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책임저자：조항주, 경기도 의정부시 금오동 65 480-130, 의정부성모병원 외과 Tel: 031-820-5066, Fax: 031-847-2717 E-mail: [email protected]
접수일：2008년 2월 19일, 게재승인일：2008년 5월 13일
급성 충수염 진단에서 복부-골반 전산화단층촬영의 역할
가톨릭대학교 의과대학 의정부성모병원 외과학교실, 1영상의학교실
조항주ㆍ황인용1ㆍ김지일ㆍ안창혁ㆍ김정수ㆍ유승진ㆍ임근우
The Role of Abdomen-pelvis CT for the Diagnosis of Appendicitis
Hang Joo Cho, M.D., In Yong Whang, M.D.1, Ji Il Kim, M.D., Chang Hyuck Ahn, M.D., Jeong Soo Kim, M.D., Seung Jin Yoo, M.D., Keun Woo Lim, M.D.
Departments of Surgery and 1Radiology, Uijeongbu St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Uijeongbu, Korea
Purpose: We wanted to evaluate the value of intravenous contrast enhanced abdomen-pelvis computed tomography (CT) for diagnosing acute appendicitis and we wanted to determine which patients groups will benefit from preoperative CT.
Methods: Between January and June 2006, the medical records of 354 patients who had clinically suspected acute appendicitis were retrospectively reviewed. Appendectomy was performed in 260 patients and CT was conducted in 108 patients of the 260 patients. The 5mm slice CT scans were evaluated for the presence of appendicitis.
The sensitivity, specificity and accuracy of CT were calculated. The negative appendectomy rate (NAR) was compared between the patients with CT scans and those without CT scans. Furthermore, the patients were classified into the children and adults groups and the male and female groups and the differences of the NARs were analyzed for each group.
Results: The sensitivity, specificity and accuracy were 95%, 93% and 94%, respectively. The NAR was lower for the patients with a CT scan (12%) compared to 27% for those patients without CT scans (P=0.002). The difference of the NAR between the preoperative CT group and the without CT group was statistically significant for the female (P=0.004) and adult groups (P=0.012) (14% vs 36%, 11% vs 26%, respectively).
Conclusion: Preoperative intravenous contrast enhanced abdomen-pelvis CT was effective in reducing the negative appendectomy rate in patients who were suspected of having acute appendicitis. Especially, the adults and women benefit more from CT scanning and they had a significantly lower negative appendectomy rate than the children and men, respectively. (J Korean Surg Soc 2008;75:90-95)
Key Words: Appendicitis, Computed tomography, Negative appendectomy rate 중심 단어: 급성충수염, 전산화 단층촬영, 음성충수절제율
서 론
급성 충수염은 급성복증의 가장 흔한 원인 중 하나이며,
충수절제술은 외과분야에서 흔히 시행되는 응급수술 중 하 나이다.(1) 여러 가지 진단방법이 있지만 임상적 진단이 가 장 중요한 역할을 하며 정확도는 약 80% 정도로 보고되고 있다.(2-4)
복부 전산화 단층촬영(CT), 복부초음파, 자기공명영상 등 의 여러 가지 영상학적 진단기술이 급성충수염의 진단에 도움을 주고 있다.(5-9) 그 중에서 CT는 점점 그 역할이 증 가하고 있으며, 특히 비전형적인 증상, 증후를 보이는 환자
Table 1. Comparison between CT diagnosis and pathologic diag- nosis
CT diagnosis Pathologic diagnosis
Total Non-appendicitis Appendicitis
Non-appendicitis Appendicitis Total
99 7 106
4 92 96
103 99 202
Table 2. Various findings diagnosed during appendectomy
Diagnosis No* (%)
Acute appendicitis Focal and suppurative Gangrenous
Perforated
Appendiceal abscess Mesenteric lymphadenitis Enterocolitis
Diverticulitis
Pelvic inflammatory disease Right ovarian cyst rupture or torsion Mucocele
Epiploic appendagitis Carcinoid tumor Total
207 (79.6) 145 (55.8) 19 (7.3) 24 (9.2) 19 (7.3) 15 (5.8) 14 (5.4) 7 (2.7) 7 (2.7) 5 (1.9) 2 (0.8) 2 (0.8) 1 (0.4) 260
*No = number.
에게 큰 불편함이 없이 신속히 진단의 정확도를 높여 불필 요한 수술을 줄일 수 있다는 보고가 있다.(6,8) 또한 CT 영 상의 질과 속도가 계속 향상되고 있는 중이다.
이에 본 연구는 충수염 진단에서 있어, 복부-골반 CT의 성인, 소아, 남녀, 각 군에 따라 유용성의 차이를 알아보고 진단에 도움이 되는 CT 소견에 대해서 연구하였다.
방 법
2006년 1월부터 2006년 6월까지 우하복부 통증을 주소로 내원한 후, 급성충수염이 의심되어 충수절제술을 시행한 260명의 환자 중, 수술 전 복부-골반 CT검사를 시행한 108 명과 CT를 시행하지 않은 152명을 후향적으로 분석하였다.
컴퓨터단층촬영기는 Siemens somatom sensation 16 channel 을 사용하였고, 모든 대상 환자는 경구 조영제 없이 혈관 조영제(Ultravist, Schering, Berlin, Germany)을 사용하였으 며, 5 mm 간격으로 촬영이 이루어졌다. CT 시행군과 비시 행군에서 음성충수절제율을 비교하고, 성인, 소아, 남녀, 각 군에서 CT시행군과 비시행군 사이에 음성충수절제율을 비 교하여 어느 군에서 CT가 가장 유용한지 알아보고자 하였 다. 또한 복부-골반 CT 후 수술을 시행하지 않은 94명을 포 함한 총 202명에서 복부-골반 CT의 민감도와 특이도, 정확 도를 구하였다. 복부 골반 CT를 시행하지 않고 수술을 시행 한 군에는 복부초음파 및 복부단순촬영을 시행하였다. 복 부-골반 CT 후 수술을 시행하지 않은 환자는 증상에 따라서 외래 추적 또는 입원하여 관찰 후 퇴원 하였다. CT의 판독은 방사선과 전문의 1명에 의해 이루어졌다. 먼저 복부와 골반 부위의 조영증강 후 CT 영상을 통해 영상의학적 진단을 하였 고, 수술소견과 조직검사를 통해 충수염의 최종 진단을 하였 다. 충수절제술은 복강경을 이용하거나 고식적인 개복술을 통해 이루어졌다. 성인과 소아의 기준은 15세 이하를 소아로 하였다.
충수염의 영상의학적 소견은 일차적 징후와 이차적 징후
로 나뉘는데, CT 상에서 단면 6 mm 이상의 직경증가가 있 고 조영증강을 동반한 충수돌기 또는 결석이 있는 일차적 징후, 또는 충수 주위 지방조직의 염증 소견, 농양 형성 등의 이차적 징후가 있는 경우를 영상의학적 충수염으로 진단하 였다.(2,8) 그리고 각 징후의 민감도와 특이도를 비교하였다.
통계처리는 SPSS for windows Version 13.0을 이용하였으 며, 각 군 간의 비교는 Chi-square test와 Fisher's exact test를 이용하였으며, 다변량 분석은 이항로지스틱회귀분석을 이용 하여 P-value 0.05 미만을 통계학적으로 유의하다 판단하였다.
결 과
대상환자 중 수술을 받은 260명의 연령분포는 4∼88세 였고, 남녀 비는 1：1.15 (남자 121명, 여자 139명)였다. CT 를 시행하지 않고 수술을 시행한 152명 중 140명에서 복부 초음파를 시행하였으며, 소아 60명 중 57명, 성인 92명 중 83명에 대해서 복부초음파를 시행하였고, 남자 71명 중 64 명 여자 81명 중 76명에 대해서 복부 초음파를 시행하였다.
1) 민감도, 특이도, 정확도
복부 골반 CT촬영의 민감도는 95% (92/96), 특이도는 93%
(99/106), 정확도는 94% (191/202)였다(Table 1).
2) 충수절제술 시행 환자의 다양한 진단
충수절제술을 시행한 260명의 진단은 충수염이 207명 (80%)였으며, 그 중 비천공성 충수염이 164명, 천공성 충수
Table 6. The difference of negative appendectomy rate between the patients with CT scans and without CT scans in each male, female, children and adults groups
Patient group Negative appendectomy rate
P-value Without CT With CT
Male Female Children Adults
16.9% (12/71) 35.8% (29/81) 28.3% (17/60) 26.1% (24/92)
8.0% (4/50) 13.8% (8/58) 10% (2/20) 11.4% (10/78)
0.155 0.004 0.095 0.012 Table 5. Comparison between the patient with CT scan and with-
out CT scan
Pathologic finding Without CT
group With CT group Total Non-appendicitis
Appendicitis Total
41 (27%) 111 (73%) 152
12 (12%) 96 (88%) 108
53 207 260 P=0.002.
Table 3. Diagnosis in patients which acute appendicitis was ex- cluded in CT
Diagnosis No (%)
Diverticulitis
Pelvic inflammatory disease Enterocolitis
Mesenteric lymphadenitis Ovarian cyst
Appendagitis Non-specific findings
18 (19.1) 15 (16) 13 (13.8) 6 (6.4) 5 (5.3) 2 (2.1) 35 (37.2)
Total 94
Table 4. Final diagnosis in patients with CT scan and appendec- tomy
Diagnosis No (%)
Appendicitis
Focal or Suppurative Gangrenous
Perforated
Periappendiceal abscess Pelvic inflammatory disease Mesenteric lymphadenitis Enterocolitis
Diverticulitis Ovarian cyst Carcinoid tumor
96 (88.8) 60 (19.3) 9 (2.9) 16 (5.1) 11 (3.5) 4 (1.3) 3 (1.0) 2 (0.6) 1 (0.3) 1 (0.3) 1 (0.3)
Total 108
Table 7. Multivariate analysis of various factors influencing NAR
Factors Odds ratio 95% CI P-value
CT scan Sex Age group
0.340 2.550 0.809
0.116∼0.697 1.307∼4.976 0.412∼1.589
0.003 0.006 0.538 염이 43명이었다. 그 외의 진단은 장간막 림파선염(15명),
장염(14명), 게실염(7명), 골반 내 감염(7명), 난소 낭종 또는 염전(5명), 점액종(2명), 복막수염(2명), 유암종(1명) 이었다 (Table 2).
CT 시행 후 수술하지 않은 군과 CT 시행 후 수술한 군의 각각의 진단은 Table 3, 4와 같다.
3) CT 시행군과 CT 비시행군의 비교
음성충수절제율은 CT 시행군(12%)이 비시행군(27%)에 비해 통계학적으로 유의하게 낮았다(P=0.002)(Table 5).
4) 남녀, 성인 소아에서 음성충수절제율의 비교
남녀에서 CT 시행 후 음성충수절제율이 얼마나 감소하는 지 알아보았다. 남자에서는 음성충수절제율이 CT 시행군 (8%)이 비시행군(16.9%)에 비하여 낮았지만 통계학적 의의 는 없었다(P=0.155). 여자에서는 음성충수절제율은 CT 시
행군(13.8%)이 비시행군 (35.8%)에 비해 통계학적으로 의의 있게 낮았다(P=0.004).
소아에서는 CT 비시행군의 음성충수절제율은 28%로서, CT 시행군 10%에 비하여 높으나, 통계학적 의의는 없었다 (P=0.095). 성인에서는 CT 비시행군(26.1%)이 CT시행군 (11.4%)에 비하여 음성충수절제율이 통계학적으로 의의있 게 높게 나타났다(P=0.012)(Table 6).
5) 다변량분석
음성충수절제율에 영향을 줄 수 있는 인자인 CT시행 여 부, 성별, 연령(소아 성인)에 대해 다변량 분석을 시행하였 다. CT시행군이 독립적으로 유의하게 음성충수절제율을이 낮았으며(P=0.003, 95% CI=0.166∼0.697), 여자에서 음성충 수절제율이 유의하게 높았다(P=0.006, 95% CI=1.307∼4.976) (Table 7).
Table 8. Individual CT findings of acute appendicitis Criteria Sensitivity Specificity P-value Dilated enhanced appendix
Appendicolith Fat stranding Abscess
93%
22%
77%
18%
50%
92%
83%
75%
0.001 0.272 0.001 0.564
6) 급성충수염 진단에 도움이 되는 CT 소견의 비교
일차적 징후 중 단면적 직경 6 mm 이상의 조영증강을 동반한 충수돌기 소견은 민감도 93% (85/96) 와 특이도 50%
(6/12)를 보였다. 결석은 민감도 22% (21/96), 특이도 92%
(11/12)였고, 충수주위 지방조직의 염증은 민감도 77%
(33/96), 특이도 83% (10/12)를 보였다. 농양 소견은 민감도 18% (17/94), 특이도 75% (9/12)를 보였다(Table 7).
7) CT 위음성, 위양성 환자들의 분석
CT에서 음성으로 나왔으나, 이학적 소견에 의하여 수술 한 환자 8명 중에 실제 충수염으로 진단된 환자는 4명이었 다. 4명 모두 CT상 충수돌기가 보이지 않았던 환자이며, 나 머지 4명은 장간막 림프절염(2명), 골반염(1명), 장염(1명) 의 소견을 보였다. CT에서 양성으로 나왔으나, 다른 진단이 나온 환자는 7명이었으며, 골반염(3명), 장간막 림프절염(2 명), 게실염(1명), 유암(1명)이 이에 속했다.
고 찰
급성 충수염의 진단에 사용하는 영상진단방법에는 초음 파와 CT가 있다. 초음파는 민감도가 85∼99%, 특이도가 90
∼99% 정도이지만 초음파 검사는 공기나 뼈를 통과하지 못 하며, 시술자에 따라서 차이가 많이 나는 반면, CT는 환자 가 불편하지 않고 빠르며, 시술자와는 상관없이 검사결과 를 얻을 수 있는 방법이다.(6,7)
급성 충수염의 진단에서 CT의 민감도, 특이도, 정확도에 는 여러 보고가 있다. Wijetunga 등(10)은 민감도 93%, 특이 도 97%, 정확도 96%를, Hershko 등(11)은 민감도 91%, 특이 도 92% 정확도 91%를 보고하였으며, Iwahashi 등(8)은 최근 민감도 92%, 특이도 87%, 정확도 91%를 보고하여 대체로 높게 보고하였다. 본 연구에서도 민감도 95%, 특이도 93%, 정확도 94%로 위의 연구들과 비슷한 민감도, 특이도, 정확 도를 보였다.
음성충수절제율은 CT 시행군과 비시행군을 비교하였을 때 Musunuru 등(12)은 CT 비시행군에서 15.1%, CT 시행군 에서 13.3%의 음성충수절제율을 보고하여 CT 시행군에서 낮은 음성충수절제율을 보였으나 통계학적 의의는 없었다.
하지만 Bendeck 등(6)은 CT 시행군에서 7%, 비시행군에서 28%를(P=0.005), You 등(5)도 CT군에서 4%, 비시행군에서 13% (P=0.041)의 음성충수절제술을 보고하여 통계학적으 로 의의 있게 음성충수절제술의 감소를 보고하였다. 본 연 구에서도 CT 시행군(12%)이 비시행군 (27%)에 비해 음성 충수절제율이 통계학적으로 유의하게 낮아(P=0.002), 수술 전 CT를 시행하는 것이 음성충수절제술을 줄이는 데 많은 도움이 된다는 결과를 보였다.
CT 시행 후 음성충수절제율의 남녀간 비교를 보면, 남자 에서는 CT 비시행군에서 16.9%의 음성충수절제율이 CT 시 행군에서는 8%로 감소하였지만 통계학적 의의는 없는 반 면(P=0.155), 여자에서는 CT 비시행군의 35.8%의 음성충수 절제율이 CT 시행군에서는 13.8%로 통계학적으로 의의 있 는 감소를 보였다(P=0.004). 또한 소아에서 CT 비시행군의 음성충수절제율 28%에서 CT 시행군의 10%로 감소하였지 만 통계학적 의의는 없는 반면(P=0.095), 성인에서는 CT 비 시행군 26.1%에서 CT 시행군 11.4%의 음성충수절제율을 보여 통계학적으로 의의있는 감소를 보였다(P=0.012). 이는 Bendeck 등(6)이 보고한 성인여성에서 음성충수절제율이 CT 비시행군의 28%에서 CT 시행군의 7%로 낮아져 통계학 적으로 의의있는 감소의 결과와 일치한다. 따라서 급성 충 수염의 진단에서 소아보다는 성인에서 CT 시행이 더 도움 이 되며, 남자보다는 여자에서 CT 시행이 더 도움이 된다는 결론을 내릴 수 있다. 이러한 원인으로는 CT 비시행군에서 의 음성충수절제율이 여자(35.8%)에 비해서 남자(16.9%)가 낮았으며, Bendeck 등(6)은 남자에서 임상증상에 의한 급성 충수염의 진단이 여자에 비해 쉽고 여자에서 감별해야 할 질환에 산부인과적인 질환이 더 포함되기 때문에 CT가 여 자에서 더 도움이 되며, 남자에서는 증상이 비전형적이거 나 진단이 어려운 경우에만 CT가 필요하다고 하였다. 소아 에서의 CT의 유용성에 관하여는 논란이 있는데, Applegate 등(13)은 소아에서 CT 시행군에서 CT 비시행군에 비해 천 공의 위험성 없이 음성충수절제율을 의의있게 줄일 수 있 다고 하였으나, Cho와 Kim(14)은 CT가 소아에서 충수염의 진단에 통계학적 유의성이 없다고 하였다. 본 연구에서는 성인과 소아에서 모두 음성충수절제율이 CT 시행군에서 CT 비시행군에 비하여 줄었으나, 성인에서만 통계학적 의
의가 있다고 나왔으며, Sivit 등(15)은 소아에서 성인에 비해 체지방이 적기 때문에 충수와 주변 구조물과의 감별이 어 렵기 때문에 진단이 어렵다고 하였다. 또한 성인에서 게실 염 등 소아에 비해 CT로 감별 가능한 질환이 더 많기 때문 에 CT가 더 도움을 줄 것이라고 생각한다.
급성충수염의 진단에 도움이 되는 CT 소견은 여러 가지 가 있다. 전통적으로 충수 단면의 직경은 6 mm가 기준으로 사용되어 왔다. 조영증강된 단면 직경 6 mm 이상의 충수의 경우 민감도는 89%, 위양성은 13%로 보고되었다.(8) 좀 더 세분하여 6 mm 이상의 충수의 경우 민감도 93%, 특이도 92%이며, 충수벽의 두께증가는 민감도 66%, 특이도 96%를 보였다는 보고도 있다.(16) 결석은 충수염의 16∼43%에서 발견되며 천공의 위험성이 증가한다. 특히, 결석이 보이면 서 주변에 염증이 있다면 충수가 보이지 않더라도 급성충 수염을 시사하는 강력한 소견이다.(8,9,16,17) 본 연구에서 는 일차적 징후 중 6 mm 이상의 조영증강을 동반한 충수돌 기는 민감도 93%, 특이도 50%였다. 특이도가 다른 연구보 다 조금 낮은데 이것은 골반내 감염과 게실염에서 충수로 이차적 염증이 생겨 크기가 커진 것이 주 원인이라고 생각 된다. 결석은 민감도 22%, 특이도 92%로 비슷한 수치를 보 였다. 이차적 징후로는 충수주위 지방조직의 염증 또는 농 양 등이 있다. Daly 등(18)은 주변에 이차적 징후가 없으면 충수의 직경기준을 9 mm로 올려야 한다고 주장하기도 하 였다. 충수주위 지방조직의 염증은 급성충수염의 87∼91%
에서 발견되며, 특이도는 74%로 보고되었다.(9,16) 농양은 약 9∼13%에서 발견되며, 특이도는 93%까지도 보고되었 다.(9,16) 본 연구에서 충수주위 지방조직의 염증은 민감도 77%, 특이도 83%였고, 농양은 민감도 18%, 특이도 75%로 다른 연구와 비슷한 결과를 보였다.
본 연구의 제한점으로는 후향적 연구이며, 두 번째로 CT 상 충수염이 아니며 수술을 하지 않은 환자는 외래 추적관 찰 또는 입원 후 관찰을 시행하였지만 병리학적 최종진단 을 하지 못했다는 점이며, 세 번째로 CT 시행여부가 당시의 전공의의 판단에 의해 이루어졌기 때문에 CT 시행의 기준 이 명확하지 않다는 점이다.
결 론
급성 충수염의 진단에서 복부-골반 CT의 민감도, 특이도, 그리고 정확도는 각각 95%, 93%, 94%로 비교적 높았으며, 음성충수절제술은 CT 비시행군에서 27%인 반면 CT 시행
군에서는 12%로 나타나, CT 시행 시 불필요한 개복을 피할 수 있다. 특히 CT 시행은 음성충수절제술을 여자와 성인에 서 유의하게 줄일 수 있어, 남자보다는 여자, 그리고 소아 보다는 성인에서 그 효과가 더욱 유용하다 할 수 있다.
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