J Korean Soc Surg Hand 2011;16(4):225-231.
THE HAND
서론
흉곽출구증후군의 유병률은 약 8%로 알려져 있을 정도로 발병 빈도가 비교적 흔한 질환이며1 상완 신경총 또는 쇄골 하 동맥, 정맥 등과 같은 중요한 신경혈관 구조가 여러 가지 원인 에 의해 흉곽 출구에서 압박되어 발생하는 특정한 상태를 말 한다. 1742년 해부학자인 Hunald가 최초로 경늑골(cervical rib)의 존재와 그 증상 유발에 대해 기술하였으며2, 그 후 Law3와 Cooper4등이 흉곽 출구에서의 신경혈관 구조물들의 압박에 의한 증상을 보고한 이후 흉곽출구증후군의 해부학적 원인 및 임상적 증상에 따른 분류에 대한 여러 보고가 있었다
5-7. 우리나라에서는 1981년 Park 등8이 3예의 흉곽출구증후
군을 최초로 보고하였으며 1990년 Hahn 등9에 의해 흉곽출 구증후군 7예가 보고되었고 이후 이에 대한 꾸준한 보고가 있 었으나 주로 증례 보고의 형식이거나 연구대상의 수가 많지 않았다.
흉곽출구증후군은 선천적인 기형이나 후천적인 여러 가지 원인들에 의해서 나타날 수 있다5. 신경성 흉곽출구증후군의 원인으로 생각되는 외상에는 급성 외상, 반복적 미세외상이 있는데 반복적 미세외상은 노동의 자세 및 동작과 관련이 있 으며 본 연구에서는 흉곽출구증후군으로 진단되었던 환자들 의 과거력 조사를 통해 반복적 미세외상에 대하여 분석하고자 하였다.
반복적 미세외상으로 인한 흉곽출구증후군
Repetitive Microtrauma as a Cause of Thoracic Outlet Syndrome
김지연
1∙권영호
2연세대학교 의과대학 정형외과학교실1, 고신대학교 복음병원 정형외과학교실2
접수일2011년 10월 15일 수정일2011년 12월 5일 게재확정일2011년 12월 6일 교신저자권영호
부산시 서구 암남동 34번지 고신대학교 복음병원 정형외과학교실 TEL051-990-6467 FAX051-243-0181 [email protected]
* 본 연구는 2009년 고신대학교 의과대학 학술연구비 의 지원에 의해 수행되었음.
목적:흉곽출구증후군 발생의 원인으로 여겨지는 반복적 미세외상에 대하여 분석하 였다.
대상 및 방법:흉곽출구증후군으로 진단된 110명의 환자, 114예의 상지에 대하여 조 사하였다. 흉곽출구증후군의 진단 기준을 정의하였으며 후향적으로 임상적, 방사선 학적 기록을 검토하고 설문을 실시하여 경부 및 견갑부의 반복적 미세외상에 대해 분 석하였다. 직업력과 관련하여 노동부 고시를 토대로 설문을 계획하였으며 하루에 노 출되는 시간 및 작업 종류와의 관계를 조사하였다.
결과:경부 및 견갑부의 반복적 미세외상에 의해 발생한 것으로 추정되는 흉곽출구증 후군은 88예(77.2%)였으며 견갑부를 사용하여 같은 동작을 반복하는 작업에 종사하 는 경우와 이들 작업에 하루에 4시간 초과하여 노출되는 경우가 가장 많았다.
결론: 경부 및 견갑부의 반복적 미세외상이 흉곽출구증후군의 발생과 관련되어있으 며 이러한 과거력이 있는 환자에서 상지 증상이 있을 경우 흉곽출구증후군의 정확한 진단을 위한 선별 검사가 필요하다.
색인단어:흉곽출구증후군, 원인, 반복적 미세외상
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대상 및 방법
2005년 1월부터 2009년 6월까지 고신대학교 복음병원 정 형외과 외래를 방문하여 흉곽출구증후군으로 진단된 환자 148명을 대상으로 하여 후향적 연구를 시행하였다. 말초 신경 병증을 유발할 수 있는 전신 질환의 병력 및 척추 관련 질환이 있는 경우는 제외하고, 자기 기입식 설문 또는 전화 설문 조사 에 응한 110명을 연구대상으로 선정하여 반복적 미세외상과 관련된 과거력에 대해 조사하였다. 흉곽출구증후군에 이환된 상지는 114예였으며, 남자 61명, 여자 49명으로 평균 나이는 48세(범위: 20-76세)였다. 그 중 반복적 미세외상에 의해 발 생한 것으로 추정되는 흉곽출구증후군은 88예(85명)였으며, 평균 추시 기간은 12개월(범위: 3`-41개월)이었다.
본 연구에서는 흉곽출구증후군의 진단 기준을 다음의 3가지 로 정하고 이를 모두 만족할 때 흉곽출구증후군으로 진단하였 다10-13.
11.. 증증상상
상지, 견갑부, 안면, 상흉부 또는 상배부의 동통, 이상감각, 저림, 시린감, 레이노 현상(Raynaud’s phenomenon) 및 근력 약화 등의 증상 또는 두통을 호소12,13.
2
2.. 전전사사각각근근 압압통통 검검사사 또또는는 상상완완 신신경경총총 티티넬넬징징후후 양양성성1122 1) 전사각근 압통 검사: 기관(trachea)으로부터 3 cm 외측이 며 쇄골의 2-3 cm 상부 전사각근 부위를 직접 압박 시 증상이 발현되거나 악화되면 양성.
2) 상완신경총 티넬징후: 전사각근으로부터 1 cm 후방이며 상완 신경총 바로 위 쇄골상 공간(supraclavicular space)을 검사자의 무지로 압박을 가할 때 얼굴, 경부, 견관절, 상완 등 으로의 방사통을 호소 시 양성.
3
3.. 다다음음의의 33가가지지 유유발발 검검사사 중중 22가가지지 이이상상에에서서 양양성성((환환자자가가 의
의자자에에 앉앉은은 자자세세에에서서 시시행행))
1) 경부 측굴 검사(neck tilting test)11: 환자의 양측 상지를 편히 내린 후 머리를 건측으로 기울여 환측의 동통 및 저린감 등의 증상이 유발되거나 악화 시 양성.
2) 과외전 검사(hyperabduction test, Wright test)11,12: 환 자의 양측 상완을 편히 내렸다가 90�외전 및 외회전한 자세 로 변경시 증상을 유발하거나 악화 시 양성.
3) 늑쇄골압박 검사(costoclavicular compression test)14: 환자의 뒤에서 검사자가 환자 양측의 늑쇄골 공간을 직접 압 박 시 환자의 증상이 유발되거나 악화되면 양성.
흉곽출구증후군으로 진단된 환자에 대해 후향적으로 내원 당시의 의무 기록, 자기 기입식 설문 또는 전화 설문을 통해 직업과 관련된 경부 및 견갑부의 반복적 미세외상 유무, 교통 사고 유무, 상지의 국소 외상 유무, 과거 병력 그 외 직업 환경 요인 등을 조사하였고 단순방사선 검사를 통해 경늑골 등의 해부학적 원인을 조사하였다. 자세한 병력 조사 후 말초 신경 병증을 유발할 수 있는 당뇨 등의 전신 질환이 있는 환자와 자 기공명영상 검사에 의해 경추부 추간판 탈출증, 척추관 협착 증 등의 경추부 병변이 진단되거나 견갑부의 회전근개 질환 또는 충돌증후군으로 진단된 환자는 제외하였으며 견갑부 또 는 경부의 근염 환자도 제외하였다15.
신경성 흉곽출구증후군의 발생과 연관이 있을 것으로 생각 되는 외상을 급성 외상과 반복적 미세외상으로 나눈 뒤, 반복 적 미세외상이 직업과 관련되어 있으므로 주로 실시하는 작업 의 형태 및 노출된 기간 등에 관해 조사하였다. 반복적 미세외 상에 대해 조사하기 위해 경부 및 견갑부에 부담이 되는 작업 의 유무, 하루 중 작업에 노출 시간에 대해 조사하였으며, 작 업 종류에 대해 세분화하였다(Table 1). 각 항목의 선택은 기 존에 널리 활용되는 인간공학적 평가도구들을 연구 목적에 맞 게 조합하여 이용하였다. 먼저 반복성을 평가하기 위해 목을 사용하여 같은 동작을 반복하는 작업, 어깨를 사용하여 같은 동작을 반복(1분에 2.5회 이상)하는 작업 항목을 이용하였다16. 경부 및 견갑부에 부담이 되는 자세 평가를 위하여 노동부에 서 제시하고 있는 머리 위에 손이 있는 작업, 팔꿈치가 어깨 위에 있는 작업, 팔꿈치를 몸통으로부터 드는 작업, 팔꿈치를 몸통 뒤쪽에 위치하도록 하는 작업을 이용하였고, 힘의 부담 을 평가하기 위해서 지지되지 않은 상태에서 4.5 kg 이상의 물건을 한 손으로 들거나 동일한 힘으로 쥐는 작업, 분당 2회 이상 4.5 kg 이상의 물체를 드는 작업 항목을 선택하였다16. Park 등17이 개발한 점검 항목의 일부를 이용하였으며 해당 항 목은 집중적으로 자료 입력 등을 위해 키보드 또는 마우스를 조작하는 작업, 과도하게 손을 뻗치는 작업, 동력 공구(임팩 트, 토크, 사상 등)를 사용하는 작업, 어깨를 고정된 자세로 하 는 작업에 대한 항목이다. 사용된 힘의 강도 평가를 위하여 Borg 스케일을 이용하였다18. 힘을 어느 정도 사용하는 지에 대해 전혀 사용하지 않는다 0부터 극히 약하다 0.5, 아주 약하 다 1, 약하다 2, 중등도 3, 강하다 5, 매우 강하다 7, 극도로 강 하다 10까지의 사이에서 표시하도록 하였다(Table 1).
결과
본 연구에서 흉곽출구증후군으로 진단되었던 114예(110명)
에서 직업과 관련된 경부 및 견갑부의 반복적 미세외상에 의 해 발생한 것으로 추정되는 경우는 88예(77.2%)였다. 이 환자 들에서 실시한 흉곽출구증후군이 어떤 작업 자세와 높은 연관 성이 있는지에 대한 조사에서 경부 및 견갑부를 사용하여 같 은 동작을 반복(1분에 2.5회 이상)하는 작업, 팔꿈치가 어깨 위 에 있거나 팔꿈치를 몸통으로부터 드는 작업과 집중적으로 키 보드 또는 마우스를 조작하는 작업에 종사하는 경우가 각각 전체의 2/3이상을 차지하였다. 이 중 견갑부를 사용하여 같은 동작을 반복(1분에 2.5회 이상)하는 작업에 종사하는 경우가 53예로 가장 많았다(Table 2).
경부 및 견갑부의 부담 작업 시 작업 강도와 흉곽출구증후 군의 발생 연관성에 대해 비교하기 위해 사용한 Borg 스케일 에서 힘의 강도 3은 19예, 강도 4와 8은 각각 18예, 강도 7은 11예, 강도 5는 10예, 강도 2는 8예, 강도 6은 4예의 순으로 나 타났다. 경부 및 견갑부에 부담이 되는 작업에 대한 노출 기간
은 평균 15년(범위: 6개월-40년)으로 나타났다.
직업의 종류는 42예(47.7%)에서 어깨의 반복동작 또는 정 적인 동작을 요구하는 제조업에 종사한다고 했으며, 41예 (46.6%)에서 컴퓨터 작업, 집필 작업, 회사원과 같이 어깨의 정적인 자세를 유지하는 사무직 종사자였고, 4예(4.5%)는 직 업 운전자였고 1예(1.1%)는 간호사였다.
고찰
흉곽출구증후군은 임상 양상에 따라 신경성과 혈관성으로 나눌 수 있으며19대부분인 98%가 신경성 흉곽출구증후군으로 알려져 있다11. 이에 저자들은 흉곽출구증후군에 관한 이학적 검사를 실시한 후 혈관성으로 의심되는 경우 혈관 조영술 등 의 검사를 실시하였으나 혈관성 흉곽출구증후군으로 진단된 예는 없었다. 흉곽출구증후군을 유발할 수 있는 다른 원인 인
Table 1.
Questionnaire regarding the occupation-related risk factors of thoracic outlet syndrom
16-181. Does your work impose a burden on the shoulders, such as repetitive motion of the shoulder, static behavior, or improper posture?
1) Yes 2) No --> If no, proceed to the last question
2. If you answered yes (above), how long do you work per day?
1) Less than 1 hour 2) 1-2 hours 3) 2-4 hours 4) More than 4 hours 3. Check for each item that falls under your usual activities.
①
Occupation that requires repetitive neck action
②
Occupation that requires repetitive shoulder action (more than 2.5 times per a minute)
③
Occupation that requires you to raise your hands above your head
④
Occupation that requires you to raise your elbows above your shoulders
⑤
Occupation that requires you to raise your elbows from the trunk
⑥
Occupation that requires you to locate your elbows behind the trunk
⑦
Occupation that requires you to carry items weighing more than 4.5 kg with one hand or to grasp with the same power without support
⑧
Occupation that requires you to raise lift items weighing more than 4.5 kg, more than 2 times per minute
⑨
Occupation that requires you to intensively manipulate a keyboard or mouse for data entry or similar tasks
⑩
Occupation that requires excessive extension of the hands
⑪
Occupationthat requires you to use power tools that cause impact, torque, or grinding, etc.
⑫
Occupation that requires you to fix the shoulders (static posture)
4. When at work, how much force do you place on your shoulders? Check the appropriate box.
0 0.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
None Extremely Very weak Weak Moderate Strong Very Extremely
weak (lightly) strong strong
Check all the relevant items. I do I don't
자로 해부학적 변이가 있으며 경늑골 등의 골 병변과 선천적 인대의 존재, 전사각근의 비후 등의 연부조직 병변이 있다6. 본 연구에서는 단순 방사선 검사를 통해 해부학적 요인을 조 사하였으며 골 병변에 의한 흉곽출구증후군의 발생은 없었다.
혈관성 흉곽출구증후군을 진단하기 위해서는 색도플러초음 파, 혈관조영술 등이 추가로 필요하며 해부학적 변이에 의한 흉곽출구증후군을 진단하기 위해서는 단순방사선사진 외에 컴퓨터단층촬영, 자기공명영상 등의 자세한 검사와 분석이 필 요하다.
본 연구에서는 흉곽출구증후군에 대한 이학적 검사 상의 진 단 기준 설정을 위해 증상, 압통 또는 티넬징후, 유발 검사로 나누었으며 증상 항목에는 대표적 증상인 신경성, 근골격계 성, 혈관성 증상을 모두 포함하였다12. 또한 전사각근의 압통 검사 또는 상완 신경총 티넬징후에서 양성일 때 흉곽출구증후 군을 진단하였는데, Sanders12는 전사각근의 압통과 상완 신 경총 티넬징후를 흉곽출구증후군의 진단을 위해 필수적으로 사용하였고 특히 전사각근의 압통 검사는 흉곽출구증후군 환 자에서 95%의 양성률을 보여 도움이 된다고 하였기에 포함하 였다. 흉곽출구증후군의 유발 검사에는 Adson 검사, Roos 검 사, 경부 측굴 검사, 과외전 검사, 늑쇄골 압박 검사 등 여러가 지가 있다11,12,14,20,21. 가장 보편적으로 알려진 Adson 검사와 Roos 검사는 위양성률과 위음성률이 높아 배제하였으며22,23, 경부 측굴 검사는 경부의 근 긴장으로 인해 유발되는 흉곽출 구증후군을 진단하기 위해 포함하였다11. 늑쇄골 압박 검사는 늑쇄골 도수조작(costoclavicular maneuver)으로 알려진 간 접적 늑쇄골 공간 압박 검사를14저자들이 직접적 늑쇄골 공간 압박 검사로 변형하였고 과외전 검사는 믿을만한 유발 검사로 널리 받아들여지고 있어 진단 기준에 포함하였다11,12.
신경성 흉곽출구증후군은 비외상성 또는 외상성 원인에 의 해 나뉘며 외상성은 다시 경부 및 견갑부의 급성 손상에 의한 것과 반복된 미세외상 또는 자세에 의한 것으로 구분될 수 있 다19. 경부 및 견갑부의 급성 손상은 교통사고 등의 편타성 손 상에 의한 것이 대부분이며, 그 외 경부 및 견갑부의 급성 손 상도 흉곽출구증후군의 발생과 연관이 있다. 외상성 원인 중 반복적 미세외상 또는 자세에 의한 것은 주로 경부 및 견갑부 에 부담이 되는 작업 및 자세에 의한 것으로 경부 및 견갑부 근육들의 미세 손상 또는 불균형을 유발하여 흉곽출구증후군 이 발생하는 것으로 알려져 있다12,19,23.
Sanders와 Pearce24는 흉곽출구증후군으로 수술적 치료를 실시한 668예 중에서 작업과 관련된 흉곽출구증후군의 발생 률을 22%로 보고하였으며 본 연구에서는 직업과 관련된 경부 및 견갑부의 반복적 미세외상에 의한 경우가 88예(77.2%)로 나타났다. 이는 본원 정형외과 외래를 방문하는 환자들 중 산 업재해 환자들의 구성 비율이 높으며 또한 산업재해 환자들의 관련 증상 발현 시 흉곽출구증후군에 대한 선별 검사를 시행 하였기에 그러한 것으로 생각되며, 이러한 사실은 작업과 관 련된 견갑부의 반복적 미세외상이 흉곽출구증후군의 발생과 연관이 있다는 것을 의미한다. 저자들은 흉곽출구증후군에 대 한 외상력 및 직업력에 대한 조사를 실시하고자 하였으며 직 업력과 관련하여 산업의학적 측면에서 접근하고자 노동부에 서 고시한 근골격계에 부담이 되는 작업의 범위에 대한 내용 을 토대로 경부 및 견갑부에 부담이 되는 작업에 대한 설문을 계획하여 실시하였다16. 반복적 미세외상에 의해 발생한 흉곽 출구증후군 환자 중에서 경부 및 견갑부에 부담이 되는 작업 에의 하루 노출 정도는 4시간 초과에서 가장 많았으며 견갑부 를 사용하여 같은 동작을 반복(1분에 2.5회 이상)하는 작업에 Table 2.
Cases of work related stress and posture
①
Occupation which repeats same action using the neck 42
②
Occupation which repeats same action(more than 2.5 times per a minute) using the shoulders 53
③
Occupation which the hands are located above the head 18
④
Occupation which the elbows are located above the shoulders 31
⑤
Occupation which lifts the elbows from the trunk 30
⑥
Occupation which locates the elbows behind the trunk 10
⑦
Occupation which carries an item weighs more than 4.5 kg with one hand or grasps with the same power without support 21
⑧
Occupation which lifts an item weighs more than 4.5 kg, more than 2 times per a minute 11
⑨
Occupation which intensively manipulates keyboard or mouse 30
⑩
Occupation with arms outstretched 15
⑪
Occupation using vibrating power tools (an impact, torque, or grinder etc.) 24
⑫
Occupation which fixes the shoulders (static posture) 13
*n: 88 cases, duplication is possible according to work posture.
Type of work posture n*
종사하는 경우가 53예(60.2%)로 가장 많아, 견갑부를 사용하 여 같은 동작을 반복하는 작업을 하루에 4시간 초과하여 실시 할 때는 운동 요법 등을 통한 경부 및 견갑부의 부담을 감소시 켜 주는 노력이 필요하다. 또한 집중적으로 키보드 또는 마우 스를 조작하는 작업에 종사하는 경우도 30예(34.1%)에서 나 타나 키보드 및 마우스를 조작하는 직업 종사자에서도 흉곽출 구증후군의 발생 가능성을 간과할 수 없다.
경부 및 견갑부의 부담 작업 시 작업 강도와 흉곽출구증후 군의 발생 연관성에 대해 비교하기 위해 사용한 Borg 스케일 에서 힘의 강도 3과 4가 37예(42.0%)로 가장 빈도가 높은 것 으로 조사되어, 힘의 강도가 매우 강하지 않아도 흉곽출구증 후군을 유발할 수 있다고 생각된다. 또한 경부 및 견갑부에 부 담이 되는 작업에 대한 노출 기간은 평균 15년으로 작업에의 노출 기간은 비교적 길었으며 제조업과 사무직에서 비슷한 비 율로 진단되어 사무직에서의 발생 가능성도 높은 것으로 나타 나, 사무직과 제조업 종사자 모두에서 중등도의 견갑부에 부 담이 되는 자세 또는 작업을 15년 이상 실시한 환자에서 경부 및 상지의 증상이 발생 시 흉곽출구증후군의 발생 가능성을 유념해야 할 것으로 생각된다.
흉곽출구증후군의 치료에는 보존적 치료 및 수술적 치료가 있으며 보존적 치료로 운동 요법, 보조기 착용, 전사각근 차단 술 등을 실시할 수 있고 수술적 치료에는 흉곽 출구를 감압하 기 위해 실시하는 제1늑골 절제술, 비정상적 근육 및 섬유성 조직 절제술 등이 알려져 있다2,10,25. 저자들은 흉곽출구증후군 으로 진단된 환자들을 치료하기 위해 보존적 치료법인 전사각 근 차단술을 시행하였고 1회의 차단술 이후 76.5%의 높은 증 상 호전율을 보고한 바 있으며26 이는 흉곽출구증후군으로의 진단적 정확성을 뒷받침하는 증거이기도 하다.
본 연구의 한계점은 흉곽출구증후군 환자에 대해 후향적으 로 조사함으로써 상대 위험도 또는 교차비를 구할 수 없었다 는 것이며 향후 전향적 연구 및 대조군 선정 등을 통한 흉곽출 구증후군의 직접적인 유발 인자에 대한 연구가 필요할 것으로 생각된다.
결론
경부 및 견갑부의 반복적 미세외상이 흉곽출구증후군의 발 생과 관련되어있으며 그 중에서 견갑부를 사용하여 같은 동작 을 반복하는 작업에 종사하는 경우와 이들 작업에 하루에 4시 간 초과하여 노출되는 경우가 가장 많았다. 이러한 작업력을 가진 환자에서 경부 및 상지에 증상이 있을 경우 흉곽출구증 후군을 진단하기 위해 이학적 검사 및 자세한 문진이 중요하
며 흉곽출구증후군에 대한 선별 검사를 시행해야 할 것으로 생각된다.
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Repetitive Microtrauma as a Cause of Thoracic Outlet Syndrome
Ji Youn Kim, MD
1, Young Ho Kwon, MD
21Department of Orthopaedic Surgery, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea
2Department of Orthopaedic Surgery, Kosin University Gospel Hospital, Busan, Korea
Purpose:The aim of this study was to analyze the repetitive stress of neck and shoulder area as a cause of thoracic outlet syndrome which is relatively common but frequently underestimated.
Materials and Methods:We analyzed 110 patients (114 cases) diagnosed as thoracic outlet syndrome. We designed diagnostic criteria of thoracic outlet syndrome involving symptom, tenderness, Tinel’s sign and provocation tests.
We reviewed the clinical, radiologic records and questionnaire about repetitive job related microtrauma. The ques- tionnaire was established to investigate the relation between work history and thoracic outlet syndrome based on Labor Standards by Ministry of Employment and Labor.
Results:Accumulated repetitive stress on the neck and shoulder associated with work as a presumed cause of tho- racic outlet syndrome were found in 88 cases (77.2%). The most common stress related to the development of tho- racic outlet syndrome was occupation that requires repetitive shoulder action (more than 2.5 times per a minute) and the most common duration they exposed to the labor per day was more than 4 hours a day.
Conclusion:Repetitive microtrauma of neck and shoulder can be a cause of thoracic outlet syndrome. In patients with a history of work related microtrauma, accurate physical examination and clinical history are important for diagnosing thoracic outlet syndrome.
Keywords:Thoracic outlet syndrome, Etiology, Repetitive microtrauma
Received:October 15, 2011 Revised:December 5, 2011 Accepted:December 6, 2011
Correspondence to:Young Ho Kwon, MD
Department of Orthopaedic Surgery, Kosin University Gospel Hospital, 34 Amnam-dong, Seo-gu, Busan 602-702, Korea
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