Adams 술식을이용한원위요∙척골관절불안정성의수술적치료

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목 적: 원위 요∙척골 관절 불안정성과 관련된 만성 동통에서 해부학적 원위 요∙척골 관절 인대 복원술(Adams 술식)의 유용성에 대하여 알아보고자 한다.

대상 및 방법: 원위 요∙척골 관절 불안정성과 관련된 만성 동통을 주소로 내원한 환자 중 유리 건을 이용한 해부학적 원 위 요∙척골 관절 인대 복원술을 시행한 후 1년 이상 추시 가능하였던 12예를 대상으로 하였다. 과거력상 12예 모두에서 원위 요∙척골 관절에 골절을 포함한 손상 병력이 있었으며, 전례에서 석고 붕대 등 보존적 치료를 시행하였다. 방사선학 적으로 원위 요∙척골 관절의 관절염 소견은 없었다. 수술 전 및 평균 1년 후 최종 추시상 단순 방사선학적으로 요∙척골 간격 및 척골두의 전위 유무를 비교하였으며, 임상적으로 동통, 안정성 유무 및 원위 요∙척골 관절 운동 범위와 악력을 측정하였다.

결 과: 수술 후 최종 추시상 12예 중 10예에서 방사선학적으로 원위 요∙척골 관절의 전위 및 척골두의 돌출 소견은 없었 으며, 2예에서 일부 아탈구 소견을 관찰할 수 있었다. 임상적으로는 8예에서 동통은 소실되었고, 불안정성은 9예에서 안 정성을 회복하였다. 운동 범위는 회내 운동이 평균 73°, 회외 운동이 평균 71°로 수술 전보다 증가하였으며 악력은 평균 11.7 kg 향상되었다.

결 론: 원위 요∙척골 관절 불안정성과 관련된 만성 동통의 수술적 치료에 있어 장장근을 이용한 Adams 술식은 단일 절 개 방법으로 수술이 가능하며, 원위 요∙척골 인대를 해부학적으로 복원시켜 임상적으로 동통 감소 및 운동 범위 회복이 가능한 수술 방법으로 사료된다.

색인 단어: 원위 요∙척골 관절, 불안정성, Adams 술식, 장장근

Purpose: To determine the value of an anatomic distal radio-ulnar joint ligament reconstruction (Adam’s technique) in patients who suffer chronic pain related to distal radio-ulnar joint instability.

Materials and Methods: Twelve patients who suffered from chronic pain related to distal radio-ulnar instability and underwent a reconstruction of the distal radio-ulnar ligament using a free tendon tech- nique were enrolled in this study. The mean follow up period was at least 1 year. In all cases, injury to the distal radio-ulnar joint was present, which had been previously treated with conservatively. There was no evidence of arthritis on the distal radio-ulnar joint radiologically. The radiological radio-ulnar space and displacement of the ulnar head, clinical pain, stability, the range of motion and the grip power were measured before and after surgery (follow up 1 year).

Results: No displacement of the distal radio-ulnar joint or prominence of the ulnar head was observed radiologically in 10 cases, and only partial subluxation was present in 2 cases. Clinically, the pain disap- peared in 8 cases and the stability of the joint was recovered in 8. The mean pronation, supination range

Department of Orthopedic Surgery, Chungnam National University, Daejeon, Korea

Hyun-Dae Shin, M.D., Chang-Hwa Hong, M.D., Kyung-Cheon Kim, M.D., Kyung-Tae Kim, M.D., and Tae-Hoon Kim, M.D.

The Operative Treatment of the Unstable Distal Radioulnar Joint using Adam’s Technique

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Adams 술식을 이용한 원위 요∙척골 관절 불안정성의 수술적 치료

신현대∙홍창화∙김경천∙김경태∙김태훈

충남대학교 의과대학 정형외과학교실

260 260 통신저자 : 신 현 대

대전광역시 중구 대사동 640 충남대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL: 042-220-7349∙FAX: 042-252-7098 E-mail: [email protected]

*본 논문의 요지는 2004년도 대한정형외과학회 추계학술대회에서 발표되었음.

Address reprint requests to Hyun-Dae Shin, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Chungnam National University, 640 Daesa-dong, Jung-gu, Daejeon 301-721, Korea

Tel: +82.42-220-7349, Fax: +82.42-252-7098 E-mail: [email protected]

원위 요∙척골 관절(distal radioulnar joint, DRUJ) 질환은 손목 관절 척측에 동통을 야기하는 중요한 원인 중의 하나로 원위 요∙척골 관절의 아탈구나 탈구는 단독 으로 일어날 수도 있으며, 원위 요골 골절 또는 단독 척 골 경상 돌기 골절에서도 발생할 수도 있다^7,8). 조기에 적절한 치료를 시행하지 않은 경우 지속적인 기능 제한, 동통 및 관절염 증상을 보여 수술적 요법이 고려되며, 많 은 술식이 제창되어 시술되어 왔다. 또한 원위 요∙척골 인대는 원위 요∙척골 관절의 중요한 안정성을 제공하며, 손상 후 인대들의 적당한 회복이 불가능하면 원위 요∙척 골 관절의 불안정성이 발생하며 그 결과 동통, 운동 범 위 및 근력의 감소 등을 초래할 수 있다^4,13,15). 인대 재건 술은 크게 3가지로 구분할 수 있으며, 첫째 척 수근 신건 이나 척 수근 굴건을 이용한 원위 척골의 건 고정술¹⁰⁾, 둘째 척골-수근골간 건 고정술^6,11,19), 셋째 요∙척골간 건

고정술^5,12,16)로 나눌 수 있다. 이중 원위 요∙척골간 건고

정술은 가장 강력한 안정성을 제공하나 전완부의 회전 운동에 심각한 제한을 가져올 수 있다는 단점이 보고 되

고 있다^2,18). 이에 저자들은 원위 요∙척골 관절 불안정성

과 관련된 만성 동통의 환자에 있어 Adams 술식을 이 용한 해부학적 원위 요∙척골 관절 인대 복원술을 시행하 고 방사선학적 및 임상적 경과를 관찰하여 유용성에 대 해 알아보고자 한다.

대상 및 방법

2002년 7월부터 2003년 6월까지 본원에서 원위 요∙

척골 관절 불안정성과 함께 만성 동통을 주소로 내원한 환자 중 유리 건을 이용한 해부학적 원위 요∙척골 관절 인대 복원술을 시행한 후 1년 이상 추시 관찰이 가능하 였던 12예를 대상으로 하였다. 평균 연령은 35세(18- 48세)였으며, 전례 남자였으며, 평균 추시 기간은 17개 월(13-23개월)이었다. 수상의 원인으로 낙상 1예, 교통 사고 1예, 스포츠 외상 6예 작업 중 염좌 4예였으며, 이 중 낙상과 교통사고로 인한 예에서는 관절면을 침범하지

않은 원위 요골 골절이 동반된 경우였다(Table 1). 손상 이후 최초 치료로 골절이 동반된 예에서는 석고 붕대 고 정술을 시행하였고, 나머지는 보존적인 치료를 시행하 였다. 최초 치료이후 원위 요∙척골 관절 불안정성과 함 께 만성 동통을 호소하기까지 평균 8개월이 소요되었고, 이후 6개월 이상의 보존적 가료에 반응하지 않는 경우에 Adams¹⁾ 술식을 이용한 수술적 치료를 시행하였으며, 골절이 동반된 2예에서는 원위 요골 부정 유합 및 불안 정성으로 교정 절골술 및 골이식술을 시행하여 골유합 후 장장근을 이용한 Adams¹⁾술식을 시행하였다.

수술적 방법으로 척골 경상 돌기의 부위에서 근위부로 약 5 cm 가량의 피부 절개 후 소지 신전근을 요측으로 당긴 후 원위 요척 관절낭에“L”형의 피판을 만들어 원 위 요척 관절과 삼각 섬유 연골 복합체의 근위부를 노출 시켰다. 안정성을 위하여 남아 있는 척수근 인대와 수장 요척 인대를 포함한 남겨진 기능적인 삼각 섬유 연골복 합체를 보존하면서 육아조직을 제거하였으며, 장장근을 채취한 다음, 방사선 투시 하에 수근 월상골 와(fossa) 의 근위부와 S상 절흔(sigmoid notch)의 요측으로 수 mm되는 위치에 3 mm 드릴 구멍을 만들었다. 이후 구 멍을 4-6 mm 정도로 확장하고 이 구멍을 통하여 건을 and grip power increased by an average of 73, 71 degrees and 11.7 kg, respectively.

Conclusion: In treating distal radio-ulnar joint instability related to chronic pain, Adam’s technique using palmaris longus, which is an operation using a single incision, and by restoring the distal radio-ulnar lig- ament anatomically can decrease the level of pain and recover the range of motion. Therefore, it is a good method worth considering in this situation.

Key Words: Distal radioulnar Joint, Instability, Adam’s technique, Palmaris longus

Preop Postop

TFCC state Postop X-ray

(displacement) Pain Insta- bility Injury

mechanism Case

1 sports ulnar avulsion none none - 2 sports ulnar avulsion none none -

3 job radial avulsion none mild -

4 falling combined mild subluxation moderate +

5 job ulnar avulsion none none -

6 sports radial avulsion none none - 7 sports radial avulsion none none - 8 TA combined mild subluxation mild +

9 sports combined none mild +

10 job radial avulsion none none -

11 job ulnar avulsion none none -

12 sports radial avulsion none none - Table 1.Comparison of each case

통과시켰다(Fig. 1). 단 원위 요골의 부정 유합에 대한 교정 절골술을 시행한 경우 구멍은 월상골 와와 평행하 게 만들었다. 척골에 만드는 터널은 척골두 와(fovea)에 서 수근 신전근의 바로 수장측으로 나오게 하고 이를 통 해 인대를 통과시킨 다음 최대한의 장력의 상태에서 3- 0 비 흡수성 봉합사로 봉합한 후 원위 요척 관절낭과 지 지대를 층별로 봉합하였다.

원위 요∙척골 관절 불안정성의 진단 기준은 단순 방사 선학적으로 원위 척골의 배측 탈구 유무 및 원위 척골두 의 전위 유무로 판단했으며, 임상적으로 평상시 동통 및 원위 요∙척골 관절 운동 특히 회전 운동시 동통의 악화 로 판단했으며, 수술의 적응증은 방사선학적이 아닌 임 상적으로 환자가 동통으로 일상생활에 불편함을 호소 시 시행하였다. 전례에서 각각 수술 전 방사선 사진과 수술

후 평균 1년이 경과된 시점에서 최종 추시 단순 방사선 사진으로 요∙척골 간격 및 척골두의 전위 유무를 비교하 여 불안정성 여부를 측정하였으며, 임상적으로 동통, 안 정성 유무 및 원위 요∙척골 관절 운동 범위와 Jamar Hand Dynamometer^�(Preston, USA)를 이용하여 악력을 측정하였다.

결 과

수술 후 최종 추시상 장장근을 이용한 해부학적 원위 요∙척골 관절 인대 복원술을 시행한 12예 중 10예에서 방사선학적으로 원위 요∙척골 관절의 전위 및 척골두의 돌출 소견은 없었으며(Fig. 2), 2예에서 일부 아탈구 소 견을 관찰할 수 있었다. 12예 중 2예에서 골절로 인한 원위 요골 부정 유합 및 불안정성으로 교정 절골술 및 골 Fig. 1.(A) Deep exposure and location of the bone tunnels for

the tendon graft. (B) Tendon graft passed through the bone tunnels and DRUJ volar capsule (Ellipse with dashes).

Fig. 2.(A) Prominence of the ulnar head and joint widening. (B) No prominence of the ulnar head and joint widening.

Fig. 3.(A) Malunion of the distal radius. (B) Open wedge osteotomy and an interpositional bone graft. (C) Free tendon graft recon- struction using palmaris longus. (D) Last follow up.

A B C D

A B A B

이식술을 시행하여 골유합 후 Adams 술식을 시행하였 는데 원위 요골은 만족할 만한 정렬을 유지된 상태로 유 합이 되었다(Fig. 3). 수술 중 합병증은 없었으며 2예에 서 일시적인 이상 감각을 호소하였으나 수술 후 약 2개 월 후 소실되었으며 수술 후 감염은 없었다. 임상적으로 는 12예 중 8예에서 동통은 소실되었고, 3예에서 경도의 동통을, 1예에서는 중등도의 동통을 호소하였다. 불안정 성은 9예에서 안정성을 회복하였으며, 3예에서는 일부 불안정성이 잔존하였는데 3예 모두에서 수술 전 심한 양 방향의 불안정성을 가지고 있었던 환자였으며, 수술 후 이학적 검사상 주로 회외전 시 불안정성이 발생하였다 (Table 1). 운동 범위는 회내 운동이 평균 73° (65-80°), 회외 운동이 평균 74° (60-80°)였으며, 굴곡 및 신전 운 동 범위는 수술 전과 차이가 없었다. 악력은 수술 후 평 균 11.7 kg 향상되어 수술 전과 비교하여 25% 향상되 었다(Table 2).

고 찰

원위 요∙척골 관절의 골성 구조에서 S상 절흔은 얕으 며, 굴곡 범위는 척골두보다 큰 50% 정도여서 관절의 전 위에 대한 저항성이 떨어진다⁴⁾. 주위의 연부 조직은 원 위 요∙척골 관절의 안정성에 필수적인 구조로 배측 및 수장측 요척 인대, 골간막, 방형 회내근, 삼각 섬유 연골 복합체, 관절낭 등이 알려져 있으며 이 중 삼각 섬유 연 골 복합체의 구성 요소인 원위 요∙척골 인대가 정상의

요∙척골 관절의 운동성을 유지하는데 가장 중요하다고 보고 되고 있다^4,15). 외상 후 원위 요∙척골 관절의 불안 정성의 치료의 목적은 안정성의 회복 및 통증 없이 운동 범위, 특히 내회전 및 외회전을 회복하는 것이다.

만성 불안정성은 요골 및 척골의 변형이 동반되지 않 은 경우 급성 손상 후 회복이 불완전했던 경우나 만성 관 절염에 의해 야기될 수 있으며 대부분의 경우 원위 척골 의 배측 불안정성을 보이며 이때 삼각 섬유 연골 복합체 외에도 다른 연부 조직의 손상이 동반된다⁹⁾. 만성 불안 정성은 회외전의 제한을 초래하며, 동통이나 탄발음 등 의 증상을 일으켜 수술적 치료를 요하게 되는데 치료 방 법의 결정에는 관절면의 상태가 가장 중요하다. 관절염 이 존재하는 경우 원위 척골의 부분적 혹은 전 절제술을 고려되어야 한다. 관절면이 양호한 경우에는 먼저 삼각 섬유 연골 복합체의 봉합이 먼저 고려될 수 있으며, 봉 합이 불가능한 경우 다양한 인대 재건술이 사용될 수 있 다. 요골과 척골 원위부의 변형이 동반된 경우에는 연부 조직의 재건술로는 만족스러운 결과를 얻기 힘들며, 따 라서 변형에 따른 적절한 절골술이 먼저 선행되어져야 한다²⁰⁾.

Adams와 Divelbiss³⁾은 원위 요∙척골 관절 불안정성 에서 요∙척골 인대의 재건술을 주로 동통이 동반된 만성 적인 불안정성이 있는 경우에 시행하였으며, 그 적응증 으로 수술 전 심한 원위 요∙척골 관절 불안정성이 있는 경우, 원위 요∙척골의 부정유합으로 교정 절골술을 시행 도중 불안정성이 지속되는 경우, 수술 중 수동 조작으로 원위 요∙척골 관절의 과도 이완으로 인한 불안정성이 있 는 경우, 수근부의 최대 회외 및 회내전시 아탈구가 있 는 경우, 방사선 사진상 원위 요∙척골 관절의 간격이 벌 어져 있는 경우라 하였고 원위 요∙척골 관절의 관절염이 있는 경우는 금기증이라 하였다. 저자들은 방사선학적 소견보다는 임상적으로 동통이 동반된 만성 불안정성에 주안점을 두어 수술 적응증을 두었으며, 본 연구에서는 12예 모두에서 관절염 소견은 없었으며, 2예에서 골절 로 인한 원위 요골 부정 유합 및 불안정성으로 교정 절골 술 및 골 이식술을 시행한 후 차후에 장장근을 이용한 Adams 술식을 시행하여 만족스러운 결과를 얻었다.

Lippmann¹⁴⁾은 원위 요척 인대가 원위 척골의 수장 측 및 배측 안정성에 가장 중요하다고 보고하였으며, 사 체 실험에서 삼각 섬유 연골 복합체를 제거함으로써 전

Pronation (°) Last follow up Preoper-

ation Case

Grip Power (kg)*

Last follow up Preoper-

ation Supination (°)

Last follow up Preoper-

ation

1 50 65 60 75 13 25.5

2 55 70 60 70 16 27

3 60 80 50 70 14 26

4 50 75 45 60 13 25

5 55 75 50 80 14 26

6 55 80 60 80 17 29.1

7 55 75 60 75 16 28

8 45 65 60 80 14.5 26.5

9 60 80 50 75 15.2 24.5

10 60 75 55 80 13 25

11 65 70 60 75 15.5 27

12 60 75 50 70 14 26

Average 54.6 73 56.3 71 14.6 26.3

*Grip Power was measured by Jamar Hand Dynamometer^�(Pre- ston, USA)

Table 2.Details of cases before and at the last follow up

완부의 중립위에서 약간의 불안정성만이 야기되나 배측 원위 요척 인대를 절제한 경우 불안정성이 유의하게 증 가한다고 보고하였으나, Spinner와 Kaplan¹⁷⁾은 척 수 근 신건이 원위 척골의 안정성에 관여하는 가장 중요한 구조물이라고 보고하였으며, 척 수근 신건의 척골에 대 한 배측 위치에 의해 원위 척골의 안정성이 유지된다고 하였다.

Hui와 Linscheid¹¹⁾는 원위 요∙척골 관절의 불안정성 에 대해 척 수근 굴건 고정술과 함께 배측 요척 인대를 중첩시켜 보강함으로써 만족할 만한 결과를 얻었다고 보 고하였으며, 척 수근 굴건 고정술의 변형으로 척 수근 신건을 이용한 건 고정술의 사용을 주장하기도 하였다.

이전에 기술되었던 원위 요척골 관절의 불안정성에 사용 되었던 여러 재건 술식들은 요골과 척골에 광범위한 절 개 및 박리를 요하였으나 저자들이 사용한 술식은 제한 적인 절개로도 효과적으로 원위 요∙척골 인대의 해부학 적으로 재건이 가능하였다. Scheker 등¹⁶⁾은 배측 및 수 장측 건을 완전히 분리해서 유리 건을 복원시키는 술식 을 보고하였으며 이 술식은 요골 및 척골에 다수의 서로 연결할 수 있는 구멍을 만들어 건의 통과시킴으로써 건 을 고정할 수 있어 단일 절개가 아닌 양측 절개가 필요하 다. 본 연구에서 저자들은 장장근을 이용한 요척 인대를 단일 절개를 통해 해부학적으로 복원시켜 만족할 만한 결과를 얻을 수 있었다.

결 론

원위 요∙척골 관절 불안정성과 관련된 만성 동통의 수 술적 치료에 있어 장장근을 이용한 Adams 술식은 요∙척 골 관절 부위에 효과적인 단일 절개를 사용하여 요척 인 대를 해부학적으로 복원 가능하며, 임상적으로 동통 감 소 및 운동 범위 회복에 효과적인 술식이며, 차후 다른 술식의 가능성에 대해 피해를 주지 않아 추천할 만한 수 술 방법으로 사료된다.

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