고도 방실전도차단 환자에서 실신을 초래한 Torsade de Pointes

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(1)Case Reports. (4) ):626-631 Korean Circulation J 1998;;28(. 고도 방실전도차단 환자에서 실신을 초래한 Torsade de Pointes 동아대학교병원 순환기내과,1 부산위생병원 내과2. 차광수1·박태호1·이철종1·정치영1·이성원1·문창훈1 김진호1·이겸철2·김형권1·김무현1·김영대1·김종성1. ：A Cause of Syncope Torsade de Pointes in Advanced Atrioventricular Block： Kwang Soo Cha, MD1, Tae Ho Park, MD1, Cheol Jong Lee, MD1, Chi Young Jeong, MD1, Sung Won Lee, MD1, Chang Hoon Moon, MD1, Jin Ho Kim, MD1, Gyum Cheol Lee, MD2, Hyeong Kweon Kim, MD1, Moo Hyun Kim, MD1, Young Dae Kim, MD1, Young Dae Kim, MD1 and Jong Seong Kim, MD1 1 2. Department of Cardiology, Dong-A University Hospital, Department of Internal Medicine, Pusan Adventist Hospital, Pusan, Korea. ABSTRACT Advanced or complete atrioventricular (AV) block is frequently regarded as a cause of informed syncopal attacks even though escape rhythm is maintained. Torsades de pointes (TdP) may be a significant complication of AV block associated with QT prolongation. Maintaining ventricular rate over 70 beats/min is known to be important to normalize QT interval and to reduce the possibility of bradycardia-related TdP recurrence after pacemaker implantation. We report one case of syncopal attacks associated with TdP in a 70 year old female patient with advanced AV block and prolonged QT interval. She was referred to evaluate palpitation and syncope. Advanced AV block and QT interval prolongation were seen with electrocardiography, but junctional escape rhythm was maintained. Syncopal attacks occurred during temporary pacemaker insertion. Multiple episodes of nonsustained polymorphic ventricular tachycardia and TdP related to syncopal attacks were demonstrated by 24-hour Holter monitoring. A permanent pacemaker was implanted and ventricular rate was set over 70 (4) ):626-631) ) beats/min resulting in no recurrence of TdP and syncope. (Korean Circulation J 1998;28( KEY WORDS：Torsade de pointes·Atrioventricular block·Permanent.. 부정맥으로 심실 빈맥의 발작 동안 QRS축의 특징적인. 서. 론. 기복(undulation), QT간격의 연장, 연결간격(coupling interval)이 긴 심실기외수축에 의한 빈맥의 시작이 진. Torsade de pointes(TdP)는 특징적인 형태학적,. 단적인 특징이다.1-3). 전기생리학적 성질을 가지는 비전형적인 빈맥성 심실. TdP는 완전 방실전도차단 환자에서 실신의 주요한. 논문접수일：1997년 12월 26일 심사완료일：1998년 4월 27일 교신저자：김무현, 602-715 부산광역시 서구 동대신동 3가 1 동아대학교병원 순환기내과 전화) (051) 240-2976, 전송) (051) 242-1449. 한 원인이 될 수 있다.4-9) 고도 또는 완전 방실전도차. 626. 단은 발견 당시에 이탈 율동(escape rhythm)이 유지 되고 있어도 실신 발작의 병력이 있을 경우 흔히 그 원 인으로 여겨지기가 쉬워 방실전도차단 환자에서 TdP.

(2) 에 의한 실신 발작이 관찰되는 경우는 흔하지 않다. 또. 을 중지하였고, 다른 약제의 복용 생략은 없었다. 내원. 한 영구형 심박조율기 이식후 조율 변수들의 조정에 있. 당시 병색은 없었고, 혈압 170/110 mmHg, 맥박은. 어서도 통상적인 경우와는 달리 서맥과 연관된 TdP의. 64회/분으로 규칙적이었다. 신체검사에서 특이한 사항. 재발 가능성을 감소시키기 위하여는 조율 심박수를. 은 없었다. 신체검사 직후 응급실에서 실신 발작을 하. QT간격이 정상(440 ms 이하)이 되도록 70회/분 이상. 였으나 자연 회복되었다.. 9-13). 으로 유지해야 하는 것으로 알려지고 있다.. 발작 직후의 표면 심전도에서 동성 빈맥(100회/분). 저자들은 torsades de pointes에 의하여 실신 발작. 과 완전 방실전도차단이 보였고 접합부 이탈 율동은 50. 이 초래되는 QT간격이 연장된 고도 방실전도차단 환. 회/분으로 안정적이었다. QRS간격은 정상이었고, QU. 자에서 영구형 심박조율기를 이식하고 심실 조율 심박. 간격은 전흉부 유도에서 600 msec로 연장되어 있었다. 수를 70회/분 이상으로 조정하여 치험한 1예를 보고하. (Fig. 1). 내원 1년전과 6개월전의 심전도에서 심박수. 는 바이다.. 가 각각 72회/분, 78회/분일 때 QT간격은 각각 440 msec, 480 msec로 정상이었다. 임시형 심박조율기를. 증. 례. 삽입하고 조율 형식을 40회/분 요구형(demand mode) 으로 조정한 후 24시간 홀터 심전도기록을 하였다.. 67세 여자가 실신을 주소로 전원되었다. 내원 1년전. 홀터 심전도검사 동안에도 지속 시간이 짧은 의식 소. 부터 발작적인 호흡곤란과 수초 내지 수분씩 의식 소실. 실이 수차례 있었다. 홀터 심전도에서 고도 방실전도차. 이 있었으나 치료없이 지내다가 내원 2개월전부터 발. 단과 40～45회/분의 접합부 이탈 율동이 보였다. QT. 작의 빈도가 증가하고 내원 당일 약 5분간 지속되는. 간격은 640 msec로 연장되었고, T파는 비정상적으로. 실신으로 정밀검사를 위해 전원되었다. 고혈압으로 이. 역위되어 이상한 형태였다(Fig. 2-A). Couplets,. 뇨제를 간헐적으로 복용한 병력은 있었으나 최근 투약. triplets 형태의 심실기외수축과 불규칙한 비지속성 심. Fig. 1. Surface electrocardiogram obtained immediately after syncope at emergency room. Basic rhythm was sinus tachycardia (about 100beats/min) and complete atrioventricular block with stable junctional escape rhythm (about 50 beats/min) was seen. QU interval was markedly prolonged (600ms) in precordial leads.. 627.

(3) 실 빈맥이 51회 기록되었다. Torsade de pointes의 전. 이식후 두 번의 홀터 심전도검사에서 약 1500회/48시. 형적인 심전도 특징이 관찰되었다. 즉, long-short RR. 간의 심실기외수축이 있었으나 torsade de pointes는. cycle sequence직후에 연결간격(coupling interval)이. 유발되지 않았다. 퇴원후 5개월 동안 실신은 발생하지. 긴 심실기외수축이 T파의 하강부위에 생기면서 빈맥이. 않았다.. 시작되었고 RR cycle length가 점진적으로 연장되고. 고. QRS파가 점점 커지면서 빈맥이 자연 종료되었다(Figs.. 안. 2-B and 3). 혈중 전해질은 K 5.14 mEq/L, Mg 2.1 mg/dL(정상. Torsade de pointes(TdP)는 심한 서맥성 부정맥이. 범위 ： 1.9～2.5 mg/dL), total Ca/ionized Ca 8.7. 있는 노인에서 발생한 심실 빈맥과 심실 세동 중간의. mg/dL/1.03 mmol/L(정상범위：8～10 mg/dL/1.16. 특이한 형태의 부정맥에 대하여 1966년에 Desserte-. ～1.32 mmol/L)로 정상이었고, CK/CK-MB는 62/6. nne이 처음 명명한 후천적 형태의 부정맥이었으나, 이. U/L였다. 심초음파검사에서 심근질환, 심낭질환, 판막. 후 선천성 QT연장 증후군의 젊은이에서 발생하여 급. 질환은 없었고, 관상동맥 조영술에서 심외막 관상동맥. 사와 연관이 있는 것으로 알려지고 그외 저칼륨혈증, 저. 은 정상이었다.. 마그네슘혈증, class IA와 IC의 항부정맥제재의 사용, 일. 입원 3일째에 영구형 심박조율기(DDD형)를 이식하. 부에서 심실 세동과 급사를 초래하며, QT간격이 정상인. Fig. 2.조율 Holter electrocardiographic recording showed 였다. 심박수의 변화에 따른 QT간격의 변화를 확 advanced atrioventricular block and junctional escape rhythm (40-45beats/min). The QT interval was prolonged (640msec). The T wave exhibited an abnormal and. 인하고 QT간격이 440 msthe 이하가 되도록 최저 조율 정신과치료약제나 사용때 발생한다RR (A). bizarre contour Note typical electrocardiographic features of the항히스타민제재의 torsade de pointes；long-short cycle sequences preceded the onset of 심박수를 70회/분으로 조정하였다(Fig. 4).tachycardia 심박조율기 and late premature ventricular complex occurring in the downslope of T wave initiated episode of tachycardia (B).. 628. Korean Circulation J 1998;28(4):626-631.

(4) Fig. 3. Holter electrocardiographic recording showed a typical long episode of torsade de pointes (TdP). A sinus beat was followed, after a pause after a ventricular couplet, by a TdP. The tachycardia was terminated spontaneously with progressive prolongation of cycle length and larger and more distinctively formed QRS complexes. Motion artifact was noted at the end of the tachycardia as the patient lost consciousness.. 고 알려져 있다.14-26) TdP는 일반적으로 일과성이지만 다형 심실 빈맥과 유사하여 심실 빈맥의 치료에 사용되 는 일반적인 항부정맥제재로 치료할 경우 발작의 빈도 가 증가하므로 정확하게 진단하고 기저질환 또는 상태 를 치료 또는 교정하는 것이 임상적으로 중요하다.. TdP가 동반되기 쉬운 방실전도차단의 심전도 특징 본 증례처럼 torsade de pointes(TdP)는 방실전도 차단 환자에서 실신의 주요한 원인이 될 수 있으므로 실신에 대한 자세한 병력, 심전도 또는 Holter 심전도 Fig. 4. Relation between QT interval and heart rate in this patient. The QT interval increased linearly when the heart rate was decreased. When the heart rate was decreased to 60beats/min, the QT interval was markedly increased. QT prolongation was more prominent at 50beats/min.. 검사 등을 통하여 방실전도차단 환자에서 TdP의 동반 유무 또는 TdP의 발생 가능성에 대한 평가가 필요하 다. Strasberg 등과 Kurita 등의 연구에서 완전 방실전 도차단 환자중 TdP가 발생한 군은 발생하지 않은 군. 629.

(5) 보다 이탈 율동의 심박수와 QRS간격은 차이가 없었으. 기본 심박수가 68회/분 이상에서 TdP가 발생하였고. 나 QT간격과 QTc간격이 유의하게 연장되어 있었다. 이중 한명은 심박조율기가 정상적으로 작동하는 데도. (QT：753±57.5 ms vs. 635±78.4 ms, QTc：585. TdP가 발생하였다.31) 그러므로 우심실 유효불응기가. 9)27). ±44.8 ms vs. 476±58.3 ms).. . T파의 모양은. 긴 TdP 환자에서는 조율 심박수를 80～90회/분으로. TdP가 발생하지 않은 군에서는 정상이었으나 TdP가. 증가시키는 것이 필요하다고 제기하였다.29) 서맥과 관. 발생한 군에서는 본 증례의 홀터 기록(Fig. 2-A)에서. 련하여 TdP가 발생한 환자나 발생할 가능성이 높은. 와 같이 넓고 전압이 크며(broad, large-amplitude),. 환자는 임시형 심박조율기가 삽입된 동안에도 실신 발. 9). 또한 QT. 작이 발생할 수 있으므로 조율 심박수를 70회/분 이상. 간격이 연장된 일부 환자에서 심실의 활동 전압 기간이. 이 되도록 조정하여야 하며, 영구형 심박조율기를 이식. 심하게 연장되어 있어 두가지의 특징적인 교대적 활동. 한 후에도 심실 심박수가 60회/분 이하에서는 TdP가. (“pseudo”2：1 atrioventricular(AV) block과 T. 발생할 가능성이 있으므로 조율 심박수를 70회/분 이. wave alternation)을 보일 수가 있다.“Pseudo”2：1. 상 또는 QT간격이 440 ms 이하가 되도록 조정하는. AV block은 심실 불응기가 심하게 연장되어 있어 P. 것이 중요하다.9)10)13). 비정상적이고 이상한(bizarre) 모양이었다.. 파가 선행하는 T파 동안에 교대로 전파될 경우 전도 차단 없이도 2：1 로 전도되는 양상을 말한다.28) 고도. 요. 약. 방실전도차단 환자에서 QT간격이 심하게 연장되어 있 고 T파의 모양이 이상한 경우는 서맥과 관련된 TdP. 고도 또는 완전 방실전도차단은 이탈 율동이 유지되. 가 발생할 가능성이 높다고 알려지고 있어 세심한 관. 더라도 흔히 실신 발작의 원인으로 여겨진다. Torsade. 찰이 필요하다.. de pointes(TdP)는 QT간격이 연장된 방실전도차단의 주요 합병증으로 발생할 수 있다. 심실 심박수를 70회/. TdP가 동반된 방실전도차단에서 심박조율기 치료의 특징 심장을 빠르게 조율하면 서맥으로 인한 불응기의 분 산을 감소시켜 TdP를 예방할 수 있으므로 선천성든. 분 이상으로 유지하는 것이 심박조율기 이식후 QT간 격을 정상화하고 서맥과 연관된 TdP의 재발 가능성을 줄이는데 중요하다고 알려져 있다.. 후천성이든 QT연장 증후군에서 심장조율치료가 이용. 저자들은 QT간격이 연장된 고도 방실전도차단 환자. 되고 있다.10) 39명의 서맥 환자를 대상으로 우심실 첨. 에서 발생한 TdP와 연관된 실신 발작 1예를 보고한다.. 부에서의 유효불응기(right ventricular effective ref-. 70세 여자 환자가 심계항진과 실신을 평가하기 위해. ractory period)를 비교한 연구에서 TdP가 발생한 환. 전원되었다. 심전도에서 고도 방실전도차단과 QT간격. 자에서 TdP가 생기지 않았던 환자보다 우심실 유효불. 의 연장이 보였지만 접합부 이탈 율동은 유지되었다.. 응기가 유의하게 증가되어 있었다(378±14 ms vs.. 임시형 심박조율기 삽입동안에도 실신 발작이 생겼다.. 29). 이러한 소견은 서맥 환자에서 우심실. 홀터 심전도기록에서 비지속성 다형 심실 빈맥과 TdP. 유효불응기가 길게 측정되면 영구형 심박조율기 이식. 가 다발적으로 발생하였고 실신 발작과 연관되었다. 영. 후 TdP의 발생 가능성이 있으므로 이를 예방하기 위. 구형 심박조율기를 이식하고 조율 심박수를 70회/분. 해 조율 심박수를 증가시켜야 하는 적응으로 여겨질 수. 이상으로 조정한 후 TdP와 실신은 재발되지 않았다.. 343±35 ms).. 있다. Nurnberg 등은 영구형 심박조율기 이식 환자의 급사 원인에 대한 연구에서 260명을 대상으로 2년 이. 중심 단어：방실전도차단・Torsadede pointes.. 상 추적동안 13.6%의 급사 발생율을 보고하면서 급사. REFERENCES. 의 원인을 악성 심실성 부정맥으로 결론하고 관상동맥. 1) Krikler DM, Curry PVL. Torsade de pointes, an atypical. 질환과 연관된 심실세동일 것이라고 잠정적으로 추정 하였지만 규칙적으로 조율되는 심박조율기 이식 환자 에서도 TdP의 자연적 발생이 불가능하지 않다고 제기 하였다.30) 다른 연구에서 20명의 TdP 환자에서 4명은 630. ventricular tachycardia. Br Heart J 1976;38:117-20.. 2) Kossman CE. Torsade de pointes: An addition to the nos-ography of ventricular tachycardia. Am J Cardiol 1978; 42:1054-6. 3) Singh BN, Gaarder TD, Kanegae T. Liquid protein diets. Korean Circulation J 1998;28(4):626-631.

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