An Adult Cleft Lip and Plate Patient Using a Maxillary Distractor by $Synthes^{(R)}$ : Report of a case

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(1)구순구개열 Vol. 12 No. 1 2009. Synthes® 상악골 신장기를 이용한 성인 구개구순열 환자의 치험례 김준영, 이부규 울산대학교 의과대학, 서울아산병원, 구강악안면외과학 교실. ABSTRACT. An Adult Cleft Lip and Plate Patient Using a Maxillary Distractor by Synthes® : Report of a case Jun-Young Kim, Bu-Kyu Lee Deptarment of Oral and Maxillofacial Surgery, Asan Medical Center, College of Medicine, Ulsan University Generally, an adult cleft lip or/and palate patient shows some amount of maxillary deficiency due to limitation of bony growth caused by heavy scars resulted from previous operations such as a cheiloplasty and/or a palatoplasty at an early child age. To solve the problem, advancement of the maxilla is usually required during orthognathic surgery. However, severe tensional force resulted from heavy scars on the palate and/or the lip, as well as the bony defect at the cleft area limited sufficient advancement of the maxillary segment and finally caused relapse of the reposed maxilla. Therefore, distraction osteogenesis of the maxilla was introduced for the successful maxillary advancement in those kinds of patients. As both hard and soft tissues can be simultaneously and gradually extended with this technique, tensional force caused by heavy scars opposed to forward movement of the maxilla can be reduced to an extent not to develop severe relapse of the advanced maxilla. Since distraction osteogenesis of the maxilla was applied as one of standard protocols for the treatment of the patients with severe maxillary hypoplasia due to cleft lip and/or palate, the devices for the distraction was improved to control the vectors of distraction with better and more stable. We have treated a 23-year-old male cleft patient with a severe maxillary hypoplasia using a newly developed a maxillary distraction device and a RP model for a pre-operative simulation surgery. As a result, we could successfully move the maxilla as we designed pre-operatively and also reduce much of operation time. Therefore, we report of the case to share our experience with colleagues. Key words : Distraction Osteogenesis, Cleft lip, Cleft palate, Distraction, Maxillary Hypoplasia. 구순구개 11:21~32, 2009 21.

(2) 김준영, 이부규 ®. I. 서론. 돌증을 호소하는 23세 남자 환자에게 Synthes 상 악골 신장기를 이용하여 상악골을 전방 신장시키. 일반적으로 구개 구순열 환자는 유아기에 시술. 고, 이후 골이식과 하악지 시상분할 골절단술 및. 받은 구순 구개열 피개술의 후유증으로 성인의 되. Lefort I 골절단술을 이용하여 악교정 수술을 시행. 1). 어서 상악골 부위의 열성장을 보인다 . 이러한 경. 하였으며 이에 그 과정과 결과를 문헌 고찰과 함께. 우 저작 및 심미의 장애로 인하여 적절한 교정치료. 보고 하고자 한다.. 와 함께 상악골 전진을 동반한 악교정 수술이 필요 하게 된다. 하지만 이전에 시술 받은 구순 구개열 폐쇄술 부위의 반흔에 의한 조직의 과도한 인장력. II. 증례 보고. 과 구개부의 골 결손에 의한 유지력의 부족으로 인. 환자는 24세 남성으로 2007년 3월 21일 골격성. 해 악교정 시술 시 상악골 절단 이후 바로 전방 위 .. 부정교합을 주소로 본원 교정과에 내원 후2007년. 따라서 연조직을 같이 신장시켜 반흔에 의한 인장. 7월 20일 상악골 신장술을 받기 위해 본과에 의뢰. 력을 감소시키고, 상악의 골 결손부위에 적절한 골. 되었다. 초진시 환자의 안모소견상 오목한 측모와. 이식을 시행하는 것은 성인 구개 구순열 환자 악교. 상대적인 하악골의 전돌 양상이 관찰되었다(Figure. 정 수술의 성공여부를 결정하는데 필수적이다. 이. 1). 환자는 유아기에 구순 구개열로 인한 수술과. 러한 문제를 해결하는데 상악골의 신장술. 청소년기의 신장결석으로 인한 수술의 기왕력이. (distraction osteogenesis)은 연조직과 경조직을. 있었으나 이외의 전신적인 상태는 양호하였다.. 2-4). 치된 상악골은 원래 위치로 쉽게 회귀되고 만다. 파노라마 방사선 사진상 상악 전치부 치조골 결. 동시에 신장시킬 수 있다는 점에서 효과적인 것으 . 이에 본 교실에서는 선천성 구. 손부가 존재하였고, #12, 14, 23 치아 결손 및 #22. 개 구순열로 인해 중안면부의 성장 결핍과 하악 전. 치아의 저맹출이 관찰되었다(Figure 2). 측모두부. 5-8). 로 알려져 있다. Figure 1. Preoperative clinical photos of the patient. 22.

(3) 구순구개열 Vol. 12 No. 1 2009. Figure 2. Preoperative panoramic view of the patient.. Figure 3. Preoperative cephalometric views of the patient.. Figure 4. Preoperative 3-D views of the patient. 규격 방사선 사진 계측에서 SNA 71.6。로 상악골. 조화를 해결하기 위해 상악골 신장술을 계획하였다.. 의 후퇴 양상이 관찰되었으며 하악골은 81.7。로. 사용한 상악골 신장기는 Synthes®사의 외장형. 정상 범주였다(Figure 3). 초진 시 3D 전산화 단. 상악골 신장기로 상악골 신장기를 장착하기 전에. 층 사진 촬영상에서도 중안면부의 전반적인 발육. 미리 만들어진 환자의 RP 모델을 이용하여 신장기. 부전이 관찰되어(Figure 4) 이에 전후방적 골격 부. 의 구성요소들을 미리 조립하였다(Figure 5). 23.

(4) 김준영, 이부규. Figure 5. Preoperative adaptation of the distracter on the RP model.. Figure 6. Operation views of the distractor application. 2008년 2월 21일 전신마취 하에 상악의. 9일간의 잠복기(latency period)를 거친 후 0.5 mm. vestibular incision을 통한 접근법을 이용하여. /twice/day로 매일 아침, 저녁으로 하루에 1 mm씩. Lefort I 골절단술을 시행하였다. 이후 미리 조립. 견인을 시행하였다. 향후 회기(relapse)를 고려하여. 되어진 상악골 신장기를 Frankfurt horizontal. 약간의 과교정을 시켰으며 총 18mm의 견인이 시행. plane과 평행되도록 장착시키고 점막 봉합을 시행. 되었고, 그 후 약 2개월 간의 경화기(consolidation. 하였다(Figure 6).. period) 후 2008년 5월 15일 장치를 제거하였다 (Figure 7, 8, 9). 24.

(5) 구순구개열 Vol. 12 No. 1 2009. Figure 7. Latent period for the maxillary distraction.. Figure 8. Consolidation period for the maxillary distraction.. Figure 9. Post-distraction views of the patient. 경화기 시 측모두부규격 방사선 사진 계측에서. 보였으나 정상 범주였다(Figure 11). 추가로 환자. SNA가 71.6。에서 82.5。로 개선되었으며(Figure. 의 상악 전치부 치조골 결손부의 골 이식과 상악. 10), 측모는 오목한 측모에서 볼록한 측모로 개선. 전치부 개방 교합으로 인한 불안정한 악골의 안정. 되었음을 볼 수 있었다(Figure 8). 술 후 12주까지. 화를 위해 장골 이식술을 동반하는 양악 턱교정술. 관찰한 결과 SNA가 80.5。로 약간의 재발 소견을. 이 계획되었다. 25.

(6) 김준영, 이부규. Figure 10. Cephalometric view at 1 day after removal of the distractor.. Figure 11. Cephalometric view at 3 months after removal of the distractor.. Figure 12. Operation views of the orthognathic surgery. 2008년 8월 5일 전신마취 하 상악의 vestibular. 동하였고 자가 장골을 채취하여 상악 파열부 및. incision과 하악의 vestibular incision을 통한 접. 전치부 치조골 파열부에 이식하고 고정하였다.. 근법을 이용하여 Lefort I 골절단술 및 양측성. 악간 고정은 4주간 시행하였으며 6주 후 splint. 하악지 시상분할 골절단술(Bilateral Sagittal. 를 제거 하였다(Figure 12).. ramus osteotomy)을 시행하였다. 교합평면을 개. 수술 후 측모두부규격 방사선 사진 계측에서 SNA가 80。로 정상 범주를 보였으며, 개선된 안 모와 안정된 악골 관계를 얻을 수 있었다 (Figure 13, 14, 15, 16).. 선시키기 위하여 상악 전방부 만을 하방 2 mm 이동하였으며 하악골을 양측으로 3 mm 후방 이. 26.

(7) 구순구개열 Vol. 12 No. 1 2009. Figure 13. Postoperative clinical photos after the orthognathic surgery.. Figure 14. Postoperative panoramic view after the orthognathic surgery.. Figure 15. Postoperative cephalometric views after the orthognathic surgery. 27.

(8) 김준영, 이부규. Figure 16. Postoperative 3D CT views after the orthognathic surgery.. III. 고찰. 도의 전방 이동시 상악골 신장술을 추천하고, 4 mm 이하의 전방 이동시에만 일반적인 악교정 수 술로 치료할 것을 추천하였다7). 또한 Erbe 등은. 구순 구개열은 안면부에서 가장 흔한 선천성. 상악의 반흔으로 인해 6 mm 이상의 상악골 전진. 기형9)으로 발생학적으로 안면부가 형성되는 임신. 13). 은 한계를 가진다고 하였다 . 본 증례에서 역시. 4~8주경에 발생된다. 구순 구개열의 원인은 다양. 적절한 범위로 상악을 재위치 시키는데 10 mm 이. 하며, 구순열 및 구순 구개열은 남성에서 빈도가. 상의 상악골 이동이 예상되어 악교정 수술은 배제. 높으며 구개열은 여성에서 빈도가 높은 것으로 알. 하고 상악골 견인술을 계획하였다.. 려져 있다10). 이러한 구순구개열 환자는 영유아기. 악안면 부위의 골 신장술은 1992년 McCarthy에. 에 시행한 구순, 구개 성형술등에 의해 심한 상악. 의해 처음 임상적으로 적용되었고14), 구순 구개열. 골 발육 부전으로 골격적 III급 부정교합 경향을 보. 환자에게. 인다11). 본 증례에서도 상악골 발육 부전으로 SNB. 증례로는. 1997년. Polley와. Figueroa가 외장형 신장기를 이용하여 처음 보고. 가 71.6。의 값을 보이는 골격적 III급 부정교합 경. 하였다12). 이후 구순 구개열로 인한 심한 상악골. 향을 나타내었으며, 전치부, 구치부의 반대교합 양. 발육 부전의 치료에 골 신장술이 효과적이고 성공. 상을 나타내었다.. 적인 치료 방법으로 보고되고 있다5-8). 거의 모든. 이러한 상악골의 발육 부전으로 인한 안모와 교. 안면골에서 적용할 수 있는 이 술식15)은 증가하는. 합을 개선하기 위해 전통적으로 치열 교정과 함께. 견인력에 의해 분리되는 골절편 사이에 신생골을. 상악에 Lefort I 골절단술을 시행하고 동시에 하악. 형성하는 술식16)으로 골의 분리로부터 골이 신장되. 을 후방 이동하는 양악 악교정 수술이 시행되어 왔. 기까지의 시간인 잠복기(latency period), 신생골. 다. 하지만 전방부 연조직 부족과 골절편의 안정성. 형성이 일어나며 골이 신장되는 신장기(distraction. 부족, 혈류 공급 장애, 반흔조직으로 인한 술후 재. period), 골 형성 부위의 성숙과 피질골화가 일어. 2-4). 발의 경향으로 사용이 제한되어 지고 있다. 적용한. .. 나는 경화기(consolidation period)의 3단계로 구. Polley와 Figueroa 등은 상악골의 전방 이동이. 성된다. 본 증례에서도 9일간의 잠복기(latency. 8~10 mm 이상 필요한 경우 상악골 신장술이 적. period)를 거친 후 18일 동안의 골의 견인을 시행. 12). 응증이라고 하였으며 , Cheung 등은 10 mm 정 28.

(9) 구순구개열 Vol. 12 No. 1 2009. 하였으며, 약 2개월간의 경화기 후 장치를 제거하. 악간 교합을 얻기 힘들다. 골 신장술시의 벡터 조. 였다.. 절 실패로 인한 전치부 개교합이 골 신장술시 가장. 점진적인 상악의 전방이동과 연조직의 적응으로. 유의해야 하는 합병증으로 보고되고 있는데 이러한. 많은 양의 상악의 전방이동이 가능하다는 장점이. 합병증은 골 신장술 중 또는 경화기 동안에 탄성. 있음에도 불구하고 기존의 외장형 골 신장기는 고. 고무링을 장착하여 해소할 수 있다. 하지만 이러한. 정원의 위치가 회전 중심에 가까이 있지 않아 골. 탄성 고무링은 원하지 않는 방향으로의 골 절편의. 신장 방향 조절이 어렵고, 전치부 개교합 등의 원. 이동을 야기할 수 있다는 단점이 있다. 또한 구순. 하지 않는 방향으로 골 신장이 일어날 수 있는 단. 구개열 환자의 경우 구개 부위 골결손으로 인한 유. 점이 있다. 이런 단점으로 고정원의 위치가 상악골. 지력 및 골격적 안정성의 부족으로 원래 위치로 재. 의 회전 중심 가까이에 위치하는 골격성 고정원이. 발되는 경향이 있다. 본 증례에서는 이러한 단점을. 17). 추천되기도 한다 . 이에 본 증례에서는 Synthes. 보완 하기 위하여 견인을 완료하고 견인기를 제거. 상악골 신장기를 사용하여 상악골을 견인하는 방. 하는 시점에 부가적인 골이식을 시행하고, 완벽한. 법을 사용하였다. 이 신형 신장기는 상악골의 회전. 하악과의 조화를 위하여 추가적인 악골 이동을 시. 중심에 가까운 상악골 전방부에 고정된 plate에 견. 행하였다. 이에 상악 전치부 개방 교합과 상악 전. 인부를 연결하여 신장 방향 조절을 보다 안정적으. 치부 치조골 결손부를 해소할 수 있었으며, 만족스. 로 유지할 수 있고, 중안모의 견인도 동시에 시행. 런 악골 관계 및 교합 관계를 얻을 수 있었다.. 할 수 있는 장점이 있다. 상악골 발육 부전 환자의 골 신장술 후 안정성. IV. 결론. 에 대해서는 아직 명확히 밝혀진 바는 없으며, 현 재까지 논란의 대상이 되고 있으나 Figueroa 등에 따르면 많은 양의 상악골의 전방 이동시 골 신장술. 본 교실에서는 유아기의 구개 구순열 수술 후. 에 의한 상악골의 전방이동이 안정적인 결과를 나. 심한 상악골의 발육 부전 및 부정교합 환자를 보이. 타낸다고 하였고4), Rachmiel에 따르면, 골 신장술. ®. 는 성인 환자의 치료에서 Synthes 상악골 신장기. 이 악교정 수술에 비해 더 적은 회귀율을 보이면서 18). 더 많은 전방이동을 얻을 수 있다고 하였다.. 를 이용한 상악골 신장술 및 악교정 수술의 두 단. 하. 계 복합 치료를 이용하여 기능적, 심미적으로 만족. 지만 적은 회귀율을 보인다 하더라도 신장기 제. 할 만한 결과를 얻었기에 문헌 고찰과 함께 보고하. 거 후 상악이 후퇴하려는 회기력이 작용하는데. 는 바이다.. 이러한 회기량을 보상하기 위해 술자가 원하는 상악골의 위치보다 과도한 수정이 필요하다. 본 증례에서도 신장술 후 12주까지 관찰한 결과. 참고문헌. SNA가 82.5。에서 80.5。로 약간의 회귀 소견을 보였으며, 이를 고려하여 신장술시 약 2 mm 정. 1. Semb G. A study of facial growth in. 도 과교정 시켰다.. patients with unilateral cleft lip and. 골 신장술의 많은 장점에도 불구하고, 악안면 부. palate treated by the Oslo CLP team.. 위의 골 신장술은 악교정 수술과는 다르게 정밀한. Cleft Palate Craniofac J 1991;28:1-21; 29.

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