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Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, National Medical Center
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척추경 나사못을 이용한 척추 유합술 후 심부 감염
김응하・송인수
국립의료원 정형외과학교실
Deep Wound Infection after Lumbar Spine Fusion with Pedicular Screw Fixation
Eung-Ha Kim, M.D., In-Soo Song, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, National Medical Center, Seoul, Korea – Abstract –
Study Design : Retrospective
Objective : To define the preoperative risk factors for postoperative deep wound infection of instrumented spine and to analyze treatment modality and its result.
Summary of Literature Review : When there have been postoperative deep wound infection after pedicular screw fixation of lumbar spine. there have been controversies, which was appropriate time of implants removal.
Materials and Methods : From January 1991 to December 1997, we performed 582 cases of posterior instrumentation using pedicular screws. We reviewed retrospectively seven cases who had suffered from postoperative wound infection in our hospi- tal, and three referral cases from other hospitals.
Results : Six of ten cases have been exposed significant preoperative risk factors(i. e., diabetes, old age, malnutrition, concomitant infection, obesity, etc.). Infections was diagnosed at an average of 12.3 days after operation with fever & wound drainage as the most common presenting feature. Patients underwent prompt incision & drainage, susceptible antibiotics, multiple debride- ments(average: 1.77, range: 1-3). Seven of ten cases underwent removal of implant finally. At follow up evaluation, all cases except one had no recurrence of infection. But five cases showed pseudarthrosis. Four(80%) of them underwent removal of implant within 1 year after operation. Clinical results by criteria of Kirkaldy-Willis were 2 Good’s, 7 Fair’s and 1 Poor.
Conclusion : Postoperative deep wound infection after pedicular screw fixation of lumbar spine leads to poor result. Especially early removal of implant within 1 year after operation was followed by pseudarthosis.
Key Words : Lumbar spine, Pedicular screw, Deep wound infection, Removal of implant, Pseudarthorsis.
Journal of Korean Spine Surg.
Vol. 7, No. 4, pp 535~543, 2000
서 론
척추 유합술 후의 심부 감염은 비록 흔한 합병증은 아 니지만, 입원 기간의 연장, 여러 차례의 재수술을 요하
며, 불유합 등의 합병증 빈도를 증가시키며 나쁜 임상 결과를 유도한다. 향상된 수술 수기와 항생제 치료로 감 염의 발생이 많이 감소했지만, 기기 고정술 없는 척추 수술에 비해 기기를 이용한 척추 유합술에서 감염이 많 은 것으로 보고되고 있다.
또한 척추 유합술에 대한 적용 범위가 넓어지면서 고
령, 만성적인 영양 결핍, 당뇨, 비만, 면역 결핍, 스테로 이드 장기 복용, 동반된 타 부위의 감염증 등 감염의 발 생과 관련이 있는 것으로 보고되는 여러 위험 요인을 가 지고 있는 환자에게도 유합술이 행해지고 있어 위험성 이 우려된다.
지금까지 감염에 대한 치료 방법으로는 감수성 있는 항생제 사용과 함께 변연 절제술, 창상 개방 및 습성 치 료, 지속적 관류 요법, 항생제 혼합 시멘트정13,29)등의 방 법들이 제시되었지만, 수술의 목표인 견고한 골유합이 이루어지기 전에 발생한 경우 고정 기기와 이식 골의 제 거 없이 치료하는 것을 원칙으로 하고 있어 치료에 제약 이 따르고 있다.
저자들은 척추경 나사못을 이용한 척추 유합술 후 심 부 감염이 발생한 경우들을 분석하여 위험 요인, 치료 방법 및 그 결과에 대해 알아보고자 한다.
연구대상 및 방법
1. 연구 대상
1991년 1월부터 1997년 12월까지 본원 정형외과에서 결핵이나 화농성 감염 등 일차적인 척추의 감염으로 수 술 받은 경우를 제외하고, 요추부에 척추관 협착증, 척 추 전방 전위증, 추간판 질환 등 퇴행성 질환과, 척추 골 절, 요배부 수술 실패 증후군 등으로 척추경 나사못을 이용한 척추 유합술을 받은 환자 582례 중 심부 감염을 보였던 7례와 타병원에서 수술을 받은 후 발생한 심부 감염으로 내원하였던 3례, 총 10례를 대상으로 하였다.
연구 목적상 치료가 용이한 표재성 감염은 제외하였고 요배근막 하부에까지 이른 심부 감염만을 대상으로 하
였다. 병록지 분석 등을 통한 후향적인 방법으로 기술적 인 분석을 하였으며, 타 병원에서 수술 받은 3례는 술전 상태나 수술 등에 대한 자료가 없어 치료 등에 대해서만 분석을 하였다. 평균 추시 기간은 36.9개월로 최단 12개 월에서 최장 100개월이었다.
2. 인구학적 변수
남자는 6례, 여자는 4례이었고, 나이는 20세에서 75세 까지로 평균 49.0세였다.
3. 술전 상태
수술을 받기 전 진단은 척추관 협착증이 5례, 척추 골 절이 3례, 요배부 실패 증후군이 2례 등이었다. 술전에 욕창이나 폐렴, 요로기계 감염 등 기존의 감염증 등이 있었던 예가 4례이었다(Table 1). 술전 비만도(B. M. I:
body mass index = weight(㎏)/height(m)2)는 16.6에서 28.3 으로 비만의 기준인 25 이상이 2례이었다. 2례는 이전에 척추 수술의 기왕력이 있었다. 당뇨나 영양 결핍 등을 보인 환자는 총 3례로, 감염 유관 인자를 가진 환자는 모 두 6례였다.
4. 수술 관련 자료
수술은 척추경 나사못을 이용한 후방 기기 고정술 및 자가 골 이식술을 기본으로 하였다. 유합 분절 수는 2분 절이 6례, 3분절이 3례, 4분절이 1례 등 평균 2.5분절로 단분절의 경우는 없었다. 사용된 고정 기기는 Diapason 5례, TSRH 2례, 기타 3례였다.
Table 1. Preoperative summary of cases.
Case No. Age/Sex Preoperative Diagnosis Body mass index Associated problem
1 44/M Failed back surgery 28.3 Pneumonia
2 75/F Spinal stenosis 18.8 None
3 20/M Fx-DL L2-3 with paraplegia 21.6 Neurogenic bladder Sore
4 62/M Failed back surgery 18.9 DM, HTN, Pneumonia
5 24/F Fx-DL L1-2 with paraplegia 25.3 Cerebral infarction Malnutrition, Sore
6 53/F Spinal stenosis 24.4 DM
7 55/M Spinal stenosis 23.5 None
8* 53/M Spinal stenosis † COPD
9* 49/F Spinal stenosis † HTN
10* 55/M Compression fracture T12 † DM, HTN, COPD
* : referral cases from the other hospitals
† : lost data due to referral cases
Fx-DL : fracture-dislocation, DM diabetes mellitus, HTN : hypertension COPD : chronic obstructive pulmonary disease
결 과
1. 감염의 발견
발견까지 걸린 기간은 술후 최단 7일에서 최장 23일로 평균 1 2 . 3일이었으며, 감염을 의심케하는 발현 양상은 갑작스런 고열이 5례, 환부로부터의 배출(discharge)이 4 례에서 보였다(Table 2).
2. 적혈구 침강 속도의 변화
본원에서 수술을 받은 7예에서 수술전 적혈구 침강 속 도(ESR : erythrocyte sedimentation rate)는 평균 13.7㎜/hr
이었으며 , 술후 3일 째 평균 4 0㎜/hr, 감염 발견 당시 E S R이 9 0 . 4㎜/ h r로 현저히 증가하였고 최종 추시 상에 서는 31.1㎜/hr 로 감소함을 알 수 있었다(Fig. 1). C-반응 단백질은 본원에서 그 동안의 반 정량적인 측정에서 Nephelometer를 이용한 정량적인 방법으로 전환하는 과 정이어서 직접적인 비교는 힘들었다.
3. 세균 배양 결과
배양 검사는 수술장에서 균주를 채취하거나 창상이 개방되어있는 경우는 환부에서 직접 채취하였다. 첫 시 술 시 세균 배양 검사에서 황색 포도상 구균이 2예, 배양 음성이 5예에서 보였다. 추시 배양 검사에서는 황색 포 도상 구균 5례, 녹농균 1례, 장내 구균 1례 순이었고, 배 양 음성은 2례이었다. 황색 포도상 구균은 모두 M e t h i- cillin 내성균( M R S A )으로 모두 V a n c o m y c i n에만 감수성 이 있었다(Table 3). 감염 초기에는 감수성 있는 약제를 사용하지 못하였고, 나중에 균주가 검출된 후에 감수성 약제로 교체하였다.
4. 치 료
치료는 즉각적인 절개 및 배농 후 정맥 항생제 투여 그 리고 변연 절제술 및 소파술을 원칙으로 하였다. 변연 절제술 시 최소한의 사골화된 이식골만 제거하고, 이식 골과 기기(hardware)는 제거하지 않는 것을 원칙으로 하 였다. 치료의 판정은 임상적 양상 및 혈액학적 검사로 이루어 졌다. 감염의 증거가 없어졌다고 판단되기까지, 항생제 장기 사용이 불가피하였던 욕창이 동반된 1예를 제외하고는 정맥 항생제는 평균 78.6일 간, 경구 항생제 는 평균 26.6일 간 투여하였다. 정맥 항생제에서 경구 항 Table 2. Perioperative summary of cases.
Case No. Fusion Level Implant Interval to Diagnosis(day) Symptom
1 L3-4-5 Steffee VSP 7 wound discharge
2 L4-5-S1 Diapason 14 wound discharge
3 L1-2-3-4 Diapason 9 fever, wound discharge
4 L3-4-5 Diapason 23 fever
5 T11-L3 CD 14 fever, wound discharge
6 L4-5-S1 Diapason 9 fever
7 L4-5-S1 Diapason 8 fever
8* L4-5-S1 CCD † †
9* L3-4-5-S1 TSRH † †
10* T11-L3 TSRH † †
* : referral cases from the other hospitals
† : lost data due to referral cases
CD : Cotrel-Dubousset, CCD : Compact Cotrel-Dubousset TSRH : Texas-Scottish-Rite-Hospital
Fig. 1. Diagram showing the serial values of ESR of cases before surgery, postoperation third day, at detection of infection and last follow up.
생제로의 교체는 임상 증상의 소실과 ESR, C-반응 단백 질의 감소 등을 보일 때 이루어졌다. 변연 절제술 및 소 파술은 9례에서 평균 1 . 7 7회( 1 ~ 3회) 시행하였고, 1례는 전신 상태가 좋지 않아 절개 및 배농후 창상 개방 및 습 성 치료 등 보존적인 소독 처치와 항생제 투여만 시행하 였다. 최종적으로 기기 제거술은 모두 7례에서 시행되 었는데, 1례는 감염의 재발이 의심되어 시행한 시험적 개관술에서 감염의 소견은 없이 골유합을 보여 기기를 제거하였고, 6례는 2회 이상의 소파술 후에도 염증의 완 화를 보이지 않고, 기기의 이완이 심해 더 이상의 고정 이 의미 없어 제거하였다(Table 4). 유합술후 기기 제거 는 1개월에서 33개월이 경과한 후 이루어 졌고, 그 중 1 년이 경과한 후 제거한 3례는 추시상에서 불유합의 소 견은 없었으나 1년 이내에 제거한 나머지 4례는 방사선 학적 불유합의 소견을 보였다.
5. 합병증 및 임상 결과
불유합은 방사선학적으로 정면, 측면, 사면, 굴곡-신
전 측면 사진 등에서 척추경 나사못 주위에 투과성이나 halo 가 있거나 굴곡-신전 측면 사진 상 3도 이상의 움직 임이 있을 때 또는 유합 종괴(fusion mass)내에 이식골의 골소주의 연속성이 없는 경우 등에 판정하였다.
기기 제거술을 시행한 7례 중 4례와 배농관 형성 등 감 염의 잔존을 보인 1례, 총 5례에서 불유합 소견을 보였 으며, 나머지 5례는 방사선학적으로 불유합의 증거는 없었다. 불유합을 보인 환자 중 2례는 감염의 증거는 없 어 추가적인 후방 기기 고정술 및 전방 추체간 유합술을 받았으나 나머지는 환자가 원하지 않아서 외래 추시중 이다. 최종 추시상 배농관 형성을 보이는 등 감염이 남 아 있는 환자는 1례였으며, 9례는 임상적 및 혈액학적 검사상 감염이 소실된 것으로 판단되어 계속 추시중이 다. Kirkaldy-Willis의 기준에 의한 임상적인 결과 판정은 양호 2례, 보통 7례, 불량 1례였으며, 보통 이하의 결과 를 보인 환자들은 요통, 파행, 하지통, 배농관 형성 등이 주요한 원인인 것으로 분석되었다.
Table 3. Microbiology & Treatment of cases.
Case No. 1st organism Last organism Curettage 횟수 Suscceptible Antibiotics Antibiotics use† I.V p.o(day)
1 No growth S. aureus, E. coli 2 Vancomycin 85 15
2 No growth S. aureus 3 Vancomycin 78 15
3 No growth No growth 1 - 27 12
4 No growth S. aureus, Pseudomonas 2 Vancomycin Imipenam 95 50
5 No growth S. aureus 0 Vancomycin 240 20
6 S. aureus S. aureus 2 Vancomycin 97 14
7 S. aureus No growth 1 Vancomycin 90 60
8 * 2 * *
9 * 2 * *
10 * 1 * *
* : lost data due to referral cases
†: period of use of antibiotics till to control infection.
S. aureus : Staphylococcus aureus, E. coli : Escherichia coli Table 4. Result of Treatment of cases.
Case No. Implant removal Removal time(month) Pseudarthrosis Infection control Clinical result* Final chief complaint
1 + POD 33 - Cured Fair Leg pain
2 - - - Cured Fair Leg pain
3 - - - Cured Fair (Paraplegia)
4 + POD 13 - Cured Fair Back pain
5 - - + Remained Fair Drain sinus
6 + POD 6 + Cured Fair Leg pain
7 + POD 1 + Cured Good Back pain
8 + POD 21 - Cured Good Back pain
9 + POD 11 + Cured Poor Back pain
10 + POD 4 + Cured Fair Leg pain
* : by Kirkaldy -Willis criteria
고 찰
척추 수술후 감염은 잘 알려져 있는 합병증으로 저자
에 따라 다르지만, 일반적으로 수핵 제거술 후 감염율은 1% 미만이라 한다. Wright 등33)은 추궁 절제술과 골유합 술을 시행한 경우에 3.1%에서 8.2%까지 감염이 발생한 다고 하였지만 기기를 이용한 척추 유합술에서는 12.9%
까지 보고되었다2,5,8,11,15,20,24,30).지금까지 밝혀진 술전 감염 Fig. 2-A. Preoperative radiography of a 62-year-old man treated with posterolateral fusion with pedicular screw under impression of
spinal stenosis.
Fig. 2-B. The 62-year-old man showed fever, elevated ESR and was treated by removal of hardware and curettage at postoperative 23 days.
Fig. 2-C. After subsidence of infection sign, the patient was treated by anterior interbody fusion and posterolateral fusion with pedic- ular screw.
A B C
Fig. 3-A. Preoperative radiography of a 55-year-old man treated with posterolateral fusion with pedicular screw under impression of compression fracture of T12 vertebra.
Fig. 3-B. The 55-year-old showed screw loosening, infection sign and was treated by removal of hardware and curettage at postoper- ative 4 months.
Fig. 3-C. After postoperative 12 months, the patient was treated by anterior interbody fusion and posterolateral fusion with pedicular screw.
A B C
유관 인자로는 비만, 원발 부위의 감염원, 당뇨, 스테로 이드나 마약 장기 사용자, 면역 결핍, 흡연, 고령, 영양 결핍 등이 보고되고 있다7,21,31).저자들의 경우도 전체 10 례 중 6례에서 술전에 이러한 위험 요인을 갖고 있었다.
심부 감염의 성공적인 조절을 위해서는 조기 진단이 필수적이나 CT나 MRI 같은 imaging study는 금속 고정 기기(metal hardware)로 인한 이미지 산란(scatter)과 조직 의 술후 변화로 인해 제약을 받게 되고, Indium, Gallium, 골 주사(bone scan) 검사 등은 정상적인 술후 변화에도 양성을 보이며3,27), X 선 등의 방사선적인 검사로는 감염 후 2 내지 8주 동안에 미란성의 골변화(bony erosion)를 나타내지는 않고, 생검 및 조직 또는 흡인 배양 검사도 음성으로 나오는 경우가 많다. 초기에는 임상 양상과 혈 액학적 검사에 근거할 수밖에 없는데, 요통의 증가가 가 장 흔한 증상이고 그 외에도 갑작스런 체온 상승과 오 한, 혈액학적 검사( E S R / C R P )수치의 상승 등이 있을 때 는 감염을 의심할 수 있다. Thelander 와 Larsson34)의 보고 에 의하면 C-반응 단백질은 현미경하 추간판 절제술과 전방 척추 유합술에서는 술후 2일째에, 보통의 추간판 절제술과 후외측방 유합술에서는 술후 3일째 최고치를 보이며 술후 5~14일에 정상으로 돌아온다고 했다. 적혈 구 침강속도는 술후 약 5일경에 최고치에 달했다가 21~42일에 걸쳐 천천히 정상화된다고 하면서 적혈구 침 강속도보다는 C-반응 단백질이 술후 감염의 조기 진단 에 더 나은 지표라는 보고하고 있다. 심 등26)은 C-반응 단 백질을 술후 감염 발생의 좋은 지표라 하면서 술후 10일 이상 정상 수치로의 회복이 보이지 않으면 임상 증상과 연관하여 적절한 치료를 해야 한다고 주장하였다. 저자 들의 경우에는 적혈구 침강속도와 C-반응 단백질을 통 상적으로 술후 3일째와 그 이후에는 주 1회 검사했는데, C-반응 단백질의 경우는 기계의 교체로 인해 비교 분석 이 어려웠고, 적혈구 침강속도의 경우는 술후 3일 경에 비해 감염 발견 시에는 오히려 많이 상승한 것을 알 수 있었다.
심부 감염은 술후 평균 15일 후에 발견된다는 보고도 있지만35), Keller 와 Pappas14)는 평균 11일 이후에 발견된 다고 한다. 대부분의 예에서 갑작스런 요통의 증가, 발 열, 오한, 발한 등의 증상이 특히 밤에 나타난다고 한다
9,12).본 조사에서는 평균 12.3일에 발견되었으며, 당시 발
열과 요통의 증가 및 환부로부터의 농 배출이 가장 흔한 증상이었다.
감염의 신속한 발견과 더불어 최초의 균주의 검출과 감수성 약제의 사용 또한 필수적인데, 이전의 보고들에 서는 대개 포도상 구균 등 그람양성균이 대부분을 차지 하고 있다1,6,13,16).본 조사에서는 최초의 세균 배양에서는 S. aurues가 2례에 발견되고 5례에서는 세균 배양 음성으
로 나와 균주 검출률이 상당히 낮았으나, 추시 배양에서 는 S. aurues가 5례에서 검출되어 가장 많아 다른 보고와 일치하였다. 또 이들 황색 포도상 구균은 모두 M e t h i- cillin 내성균으로 V a n c o m y c i n에만 감수성이 있는 균주 였다. 본 조사에서는 욕창 등의 감염증으로 항생제 장기 사용이 불가피하였던 1례를 제외한 6례에서 정맥 항생 제 투여는 평균 7 8 . 6일 간, 경구용 항생제 투여는 평균 26.6일 동안 투여하였는데, 낮은 균주 검출률로 인해 초 기에 감수성 있는 항생제 사용이 이루어지지 않은 문제 점이 노출되었다.
척추경 나사못을 이용한 기기 고정술에서 감염 발생 시 삼주(three column)로의 광범위한 파급을 초래해 구제 술에 상당한 제약을 받는다. 또한 세균에서 생성되는 다 당질로 구성된 biofilm이 금속 표면에 유착을 촉진하여 숙주의 방어기전 및 항생제로부터 균주 자체를 보호하 는 기전이 생겨 치료에 어려움이 생긴다10).그래서 일부 저자들은 술후의 감염을 치료하기 위해서는 내 고정 기 기 뿐 아니라 이식골까지 제거해야 한다고 주장하기도
하나4 , 1 8 , 2 2 ), 척추 유합술 후 감염에서는 견고한 내고정이
변연 절제술과 충분한 영양 공급 및 정맥 항생제 투여 등과 함께 감염의 치료에 도움이 되므로 기기 제거 없이 치료하는 것이 원칙이라 주장되고 있다15,17,18,19,20,21,28).또한 이식골의 유합이 이루어지기 전에 고정 기기를 제거하 는 것은 수술의 목적인 골성 유합에 실패한 것이고 이는 나쁜 임상결과로 이어지므로 좋지 않다20,23,25). Abbey 등1) 은 고정술 후 감염이 있는 경우에는 6주간의 일반적인 골수염의 치료에 추가적으로 이식골의 유합이 이루어 지는 술후 3~9개월까지 장기적으로 억제 경구 항생제를 투여하고, 골유합이 이루어진 후 감염된 기기를 제거하 고 최종적인 항생제 투여를 4 ~ 6주간 시행해야 한다고 주장한다.
일반적으로 척추 유합술 후 발생한 심부 감염의 치료 후에 불유합의 빈도는 30~85%에 이른다고 보고되고 있
다8,9,17,18,19,28,32). Keller 와 Pappas15)는 술후 창상 감염이 생긴
6례 중 4례에서 불유합이 생겼으며 그 중 3례는 기기 제 거술을 시행한 환자였다고 한다. Weiss 등32)도 술후 감염 에 이어 생긴 기계적인 안정성의 결여는 불유합으로 이 어질 가능성이 아주 많다고 하였다. 저자들은 초기 치료 에 있어서 기기 제거술 없이 사골화(sequestrum)된 이식 골만 포함하여 변연 절제술 및 소파술을 시행하는 것을 원칙으로 하였으나, 2회 이상의 변연 절제술 및 소파술 에도 감염의 조절이 안되고, 기기의 이완이 심한 경우에 제거하였는데 이는 전체 1 0례 중 6례에서 시행하였고 다른 1례는 골유합을 확인 후 제거하였다. 불유합의 발 생률은 10례 중 5례(50%)였다. 유합술 후 1년 이내에 기 기를 제거한 4례는 모두 최종 추시에서 불유합을 보였
으나, 1년이 경과한 후 제거한 3례는 불유합의 뚜렷한 증거는 없었다. 초기 감염 시에는 적극적인 변연 절제술 및 소파술과 항생제 치료를 통하여 골유합이 될 때까지 기기 제거술 없이 감염 조절하고, 불유합의 발생을 막기 위해서 술후 최소 1년이 경과 후 기기를 제거하는 것이 좋으리라 생각된다. 불유합이 생긴 환자 중 2례만 재수 술을 시행하여 전방 추체간 유합술과 후방 기기술을 시 행하였고, 나머지는 환자가 원하지 않아 추시 중이다.
척추 유합술 후의 감염은 환자에게 큰 부담을 주는 상 황이며, 따라서 반복된 변연 절제술에도 감염의 조절이 용이하지 않을 때는 고정 기기의 제거를 생각하지 않을 수 없다. 그러나 제거 후 발생하는 척추의 불안정성 및 불유합은 비록 감염이 조절되었다 하더라도 또 다른 문 제로 남는다. 최종적으로 기기 제거술을 시행한 환자는 모두 7례였으며, 그 중 3례는 골성 유합을 수술장에서 확 인했으며 4례는 감염의 조절이 용이하지 않아 초기에 기 기를 제거한 경우로 방사선학적 판정에서 모두 불유합 을 보였다. 기기 제거술 후 추시상 추간판 간격의 협소가 3례, 척추 전위증이 2례, 이전 유합 분절내에 후만곡증이 2례에서 발생하였다. 최종추시에서 K i r k a l d y - W i l l i s의 기 준에 의한 결과 판정에서도 알 수 있었듯이 8 0 %에서 불 만족스러운 것으로 나타나 임상결과는 좋지 않았다. 이 들은 재수술을 요하는 경우가 많지만 환자들은 더 이상 의 수술을 원치 않는 경우가 많다. 최선의 방법은 감염 유관인자를 술전에 파악하여 감염을 미리 예방하는 것 이며 , 감염의 초기 증상인 고열 , 통증의 증가 및 ESR/CRP 등의 혈액학적 검사의 변화 등에 유의해야 하 며, 고정 기기의 조기 이완과 감염의 지속은 기기 제거술 을 요하며, 이는 높은 불유합율로 이어지므로 기기의 이 완이 발생하기 전에 초기에 감염 조절을 하여 골유합까 지 기기의 제거를 늦추는 것이 좋을 것이라 생각된다.
요약 및 결론
국립의료원 정형외과에서 1991년부터 1997년까지 요 추부에 척추경 나사못을 이용한 후방 척 추 유합술을 시 행한 후 발생한 심부 감염에 대해 다음과 같은 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.
1. 심부 감염 발생률은 1.2%(7/582례)였다.
2. 6례에서 술전에 감염 유관 인자를 가지고 있었다.
3. 감염의 잔존이 없다고 판단될 때까지 정맥 항생제 는 평균 78.6일 간, 경구 항생제는 평균 26.6일 간 투여하 였다.
4. 10례 중 7례에서 기기 제거술을 요하였고 , 1례를 제 외하고는 2회 이상의 변연절제술 및 소 파술에도 감염
이 조절되지 않고 기기 이완이 심해 시행되었다.
5. 1례를 제외한 9례는 최종 추시상 감염의 재발 없이 잘 치유되었다. 불유합의 빈도는 50%(5례)으로 높게 보 였으며, 유합술 후 1년 이내에 기기를 제거한 4례는 전 부 불유합을 보였다. 임상적인 결과 판정은 보통 이하가 8례로 매우 불량한 결과를 보였다.
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목 적 :척추경 나사못을 이용한 척추 유합술에서 술후의 감염은 고령, 만성적인 영양 결핍, 당뇨, 면역 결핍, 스테로 이드 복용, 기존의 감염증, 그리고 수술 전 장기 입원 등이 관련이 있는 것으로 보고되고 있다. 저자들은 척추경 나사 못을 이용한 척추 유합술 후 심부 감염이 발생한 경우를 분석하여 위험 요인, 치료 방법 및 그 결과에 대해 알아보고 자 한다.
대상 및 방법 :연구 대상은 1991년 1월부터 1997년 12월까지 본원에서 척추경 나사못을 이용한 척추 유합술을 받은 환자 중 심부 감염을 보였던 7례와 타 병원에서 수술을 받은 후 발생한 감염으로 내원하였 던 3례를 대상으로 하였 다. 평균 추시 기간은 36.9(12~100)개월이었다. 평균 연령은 49.0(20~75)세이었고, 남자는 6례, 여자는 4례이었다. 수 술을 받기 전 진단은 척추관 협착증이 5례, 척추 골절이 3례, 요배부 실 패 증후군이 2례 등이었다. 평균 유합 분절 수 는 2.5분절이었다.
결 과 :이들 중 6례(60%)는 기술한 위험 요인에 노출된 환자로 당뇨나 영양 결핍, 욕창이나 폐렴, 요로 기계 감염 등 기존의 감염증 등이 있었다. 수술 후 감염은, 평균 술후 12.3일에 발견되었으며, 발현 양상 은 고열이 5례, 수술 환부 에서 농 배출이 4례였고, 이들은 당시 ESR이 90.4㎜/hr로 수술전 평균 13.7㎜/hr에 비해 현저히 증가하였고 최종 추시 상에서는 31.1㎜/hr로 감소함을 알 수 있었다. 초기 세균 배양 검사에서 황색 포도상 구균이 2례, 배양 음성이 5례에서 보였으나, 추시 배양 검사에서는 황색 포도 상 구균 5례, 녹농균 1례, 장내 구균 1례 등의 순으로 보였다. 치료로 정맥 항생제는 욕창이 동반된 1례를 제외하고는 평균 78.6일 간, 경구 항생제는 평균 26.6일 간 투여하였다. 소파술 및 변 연 절제술은 9례에서 평균 1.77(1~3)회 시행하였고, 1례는 배농후 보존적인 소독 처치와 항생제 투여만 시행하였다.
7례에서 시 행한 기기 제거술은 감염 없이 골유합을 보인 1례를 제외하고는 2회 이상의 소파술 후에도 염증의 완화 를 보이지 않고, 기기의 이완이 심해 더 이상의 고정이 의미 없는 경우에 이루어졌다. 감염 조절 후 치료는 감염의 증 거가 없고 불유합이 있는 2례에서 후방 기기 고정술 및 전방 추체간 유합술을 시행하였고 나머 지는 추가적인 수술 을 원하지 않아서 관찰 중이다. 기기 제거술을 시행한 7례 중 4례와 배농관 형성을 보 인 1례, 총 5례에서 방사선학적 으로 불유합 소견을 보였으며, 그들 중 4례는 술후 1년 이내에 기기를 제거 한 환자들이었다. 최종 추시상 간헐적 배 농관 형성을 보인 환자는 1례였으며, 9례는 임상적 및 혈액학적 검사상 감염이 소실된 것으로 판단되어 계속 추시중 이다. Kirkaldy -Willis의 기준에 의한 임상적인 결과 는 양호 2례, 보통 7례, 불량 1례였으며, 보통이하의 결과를 보인 환자들은 요통, 파행, 하지통, 배농관 형 성 등 이 주요한 원인인 것으로 분석되었다.
결 론 :척추경 나사못을 이용한 척추 유합술에서 심부 감염이 발생한 10례에서 술전 상태와 수술과 관련 된 요인들 을 분석하고, 이들에 대해 감수성 있는 항생제 치료와 소파술 및 변연 절제술, 추가적인 기기 제 거술 등을 시행하고 결과를 보고하는 바이다.
색인단어 : 요추, 척추경 나사못, 심부 감염, 기기 제거술, 불유합 국 문 초 록
※ 통신저자 : 김 응 하
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