5번 비흡수성 봉합사를 이용한 경골 과간 융기부 분쇄골절의 관절경적 치료
대전 선병원 정형외과
전재균・박호형・송 @철・박재철・선두훈・문명상
목 적: 경골 과간 융기부 분쇄골절 환자에서 5번 비흡수성 봉합사를 이용한 관절경적 치료 결과를 평가하 였다.
대상 및 방법: 1999년부터 2 0 0 4년까지 경골 과간 융기부 골절로 관절경적 치료를 시행한 환자는 2 1예였 다. 5번 비흡수성 봉합사를 이용한 관절경적 치료를 시행한 경골 과간 융기부 분쇄골절 환자 가운데 1년 이 상 추시가 가능했던 1 2예를 대상으로 하였다. 추시 기간은 1 2개월부터 4 4개월로 평균 1 8 . 5개월이었다. 수술 전과 수술 후에 Lachman 검사와 KT-2000 관절계 검사를 실시하였으며, Meyers와McKeever 임상 평가 방법을 이용하여 임상적 결과를 분석하였다.
결 과: 최종 추시 관찰에서 1 2예 모두 정상 관절운동 범위와 스포츠 활동을 보였다. 술 후 전방 불안정성 에 대한 KT-2000 관절계 검사상 건측과 비교하여 차이를 보이지 않았다. Meyers 와 M c k e e v e r’s crite- r i a8 )임상평가 방법에 의한 결과는 우수 1 0예와 양호 2예였다.
결 론: 경골 과간 융기부 분쇄골절의 환자에서 변형된 관절경적 치료를 통해 견고한 고정과 조기 보행을 얻을 수 있었고, 환자들은 조기에 직장에 복귀할 수 있었다. 따라서 경골 과간 융기부 분쇄골절 환자의 치료 에 있어 비흡수성 봉합사를 사용한 관절경적 치료방법은 유용한 술식인 것으로 판단된다.
Volume 16, Number 2, December 2004
서 론
경골 극 견열 골절은 외반, 외회전, 과신전등에 의 해서 발생할 수 있으며, Meyers와 M c k e e v e r8 )는 골절 양상에 따라서 3가지 형태로, Zaricznyj1 3 )는 분쇄 골절이 있는 경우를 제4형으로 분류하였는데, 일반적으로 제 1형과 2형은 보존적 치료로써 좋은 결과를 얻을 수 있으나, 제 2형 가운데 연부조직이 감입되어 정복이 되지 않는 경우와 제3형과 4형은 수술적 치료가 필요하다4 ). 적절한 정복과 고정이 되 지 않을 경우 부정 유합과 불유합에 따른 슬관절 동 통, 신전 제한, 불안정성 등이 발생할 수 있다1 , 4 ). 적 절한 정복과 고정을 얻기 위해 여러 가지 수술 방법 들이 소개되고 있으나1 - 1 3 ),
관절경적 금속 나사못 고정술은 골절편이 커야 되 고, PDS를 이용하는 경우에는 수술시야에서 슬관절 운동을 할 때 늘어나는 문제점이 있었다. 이에 저자 들은 제 4형의 분쇄 골절 환자를 관절경과 5번 비 흡 수성 봉합사를 이용하여 해부학적 정복과 견고한 고 정을 얻어 좋은 결과를 얻었기에 수술기법을 보고하 고자 한다.
대상 및 방법 1. 연구 대상
저자들은 1 9 9 9년 7월부터 2 0 0 4년 8월까지 경골 극 골절로 진단 받은 2 1예 중 Z a r i c z n y j1 3 )의 분류상 제 4형으로 분쇄 골절(Fig. 1)이 있던 환자들 가운
Corresponding Author: Je-Gyun Chon, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Sun General Hospital 10-7, Mok-dong Jung-gu Daejeon, 301-070, Korea
Tel : 042-220-8866, Fax : 042-254-4955, E-mail : [email protected]
데 5번 비흡수성 봉합사를 이용하여 치료하고 1년 이상 추시가 가능했던 1 2명의 환자를 대상으로 하였 다. 추시 기간은 1 2개월에서 4 2개월로 평균 1 8 . 5개 월이었다. 수술 시 환자의 나이는 1 9세에서 4 9세로 평균 3 6세였고, 남자가 7예, 여자는 5예였다. 수술 전 Lachman 검사상에 1 2예 모두에서 양성이었다.
동반 손상으로는 내측 측부 인대의 부분 손상이 2예 있었으나 보존치료를 하였다. 최종 추시 관찰 때 환 자의 주관적 안정성과 Lachman 검사, 관절운동범 위와 KT-2000 관절계 검사를 실시하였으며 M e y- e r s와 McKeever 임상 평가 방법8 )을 이용하여 임상 적 결과를 분석하였다.
2. 수술 방법
환자를 마취 후 앙와위 자세로 슬관절을 8 0도 정도 로 자연스럽게 굴곡하고 전외측 입구와 전내측 입구 를 만드는데, 이때 전외측 입구는 표준 입구보다 약 5 mm 정도 상방 및 내측에 만들고, 전내측 입구는 약 5 mm 정도 하방에 만들었다. 전외측 입구로 관 절경을 삽입하고, 전내측 입구로 motorized shaver 를 삽입하여 골절 부위의 혈종과 정복을 방해하는 연 부 조직을 제거한 후 소식자( p r o v e )를 이용하여 견 열 골절편이 해부학적 정복이 되는가를 확인하였다.
이때 골절편이 해부학적 정복이 되면 슬관절 하방 5 cm 그리고 경골 결절의 내측 2 cm 부위에 경골에 대해 종 방향으로 약 2 cm 정도 피부를 절개하여 K -강선 삽입과 나사 삽입 위치를 만들었다. 전방 십 자 인대 경골 천공 도자(ACL tibial drill guide)를 이용하여 경골의 전내측 절개부에서 경골 과간 융기 부 내측과 외측 골절 선을 따라서 전방과 후방에 각 각 두 개씩 또는 후방에 2개와 전방에 1개의 1 . 8
mm K-강선을 삽입하였다(Fig. 2). 두 가닥으로 접 은 가는 강선 (Looped wire) 을 18 gauge 침에 넣 어서 준비한 후, 하나씩K -강선을 빼낸 후 그 길을 따라서 Looped wire를 슬관절 내부로 삽입하여 5번 봉합사를 경골 밖으로 빼낼 수 있도록 준비를 하였 다. 5번 비흡수성 봉합사(Ethibond No. 5)의 침을 약 1 cm 정도 길이만 남기고 경사지게 절단하였다 (Fig. 3). 전내측 입구에 10 mm cannula를 삽입 하고 관절경을 전외측 입구로 삽입하였다. grasping f o r c e p s에 5번 비흡수성 봉합사 침 끝부분을 잡고 전내측 입구에 삽입해 놓은 10 mm cannula를 통 해서 슬관절 내부로 삽입하였다. 슬관절 내에서 봉합 사 침과 grasping forceps이 직각이 되게 잡은 후 (Fig. 4) 먼저 전방십자인대의 전내측 다발부터 봉 합을 시작하는데, 경골 과간 융기부의 전방 십자 인 대 부착부 내측에서 침을 삽입하여 외측으로 빼냈다.
외측으로 뽑은 봉합사 침을 10 mm cannula를 통 해서 밖으로 꺼내 충분한 길이의 뒷줄을 확보한 뒤에 c a n n u l a를 통해서 봉합사 침을 삽입하여 경골 과간 융기부의 전방 십자 인대 부착부 외측에서 침을 삽입 하여 내측으로 뽑은 후, 봉합사 침을 10 mm can- n u l a를 통해서 밖으로 꺼내어 뒷줄을 확보하였다.
또 c a n n u l a를 통해 봉합사 침을 삽입하여 내측에서 외측으로 봉합사침을 빼서 전내측 입구로 봉합사를 빼냈다. 침을 잘라내고 전방Looped wire를 이용하 여 경골 밖으로 봉합사를 꺼냈다. 같은 방법으로 전 방십자인대의 후외측 다발도 봉합을 하였다( F i g . 5A, B).
봉합사에 장력을 준 상태로 관절경을 통하여 골절 부의 해부학적 정복 여부를 확인한 후 슬관절을 0도 굴곡 상태에서 봉합사를 결찰하였다. 슬관절을 수회 굴곡과 신전 운동을 시킨 다음, 슬관절을 완전 신전
Fig. 1. Tibia intercondylar eminence comminuted fracture is seen on Pre-operative T2-weight image.
Fig. 2. We make three holes around the attached area of anteri- or cruciate ligament used by K-wire.
상태에서 관절경으로 골절부의 틈이 생기는지 여부를 확인하고, 슬관절 굴곡 상태에서는 틈이 없고 신전 상태에서 틈이 생기는 경우에는 하외측 방향으로 부 가적인 s t a p l e을 박거나, 경골 전내측 절개선의 하방 에 3.2 mm drill bit를 이용하여 경골 횡축의 상 내측에서 약 2 0 ~ 3 0도 정도 하 외측으로 구멍을 만 들고, 나사못을 5 mm정도 덜 박은 후 봉합사를 p o s t - t i e을 하고 무릎을 신전 상태에서 나머지 나사 를 모두 박았다.
재활 치료는 경골 과간 융기부의 골절편이 1 cm 이상 크게 분쇄된 경우에는 술 후 1 ~ 2일부터 환자 가 할 수 있는 범위에서 슬관절 운동을 허락하였고, 골절편이 1 cm이하로 심하게 분쇄된 경우에는 최대 2주까지 장하지 석고 고정을 하였다. 체중부하는 술 후 6주까지는 부분체중 부하만 허락하였고, 6주 이 후에 완전 체중 부하를 허락하였으며, 또한 수술 후 6주까지는 슬관절 운동의 완전 신전을 얻도록 하였
다. 보조기는 심한 노동이나 운동을 못하게 하는 차 원에서 술 후 1 2주까지 보행할 때만 착용을 권장하 였다.
결 과
최종 추시 관찰(Fig. 6A, B)에서 환자의 주관적 슬관절 불안정을 호소하는 환자는 없었으며, 관절운 동의 굴신 운동에 제한을 보이는 환자도 없었다. 전 관절 강직, 전방 불안전성, 활액막염 또는 심부 감염 등과 같은 술 후 합병증은 발생하지 않았고, 12예의 모든 환자에서 방사선적 골유합을 얻었으며, 평균 1 6주였다. Lachmann 검사는 술 전 soft end p o i n t에서 술 후 hard end point로 검사 되었으 며, 술 후 KT-2000 관절계 검사상에 건측과 비정상 적 차이를 보이지 않았다. Meyers 와 M c k e e v e r’s c r i t e r i a8 )에 의한 임상결과상에 우수 1 0예, 양호 2예
Fig. 3. We prepared number 5-nonabsorbable suture material.
Fig. 5. (A, B) We suture the antero-medial bundle of anterior cruciate ligament and then pull-out the suture material in through the anterior hole on the knee joint (A), suture the postero-lateral bundle of anterior cruciate ligament used by another suture mate- rial and then pull-out them in through the medial and lateral hole (B).
Fig. 4. We hold the needle at a right angle in the knee joint.
이었는데, 양호 2예도 심한 운동을 하고 나서 약간의 뻐근하다는 불편감을 호소하였으나, 수상전의 스포츠 활동은 가능하였다. 수술 후 추시 기간은 1 2개월에 서 4 2개월로 평균 1 8 . 5개월이었다.
고 찰
경골 과간 융기부 분쇄 골절의 수술 방법은 관절을 절개하는 관혈적 정복방법8 , 1 3 )과, 관절경을 사용하여 골절편을 정복하고 고정하는 방법들이 소개되고 있다1 -
3 , 5 - 7 , 1 1 ). 관절경을 사용하여 골절을 정복하는 여러 방법
중에 흡수성 봉합사를 사용하는 경우에는 삽입된 금속 을 제거하기 위한 이차 수술이 필요 없다는 장점이 있 으나, 견고하지 못한 고정으로 전방 불안정의 합병증 이 보고되었다1 ). 저자들의 경우 이 등6 )과 안 등1 )의 P D S를 이용한 치료 방법을 하였으나, 수술 중 슬관 절의 완전 신전 상태에서 골절 간극이 벌어지는 것을 관찰하였으며, 또한 이 등5 )의 삽관 나사못을 사용한 관절경적 치료방법으로는 분쇄 골절인 경우에는 사용 을 할 수가 없었다. 김 과 김2 )은 봉합사 대신에 이중 견인 강선을 이용하여 견고한 내고정과 좋은 결과를 얻었다고 보고하였으나 저자들의 경우 분쇄 골절을 고 정할 때 관절 내에서 강선의 조작이 어려웠다.
이에 저자들은 조작이 쉽고 튼튼한 5번 비흡수성 봉합사를 이용하여 수술 중 슬관절을 완전 신전했을 때 골절편의 전이가 일어나지 않는 견고한 해부학적 정복을 얻었다. 또한 분쇄 골절의 경우도 슬관절 안 에서 조작이 쉬워 회전 봉합(roll suture)을 할 수 있으므로 견고한 고정을 확보하여 조기에 재활 치료 가 가능하였다.
결 론
경골 과간 융기부 분쇄골절의 환자에서 변형된 관 절경적 치료를 통해 견고한 고정과 조기 보행을 얻을 수 있었고, 환자들은 조기에 직장에 복귀할 수 있었 다. 따라서 경골 과간 융기부 분쇄골절 환자의 치료 에 있어 비흡수성 봉합사를 사용한 관절경적 치료방 법은 유용한 술식인 것으로 판단된다.
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─ Abstract ─
Arthroscopic Treatment of Tibia Intercondylar Eminence Comminuted Fracture Used Number 5-nonabsobable Suture Material
Je-Gyun Chon, M.D., Ho-Hyeong Park, M.D., Chol Song, M.D., Jae Cheol Park, M.D., Doo-Hoon Sun, M.D., Myung-Sang Moon, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Sun General Hospital, DaeJeon, Korea
Purpose: To evaluate effect of modified arthroscopic pull-out suture technique which used number 5- nonabsorbable suture material for tibia intercondylar eminence comminuted fractures.
Materials and Methods: There were 21 cases of tibia intercondylar emimence fracture which arthro- scopic treated at our hospital between 1999 and 2004. However the study population only included 12 cases in which a number 5-nonabsorbable suture material (Ethibond No. 5) was used for tibia intercondy- lar eminence comminuted fractures and minimum 1-year follow-up has gone. The average follow-up peri- od was 18.5 months (range, 12 to 42 months). Lachman test and KT-2000 athrometer test were evaluated at the pre-and post-operation. Clinical results of all patients were evaluated with the Meyers and Mckeev- er’s criteria.
Results: In all 12 cases, the normal range of motion and sports activities were recovered at the final fol- low-up. When tested for anterior instability with KT-2000 arthrometer, there were no different between normal knee and operated knee. Clinical results by Meyers and Mckeever’s criteria were excellent in 10 patients and good in 2 patients.
C o n c l u s i o n: We obtained early mobilization and stable fixation in modified arthroscopic pull-out suture technique for tibia intercondylar eminence comminuted fractures. Patients can early return to his job. This technique seems to be one of the effective operative techniques for treatment of tibia intercondy- lar eminence comminuted fractures.
Key Words: Tibia, Intercondylar eminence comminuted fracture, Arthroscopy, Pull-out suture
