Vol. 7, No. 3, September, 2000
류마티스관절염 환자의 우울증과 연관된 예측요인의 고찰
한양대학교 류마티스병원, 건양대학교 의과대학 예방의학교실*, 대구가톨릭대학교 의과대학 내과학교실* * , 동국대학교 의과대학 간호학교실***, 고려대학교 의과대학 내과학교실†
오동호・김태환・지종대・엄완식・전재범・배상철・유대현・천병철✽・김채기✽✽
송용호✽✽・최정윤✽✽・오원옥✽✽✽・이영호†・송관규†・김성윤
─A b s t r a c t─
Depression and its Associated Factors with Rheumatoid Arthritis
Dong-Ho Oh, M.D., Tae-Hwan Kim, M.D., Jong-Dae Ji, M.D., Wan-Sik Uhm, M.D., Jae-Bum Jun, M.D., Sang-Cheol Bae, M.D., Dae-Hyun Yoo, M.D., Byung-Chul Chun, M.D.✽, Chae-Gi Kim, M.D.✽✽, Yong-Ho Song, M.D.✽✽, Jung-Yoon Choe, M.D.✽✽, Won-Oak Oh, M.D.✽✽✽,
Young-Ho Lee, M.D.†, Gwan-Gyu Song, M.D.†, Seong-Yoon Kim, M.D.
The Hospital for Rheumatic Diseases, Hanyang University, Seoul, Korea, Department of Preventive Medicine, Konyang University, Nonsan, Korea*,
Department of Internal Medicine, Catholic University, Taegu, Korea**, Department of Nursing, Dongguk University, Kyungju, Korea***, Department of Internal Medicine, Korea University, Seoul, Korea†
O b j e c t i v e: Depression is common in the patients with rheumatoid arthritis (RA). Estimates of the prevalence of depression in the patients with RA have ranged from 14 to 46%, depending on the criteria used and the patient sub- groups studied. Our objectives were to show how frequently depression occur among patients with RA, to compare depression in RA and osteoarthritis (OA) patients, and to identify the disease and sociodemographic variables with which depression are associated.
M e t h o d s: Subjects included in this study were 119 RA patients, and 140 OA patients. The Korean version of the Center for Epidemiological Studies-Depres- sion Scale (CES-D) was used to assess depression. The Korean health assessment
＜접수일 : 2000년 7월 2일, 심사통과일 : 2000년 9월 20일＞
※통신저자 : 김 태 환
서울특별시 성동구 행당동 17 한양대학교 류마티스병원
Tel : 02) 2290-9246, Fax : 02) 2298-8231, E-mail : [email protected]
서 론
우울증은 성인에서 가장 흔한 정신과적 장애로 과 도한 정신적인 스트레스로 인해 나타나는 하나의 이 차적인 현상이다. 일반적으로 우울증은 성별에 따른 차이는 있지만 우리나라에서의 유병률은 여성인구의 5~9%, 남성인구의 2 ~ 3 %로 알려져 있으며, 낮은 교육수준과 사회적 환경, 고령, 여성 그리고 만성 동 통성 질환을 가진 사람에서 높은 빈도를 보인다. 특히 관절염 환자에서는 지속적인 통증과 관절변형 그리고 이로 인한 신체적 장애로 우울증의 증상을 흔히 동반 하게 된다. 현재 류마티스질환을 가지고 있는 많은 환 자에서 동반된 우울증의 증상으로 인하여 환자의 재 활의지가 손상을 받거나 심한 경우에는 치유할 수 없 는 정신적 장애를 남기기도 한다. Palinkas 등2 )은 관 절염이 없는 노인층보다 관절염이 있는 노인층에서 우울증의 빈도가 높다고 하였으며 Robinson 등3 )은 류마티스관절염 환자에서 비동통성 만성질환을 가진
대조군보다 우울증과 불안증상이 많다고 보고하였다.
또한, Frank 등4 )은 류마티스관절염 환자 중 4 2 %에 서 우울증을 가지고 있다고 하였으며 R i m o n과 L a a k s o5 )는 류마티스관절염 환자 1 0 0명을 1 5년간 추 적조사 동안에 2 0 %의 환자에서 우울증을 보였다고 한다. 이와 같이 우울증의 진단에 사용된 기준 및 조 사대상에 따라 정도의 차이는 있지만, 전반적인 연구 에 의하면 류마티스관절염 환자에서 우울증의 유병률 은 정상인에 비해 3 ~ 5배나 높은 대략 1 4 ~ 4 6 %에 이 른다고 한다6 - 1 0 ). 그러나 우리나라에서 류마티스관절염 환자에 동반된 우울증에 대한 체계적인 연구는 아직 까지 제대로 정립되지 않은 실정이다.
이에 저자들은 1) 한국인 류마티스관절염 환자에서 동반될 수 있는 우울증의 빈도를 알고자 하였고 2 ) 류마티스관절염 환자에서 우울증의 빈도를 다른 만성 동통성 질환인 골관절염 환자와 서로 비교하여 두 군 간에 어떤 차이가 있는지 조사하였다. 그리고 3) 류 마티스관절염 환자와 골관절염 환자에서 각각 우울증 과 연관된 위험요인들을 파악하고 비교하였다.
questionnaire (KHAQ) was used to assess physical function in patients with RA.
The associations of sociodemographic variables, disability, severity and other variables with CES-D score were evaluated by multiple regression analysis.
R e s u l t s: When CES-D cut-off score of 25 was used, 54 (50.9%) of 106 RA patients, and 32(23.5%) of 122 OA patients had scores suggestive of depression, and the difference was still significant after adjusting age, sex, disease dura- tion, pain scale and fatigue scale (p＜0.05). RA patients had higher mean scores on CES-D than OA patients after adjusting above variables, too (p＜0.05). The bivariate analysis showed that age, sex, education level, fatigue scale, pain scale, KHAQ-disability score, WBC, ESR were significantly associated with CES- D scores in RA patients; and the duration of disease, pain scale and fatigue scale were associated with those in OA patients (p＜0.05). By stepwise selection in multiple logistic regression model, the age, pain scale and KHAQ-disability score were selected as significant independent variables in RA patients. In OA patients, the duration of disease and pain scale were selected as significant independent variables.
C o n c l u s i o n: RA patients are significantly more depressed than OA patients, and the associated factors with depression are patient’s age, pain scale and KHAQ disability score in RA.
Key Words : Depression, Rheumatoid arthritis, Osteoarthritis, CES-D, KHAQ
대상 및 방법
1. 연구대상
대상환자군은 1 9 9 9년 5월부터 2 0 0 0년 2월 사이에 류마티스병원을 방문한 환자 중 1 9 8 7년 개정된 미국 류마티스학회의 진단기준1 1 ) 에 합당한 류마티스관절 염 환자 총 1 1 9명을 대상으로 하였다. 대조군으로 슬관절과 손관절의 골관절염 환자는 미국 류마티스 학회가 정한 진단기준1 2 , 1 3 )을 만족하고 슬관절 엑스선 촬영상 K e l l e g r e n과 L a w r e n c e1 4 )가 기술한 0에서 4등급까지의 소견 중 2등급 이상의 방사선 소견이 있는 총 1 4 0명의 환자를 대상으로 하였다. 조사에 응한 대상환자들은 모두 초진환자였으며 치매, 정신 병, 기질성 뇌질환, 의사소통장애, 심혈관질환 및 내 분비질환을 가지고 있거나 류마티스나 골관절염을 제외한 기타 만성신체장애 질환을 가진 환자는 연구 대상에서 제외시켰다.
2. 조사방법
환자에 대한 조사는 조사원이 설문지의 각 항목을 면담을 하면서 기록을 하였고, 설문조사를 시행한 당일 에 임상적인 검사(말초혈액검사, 적혈구 침강속도, 혈 청 C -반응성 단백, 류마티스 인자)도 동시에 시행하였 다. 관절염환자의 통증과 피로감정도는 환자들이 직접 0에서 1 0 0까지 그 정도를 기록한 Visual Analogue S c a l e1 5 )(이하 V A S )를 사용하여 측정을 하였다.
환자들에 대한 우울정도에 대한 정신건강 측정설문 으로는 The Korean version of the Center for Epidemiological Studies-Depression Scale1 6 , 1 7 )(이 하 C E S - D )를 사용하였다(표 1). 일반 인구집단을 대상으로 우울증의 역학적 연구를 위하여 미국 정신 보건연구원에서 1 9 7 1년 개발한 C E S - D는 우울증 증 상의 평가에 대해 전체 2 0항목으로 구성되어 있으며, 자가보고식으로 각 문항에 대하여 지난 주에 경험했 던 각 증상의 빈도를 기록하도록 되어있다. 각 항목 의 정도의 평가는 “전혀 없었다”는 1점, “1 ~ 2번 있 었다”는 2점, “3 ~ 4번 있었다”는 3점, “5 ~ 7번 있었 다”는 4점으로 응답하고 긍정적 감정을 묻는 4개 문 항에서는 역으로 채점하여 총점을 계산하며, 전체 점 수가 2 5점을 넘으면 우울증이 있는 것으로 평가하였 다. 본 연구에서 우울증 측정으로 사용된 C E S - D는
전세계적으로 가장 빈번하게 사용되는 자기보고형 우 울증 간이선별검사 도구이고, 조맹제와 김계희1 )에 의 해서 높은 내용 타당도와 감별 타당도, 그리고 내적 신뢰도를 검증받은 도구이다.
그리고 류마티스관절염 환자에서 신체장애의 평가 는 The Korean Health Assessment Question- n a i r e1 8 )(이하 K H A Q )를 사용하여 중증도를 평가하 였는데 관절염 환자의 일상생활의 정도를 0 (어려움 이 없었다)에서 3점(전혀 할 수가 없었다)으로 나누 어 그 정도를 평가하였다(표 2 ) .
3. 통계분석
측정결과는 연속변수인 경우 평균과 표준편차를 제 시하였으며, 일반적인 평균의 차이에 대한 검정법( t - t e s t )를 사용하였다. 그러나 변수가 이산변수로서 서 열척도인 경우의 비교는 비모수통계법인 윌콕슨 순위 합 검정법(Wilcoxon rank sum test)을 기본으로 하였으며, 상관계수는 Spearman 상관계수를 제시하 였다. 빈도에 대한 분석은 기본적으로 카이제곱검정 법을 사용하였고, 변수의 보정이 필요한 경우는 코크 란-만텔-한젤(Cochrane-Maentel-Hanzel) 카이제 곱검정법을 이용하여 분석하였다. 또한 우울증에 대 한 위험요인을 추출하기 위하여 이변량분석( b i v a r i- ate analysis)에서 유의하게 나온 변수들을 독립변수 로 하여 다중 회귀분석(multiple regression analy- s i s )을 하였으며, 이때 변수 선택은 순차선택법( s t e p- wise selection)법을 이용하였다. 이상의 모든 분석 은 SAS 6.12(SAS Institute Inc, 1990)1 9 )을 이용하 였으며, p＜0 . 0 5인 경우를 유의하다고 판정하였다.
결 과
1. 대상 환자의 인구사회학적, 임상적 특징 류마티스관절염 환자 1 1 9명 중 여자는 1 0 5명( 8 8 % ) 이었고 평균연령은 4 6 . 9세(범위; 18~72세)였다. 대조 군인 골관절염 환자는 총 1 4 0명 중 여자는 1 3 0명 ( 9 3 . 6 % )으로 양 군간의 성 구성비의 차이는 없었으나 골관절염 환자의 평균연령은 5 4 . 0±8 . 5세(범위; 39~
7 3세)로 유의하게 류마티스관절염 환자보다 많았다( p
＜0.001, 표 3). 류마티스관절염 환자들의 평균 유병 기간은 8 3 . 4±7 5 . 5개월로 골관절염 환자들은 평균 8 7 . 0±7 9 . 1개월과 비교해서 차이는 없었다. 결혼여부
Table 1. The Center for Epidemiological Studies-Depression Scale (CES-D)
1일 이내 1 ~ 2일 3 ~ 4일 5일 이상
(극히 드물다) (가끔 있었다) (종종 있었다) (대부분 그렇다)
01. 평소에는 아무렇지도 않던 일들이 01. 귀찮게 느껴졌다.
02. 먹고싶지 않고 식욕이 없었다.
03. 어느 누가 도와준다고 하더라도 나의 03. 울적한 기분을 떨쳐버릴 수가 없었다.
04. 무슨 말을 하든 정신을 집중하기 04. 힘들었다.
05. 비교적 잘 지냈다.
06. 상당히 우울했다.
07. 모든 일들이 힘들게 느껴졌다.
08. 앞일이 암담하게 느껴졌다.
09. 지금까지의 내 인생은 실패작이라는 09. 생각이 들었다.
10. 적어도 보통 사람만큼의 능력은 10. 있었다고 자부한다.
11. 잠을 설쳤다(잠을 잘 이루지 못했다) .
12. 두려움을 느꼈다.
13. 평소에 비해 말수가 적었다.
14. 세상에 홀로 있는 듯한 외로움을 14. 느꼈다.
15. 큰 불만이 없이 생활했다.
16. 사람들이 나에게 차갑게 대하는 것 16. 같았다.
17. 갑자기 울음이 나왔다.
18. 마음이 슬펐다.
19. 사람들이 나를 싫어하는 것 같았다.
20. 도무지 무슨 일이든 해나갈 엄두가 20. 나지 않았다.
Table 2. The Korean Health Assessment Questionnaire (KHAQ)
질 문 어려움이 어려움이 어려움이 전혀 할 수가
없었다 약간 있었다 매우 있었다 없었다
01. 옷을 입을 수 있습니까(신발 끈 매는 것과 01. 단추 채우는 일까지 포함) ?
02. 머리를 감을 수 있습니까?
03. 팔걸이가 없는 의자에서 똑바로 일어 설 01. 수 있습니까?
04. 이부자리에 눕고, 일어날 수 있습니까?
05. 젓가락을 사용하여 식사할 수 있습니까?
06. 물이 가득 찬 컵을 들어 마실 수 01. 있습니까?
07. 새 우유팩을 열 수 있습니까?
08. 평평한 길을 걸을 수 있습니까?
09. 다섯 계단을 걸어 올라 갈 수 01. 있습니까?
10. 온몸을 씻고, 물기를 닦을 수 01. 있습니까?
11. 욕조내에서 목욕을 할 수 있습니까?
12. 화장실 변기에 앉았다, 일어날 수 01. 있습니까?
13. 바로 머리 위에 있는 1 . 8리터 간장병을 01. 집어 내릴 수 있습니까?
14. 몸을 굽혀 바닥에 있는 옷을 주울 수 01. 있습니까?
15. 승용차 문을 열 수 있습니까?
16. 이전에 열었던 적이 있는 병마개를 01. 열 수 있습니까?
17. 수도꼭지를 열고, 잠글 수 있습니까?
18. 시장을 볼 수 있습니까?
19. 승용차에 타고, 내릴 수 있습니까?
20. 마루 닦는 일 같은 집안 일을 할 수 01. 있습니까?
는 류마티스관절염 환자에서는 80.4%, 골관절염 환자 에서는 8 6 . 8 %가 기혼이었다(p=0.2). 설문지 조사 당 시, 환자들의 수면장애 여부도 조사하였는데 총 대상 환자중 류마티스관절염 환자에서는 71.2%, 골관절염 환자에서는 5 3 . 6 %에서 수면장애가 있는 것으로 나타 났다( p＜0.004). 적혈구 침강속도의 평균값은 류마티 스관절염 환자들에서는 4 1 . 5±16.1mm/hour, 골관절 염 환자들에서는 2 0 . 5±1 2 . 2 m m / h o u r이었고, 혈청 C -반응성 단백의 평균값은 류마티스관절염 환자들에 서는 2 . 7±3.5mg/dL, 골관절염 환자들에서는 0 . 0 8±
0 . 5 m g / d L이었다(표 3). 또한 환자들이 직접 V A S로 기록한 통증과 피로감의 정도는 류마티스관절염 환자 에서는 64.2, 골관절염 환자에서는 5 0 . 0으로 나타나 두 군간에 유의한 차이를 보였다( p＜0 . 0 0 1 ) .
2. 연구결과
1) C E S - D점수 평균은 류마티스관절염 환자가 2 5 . 1
±1 3 . 5점, 골관절염 환자가 1 7 . 7±1 0 . 9점으로 유의하 게 류마티스관절염 환자가 높았으며(p=0.001), 25점 이상을 우울증 소견으로 판정하였을 때, 류마티스관절 염 환자는 총 1 0 6명 중 5 4명(50.9%), 골관절염 환자 는 총 1 2 2명 중 3 2명( 2 6 . 2 % )의 환자들이 이에 해당하 여, 통계적으로 유의한 차이를 보였다( p＜0.01, 표 4). 우울증 빈도에 관한 이 차이는 다변량 로지스틱 회귀분석을 이용하여 두 군간에 연령, 성, 유병기간, V A S로 기록한 통증과 피로감정도를 보정한 후 비교 하여도 유의하게 차이가 있었다( p＜0 . 0 5 ) .
2) 류마티스관절염 환자에서 CES-D 점수에 대한
Table 3. Demographic and clinical variables in RA and OA patients
V a r i a b l e R A ( n = 1 1 9 ) O A ( n = 1 4 0 ) p - v a l u e Age, mean years (±S D ) 4 6 . 9 (±1 0 . 4 ) 5 4 . 0 (±8 . 5 ) ＞0 . 0 1 *
Sex (% female) 8 8 . 0 9 3 . 6 0 . 1 8 * *
Marital status
% being married (others***) 8 0 . 4 ( 1 9 . 6 ) 8 6 . 8 ( 1 3 . 2 ) 0 . 2 0 * *
Education (%) 0 . 0 4 * *
Primary school 6 . 7 2 1 . 7 Intermediate school 2 0 . 0 1 5 . 7
High school 3 3 . 3 3 4 . 9
U n i v e r s i t y 4 0 . 0 2 7 . 7
Disease duration, mean months (±S D ) 8 3 . 4 (±7 5 . 5 ) 8 7 . 0 (±7 9 . 1 ) 0 . 7 3 *
Sleep disturbance (%) 7 1 . 2 5 3 . 6 ＞0 . 0 1 * *
Pain, VAS (range 0-100)(±S D ) 6 4 . 2 (±2 6 . 9 ) 5 0 . 0 (±2 6 . 5 ) ＞0 . 0 1 * Fatigue, VAS (range 0-100)(±S D ) 6 2 . 7 (±2 8 . 9 ) 5 9 . 2 (±2 9 . 4 ) 0 . 3 3 *
KHAQ (range 0-3)(±S D ) 0 . 6 3 (±3 . 7 3 )
ESR (mm/hr)(±S D ) 4 1 . 5 (±1 6 . 1 ) 2 0 . 5 (±1 2 . 2 ) ＞0 . 0 1 *
CRP (mg/dl)(±S D ) 2 . 7 (±3 . 5 ) 0 . 0 8 (±0 . 5 ) ＞0 . 0 1 *
* t-test, ** Chi-square test, ***others included single, separation, divorce and bereavement, VAS=Visual Analogue Scale, KHAQ=Korean Health Assessment Questionnaire, ESR=westegren sedimentation rate, CRP=C-reactive protein
Table 4. Comparison of depression in RA and OA patients
R A ( n = 1 0 6 ) O A ( n = 1 2 2 ) p - v a l u e
CES-D score R a n g e 0 ~ 5 4 1 ~ 5 1
m e a n±S D 2 5 . 1±1 3 . 5 1 7 . 7±1 0 . 9 0 . 0 0 1 Depression prevalence* F r e q u e n c y ( % ) 5 0 . 9 2 6 . 2 0 . 0 0 1
* Determined by CES-D cut-off score of 25
CES-D=Center for Epidemiological Studies-Depresion scale
상관분석(correlation analysis) 결과, 연령, 성, 교 육정도, VAS로 기록한 통증과 피로감정도, KHAQ- 신체장애정도, 적혈구 침강속도, 혈소판수, 혈청 C - 반응성 단백 등이 C E S - D와 유의한 상관관계를 보였 다( p＜0.05, 표 5, 6). 골관절염 환자의 경우는 유병 기간, VAS로 기록한 통증과 피로감정도, 혈청 C -반 응성 단백만이 C E S - D와 유의한 상관관계를 보였다 ( p＜0 . 0 5 ) (표에는 미제시) .
3) 우울증 유무를 종속변수로 하고, 상관분석에서 유의하게 나온 변수들을 독립변수로 하여 로지스틱 다중회귀분석법을 통한 단계적 변수선택을 실시하였 다. 류마티스관절염 환자에서는 연령, 동통지수, K H A Q -신체장애지수가 최종적으로 의미있는 독립
변수로 선택되었으며, 반면에 골관절염 환자에서는 유병기간, 동통지수가 최종적으로 유의한 변수로 선 택되었다(표 7, 8).
고 찰
류마티스관절염은 만성적인 활막의 염증으로 인해 관절손상이 비가역적으로 진행되고 심한 경우에는 기능적 장애를 초래하는 질환이다. 이러한 기능적 장애와 더불어 통증, 강직은 환자로 하여금 일상생 활의 파괴, 경제적인 손실, 나아가서는 사회적인 격 리로 인한 정신적인 손상을 유발하기도 한다. 현재 류마티스관절염 환자에서는 일반인구 집단에 비하여
Table 5. Demographic characteristics of RA patients with and without depressive symptoms
C E S - D＜2 5 ( % ) C E S - D≥2 5 ( % ) p - v a l u e
A g e 0 0＜2 9 6 ( 1 2 . 0 ) 1 ( 2 . 0 ) 0 . 0 1 6
3 0 ~ 3 9 1 0 ( 2 0 . 0 ) 5 ( 1 0 . 0 ) 4 0 ~ 4 9 2 1 ( 4 2 . 0 ) 1 6 ( 3 2 . 0 ) 5 0 ~ 5 9 1 1 ( 2 2 . 0 ) 2 0 ( 4 0 . 0 )
6 0＜ 2 ( 4 . 0 ) 8 ( 1 6 . 0 )
S e x F e m a l e 4 0 ( 7 6 . 9 ) 5 1 ( 9 8 . 1 ) 0 . 0 0 1
M a l e 1 2 ( 2 3 . 1 ) 1 ( 1 . 9 )
Marital status M a r r i e d 2 7 ( 8 2 . 2 ) 3 6 ( 7 8 . 3 ) 0 . 6 3 5 U n m a r r i e d 8 ( 1 7 . 8 ) 1 0 ( 2 1 . 7 )
Education level C o l l e g e≥ 2 5 ( 6 9 . 4 ) 5 ( 1 7 . 9 ) 0 . 0 0 1 C o l l e g e＜ 1 1 ( 3 0 . 6 ) 2 3 ( 8 2 . 1 )
CES-D=Center for Epidemiological Studies-Depression scale
Table 6. Correlation matrix of independent variables in RA patients
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1
1 Age 1 0 . 0 9 4 0 . 1 0 1 - 0 . 1 1 1 0 . 3 0 6 * 0 . 1 4 1 0 . 2 4 6 * 0 . 1 3 2 0 . 1 7 8 0 . 2 5 5 * 0 . 2 5 0 * 2 Disease duration 1 0 . 0 3 1 - 0 . 0 6 0 0 . 0 4 7 0 . 0 1 7 0 . 0 0 6 - 0 . 1 9 3 - 0 . 1 5 7 0 . 1 1 9 0 . 0 4 4 3 Pain 1 0 . 6 3 9 * 0 . 4 4 7 * 0 . 2 2 6 * 0 . 2 8 4 * 0 . 2 3 9 * 0 . 1 2 9 0 . 2 2 6 * 0 . 5 6 1 * 4 Fatigue 1 0 . 1 5 5 0 . 1 7 5 0 . 0 9 8 0 . 1 2 1 0 . 0 2 0 0 . 0 7 5 0 . 5 1 4 * 5 KHAQ 1 0 . 0 6 5 0 . 4 0 5 * 0 . 2 2 2 * 0 . 2 3 3 * 0 . 2 9 7 * 0 . 5 4 3 *
6 WBC 1 0 . 1 1 5 0 . 2 5 5 * 0 . 0 0 5 0 . 1 6 2 0 . 2 0 2
7 ESR 1 0 . 4 2 7 * 0 . 2 9 8 * 0 . 6 7 4 * 0 . 2 3 4 *
8 Platelet 1 0 . 3 2 5 * 0 . 4 4 6 * 0 . 2 7 8 *
9 Rheumatoid factor 1 0 . 2 0 5 * - 0 . 0 1 7 8
10 CRP 1 0 . 2 1 8 *
11 CES-D score 1
* p＜0.05, KHAQ=Korean Health Assessment Questionnaire, ESR=westegren sedimentation rate, CRP=C-reactive protein
높은 빈도의 우울증상을 보이고 있으며6 - 1 0 )다른 만성 동통성 질환과 비교하여도 우울증의 빈도는 높다고 알려져 있다3 ). 본 연구에서도 류마티스관절염 환자 에서는 일반 인구집단에 비해 우울증의 빈도가 높았 으며 골관절염 환자에서 동반된 우울증의 빈도와 비 교시에도 의미있게 높았다. 류마티스관절염 환자와 골관절염 환자에서 동반된 우울증에 대하여 Z a p h i- ropoulos 와 B u r r y7 )는 류마티스관절염 환자에서 비 염증성 통증성 질환(골관절염, 만성요통, 좌골신경 통)을 가진 환자보다 우울증이 흔하다고 하였고, Abdel 등2 0 )도 류마티스관절염 환자에서 골관절염 환 자와 비교하여 우울증의 빈도가 높았다고 한다. 한 편 연구자마다 류마티스관절염 환자에 동반된 우울 증을 진단하기 위해 사용된 방법에 따라서도 우울증 의 빈도는 차이가 있는데 저자들은 C E S - D를 사용 하여 류마티스관절염 환자 5 0 . 9 %에서 우울증이 동 반된 것으로 나타났다. 본 연구와 같이 류마티스관 절염 환자에서의 우울증의 진단에 C E S - D를 이용한 Blalock 등2 1 )은 3 0 ~ 4 6 %의 환자들이 심한 우울증 을 동반하고 있다고 하였다. 반면에 Beck Depres- sion Inventory (BDI)를 사용한 Bishop 등2 2 )은 3 9명의 입원환자중 1 9 %에서만 우울증을 동반하고 있었다고 보고하였고, National Institute of Mental Health (NIMH) interview schedule을 이용한 C r e e d2 3 )는 단지 1 7 ~ 2 1 %의 환자에서만 우 울증을 동반하고 있었다고 보고하였다.
한편, Hawley와 W o l f e8 )는 골관절염과 섬유조직
염을 포함한 다른 류마티스질환과 비교하여 류마티스 관절염 환자에서 우울증은 의미있는 차이는 없다고 하며 오히려 섬유조직염 환자에서 우울증의 빈도가 더 높았다고 반론을 제기하는 보고도 있다. 그러나 그의 연구는 우울증의 조사에서 6항목의 AIMS 우울 증척도를 사용하였다는 단점이 제기되기도 한다.
본 연구에서 저자들은 다중회귀분석을 이용하여 연령, 성, 유병기간, VAS로 기술한 통증과 피로감 정도, KHAQ-신체장애정도, 백혈구수, 혈소판수, 적혈구 침강속도, 혈청 C -반응성 단백, 류마티스 인 자 등 1 1가지 독립 변수 중 류마티스관절염 환자의 우울증 예측요인을 알아 보았다. 연구결과 연령, 성, 교육정도, 통증과 피로감정도, KHAQ-신체장애정 도, 적혈구 침강속도, 혈청 C -반응성 단백, 혈소판 수가 류마티스관절염 환자의 우울증과 연관이 있었 으며 로지스틱 다중회귀분석을 통한 단계적 변수선 택법에서 우울증과 유의한 연관성을 보인 지표는 연 령, 통증정도, KHAQ-신체장애정도였다. 현재까지 우울증과 상관관계가 있는 인구사회학적, 임상적 변 수에 대해서는 많은 보고가 있다. Taal 등2 4 )은 류마 티스관절염 환자가 느끼는 통증의 정도도 우울증과 관련이 있다고 하였고 몇몇 연구에서는 류마티스관 절염 환자의 적혈구 침강속도는 우울증의 예측인자4 ) 라 하였고, 우울증의 증상과 연관성이 깊다고 하였
다2 4 ). 본 연구에서도 적혈구 침강속도는 류마티스관
절염 환자에서 우울증의 증상과 상관관계가 있는것 으로 나타났다. 류마티스관절염에서 인구사회학적인 Table 7. Results of multiple logistic regression with stepwise selection in RA patients
V a r i a b l e Parameter estimate Standard error C h i - s q u a r e p - v a l u e
A g e 0 . 0 8 5 2 0 . 0 4 0 0 04 . 5 2 9 4 0 . 0 3 3 3
P a i n 0 . 0 3 3 3 0 . 0 1 3 2 06 . 3 5 9 9 0 . 0 1 1 7
K H A Q 2 . 5 5 3 3 0 . 7 0 8 3 1 2 . 9 9 3 7 0 . 0 0 0 3
Dependent variable is depression defined as over 25 of CES-D score KHAQ=Korean Health Assessment Questionnaire
Table 8. Results of multiple logistic regression with stepwise selection in OA patients
V a r i a b l e Parameter estimate Standard error C h i - s q u a r e p - v a l u e Duration of disease 0 . 0 0 6 7 0 . 0 0 3 0 5 . 0 0 4 0 0 . 0 2 5 3
P a i n 0 . 0 2 3 0 0 . 0 1 0 5 4 . 7 9 3 2 0 . 0 2 8 6
Dependent variable is depression defined as over 25 of CES-D score
변수 중 우울증의 예측인자로서 미혼인 경우가 우울 증의 빈도가 높다는 보고가 있는데9 ), Abdel 등2 0 )은 류마티스관절염 환자에서 우울증상의 예측인자로서 적혈구 침강속도, 도시거주자와 더불어 미혼이라고 하였지만, 본 연구에서는 류마티스관절염 환자에서 의 우울증과 미혼은 특별한 상관관계는 없는 것으로 나타났다. 비록 관절염환자의 생활거주지(도시생활, 시골생활)에 따른 우울증의 정도는 본 연구에서는 시행하지 않았지만 일반적으로 도시에서 생활하는 환자들보다는 시골생활을 하는 환자에서 자신의 삶 에 좀 더 만족함으로서 우울증의 빈도가 낮았다는 보고도 있다2 0 , 2 5 ).
본 연구에서 류마티스관절염 환자의 K H A Q -신체 장애정도가 우울증과 상관성이 있는 것으로 나타났 는데 F r i e d l a n d와 M c C o l l2 6 )도 류마티스관절염 환 자에서 신체장애는 우울증과 관련이 있으며 중요한 예측인자라고 하였고, Abdel 등2 0 )도 우울증을 가지 지 않은 류마티스관절염 환자보다는 우울증을 가진 류마티스관절염 환자에서 높은 신체장애지수를 보였 으며, 우울증의 통계학적으로 의미있는 예측인자라 고 하였다. 그러나 C r e e d2 3 )는 류마티스 관절염 환자 에서 동반된 불안과 우울증이 병의 활성도를 반영하 지는 못한다고 하였다.
한편 M o l d o f s k y와 R o t h m a n2 7 )은 스테로이드를 한번도 복용하지 않은 류마티스관절염 환자에 비하 여 복용을 한 류마티스관절염 환자에서 좀 더 우울 증상을 보였다고 한다. 저자들은 관절염 환자들의 스테로이드복용과 우울증의 관련성에 대한 연구는 시행하지 않았으나 일반적으로 스테로이드가 우울증 의 원인이 될 수 있음은 널리 알려진 사실이다. 하지 만 M o l d o f s k y와 R o t h m a n2 7 )의 보고를 미루어 볼 때, 류마티스관절염 환자에서 골관절염 환자보다 스 테로이드를 많이 복용한다는 점에서 상당히 설득력 있게 받아들여지며 여기에 대해서는 좀 더 연구가 필요하다고 생각된다. 마지막으로 본 연구는 관절염 환자가 우울증에 언제 걸렸는지 시간적 선후관계가 분명하지 않은 단면조사연구라는 것과 우울증의 가 족력을 조사하지는 못했다는 단점이 있다.
결론적으로 임상에서 류마티스관절염 환자를 치료 시에 담당의사들은 환자들에게 동반된 우울증의 증 상은 간과한 채 관절염 자체의 치료에만 전념하기 쉬운데 저자들은 류마티스관절염 자체의 치료와 더
불어 현재 환자에게 동반된 우울증의 증상도 같이 치료를 하는 것이 장기적으로 볼 때 환자에게서 더 나은 육체적, 정신적 치료효과를 얻을 수 있다고 생 각한다. 그리고 앞으로 개개의 류마티스관절염 환자 의 우울증에 영향을 줄 수 있는 가역적인 다른 인구 사회학적인 변수를 조사하여 이러한 우울증에 영향 을 줄 수 있는 요소들을 사전에 조율함으로서 장기 적으로 환자들의 예후개선에 긍정적인 효과를 가져 올 수 있다고 생각한다.
결 론
저자들은 1 9 9 9년 5월부터 2 0 0 0년 2월 사이에 류 마티스병원을 방문했던 류마티스관절염 환자 1 1 9명 과 골관절염 환자 1 4 0명을 대상으로 C E S - D를 사용 하여 환자들에게서 동반된 우울증의 정도를 알아보 았다. 그리고 인구사회학적, 임상적 변수와 비교검 토하여 관절염 환자의 우울증에 연관성이 있는 인자 를 단계식 다중회귀분석을 이용하여 다음과 같은 결 과를 얻었다.
1) 조사대상 류마티스관절염 환자에서 우울증의 빈도는 5 1 %였으며, 연령, 성, 유병기간, VAS로 기록한 통증과 피로감정도를 보정하여도 골관절염 환자( 2 6 % )보다 높았다.
2) 류마티스관절염 환자에서 우울증은 연령, 성, 교육정도, 통증과 피로감정도, KHAQ-신체장애정 도, 적혈구 침강속도, 혈청 C -반응성 단백, 혈소판 수와 유의한 상관관계가 있었다.
3) 로지스틱 회귀분석을 통한 다변량 분석에서 최 종적으로 우울증과 연관된 변수는 류마티스관절염 환자에서는 연령, 통증정도, KHAQ-신체장애정도 였고, 골관절염 환자에서는 유병기간, 통증정도가 유의한 변수로 선택되었다.
이상의 결과로 류마티스관절염 환자에서 흔히 동 반되는 우울증에는 인구사회학적, 임상적으로 많은 요소가 작용을 하며, 이에 대한 조기발견 및 예방적 차원의 치료가 환자들의 장기적인 예후개선에 중요 한 역할을 하리라 생각된다.
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