대 한 수 부 외 과 학 회 지 제 10 권 제 4 호 The Journal of the Korean Society for Surgery of the Hand VOLUME 10, NUMBER 4, D e c e m b e r 2 0 0 5
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Hypothenar Hammer Syndrome: Ulnar Artery Reconstruction with Autologous Venous Interpositional Graft
-A Case Report-
Dong Chul Kim, M.D., Jung Woo Kim, M.D., Seok Hyun Kweon, M.D., Dae Sic Ahn, M.D., Jung Hoon Song, M.D.
1Department of Orthopaedic Surgery, Reconstructive Plastic Sugery1, Wonkwang University Hospital, Iksan, Korea
Hypothenar hammer syndrome is a rare cause of distal hand ischemia following ulnar artery occlusion due to repetitive trauma of the hypothenar region. It characteris- tically occurs in the dominant hand of middle-aged craf- stmen who had been exposed to long period of vibrating tools, but also in athletes. We report a rare case of hypothenar hammer syndrome treated with resection of the involved arterial segment of ulnar artery and revascu- larization using interpositional autologous vein graft.
Key Words: Hypothenar hammer syndrome, Interpositional a u t o l o g ous vein graft
서 론
Hypothenar hammer syndrome(HSS)는 수부 의 소지구 부위의 기계적인 외력에 의해 척골 동맥의 수장 분지가 유구골 돌기에 압박 손상(경련, 혈전 또 는 동맥류 등)을 받아 나타나는 임상 증상으로, 수지 허혈의 한 원인으로 알려져 있다. HSS는 단단히 고정 된 나사못의 제거를 위해 h a m m e r를 사용한 공장 노 무자들에서 유구골 돌기(hook of hamate) 인접한 척골 동맥에 혈전증이 발생함을 1 9 3 4년 Von Rosen1 에 의해 처음 기술된 후, 1970년 Conn 등2에 의해 이 들 수부 소지구 부위의 반복적인 외상과 관련이 있는 수지 허혈증에 대해“Hypothenar hammer syn- d r o m e”이라 명명되었으며, 이후 질환의 원인, 발병 기전 및 진행에 대한 보고들이 있었다3 - 5.
원인은 직업적으로 수장부 척측부에 가해지는 반복 적인 외력에 의한 것이 대부분이나 산악 자전거, 하키 선수 등 스포츠 활동에 의해서도 발생할 수 있다4 , 5. 임상 증상으로는 척골 신경의 감각 분지 압박 증상 또 는 허혈성 동통 등 다양하게 나타날 수 있어 진단에 어려움을 주기도 한다.
본 저자들은 석재 공장에서 진동기기(지계차 및 골 재 파쇄기)를 사용하는 석공에서 발생한 원위 척골 동 맥의 혈전증에 대해 병변부 동맥을 제거 후 자가 정맥 이식술을 시행했던 1예에 대해 문헌 고찰과 함께 보고 하고자 한다.
증례보고
3 2세 남자로 약 1년 7개월 전부터 발생한 좌측 수부 제4, 5수지의 저린감을 주소로 타 병원에서 척골 터널 (ulnar tunnel) 증후군 진단하에 6개월 정도의 약물 치료 및 물리 치료 등 보존적 치료를 시행했으나 증상 호전이 없고 오히려 점차 악화되어 내원하였다.
과거력상 이환된 수부에 특이할 만한 외상을 받은
Hypothenar Hammer Syndrome:
자가 정맥 개재 이식을 이용한 원위 척골 동맥 재건술 - 1예 보고 -
원광대학교 의과대학 정형외과학교실, 성형외과학교실1 김동철ㆍ김정우ㆍ권석현ㆍ안대식ㆍ송정훈1
통신저자: 김 정 우
전라북도 익산시 신용동 344-1 원광대학교 의과대학 정형외과학교실
TEL: 063-850-1256, FAX: 063-852-9329 E-mail: [email protected]
적은 없었으나, 직업이 석재 공장 노무자로 6년째 지 게차 운전 및 진동기기를 이용한 골재 파쇄 작업에 종 사하고 있었다. 흡연은 하루에 1갑 정도로 8년간의 흡 연력을 갖고 있었다. 증상은 제 4, 5수지(특히 제 5수 지)의 저린감이 주증상이였으며, 겨울철 추위에 노출 되거나 찬물에 닿으면 증상이 악화된다고 하였다. 이학
적 소견상 경도의 위축 소견이 소지구 부위에서 관찰되 었으나, 내재근 위축, 갈퀴 변형 등의 외견상 특이 소 견은 관찰되지 않았다. 감각 이상이 제 5수지에서 관 찰되었으며, 제 4, 5수지 말단부 모세혈관 충전( c a p- illary refilling)속도가 저하되었으며, 소지구 부위에 서 경도의 Tinel 증후 양성 소견과 전완부 원위부에서 시행한 Allen 검사 양성 소견이 확인되었다. 전기 생 리학적 검사상 특이 이상 소견은 보이지 않았다.
단순 방사선 검사상 특이 이상 소견은 관찰되지 않 았으나, 혈관 조영술상 척골 동맥이 손목관절 하방으 로 매우 좁아진 소견 보이면서 표층 수장궁과의 문합 이 관찰되지 않았고, 좌측 제 5 수지 혈류 공급은 요 골 동맥과 연결된 표층 수장궁에 의해 이루어지고 있 었다(Fig. 1). 외과적 탐색술상 두상골을 중심으로 길 이 약 7 cm정도의 척골 동맥이 경련 양상의 위축소견 을 보였으며(Fig. 2), 절제된 병변부 동맥의 내경은 심하게 감소되어 막혀있는 소견이 관찰되었다. 표재성 척골 동맥(superficial ulnar artery)에서 총 수지
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Hypothenar Hammer Syndrome: 자가 정맥 개재 이식을 이용한 원위 척골 동맥 재건술 - 1예 보고 -
Fig. 1. Arteriogram shows occlusion of the ulnar artery at the wrist level and embolic occlusion of the digital arteries.
Fig. 2. Intraoperative finding of the ulnar artery having a thrombosis.
Fig. 3. Interpositional vein graft using superficial saphenous vein for ulnar artery bypass(A), and revascularization(B).
동맥(common digital artery)으로 분지되기 전 근 위부에서 표재 복재 정맥을 이용하여 개재 정맥 이식 술(interpositional vein graft)을 이용한 혈관 문합 술을 시행 후 원활한 재관류를 확인하였다(Fig. 3A, B). 술 후 1 8개월째 추시 관찰에서 제 4, 5수지의 저 린감은 호전되었으며, 재발 소견 없이 생활하고 있다.
고 찰
H S S는 보고가 많지 않은 비교적 드문 질환이지만, 임상 증상이 없는 불현성의 경우를 포함한 발병 빈도 는 예상보다 상당히 높은 것으로 알려져 있다. Kaji 등6은 진동기기를 사용하는 노무자 3 3 0명을 대상으로 혈관 조영술을 시행한 결과, 7%에서 원위 척골 동맥 의 폐색을 관 찰 하 였 다 고 하였으며, Little과 F e r g u s o n7은 h a m m e r를 사용하는 노무자의 1 4 %에 서 양측 또는 일측 수부에서 원위 척골 동맥 폐색을 관찰하였다고 보고하였다.
척골 동맥은 수부의 소지구 부위에서 유구골 돌기 주위의 독특한 해부학적 구조물인 가이언 터널을 통과 하며, 통과 후에는 비교적 표층에 위치하여 피부, 피 하 조직, 단 장근, 그리고 얇은 수장 수근 인대 (volar carpal ligament)만으로 덮여져 있어, 수장 부 척측부에 기계적인 외력이 가해지면 척골 동맥은 외력과 유구골 사이에 끼이게 되어 손상에 노출되기 쉽다. 따라서 H S S의 주된 병인을 만성적으로 반복되 는 소지구 부위의 손상으로 대부분의 저자들은 보고하 고 있다. Stone8은 부검을 통해 수장부 척골 동맥의 내막 증식(intimal hyperplasia)이 남자의 우측 수 부에서 높은 빈도로 발생됨을 관찰하고, 이는 만성적 인 수장부의 반복 손상과 밀접한 관계가 있다고 추측 하였다. 그러나 대부분의 환자들은 일회성 큰 수부 손 상에 대해서는 잘 기억을 하는 것에 반해, 직업적 또 는 습관적인 사소한 손상에 대해서는 정확하게 기억하 지 못하는 경우가 많아 세심한 병력 청취가 진단에 매 우 중요하다.
임상 증상은 매우 다양하게 나타나며 추위, 스트레 스, 그리고 흡연 등에 의해 유발 또는 악화되는 것으 로 알려져 있다. Horsting 등9은 H S S에 대한 논문을 정리한 결과, 냉 불내성(cold intolerance)이 가장 흔한 증상이며 그 외 수지 온감의 저하, 저린감 (numbness) 및 동통성 감각 이상 등이 주된 임상 증 상들이라고 하였다. 그러나 이러한 증상들은 신경 압 박 증상과 유사하기 때문에 감별이 쉽지 않고, 또한 상지의 동맥경화증(arteriosclerosis), 폐쇄성 혈전 혈 관염(Thromboangiitis obliterans), 흉곽 출구 증 후군(Thoracic outlet syndrome), 그리고 당뇨에
의한 말초신경 장애와 감별이 필요하다.
H S S의 진단을 위해 최근에는 비침습적 방법인 도플 러 초음파 혈류 검사(Doppler ultrasonic flow d e t e c t i o n )가 많이 이용되고 있지만, 수술 전 상지의 상부 동맥에서의 병변을 배제하기 위해 혈관 조형술이 반드시 필요하다. 본 증례의 주증상도 척골 신경 압박 증상과 유사한 제 4 , 5수지의 저린감 및 감각 이상이였 으며, 그 외 소지구의 위축 소견이 관찰되었으나, 내 원 당시 더운 여름철로 냉 불내성(cold intolerance) 은 호소하지 않아 척골 터널(ulnar tunnel) 증후군으 로 진단됐었다.
H S S의 치료로는 보존적 치료로 혈전 응고 억제제와 혈전 용해제가 치료 및 재발 방지 목적으로, 칼슘 차 단제 등 혈관확장제나 혈관확장을 위한 상부 흉추 교 감신경절제술 및 신경절절제술이 혈류 증가을 위해 사 용되어져 왔었다9. 그러나 동맥의 이환부를 절제한 후, 재관류를 위한 혈관 문합술이 가장 적절한 치료법으로 보고되고 있다. De Monaco 등3은 보존적 치료를 시 행한 경우 증상 호전이 불량한 반면, 수술적 치료를 시행한 경우 우수한 결과를 얻어, HSS에 있어 적극적 인 수술적 치료를 권장하였다. 그러나 이환부 동맥의 절제에 따른 결손부의 처리에 있어 정맥 이식 또는 동 맥 이식의 결과에 대한 장기 추시된 보고는 많지 않 다. Ferris 등4은 복재 정맥 삽입술을 시행 후 도플러 를 이용한 평균 2 2개월 추시 상 8 4 %의 환자에서 양호 한 관류를 보고하였다. 그러나 Smith 등1 0은 정맥 대 신 하 복부 동맥(inferior epigastric artery)의 자 가 이식을 시행하여 우수한 결과를 보고하였다. 그들 은 H S S환자 대부분이 활동적인 젊은층으로 비록 동맥 경화 기전에 따른 폐색의 위험은 낮지만 반복적 손상 에 따른 재발의 위험성이 높을 뿐만 아니라, 혈류학적 으로 이식된 정맥에서의 동맥 관류에 따른 세포 과다 의 증식성 과형성(hypercellular, proliferative h y p e r p l a s i a )의 가능성 때문에 동맥 이식술을 추천하 였다.
본 저자들은 원위 척골 동맥에 발생한 혈전증에 대 해서 표재성 복재 정맥을 이용하여 정맥 이식술을 시 행 후 1 8개월 추시 상 양호한 임상 증상의 호전을 얻 을 수 있었다.
참고문헌
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김동철ㆍ김정우ㆍ권석현ㆍ안대식ㆍ송정훈
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Hypothenar Hammer Syndrome: 자가 정맥 개재 이식을 이용한 원위 척골 동맥 재건술 - 1예 보고 -
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