VOLUME 14, NUMBER 4, December 2009
Comparative Study between In Situ Decompression of the Ulnar Nerve and Medial Epicondylectomy for Cubital Tunnel Syndrome
Sang-Seon Lee, MD, Jong-Seok Park, MD, Chang-Hwa Hong, MD, Soo-Ik Awe, MD Ki-Jin Jung M.D., Woo-Jong Kim M.D.
Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, Soonchunhyang University Hospital, Cheonan, Korea
Purpose: We present our experience of operative results between in situ decompression of the ulnar nerve and medial epicondylectomy for cubital tunnel syn- drome.
Materials and Methods: In 50 cases, we analyzed 32 cases followed more than 12 months. In 32 cases, 17 patients underwent in situ compression and 15 patients underwent medial epicondylectomy. After average fol- low-up period, we analyzed the operative results. The average follow-up period was 27 months(12~51 months). The results were divided into pain, sense, motor, and function using Gabel & Amadio grade (Table 1), and then estimated by 4 steps. Also, we divided into 3 grades using McGowan grade (Table 2), and then com- pared the score.
Results: The results of in situ decompression were 3 excellent cases, 5 good cases, 7 fair cases, and 2 poor
cases by Gabel & Amadio grade. The results of medial epicondylectomy were 3 excellent cases, 4 good cases, 7 fair cases, and 1 poor case by Gabel & Amadio grade.
However, there was no significant difference between the in situ decompression(5.45) and medial epicondylec- tomy(5.78). The results of McGowan grade I were 3 excellent cases, 1 good case. According to Gabel &
Amadio grade, the average score was 8.5(range, 7~9) and the results of McGowan grade II were 3 excellent cases, 5 good cases, 5 fair cases, and 1 poor case.
According to Gabel & Amadio grade, the average score was 6.7(range, 3~9). Finally, the results of McGowan grade III were 3 good cases, 9 fair cases, 2 bad cases.
According to Gabel & Amadio grade, the average score was 4.85(range, 2~7), which was statistically significant difference.
Conclusion: Statistically there was no significant dif- ference between in situ decompression of the ulnar nerve and medial epicondylectomy for cubital tunnel syn- drome. Both operative methods have short operation time, which makes it possible to exercise the joints earli- er than other operations. In conclusion, we consider both methods are available for the treatment of cubital tunnel syndrome.
(J Korean Soc Hand Surg 2009;14:205-9)
Key Words: Ulnar nerve, Cubital tunnel syndrome, In situ decompression, Medial epicondylectomy
서 론
주관 증후군(Cubital tunnel syndrome)은, 주관 절에서 척골 신경이 압박되어 발생하는 증상의 복합체 로 정의되며 상위 척골 신경 마비의 가장 흔한 원인이 다. 주관 증후군은 지연성 척골 마비, 주관절 부위의
주
주관 관 증 증후 후군 군 치 치료 료에 에 있 있어 어서 서 단 단순 순 감 감압 압술 술과 과 내
내상 상과 과 절 절제 제술 술의 의 치 치료 료 결 결과 과
순천향대학교 의과대학 천안병원 정형외과학교실 이상선∙박종석∙홍창화∙어수익∙정기진∙김우종
Address reprint requests to: SSoooo--IIkk AAwwee,, MMDD
Deptartment of Orthopedic Surgery, Soonchunhyang University Hospital
23-20 Bongmyung-dong Cheonan Chungcheongnam-do, Korea, TEL: 041-570-2170, FAX: 041-572-7234
E-mail: [email protected]
관절염, 종양, 해부학적 선천성 이상에 의한 경우 발 생할 수 있으며 그 원인을 알 수 없는 원발성의 경우 도 흔하다. 그에 따른 치료 방법은 보존적 방법과 수 술적 방법으로 나눌 수 있으며 수술적 치료 방법으로 는 단순 감압술과 내상과 절제술 그리고 척골 신경의 전방 전위술 등이 많이 사용되고 있다. 그 방법간의 비교에서는 내상과 절제술과 전방 전위술의 결과를 비 교한 문헌만 있을 뿐 단순 감압술과 내상과 절제술을 비교한 문헌은 드물다. 이에 저자들은 단순 갑압술과 내상과 절제술 간의 임상적 특성 및 수술 방법에 따른 치료 결과를 분석하여 보고자 하였다.
재료 및 방법
1. 연구 대상
2004년 1월에서 2009년 2월 사이에 주 관 증후군으 로 수술 받은 50예 중 12개월 이상 추시가 가능했던 32예를 대상으로 하였다. 성병 분포는 남자 21예, 여 자 11예 였으며, 수술 시 연령은 최소 21세 최장 68 세로 평균 47세 였다. 신경 증상이 발현된 후 수술까 지의 기간은 최소 2개월에서 최대 10년으로 평균 1년 9개월 이었으며, 술 후 추시 기간은 최단 1년에서 최 장 4년 3개월로 평균 2년 3개월 이었다. 전체 32예 중 외상 및 불유합이 9예, 주관절부 기형이 2예, 결절 종이 2예 였다. 수술은 17예 에서 단순 감압술을 15 예 에서 내상과 절제술을 시행하였다. 이 때 2예의 결 절종은 종양 절제술을 함께 시행하였다. 방사선 사진 상 주관절의 평균 외반각은 9.2도(범위, 5~14도) 였 으며 전례에서 실시한 전기 생리학적 검사상 척골 신 경의 운동 전도 속도는 평균 29.6 m/sec로 정상(65 m/sec) 보다 현저히 감소된, 주관 증후군에 합당한
소견을 보였다. 수술 전 척골 신경의 마비 정도는 McGowan 분류에 의해 이상 감각으로 보이는 경우를 등급 1로, 골간근의 약화를 보이는 경우를 등급 2로, 확실한 감각 이상 및 골간근의 위축과 함께 갈퀴손 변 형 이 관 찰 되 는 경 우 를 등 급 3으 로 나 누 었 다 . McGowan 등급 1이 단순 감압술에서 3예 내상과 절 제술에서 1예, McGowan 등급 2가 단순 감압술에서 8예 내상과 절제술에서 6예 였으며 McGowan 등급 3 은 단순 감압술에서 7예 내상과 절제술에서 7예 였다.
2. 수술 방법
단순 감압술과 내상과 절제술 모두 주관으로 들어가 는 척골 신경을 박리하고 주변의 섬유 조직에 의한 신 경 압박을 확인한 뒤 압박하는 모든 조직을 유리하고 신경 압박이 없음을 확인하였다. 여기에 내상과 절제 술은 추가로 내상과의 골막을 박리한 후 내상과의 약 2/3을 절제하여 골막을 봉합하였다(Fig. 1). 수술 후 단순 감압술과 내상과 절제술을 시행한 군 모두 수술 후 7일째부터 부분적 관절 운동을 시작하였다.
3. 분석 방법
단순 감압술과 내상과 절제술을 시행한 군 간의 결 과를 비교하였다. 통증, 감각 이상, 운동 기능 장애등 의 판정에는 Gabel과 Amadio의 척골 신경병증의 분 류 체계를 사용하였다(Table 1). 총 점수를 4단계로 나누어 우수, 양호, 보통, 불량으로 분류하였고 두 군 간의 비교는 McGowan 등급(Table 2) I, II, III의 환자를 분리하여 실시하였으며 통계적 처리는 Mann and Whitney test를 사용하였다.
Fig. 1. (A, B) The guide for the proper plane of osteotome for the medial epicondyle was done and the ulnar nerve was protected by vein retractor.
결 과
단순 감압술을 시행 받은 환자는 Gabel과 Amadio 의 등급에 의거한 판정 결과 우수 3예, 양호 5예, 보통 7예, 불량 2예의 결과를 보였으며, 내상과 절제술을 시 행 받은 환자는 우수 3예, 양호 4예, 보통7예, 불량 1 예의 결과를 보였다(Table 3). 두 군간의 평균은 단순 감압술 5.45 내상과 절제술 5.78로 유의한 차이는 없 었다. 또한 McGowan 등급에 따른 비교로는, 등급 I 인 환자들의 결과는 우수 3예, 양호 1예로 Gabel Amadio 점수는 평균 8.5(범위, 7~9), 그리고 등급 II인 환자들의 결과는 우수 3예, 양호 5예, 보통 5예, 불량 1예로 Gabel과 Amadio 점수는 평균 6.7(범위, 3~9) 등급 III인 환자들의 결과는 양호 3예, 보통 9예, 불량 2예로 Gabel과 Amadio 점수는 평균 4.85(범위, 2~7)로 McGowan 등급에 따른 Gabel과 Amadio 점 수 차이는 통계학적으로 유의한 차이를 보였다.
고 찰
주관 증후군은 상지의 척골신경 포착 증후군에서 가 장 흔한 것으로 되어있으며, 상지의 신경 포착 증후군 에서는 수근관 증후군 다음으로 많은 빈도를 보이는 것으로 되어있다. 주관 증후군의 원인으로는 외상에 의한 것으로 상완골 내상과 골절, 상와골 골절 후 부 정유합 또는 부정유합, 탈구 합병증 등이 있으며, 앙 와위에서의 중환자실 등의 지속적인 침상생활, 장시간 의 전신마취상태에서의 척골신경 부위의 압박 등이 있 다. 그밖에 종양, 내 상과 주위의 선천성 이상, 이물 등이 원인이 될 수 있다. 또한 활막연골증(synovial chondromatosis)15, 비정상적인 근육인 활차상주근에 의한 주관 증후군 등16이 드물게 보고 되고 있다.
이러한 주관 증후군은 치료 방법은 다양하고 가장 좋은 치료 방법에 대한 이견은 아직까지 많다. 크게 보존적 치료와 수술적 치료 방법이 있다. 보존적 치료
Table 1. Rating scale for ulnar neuropathy at the elbow by Gabel and Amadio
Score (points) Pain Sensory Motor
0 Needs narcotics
2-pt.discrim.* >10mm Intrinsic paralysis with claw deformity
regularly (muscle grade, abscent or trace; McGowan III)
1 Intermittent medication; 2-pt.discrim. >6mm, Obvious atrophy(muscle grade, constant pain constant numbness fair or poor, McGowan II) 2 Intermittent pain 2-pt.discrim.normal, Weaker than opposite side
intermittent paresthesia (muscle grade, good)
3 No pain No numbness No weakness(muscle grade,
normal; McGowan I)
* 2-point discrimination
Table 2. McGowan classification
Grade I Minimal lesions with no detectable muscle weakness Grade II Intermediate lesions
Grade III Severe lesions with paralysis of one or more of the ulnar intrinsic muscles oint discrimination
Table 3. Preoperative and postoperative clinical data of patients (Gabel & Amadio)
ISD (n=17) ISD+ME (n=15)
Poor 11 (64.7%) 8 (53.3%)
Preoperative Fair 06 (35.3%) 7 (46.7%)
Good 00 (0.0%) 0 (0. 0%)
Excellent 00 (0.0%) 0 (0. 0%)
Poor 02 (11.8%) 1 (06.7%)
Postoperative Fair 07 (41.2%) 7 (46.6%)
Good 05 (29.4%) 4 (26.7%)
Excellent 03 (17.6%) 3 (20.0%)
ISD: In-situ decompression
ISD+ME: In-situ decompression with medial epicondylectomry
는 주관절을 약 40도 정도 신전하여 야간 부목을 대거 나, 반복적으로 주관절을 굴곡하거나 회내전 운동을 주는 등의 척골 신경에 자극을 주는 것을 줄이는 것이 필요하며, 소염제 내복 및 패취(patch) 투여, 스테로 이드제제 국소주사 투여 할 수 있다5,8.
보존적 치료가 증상개선에 효과적이지 못하거나 심 한 감각 이상 및 동통, 수부 내재근의 근력약화와 근 위축 등의 척골 신경 증상이 발현되면 수술적 치료를 생각 해 볼 수 있다. 수술적 치료 방법에 있어서 크게 3가지로 분류할 수 있다. (1) 윈위치 단순 신경 감압 술(in situ decompression), (2) 척골 신경을 전방 으로 이전하는 방법, (3) 내상과 절제술이 있다.
본 연구에서는 원위치 척골 신경 단순 감압술과 내 상과 절제술의 두 가지 술식을 비교하였는데 원위치 척골 신경 감압술은 척골 신경의 역학적 압박 요인을 근본적으로 해결한다는 장점이 있다. 내상과 절제술은 신경으로 가는 혈관을 보존 할 수 있고 전방 전위술 보다는 적은 절개술로 수술이 가능하며 수술 후 빠른 회복과 고정 기간이 짧다는 장점이 있다2,6,10,11,13
. 1957년 Osborne은 그의 이름을 따서 인대를 Osborne 인대라고 명명하였으며, 오훼돌기와 내상과 사이에 있는 섬유대 결체 조직을 절개 함으로 써 13명 의 환자에서 전방 척골 신경 이전술과 비슷한 좋은 결 과를 보고하였다3. 그 이듬해에 Feindel과 Stratford 는 척관 증후군(cubital tunnel syndrome)이라 명 명하였다4. 어떤 다른 수술 방법을 쓰더라도 단순 척골 신경 감압술을 이후에 신경의 주행을 옮긴다든지 척골 구(ulnar groove)의 각도를 넓게하는 내상과 절제술 을 하는 방법이 있다.
전방 전위술은 척골 신경을 광범위하게 박리하다 보 면 척골 신경과 같이 주행하는 혈관 손상을 가져와 신 경의 허혈성 손상을 일으킬 수 있다9,14. 이러한 단점을 보완하기 위해 혈관의 손상이 적고 작은 절개를 시행 하는 감압술(in situ decompression) 또는 내상과 절제술을 선호하였다. 지금까지 보고된 두가지 이상의 술식을 비교한 연구를 검토하여 보면 윈 위치 감압술 과 피하 또는 근육하 신경 이전술을 비교하여 모두 방 법 간에 결과의 차이가 없다고 보고하였다1,7,12.
본 연구에서 원위치 감암술과 내상과 절제술 간의 임상 결과상 유의한 차이가 없었다. 본 증례들은 추시 기간이 짧았고, 환자수가 적어 통계학적으로 유의한 차이를 발견하기 어려웠다. 단순 감압술과 내상과 절 제술을 병행한 환자에서 있어서 결과는 단순 감압술 환자에 있어서 보통 이상의 결과는 88.2%와 내상과 절제술을 병행한 환자에 있어서 93.3% 좋은 결과를 얻었다. 이 결과 수치만으로 두 가지 술식의 비교에 있어서 어느 술식이 우위를 명확히 판단하는 것은 어
려움이 많다. 본 논문의 평균 추시 기간의 27개월로 짧았으며, 증상의 재발 여부는 보다 장기간 추시가 필 요할 것으로 사료된다.
결 론
주관 증후군에 치료에 있어 척골 신경의 단순 감압 술과 내상과 절제술을 시행한 환자군에 있어서 치료 결과는 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 두 방법 모두 수술 시간이 짧고, 비교적 다른 수술 보다 빠른 관절 운동을 시킬 수 있다는 장점이 있어 두 수술 모 두 추천하는 수술 방법으로 사료된다.
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