jernelius H, Zbornik J, Bauer C. One or three week treatment of acute pyelonephritis a double-blind comparison using a fixed combination of pivampicillin plus pivmecillinam.

Acta Med Scand 1988;223:469

39. Ode B, Broms M, Walder M, Cronberg S. Failure of excessive doses of ampicillin to prevent bacterial relapse in the treatment of acute pyelonephritis. Acta Med Scand 1980;207:305~7

40. Talan DA, Stamm WE, Hooton TM, Moran GJ, Burke Tm, Iravani A, et al. Comparison of ciprofloxacin (7days) and trimethoprim-sulfamethoxazole (14days) for acute uncomplicated pyelonephritis in women: a randomized trial.

JAMA 2000;283:1583~90

41. Cunha BA, Nitrofurantoin: an update. Obstet Gynecol Surv 1989:44:399~406

42. Barza M, Ioannidis JP, Cappelleri JC, Lau J. Single or multiple daily doses of aminoglycosides: a meta-anallysis.

BMJ 1996;312:338~45

43. Bergeron MG, Treatment of pyelonephritis in adults.

Med Clin North Am 1995;79:619~49

44. Bergeron MG, Marois Y. Benefit from high intrarenal levels of gentamicin in the treatment of E coli pyelonephritis.

Kidney Int 1986;30:481~7

45. Caceres VM, Stange KC, Kikano GE, et al. The clinical utility of a day of hospital observation after swtching from intravenous to oral antibiotic therapy in the treatment of pyelonephritis. J Fam Pract 1994;39:337~9 46. Papanicolaou N, Pfister RC. Acute renal infections.