The Timing and Route of Transfer for End-of-Life Care in Cancer Patients

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서 론

한국에서 암은 전체 사망의 28.3%를 차지하는 주 사망 원인이다.¹⁾ 따라서 말기 암환자들의 임종기 치료는 의학적 문제를 넘어서 사회 적으로도 중요한 문제이다. 말기 암환자에서의 임종기 치료로 호스 피스 완화의료는 환자측의 삶의 질향상 및 비용 효과개선에 도움되 며, 의료진은 환자가 임종하기 약 3개월 전 무렵부터를 호스피스 완 화의료를 하기에 적합한 시기로 평가하고 있다고 알려져 있으며, 한 국에서는 2009년부터 말기 암환자의 호스피스 사업에 대한 정부 지 원이 이루어졌다.^2-5) 그러나 최근 국내 연구에서는 암환자의 사망환 자 중 36%가 중환자실에서 임종기 치료를 받고, 심폐소생술 금지에 대한 동의는 사망 전 중앙값 1.76–3.5일에 이루어지며, 35.3%는 사망 1

일 전에서야 이루어짐을 보고하였다.^6,7) 다른 국내 연구는 암환자에 서 사전의료지시서(advanced directives) 작성이 사망 전 중앙값 8일에 이루어졌음을 보고하였다.⁸⁾ 최근 호스피스 완화의료를 받은 환자의 사별 가족들을 대상으로 한 연구에서조차도, 25.8%가 호스피스 완 화의료 의뢰시점이 “너무 늦었다”고 생각한다고 보고하고 있어, 암환 자에서의 임종기 치료에 대한 결정이 임종이 임박한 시점에서야 이 루어지며, 이와 더불어 호스피스 완화의료의 적용 시점이 환자 측의 입장에서도 늦었다고 느끼는 경우가 적지 않음을 알 수 있다.⁹⁾ 국내 환자들의 의료이용 행태의 특성 중 하나로, 자신을 진료할 의사를 자유롭게 선택할 수 있어 수도권 대형병원으로의 환자 쏠림 현상이 있는 반면, 임종기에 접어든 암환자와 그들의 가족은 임종기 치료를 그들의 연고지 근처에서 받고자 하는 경향도 있다.^9-11) 그러나 연고지

Received August 24, 2017 Revised October 13, 2017 Accepted October 17, 2017

Corresponding author Jiyoung Rhee Tel: +82-64-717-1590, Fax: +82-64-717-1402 E-mail: [email protected]

ORCID: http://orcid.org/0000-0002-7787-4852

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons At- tribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Brief

Communication

https://doi.org/10.21215/kjfp.2019.9.1.118 eISSN 2233-9116

Korean J Fam Pract. 2019;9(1):118-121

Korean Journal of Family Practice

KJFP

암환자에서 임종기 치료를 위한 연고지로의 전원 시기와 경로

이지영*, 권정미, 한상훈

제주대학교병원 혈액종양내과

The Timing and Route of Transfer for End-of-Life Care in Cancer Patients

Jiyoung Rhee*, Jung-Mi Kwon, Sang-Hoon Han

Division of Hematology-Oncology, Department of Internal Medicine, Jeju National University Hospital, Jeju, Korea

Background: We evaluated the timing and route of arrival of patients with cancer referred to a hospital near their residence for end-of-life care.

Methods: The medical records of patients with cancer receiving palliative systemic treatment at other hospitals who were transferred to our hospital for terminal care were reviewed retrospectively.

Results: Records of 60 patients (mean age, 57.4 years) were reviewed. The median survival after transfer was 40 days; 56.3% and 43.3% of the patients were referred to the outpatient and emergency departments of our hospital, respectively. Only 45% of the patients were enrolled in the hospice palliative care system. The most common reason for not enrolling was rejection of the patients or their families for hospice palliative care.

Conclusion: For end-of-life care, the time from the referral to death was short, and many patients were transferred to the emergency department of our hospital.

Keywords: Cancer; End-of-Life Care; Referral; Hospice

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www.kafm.or.kr 이지영 외. 임종기 치료를 위한 연고지로의 전원 시기 및 경로

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에서의 임종기 치료를 위해 전원하는 환자에서도 앞서 연구 결과들 과 같이 임종기 치료에 대한 결정이 늦어져서 사망이 임박한 시기에 전원이 이루어진다면, 이는 새로운 의료진과 환자 사이의 원활한 의 사소통을 불가능하게 하고, 신뢰관계형성을 어렵게 하여 오히려 효 율적인 임종기 치료를 제공하는데 장애요인이 될 것이다.¹²⁾ 그러나 국내 암환자들에서 임종기 치료를 위해 타 병원으로의 전원이 이루 어지는 경우, 어떠한 시점에서 어떠한 형태로 이루어지고 있는지에 대한 연구는 없다. 따라서 본 연구에서는 임종기 치료만을 위해 전원 된 암환자들을 분석하여 실제 국내 암환자의 임종기 치료를 위한 전 원이 어떻게 이루어지는지 살펴보고자 하였다.

방 법

거주지가 제주도이며, 제주도 이외 지역의 병원에서 암에 대한 고 식적 항암화학요법을 받고 임종기 치료만을 위해 2013년 3월 1일부 터 2015년 3월 31일 사이 제주시에 위치한 호스피스 전문기관(10병 상)인 본 종합병원으로 전원된 이들의 의무기록을 후향적으로 조사 하였다. 나이, 성별, 진단 및 전원 전 마지막 치료 시행일, 이전 병원, 전원 경로, 전원 후 호스피스 완화의료제도 이용여부 및 이용하지 않았다면 사유, 전원 후 사망까지의 기간, 그리고 호스피스 완화의 료 시작 후 사망까지 기간을 분석하였다. 전원 전 마지막 치료 후 전

원까지 기간, 전원 후 사망까지의 기간, 호스피스 완화의료제도를 이 용한 환자들의 이용 후 사망까지 기간 및 전원 후 이용을 하기로 결 정하기까지의 기간에 대한 분석은 Kaplan-Meier method (KM method)를 이용하였고, 전원 경로에 따른 전원 후 사망까지 기간의 차이 와 전원 전 마지막 치료 후 전원까지의 기간 분석에는 KM method와 Log-rank test를 이용하였다. P값이 0.05 미만인 경우 통계적으로 유 의하다고 분석하였다. 본 연구는 제주대학교병원의 의학연구윤리 심의위원회의 승인을 받았다(IRB No. 2015-10-011).

결 과

대상자는 총 60명으로 평균 나이는 57.4세이며, 58.3%가 남성이었 다. 전원 의뢰한 병원은 서울 및 경기지역 상급종합병원이 88.3%, 그 외 경기지역 암 전문병원, 기타 종합병원순이었다(Table 1). 마지막 항 암치료를 시행한 날을 확인할 수 있는 51명을 분석하였을 때, 마지막 치료 시행 후 전원까지의 기간은 중앙값 53일(95% 신뢰구간[95% confidence interval, CI], 40.0–66.0)이었다. 전체 환자의 전원 후 사망까지 의 기간은 중앙값 40일(95% CI, 34.9–45.1)이며, 30%는 전원 후 1개월 이내 사망하였다.

첫 의뢰 경로를 분석하였을 때, 외래가 56.7%, 응급실이 43.3%이었 다. 외래로 의뢰된 군과 응급실로 의뢰된 군의 비교 시, 전원 후 사망 까지 기간이 각각 중앙값 59일과 32일로 차이를 보였다(Log-rank test, P<0.001) (Table 2). 그러나 전원 전 마지막 치료를 시행한 시점에서 전 원까지 기간은 양 군간에 차이가 없었다(중앙값: 외래 47일 95% CI, 32.5–61.5 vs. 응급실 53일 95% CI, 20.8–85.2; Log-rank test, P=0.347).

사망 전까지 45%가 호스피스 완화의료제도를 이용하였다. 이용 하지 않은 이들 중 39.4%는 의무기록으로 사유를 확인할 수 있었다.

가장 흔한 이유는 환자 또는 가족의 거절(84.6%)이었고, 그 외 동의 후 24시간 내에 사망하여 이용하지 못한 경우였다. 호스피스 완화의 료제도를 이용한 환자들의 사용기간은 사망까지 중앙값 19일(95%

CI, 13.9–24.1)이며, 전원 후부터 이용을 하기로 결정하기까지는 중앙 값 26일(95% CI, 0–54.8)이 소요되었다. 호스피스 완화의료제도를 이 용한 이들 중 74.1%가 1개월 이내 사망하였다.

Table 1. Baseline characteristics

Variable Value (n=60)

Age (y) 57.4±12.1

Gender, male 35 (58.3)

Diagnosis

Esophageal and gastrointestinal tract cancers 19 (31.7)

Lung cancer 10 (16.6)

Hepatocellular carcinoma 8 (13.3)

Pancreatobiliary cancer 6 (10.0)

Head and neck cancer 3 (5.0)

Breast cancer 4 (6.7)

Gynecology cancers 4 (6.7)

Other cancers^* 6 (10.0)

Hospitals referring to hometown

Tertiary hospitals in Seoul and metropolitan areas 53 (88.3) Hospitals specialized in Cancer in Gyeonggi-do 5 (8.4)

General hospital 2 (3.3)

ECOG performance status

0–1 0 (0)

2 9 (15.0)

3 31 (51.7)

4 20 (33.3)

Values are presented as mean±standard deviation or number (%).

ECOG, Eastern Cooperative Oncology Group.

*Renal cell carcinoma, sarcoma, extrammamary Paget’s disease.

Table 2. Correlation between route of referral and survival time Route Survival, median days

(95% confidence interval) P-value^*

Total 40 (34.9–45.1) <0.001

Outpatient department 59 (40.4–77.6) Emergency department 32 (14.5–49.5)

*Log-rank test.

Brief

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Jiyoung Rhee, et al. The Timing and Route of Transfer for Terminal Care

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고 찰

본 연구의 결과 임종기 치료를 위한 연고지로의 전원 시점은 사망 전 40일이었고, 이는 호스피스 완화의료 제공의 적절한 시기라고 알 려져 있는 3개월보다 짧다.⁵⁾ 또한 연구의 대상자들은 타 병원에서 암 에 대한 적극적인 치료 후 임종기 치료만을 위해 전원되었다는 점을 고려하면, 전원 전에 이미 의료진과 병의 경과 및 계획에 대한 논의 가 이루어졌을 것으로 추정할 수 있다. 그럼에도 전원 후 45%만이 호 스피스 완화의료제도를 이용하였고, 이를 이용하기로 결정하는 데 까지 소요된 기간이 이용기간보다 더 길었다. 이런 결과의 원인으로, 전원 후 새로운 의료진과 신뢰관계를 형성하고 이를 바탕으로 호스 피스 완화의료제도를 이용하기로 결정하는 데는 상당한 시간이 소 요된다고 생각할 수 있다. 이 제도를 이용하지 않은 가장 흔한 사유 는 환자 및 보호자의 거절이었던다는 것과 마지막 치료 후 전원까지 의 기간이 전원 후 사망까지의 기간보다 길다는 결과를 고려하면, 임 종기 치료에 대한 의료진과 환자의 논의가 신뢰관계가 이미 형성되 어 있는 의료기관에부터, 현재보다 조기에 시행되는 것이 임종기 치 료를 효율적으로 시행할 수 있게 하는 데에 도움이 될 수 있을 것으 로 생각된다. 또한, 임종기에 접어든 암환자와 이들 가족의 삶의 질 을 위해서는 불필요한 응급실 방문을 줄이고 이를 예방하기 위한 치 료와 노력이 필요하다고 이전 연구들이 보고하고 있지만, 본 연구에 서는 오히려 임종기 치료만을 위해 전원된 이들의 43%가 응급실로 의뢰됨을 알 수 있었다.^13,14) 이들은 외래로 의뢰되는 환자들과 비교 시 마지막 치료일에서 전원까지 기간은 차이가 없지만 전원 후 생존 기간은 유의하게 짧은 결과를 보여서, 이러한 결과 역시 임종이 임박 한 시점에서야 이에 대한 논의 및 전원이 이루어지고 있는 것을 시사 한다.

임종기 치료에 대한 결정에는 환자 측 요인뿐만 아니라, 의사의 이 에 대한 인식과 역할이 영향을 끼치는 것으로 알려져 있다.¹⁵⁾ 따라서 의료진이 암환자들과 임종기 치료에 대하여 현재보다 조기에, 그리 고 적극적으로 논의하고자 하는 태도가, 이들의 다수가 결국에는 겪 게 될 임종기 치료의 질 향상에 도움이 될 것으로 생각된다.

본 연구의 한계로 첫째, 후향적 연구이고, 둘째, 단일 기관 연구라 는 것이다. 그러나 암환자에서 임종기 치료만을 위한 연고지 병원으 로의 전원이 실제 어떻게 행해지고 있고, 어떠한 결과로 나타나는 가 를 확인한 첫 번째 연구라는 의의가 있다. 이를 바탕으로 앞으로 말 기 암환자의 임종기 치료에 대한 의료진과 환자간의 적극적인 논의 가 이루어질 수 있도록, 의료진과 환자 및 가족의 인식개선을 위한 노력이 필요할 것으로 생각된다.

요 약

연구배경:

연구에서는 임종기 치료만을 위해 전원된 암환자들을 분석하여 실제 국내 암환자의 임종기 치료를 위한 전원이 어떤 시점 에서 어떤 경로로 이루어지는지 살펴보고자 하였다.

방법:

타 병원에서 암에 대한 고식적 항암화학요법 시행 후, 임종기 치료만을 위해 본원으로 전원된 이들의 의무기록을 후향적으로 조 사하였다.

결과:

총 60명(평균 57.4세)이 포함되었다. 전원 후 중앙 생존기간은 40 일이며, 56.3%는 외래를 통하여, 43.3%는 응급실을 통하여 전원의뢰 되었다. 전원된 환자의 45%만이 호스피스 완화의료제도를 이용하였 고, 이를 이용하지 않은 주된 사유는 환자 혹은 가족의 거절이었다.

결론:

본 연구에서 전원 후 생존 기간은 짧았고, 많은 환자들이 응급 실을 통하여 전원 의뢰되었다.

중심단어:

암; 임종기 치료; 전원; 호스피스

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