미세혈관감압술 후 오심 및 구토의 발생률

1 서울대학교 의과대학 신경외과학교실, ² 분당서울대학교 의과대학 신경외과학교실

3 분당서울대학교 의과대학 마취통증의학과학교실

주진덕^{1, 2}, 한정호^{1, 2}, 김영훈^{1, 2}, 김택균^{1, 2}, 김재용^{1, 2}, 오창완^{1, 2}, 유정희^{1, 3}, 전영태^{1, 3}

1 Department of Neurosurgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea

2 Department of Neurosurgery, Seoul National University Bundang Hospital, Gyeonggi-do, Korea

3 Department of Anesthesiology and Pain medicine, Seoul National University Bundang Hospital, Gyeonggi-do, Korea

Jin-Deok Joo, MD^{1, 2}, Jung Ho Han, MD^{1, 2}, Young-Hoon Kim, MD^{1, 2}, Tackeun Kim, MD^{1, 2} Chae-Yong Kim, MD^{1, 2}, Change Wan Oh, MD^{1, 2}, Jung Hee Ryu, MD^{1, 3}, Young Tae Jeon, MD^{1, 3}

미세혈관감압술 후 오심 및 구토의 발생률

The incidence of postoperative nausea and vomiting after microvascular decompression

J Korean Skull Base Society 7권 2호 : 13~16, 2012

Objective : We searched the incidence of postoperative nausea and vomiting(PONV) after microvascular decompression(MVD), which might potentially results in an increased risk of postoperative intracranial hemorrhage and neurologic dysfunction.

METHODS : Between 2004 and 2010, a total of 109 patients were diagnosed as having a neurovascular cross compression, and were treated with lateral suboccipital craniotomy with MVD. The incidence of PONV and the use of rescue antiemetics were identified at 1, 24 and 48 hours after surgery.

RESULTS : Seventy-one(65.1%) patients were female, and the mean age of the patients was 49±10 years(range, 20~69). The overall incidence of development of PONV within postoperative 48 hours was 69.7%. The incidences of PONV at 1, 24, and 48 hours after surgery were 31.1%, 56.8%, 44.0%, respectively. PONV was most prevalent at 24 hours after surgery, and then the incidence decreased over time. In the early postoperative period, female was significantly more susceptible to PONV than male, especially at 1 hour after surgery(p=0.035).

CONCLUSION : The incidence of PONV was high enough to be actively managed, especially within 24 hours after MVD. PONV was more prevalent in female in the early postoperative period.

논문 접수일 : 2012년 11월 5일 심사 완료일 : 2012년 11월 25일 주소 : Department of Neurosurgery,

Seoul National University Bundang Hospital, 300 Gumi-dong, Bundang-gu, Seongnam-si, Gyeonggi-do, 463-707, South Korea Tel : 82-31-787-7167

Fax : 82-31-787-4059 E-mail : nstaus29@daum.net

Jung Ho Han, MD

교신저자

postoperative nausea and vomiting, microvascular decompression, hemifacial spasm, trigeminal neuralgia

Key Words

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미세혈관감압술 후 오심 및 구토의 발생률

종설1 증례1 증례2 증례3 증례4

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수술 후 오심 및 구토(postoperative nausea and vomiting, PONV)는 대개 수술 후 24시간 내에 흔하게 발생하며, 개두술 후의 합병증 발생의 잠재적 요인으로 추정된다.⁹⁾개두술을 시행받은 환자 의 약 절반 정도에서 PONV가 발생하는데,⁴⁾이는 환자에게 수술 후 심각한 불편감을 초래할 뿐만 아니라, 입원기간 연장 및 이에 따른 의료비용의 증가로 이어질 수 있다. 또한 PONV 발생 시 동반되는 구토 행위는 뇌압과 동맥 수축압의 상승을 야기하여, 개두술 후 두 개강 내 출혈 및 신경학적 결손을 초래할 수 있어, 최근 수술 후 통증 보다 더 심각한 부작용으로 간주되기도 한다.⁸⁾

그럼에도 불구하고, PONV는 수술 후 흔히 일어날 수 있는 평범 한 문제로 치부되는 경향이 있었고, 일부 항구토제의 진정효과 때문 에 의료진들 일부는 개두술 이후 PONV를 치료하는 것이 신경학적 평가를 방해할 뿐이라고 주장하기도 한다. 특히 신경외과적 영역에 서는 이러한 경향이 두드러져, PONV가 수술 후 발생할 수 있는 단 순한 문제라고 방치되거나 적절히 치료의 대상으로 인정받지 못하 고 있는 것이 현실이었다.²⁾

기존의 연구들에 의하면, 천막상부 개두술 이후 PONV의 발생률 이 다소 높은 것으로 보고되고 있다. 하지만 천막하부 개두술 후, 특 히 신경혈관 압박(neurovascular compression)의 해결을 위한 미 세혈관감압술(microvascular decompression, MVD) 후 PONV의 발생률에 대한 연구는 미비한 실정이다. 미세혈관감압술은 구토중 추와 연관된 전정신경계(vestibular system)의 일차 구심성 경로 (afferent pathway) 및 그 주위 구조물에 대한 수술적 조작이 직접 이루어지는 술기라는 점에서 PONV와의 연관성이 강조되어야 할 것으로 보인다.

따라서 이 연구에서는 미세혈관감압술 이후 PONV의 발생률을 후향적으로 분석하였다.

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1. 환자 및 수술기법의 선택

2004년 1월부터 2010년까지 분당서울대학교 병원에서 혈관신경 압박에 대해 미세혈관감압술을 시행 받은 총 109명의 환자가 본 연 구에 포함되었다. 이중 71명(65.1%)은 여성이었고, 평균 연령은 49

±10세(범위, 20~69)였다. 총 환자 중 편측안면경련(hemifacial spasm) 환자는 106명(97.2%), 삼차신경통(trigeminal neuralgia) 환자는 7명(2.8%)이었다. 수술기법에는 두 가지 방법이 적용되었다.

하나는 일반적인 유돌후방개두술(retromastoid craniotomy)과⁵⁾ 다른 하나는 유돌절흔(mastoid notch)을 해부학적 표식으로 사용하 여 2~2.5cm 지름을 가지는 유돌후방 두개골절제술(retromastoid craniectomy)을 시행하는 최소 침습 접근법 중에서, 각 집도의의 기 호에 따라 적용되었다.

2. 자료의 수집 및 변수의 정의

수술기법이 미세혈관감압술의 임상결과에 미치는 영향과 그 분석 은 본 연구의 목표에 포함되지 않아 분석에 포함시키지 않았다. 환 자와 관련된 모든 자료는 수술기록, 마취기록, 경과기록, 간호기록 을 포함한 병원의무기록의 정보를 바탕으로 하였다.

PONV는 수술 후 48시간 내에 일어나는 모든 구토 및 오심 증상 으로 정의하였고, 각각 수술 후 1시간, 24시간, 48시간에 측정되었 다. 오심이나 구토의 기록 없이 투여된 항구토제의 사례는 PONV의 사례에 포함시키지 않았다. 전반적인 환자군의 정보는 Talbe 1에 요 약하였다. 이러한 조건을 바탕으로 수집된 환자군을 대상으로 수술 후 오심 및 구토의 발생률을 계산하였으며, 통계처리는 SPSS 19.0 version을 이용하여 빈도분석 및 Pearson Chi-square test로 비교 분석하였다.

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수술 후 48시간 동안, PONV는 총 78명의 환자에서 발생하였다.

따라서 그 전체 발생률은 69.7%이었다. 여성은 총 55명에서 PONV 가 발생하여 그 발생률은 74.6%이었고, 남성에서는 총 23명에서 PONV가 발생하여 그 발생률은 60.5%이었다. 총 발생률은 여성과 남성에서 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 않았다(p=0.126).

시간대별 발생률은 수술 후 1, 24, 48시간에 각각 31.1%, 56.8%,

Age (years)

Mean (range) 49±10 (20-69)

Sex

Male 38 (34.9)

Female 71 (65.1)

Neurovascular cross compression

Hemifacial spasm 106 (97.2)

Trigeminal neuralgia 3 (2.8)

Characteristics Values

number, percent

Table 1. Demographic data of patients

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미세혈관감압술 후 오심 및 구토의 발생률

44.0%이었다. 수술 후 24시간에 발생률이 56.8%로 최고조에 달하 였고, 수술 후 24시간 이후에는 감소 양상을 보였다.

수술 후 1시간 째, 총 34명(31.1%)의 환자가 PONV를 경험하였으 며, 발생률은 남성보다 여성에게서 더 높았다(18.4% versus 38.0%, respectively; p=0.035).

수술 후 24시간 째, 총 62명(56.8%)이 PONV를 경험하였으며, 전 체 남성의 44.7%, 전체 여성 중 63.4%가 이 시기에 PONV를 경험 하였다. 또한 이 62명 중 32명은 수술 후 1시간 째는 PONV를 경험 하지 않고 24시간 째 PONV를 새롭게 경험하였다. 이 32명 중 남자 는 10명(26.3%), 여자는 22명(31.0%)으로 새롭게 PONV를 경험한 환자군에서는 성별간 발생률의 유의한 차이는 없었다(p=0.610).

수술 후 48시간 째, 총 48명(44.0%)이 PONV를 경험하였다. 전체 남성 중 39.5%, 전체 여성 중 46.5%가 이 시기에 PONV를 경험하 였다. 또한, 이 48명 중 10명은 수술 후 1시간, 24시간 째 모두 PONV를 경험하지 않고, 48시간 째 새롭게 PONV를 경험한 환자들 이었다. 이 10명 중 남자는 6명(15.8%), 여자는 4명(5.6%)으로, 48시 간 째 새롭게 PONV를 경험한 환자군에서도 성별간 발생률의 유의 한 차이는 없었다(p=0.080). PONV의 발생률은 Table 2에 요약 정 리하였다.

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일반적으로 개두술 이후 약 절반의 환자에서 PONV가 발생하는 것으로 알려져 있지만,⁴⁾이전 연구에서는 개두술의 위치와 수술의

기법이 PONV의 발생에 영향을 미치는 것으로 확인된 바 있다.^{1-3, 6)} Fabling 등²⁾은 천막하부 개두술 후 24시간 내 PONV 발생률이 60%라고 보고한 바 있으며, 본 연구에서 확인한 천막하부 개두술 후 PONV의 발생률은 이와 유사하거나 다소 높은 것으로 보인다.

물론 이 연구에서는 PONV 발생률을 수술 후 48시간까지 연장 하여 확인하였으므로, 그 발생률이 다소 높아지는 경향을 보인 요 인일 수도 있다. 하지만 본 연구에서는 일반적으로 미세혈관감압 술 이후 PONV가 적극적으로 치료되지 않았을 때, PONV의 더욱 많은 환자에서 다소 늦은 시간까지 발생할 수 있음을 보여주는 것 으로 생각된다.

또한 미세혈관감압술은 뇌간의 구토중추와 그 수술 부위가 해부 학적으로 가까이 위치하며, 구토중추와 연결된 전정신경계를 직접 조작하는 술기라는 점에서 PONV의 발생률이 다른 일반적인 천막 하부에 대한 수술보다 더욱 높을 가능성이 있다. 하지만 여전히 명 확한 병리생태적 기전은 밝혀지지 않은 상태이다.

PONV에 여러 가지 위험인자가 거론되고 있지만, Fabling 등은²⁾ 여성 인자가 PONV의 중요한 위험인자 중 하나라고 밝힌 바 있다.

본 연구에서는 수술 후 48시간 내의 전반적인 발생률은 여성과 남성 에서 차이가 없었다. 하지만 수술 후 1시간과 24시간, 즉 수술 후 다 소 초기에는 여성에서 통계적으로 유의하게 PONV의 발생률이 높 은 것을 확인하였다. 이는 수술 직후 여성에서 PONV에 대한 적극 적인 치료 및 예방이 필요하며, PONV가 발생한 환자에서는 개두술 이후 이차적인 합병증 발생을 적극적으로 모니터링 할 필요가 있음 을 보여주는 자료로 생각된다.

Within 48 hours after surgery (n=109) 78 (69.7) 0.126

Male (n=38) 23 (60.5)

Female (n=71) 55 (77.4)

Postoperative 1 hour (n=109) 34 (31.1) 0.035 34 (31.1) 0.035

Male (n=38) 7 (18.4) 7 (18.4)

Female (n=71) 27 (38.0) 27 (38.0)

Postoperative 24 hours (n=109) 62 (56.8) 0.061 32 (29.4) 0.610

Male (n=38) 17 (44.7) 10 (26.3)

Female (n=71) 45 (63.4) 22 (31.0)

Postoperative 48 hours (n=109) 48 (44.0) 0.483 10 (9.2) 0.080

Male (n=38) 15 (44.7) 6 (15.8)

Female (n=71) 45 (63.4) 4 (5.6)

PONV

p value Newly developed PONV

p value

number, percent number, percent

Table 2. The incidence of postoperative nausea and vomiting(PONV) after microvascular decompression

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본 연구는 후향적 연구로, PONV 강도의 등급화 등 구조화된 자 료를 바탕으로 하지 않았다. 또한 흡연력, 멀미의 과거력, 아편계 마 약류의 사용력 등 이미 알려진 PONV의 위험 인자에 대한 분석을 포함시키지 않은 한계를 가지고 있다.¹⁰⁾ 하지만 본 연구를 통해 PONV를 예방하거나 수술 직후 적극적으로 치료를 시행하지 않았 을 때, 미세혈관감압술 이후 PONV의 발생률이 69.7%에 이를 정도 로 매우 높다는 것을 확인할 수 있었다. 이런 높은 발생률은 수술 후 통증보다 PONV를 더욱 주요한 수술 후 문제로 여기고, 이를 적극 적으로 치료하려는 최근의 경향에 대한 필요성을 충분히 느끼게 해 주는 결과로 생각된다.

Kapur⁷⁾는 PONV를“big little problem”이라고 한 바 있다. 대체 로 수술 후 시간이 흐르면서 증상은 자연적으로 호전되는 경향을 보 이지만, 그 높은 발생률과 이로 인한 환자들의 불편감을 고려하면, 매우 중요한 문제로 생각된다. 특히 미세혈관감압술 등 천막하부 개 두술을 시행한 뒤의 PONV의 발생률은 70% 가까이에 이르고, PONV의 발생은 구토 및 욕지기를 통한 뇌압상승과 신경학적 부작 용을 초래할 수 있는 만큼 적극적인 예방과 치료가 필요하겠다. 하 지만 PONV에 대해 사용할 수 있는 일부 항구토제가 가지는 진정효 과와 이에 의한 수술 후 신경학적 평가의 정확성이 훼손될 수 있음 을 잘 숙지하고 있어야 하겠다.

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미세혈관감압술 이후 PONV 발생률은 약 70%에 이를 정도로 높 다. 수술 후 신경학적 평가에 혼란을 줄 수 있다는 이유로 PONV에 대한 치료가 최소화되는 경향이 있어왔지만, 높은 발생률과 PONV 가 가지는 이차적인 위험성을 고려하면 보다 적극적인 예방 및 치료 가 필요할 것으로 생각된다.

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