대한내분비외과학회지：제 9 권 제 4 호
□ 증 례 □
Vol. 9, No. 4, December 2009
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책임저자 : 이혁상, 서울시 중구 저동 2가 85번지
100-032, 인제대학교 서울백병원 외과 Tel: 02-2270-0016, Fax: 02-2270-0373 E-mail: [email protected] 게재승인일：2009년 12월 5일
경부의 낭성 덩이로 발현된 잠복 유두 갑상샘 암
인제대학교 의과대학 서울백병원 외과학교실, 1병리학교실
이은신ㆍ이혜경1ㆍ홍성우ㆍ이우용ㆍ장여구ㆍ백인욱ㆍ이혁상
Occult Papillary Thyroid Carcinoma Presenting as a Cystic Neck Mass
Eun Sin Lee, M.D., Hye Kyung Lee, M.D.
1, Seong WooHong, M.D., Woo Yong Lee, M.D., Yeo Goo Chang,
M.D., In Wook Paik, M.D. and Hyucksang Lee, M.D.The majority of cystic masses in the lateral neck are benign entities, and these entities include branchial cyst. Occult papillary thyroid carcinoma can occasionally present with regional lymph node metastasis. However, cystic metastasis from occult papillary thyroid carcinoma is a very rare condition. We present here a case of a cystic neck mass as the sole initial clinical manifestation of metastatic occult papillary thyroid carcionoma. (Korean J Endocrine Surg
2009;9:228-231)
Key Words: Cervical cystic mass, Lymph node metastasis,
Papillary thyroid cancer중심 단어:경부 낭성 덩이, 림프절 전이, 유두 갑상 샘 암
Departments of Surgery and 1Pathology, Seoul Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Seoul, Korea
서 론
경부에 발생하는 낭성 덩이는 일반적으로 양성인 경우가 대부분이나 드물게 악성인 경우가 있으며 주로 구인두부나 갑상샘 암의 전이성 병변이 보고되고 있다.(1,2) 저자들은 경부 낭성 덩이가 잠복 유두 갑상샘 암의 유일한 임상 증상 으로 발현되어 낭성 덩이의 수술 후 갑상샘 암을 발견한 예를 보고하고자 한다.
증 례
31세 남자 환자로 3달 전부터 촉지된 좌측 경부 덩이를 주소로 내원하였다. 덩이의 크기는 점점 증가하는 양상을 보였고 환자는 좌측 귀쪽으로 당기는 느낌과 간헐적인 통 증을 호소하였다. 신체 진찰에서 좌측 경부 덩이의 크기는 약 3.0×2.0×1.0 cm이었고 만져서 잘 움직이며 부드러운 양 상으로 환자는 약한 압통을 호소하였다.
초음파 검사에서 목 빗근 안쪽으로 2.8×1.6×3.8 cm 크기 의 단일 낭성 덩이 소견을 보였으며 감염성 낭성 새열 혹은 전이성 낭성 덩이로 추정 진단하고 수술 전 검사를 시행하 였다. 경부 전산화 단층 촬영 결과 낭성 덩이 외에 갑상샘과 두경부에 다른 병소는 없었고 갑상샘 스캔 검사에서도 이 상소견은 없었다(Fig. 1). 덩이에 대한 세침 흡인 검사(fine needle aspiration, FNA)를 시행한 결과 활동성 증식증 및 괴 사성 림프절염(reactive hyperplasia and subacute necrotizing lymphadenitis) 소견을 보였다. 혈액학적 검사 결과 이상 소 견 없었으며 갑상샘 기능 검사(thyroid function test, TFT) 결 과 T3 1.39 ng/ml (0.60∼1.81), T4 8.3μg (4.5∼10.9), TSH 2.57 uIU/ml (0.35∼5.50)였다.
수술 소견상 덩이는 경계가 분명한 낭성 덩이였으며 내 부에 짙은 갈색의 액상 물질이 함유되어 있었다. 동결 절편 조직 검사는 시행하지 않았고 수술 후 조직 검사 결과 덩이 는 림프절 조직으로 낭성 퇴화를 한 유두 갑상샘 암을 포함 하고 있었다(Fig. 2, 3). 갑상샘 전 절제술 및 좌측 경부 림프 절 절제술을 시행하였고 갑상샘 좌엽에 0.65×0.5 cm 크기의 유두 갑상샘 암으로 진단되었으며(Fig. 4, 5) 절제된 5개의 림프절 중 2개에 전이 소견을 보였다.
고 찰
낭성 경부 덩이의 대부분은 양성으로 알려져 있고 낭성 새열(branchial cleft cyst)이 가장 높은 빈도를 차지한다.(1) 그러나 드물게 구인두부의 편평 상피암의 전이나 유두 갑 상샘 암의 전이 림프절이 낭성 덩이로 발현되는 예가 보고 되고 있다. Seven 등(2)은 경부 낭성 덩이를 가진 37명의 환 자를 조사하여 양성 덩이가 32예(86.4%), 편도 종양에서 기
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Fig. 4. Grossly, total thyroidectomy specimen contains a satellate nonencapsulated papillary microcarcinoma.
Fig. 1. Contrast enhanced neck computerized tomography scan reveals elongated cystic mass along left in- ternal jugular chain area (A), and no lesion in both thyroid (B).
Fig. 2. Scanning of photograph of cystic mass, near totally replac- ing by cystic papillary carcinoma of the thyroid (H&E,
×100).
Fig. 3. Higher power view of Fig. 2, demenstrating lymphoid fol- licles with metastatic papillary carcinoma deposit (H&E,
×400).
Fig. 5. Photomicrography of Fig. 4, exhibiting complex branching papillae with fibrovascular core (H&E, ×100).
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원한 상피세포종양이 1예(2.7%), 유두 갑상샘 암이 4예 (10.8%)로 보고했다. 유두 갑상샘 암인 4명의 경우 모두 40 세 이하의 환자로 경부 낭성 덩이가 잠복 유두 갑상샘 암의 유일한 증상으로 나타났다. 또한 Verge 등(3)도 직경 1 cm 이하의 잠복 미세 침윤 유두 갑상샘 암에서 경부 낭성 덩이 가 첫 번째 임상 발현으로 드러난 7예를 보고했다. 이렇게 원발 병소의 크기가 작은 경우 일반적인 영상학적 검사로 발견이 불가능하여 경부의 전이성 덩이가 갑상선 암의 첫 번째 증상으로 나타날 수 있으며 특히 경부의 덩이가 낭성 인 경우 악성의 빈도가 매우 낮으나 전이성 덩이의 가능성 을 염두에 두어야 한다. 이와 같은 경부 낭성 덩이가 잠복 갑상샘 암의 유일한 임상적 발현으로 나타나 낭성 덩이의 수술 후에 갑상샘 암을 발견한 경우는 세계적으로 40예 정 도가 보고되었다.(2-7)
경부 덩이의 진단을 위해서는 수술 전 세침 흡인 검사가 가장 비용-효과적인 것으로 알려져 있다.(8-11) 그러나 낭성 덩이의 경우 세침 흡인 검사의 정확도와 특이도가 고형 덩 이에 비해 낮은 것으로 보고되고 있어 주의를 요한 다.(10,11) Granstrom 등(12)은 42명의 경부 낭성 덩이를 가 진 환자들 중 세침 흡인 검사에서 악성으로 나온 경우는 3예였고 양성으로 나온 39명 중 수술 후 6명의 환자가 편도 종양의 전이성 림프절로 확진 되어 경부 낭성 덩이의 감별 에서 세침 흡인 검사의 위 음성률이 높음을 보고했다. 또한 Verge 등(3)은 12명의 경부 낭성 덩이의 수술 후 확진 된 7명의 갑상샘 암 환자 중 수술 전 세침 흡인 검사에서 갑상 샘 암을 진단한 경우는 2예였으며 Matsuda 등(13)도 같은 경우에 12명의 환자 중 3명만이 수술 후 진단이 세침 흡인 검사와 일치했다고 보고해 세침 흡인 검사가 경부 낭성 덩 이의 악성 여부를 감별하는 증거로 충분하지 않음을 보였 다. 본 예의 경우에서도 악성 질환의 전이 여부를 확인하기 위한 수술 전 영상학적 검사에서 갑상선의 병소는 발견되 지 않았고 세침흡인검사 결과 악성 세포는 없었다.
낭성 전이는 케라틴의 중심부 파괴 후 림프절에 가성 낭 이 형성되는 형태와 낭성 결절의 외벽이 암세포 성분으로 둘러싸인 림프절 조직으로 형성되는 진성 낭성 형태로 나 누어지는데(3,14) 갑상샘 암은 원발 병소와 전이성 림프절 모두에서 낭성 변이를 하는 경우가 많아 이러한 낭성 괴사 가 낭성 덩이의 형태로 나타날 수 있다.(3,15) 영상학적 검 사나 세침 흡인 검사의 조직 검사만으로 진단이 애매한 경 우, 낭성 덩이의 티로글로불린(Thyroglobulin, Tg)측정이 진 단에 도움을 줄 수 있다. Kawamura 등(16)은 낭성 덩이의 세침 흡인 검사를 통한 티로글로불린 측정이 양성 덩이와 악성 덩이의 감별진단에 도움이 된다고 보고하였다. Mizu- machi 등(17)도 조직검사로 확인된 8명의 낭성 림프절 전이 환자 중 3명에서 수술 전 흡인한 낭성 덩이의 티로글로불린 이 상승되어 있어 잠복 갑상샘 암을 의심하고 확인하였음 을 보고하였다. 확진은 낭성 덩이의 수술적 제거를 통한 조
직의 현미경적 관찰을 통해 가능하다. 갑상샘 암의 전이로 확인된 이후에는 동측 경부 림프절 제거 및 갑상선의 부분 혹은 전절제술이 요구되며 추가 치료의 필요 여부에 대해 서는 논란이 있다.(2,18-21)
결 론
드물지만 경부에 낭성 덩이로 발현되는 잠복 유두 갑상 샘 암은 본 예를 포함하여 여러 예가 보고되고 있다. 본 예 와 같이 갑상샘의 잠복 암 크기가 작은 경우에도 경부 낭성 덩이 형태의 림프절 전이가 확인되므로, 이를 염두에 두고 수술 전 충분한 검사를 시행하여 정확한 진단 후 계획수술 을 시행하는 것이 필요하다.
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