외측 반월상 연골 변이의 관절경적 분석
경북대학교 의과대학 정형외과학교실
박성기・김용구・인주철・경희수
= 국문 초록=
목 적: 외측 반월상 연골 변이를 형태 및 파열 양상에 따라 분류하고, 자기 공명 영상과 관절경 소견을 비 교 분석하였다.
대상 및 방법: 1993년 9월부터 2 0 0 3년 9월까지 1 0년간, 증상을 호소하였거나 우연히 발견된 외측 반월상 연골 변이에 대하여 관절경 수술을 시행한 환자 1 5 8명 1 6 4예를 대상으로 하였다. 형태학적으로 변형된 Watanabe 분류법에 따라 완전형, 불완전형, Wrisberg형 및 환형(ring shape)의 4가지로 분류하였다. 파 열 형태에 따라 O’C o n n o r의 분류법을 다소 변형하여 단순 횡 파열, 복합 횡 파열, 종 파열, 방사 파열 (radial tear), 복합 파열(complex tear), 중심 파열로 나누었다.
결 과: 형태학적 분류에 의하면 원판형 반월상 연골은 완전형 1 3 1예, 불완전형 2 5예, Wrisberg 형 4예, 환형 4예였다. 파열 양상은 단순 횡 파열 3 3예, 복합 횡 파열 2 1예, 종 파열 3 7예, 중심 파열 2 7예, 복합 파열 1 4예, 방사 파열 1 2예였다. 중심 파열 또는 환형 연골 소견을 보인 3 1예 중 2 5예의 자기 공명 영상의 판독 결과 중 1 5예( 6 0 % )는 전위된 외측 반월상 연골 파열(양동이 손잡이형 파열), 3예( 1 2 % )는 단순 파열 로 판독되었고, 7예( 2 8 % )만 원판형 반월상 연골 파열로 판독되어 오판독이 7 2 %였다. 중심 파열 1 0예, 단 순 횡 파열 2예, 환형 연골 1예에서 박리성 골연골염을 동반하였다(7.9%). 중심 파열 소견을 보인 2 7예 가 운데 2 5예( 9 2 . 6 % )에서는 특이한 외상의 병력이 없었으나, 양동이 손잡이형 파열로 진단되었던 8 1예 중 7 7 예( 9 5 . 1 % )에서는 분명한 외상의 병력이 있었다.
결 론: 자기 공명 영상 판독 시 외상의 병력을 참고하여 환형 연골 또는 중심 파열과 반월상 연골의 전위 된 파열에 대한 감별 진단을 반드시 염두에 두어야 한다.
색인 단어: 원판형 연골, 관절경
Volume 16, Number 2, December 2004
서 론
외측 반월상 연골 변이는 선천적인 기형으로 생각 되는데, 가장 흔한 형태는 원판형(discoid) 반월상 연골로서 일찍이 W a t a n a b e2 6 )에 의하여 형태학적으 로 분류된 바 있으며, 서양보다는 동양에서 유병율이 높다고 한다.
실제로 자기 공명 영상 검사에서 외측 반월상 연골
의 손상 소견을 보이는 증례 중 상당수가 원판형 반 월상 연골 손상을 동반함이 관절경 수술 소견에서 확 인되었고, 특히 외측 원판형 반월상 연골의 양동이 손잡이형 파열(bucket handle tear) 시 자기 공명 영상 소견과 관절경 소견이 일치하지 않아 감별을 요 하는 경우가 많았다.
이처럼 임상에서 드물지 않게 접하는 외측 반월상 연골 변이에 관련된 많은 연구를 검토한 결과, 대부 분에서 연령 분포가 소아에 제한되어 있었으며1 , 4 , 5 , 8 -
Corresponding Author: Hee-Soo Kyung, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Kyungpook National University Hospital 50, Samduk-2ga, Chung-gu, Daegu, 700-721, Korea
Tel : 053-420-5636, Fax : 053-422-6605, E-mail : hskyung@knu.ac.kr
1 0 , 2 0 , 2 5 )증례 수 역시 적어 다양한 연령층의 환자에서 나타나는 외측 반월상 연골 변이 및 손상에 대한 분 석이 어려웠다. 저자는 외측 반월상 연골 변이를 관 절경 소견에 기초하여 4가지 형으로 분류하고, O’
C o n n o r2 1 )의 분류법을 다소 변형하여 6가지 파열 양 상으로 분류하였으며, 자기 공명 영상과 관절경 소견 을 비교 분석하였다.
대상 및 방법 1. 대상
1 9 9 3년 9월부터 2 0 0 3년 9월까지 1 0년간 반월상 연골에 대하여 시행한 관절경 수술 1 2 0 6예 중, 증상 을 호소하였거나 우연히 발견된 외측 반월상 연골 변 이에 대하여 관절경 수술을 시행한 환자 1 5 8명 1 6 4 예를 대상으로 하였다. 남녀는 각각 8 5예와 7 9예였 고 평균 연령은 2 7 . 9세( 3 ~ 5 9세)였으며 9 1예 ( 5 5 . 5 % )가 2 0 ~ 3 0대였다. 좌우는 각각 6 9예와 8 1 예였고 양측성이 1 4예였다.
2. 방법: 판독 및 분석
관절경 수술 소견은 단일 연구자에 의하여 정형화 된 양식으로써 작성 및 수집되었으며 후향적으로 분 석하였다. 외측 반월상 연골 변이는 수술 기록지와 관절경 소견에 기초하여 변형된 W a t a n a b e2 6 ) 분류 법에 따라 완전형, 불완전형, Wrisberg형 및 환형 (ring shape)의 4가지로 분류하였다(Fig. 1). 다양 한 형태의 파열 양상을 단순하고 포괄적인 범주로 분 류하기 위하여 O’C o n n o r2 1 )의 분류법을 다소 변형하 여 단순 횡 파열, 복합 횡 파열, 종 파열, 방사 파열 (radial tear), 복합 파열(complex tear), 중심 파 열로 나누었다(Fig. 2). 복합 횡 파열은 빈 등5 )에 의하여 분류된, 횡 파열 주 요소에 기타 요소가 복합 된 형태이다. 방사 파열은 사상 파열(oblique tear) 과 판형 파열(flap tear)을 포함한다. 복합 파열은 횡 파열을 제외한 2개의 주 파열 요소의 혼합 형태, 또는 횡 파열을 포함하는 3 ~ 4개의 파열 요소의 혼 합 형태인 퇴행성 파열을 포함한다. 중심 파열은 반
Fig. 1. Modified Watanabe’s classification of lateral discoid meniscus. (A) Complete type. (B) Incomplete type. (C) Wrisberg type (D) Ring-shaped meniscus.
복적인 마찰로 인하여 원판형 반월상 연골의 중심부 에 광범위한 마모가 발생한 파열 형태이다(Fig. 3).
결 과 1. 형태학적 분류
관절경 소견에 기초한 4가지 형태학적 분류에 의하
면 원판형 반월상 연골은 완전형 1 3 1예(79.9%), 불 완전형 2 5예(15.3%), Wrisberg 형 4예(2.4%), 환 형 4예( 2 . 4 % )였다(Table 1). 본원에서 시행한 관절 경 소견에 의하면 원판형 외측 반월상 연골의 유병율 은 1 3 . 6 %였다.
Fig. 2. Schematic drawings of modified O’Connor’s classification for lateral discoid meniscus tear. (A) Simple horizontal tear. (B) Complicated horizontal tear. (C) Longitudinal tear. (D) Radial tear. (E) Complex tear. (F) Central tear.
2. 파열 형태에 따른 분류
파열 양상은 단순 횡 파열 3 3예(22.9%), 복합 횡 파열 2 1예(14.6%), 종 파열 3 7예(25.7%), 중심 파 열 2 7예(18.8%), 복합 파열 1 4예(9.7%), 방사 파 열 1 2예( 8 . 3 % )였다(Table 2).
3. 절제 방법
반월상 연골의 절제 범위에 따르면 아전절제가 7 7 예( 4 7 % )로 가장 많았고 부분절제 4 3예(26.2%), 전 절제 2 4예( 1 4 . 6 % )였으며 절제술을 시행하지 않은 경우가 2 0예( 1 2 . 2 % )였다.
4. 동반 질환 유무
동반 질환으로 박리성 골연골염이 1 3예( 7 . 9 % )가 있었고 그 중 중심 파열이 1 0예, 단순 횡 파열이 2예 였으며, 환형 연골이 1예였다. 이 외에 전방 십자 인 대 손상 9예, 후방 십자 인대 손상 2예가 동반되었다.
5. 자기 공명 영상 소견과 관절경 소견과의 비교
중심 파열 또는 환형 연골 소견을 보인 3 1예 중 2 5예의 자기 공명 영상의 판독 결과 중 1 5예( 6 0 % ) 는 정상적인 외측 반월상 연골의 전위된 파열(양동이 손잡이형 파열), 7예( 2 8 % )는 원판형 반월상 연골 파열, 나머지 3예( 1 2 % )에서는 단순 파열로 판독되 었다. 환형 연골은 자기 공명 영상에서 전 예가 정상 적인 외측 반월상 연골의 전위된 파열(양동이 손잡이 형 파열)로 판독되었다.
6. 외상 병력과의 관계
중심 파열 소견을 보인 2 7예 가운데 2년 전 축구
중 충돌하였던 1예 및 1 5년 전 오토바이 사고가 있 었던 1예를 제외한 2 5예( 9 2 . 6 % )에서 특이한 외상의 병력이 없었다. 그러나 동일 기간 중 시행한 관절경 수술에서 양동이 손잡이형 파열로 진단되었던 8 1예 중 7 7예( 9 5 . 1 % )에서 축구, 농구, 교통 사고, 전방 십자 인대 파열 등 분명한 외상의 병력이 있었고, 환 자는 외상 당시의 상황을 뚜렷이 기억하였으며, 뚜렷 한 외상의 병력이 없었던 4예에서는 약 5 ~ 1 0년간 슬 부의 간헐적 동통, 종창 및 잠김 현상(locking) 등이 나타났다. 환형 연골 4예 중 2예는 후방 십자 인대 재건술 도중 우연히 발견되었으며, 다른 2예는 슬부 의 외측에 발생한 반복적 동통으로 인해 발견되었다.
고 찰
외측 반월상 연골 변이는 크기, 형태 및 부착 부위 에 따라 차이를 보이며 선천적 또는 발달 과정에서 발생하는 다양한 원인에 의한 것으로 알려졌다. 외측 반월상 연골 변이 중 가장 흔한 형태는 원판형 반월 상 연골이며 환형 연골과 같은 형태는 비교적 드물 다. Watanabe의 도해서( a t l a s )2 6 )가 출간된 이래 원 판형 반월상 연골은 일반적으로 완전형, 불완전형, Wrisberg 형의 세 가지 형태로 분류되었다. Monl- lau 등1 6 )은 경골 후방에 정상적으로 부착하면서 환형 을 나타내는 제 4의 반월상 연골 변이의 존재에 대하 여 기술한 바 있다(Fig. 1). 저자의 경우 4예 ( 2 . 4 % )에서 환형 연골이 발견되었는데, 환형 연골은 형태학적으로 비정상적인 원형을 나타내고 사람보다 는 동물에서 흔히 발견되며1 2 )주로 외측 반월상 연골 에 위치한다2 , 3 , 6 , 7 , 1 3 , 1 6 , 1 9 )
. 환형 연골은 그 내측 경계 (inner margin)가 분명하고 매끄러우며 관상면 및 시상면 모두에서 관절 내측을 향해 두께가 점차 얇아 지고 탐침 시 양동이 손잡이형 파열과 달리 움직이지 않는 경우였다(Fig. 4).
원판형 외측 반월상 연골의 유병율은 연구 방법,
Table 1. Prevalence of lateral meniscal variants according to types by modified Watanabe’s classification
Types Cases (%)
Complete 131 (79.9%)
Incomplete 025 (15.3%)
Wrisberg 004 (02.4%)
Ring-shaped 004 (02.4%)
Table 2. Prevalence of lateral meniscal variants according to tear patterns
Tear patterns Cases (%)
Simple horizontal 33 (22.9%)
Complicated horizontal 21 (14.6%)
Longitudinal 37 (25.7%)
Central 27 (18.8%)
Complex 14 (09.7%)
Radial 12 (08.3%)
선택 기준, 환자군의 인구 분포 등에 따라 다양하게 나타나는데, 서양 지역의 유병율은 0 . 7 ~ 5 . 2 %
7 , 1 7 , 1 8 , 2 5 )
, 동양 지역에서는 1 5 . 2 % ~ 1 6 . 6 %9 , 1 0 , 1 2 , 1 4 , 2 0 , 2 2 -
2 4 )로 보고되었으며, 본 연구에서는 1 3 . 6 %였다.
Wrisberg 형 원판형 반월상 연골의 비율은 0 ~ 3 3 %
9 , 1 0 , 1 2 , 1 4 , 2 2 - 2 4 )
사이로 알려져 있으며 본 연구에서는 4예 ( 2 . 4 % )에 해당하였다. 양측성 원판형 반월상 연골의 비율은 Bellier 등4 )의 연구에서 20%, 빈 등5 )은 4.9%, 그리고 본 연구에서는 4 . 5 % ( 7예)였으며 대 상군의 선정에 따라 많은 차이가 있었다.
본 연구에서는 기존의 O’Connor 분류법보다 더 포괄적이고 단순한 방법으로 파열 양상을 분류하였
다. 변연 파열(peripheral tear)은 종 파열에 포함 하였고 판형 파열 및 사상 파열은 방사 파열에 포함 하였다. 횡 파열에 기타 파열 요소가 동반된 경우 반 월상 연골의 절제 범위는 빈 등5 )의 연구에 따랐으며 그 결과 횡 파열은 단순 횡 파열 및 복합 횡 파열로 분류하였다. 본 연구에서는 새로운 형태의 파열 양상 으로서 중심 파열을 제시하였다(Fig. 3). 중심 파열 은 환형 연골이나 실제 임상에서 흔히 접할 수 있는 정상적인 외측 반월상 연골의 전위된 파열(양동이 손 잡이형 파열) 등과 구별이 어렵기 때문에 간과되었던 것으로 생각된다. 중심 파열은 관절 내측을 향해 두 께가 점차 얇아지지 않으며 그 내측 경계가 불분명하
Fig. 3. (A) Central tear has irregular or degenerative inner margin which is not tapering and usually an average width of 6 to 8 mm in the lateral portion of discoid meniscus on arthroscopy. (B) Coronal MR images show the presence of a centrally placed menis- cus fragment, which implies a displaced meniscal tear such as bucket handle tear of normal shaped lateral meniscus. (C) Sagittal MR images show the presence of a centrally placed meniscus fragment, which implies a displaced meniscal tear such as bucket handle tear of normal shaped lateral meniscus.
Fig. 4. (A) Ring-shaped lateral meniscus without any sign of a tear on arthroscopy. (B) Coronal MR images of the right knee show an abnormal shape of the lateral meniscus, mimicking a bucket handle tear of normal shaped lateral meniscus. (C) Sagittal MR images of the right knee show an abnormal shape of the lateral meniscus, mimicking a bucket handle tear of normal shaped lateral meniscus.
* Solid arrows show central part of ring-shaped meniscus.
고 퇴행성 변화가 동반되어 있으나 양동이 손잡이형 파열과 달리 연골의 중앙 몸체(mid-horn) 부분의 폭이 10 mm 이상 충분히 남아 있으며 과간 절흔 부 위의 연골의 높이가 4~5 mm 정도 남아 있는 경우 였다. 정상적인 외측 반월상 연골의 양동이 손잡이형 파열에서는 과간 절흔 내의 전위된 반월상 연골 부위 가 움직임이 있고 반월상 연골의 외측 부위로 정복이 되었으며 외측 관절낭으로부터 분리되는 소견이 나타 났다.
파열 양상의 분포는 몇몇 연구5 , 9 , 1 0 , 2 3 )
에서 보고되어 있으며 S m i l l i e2 3 )는 원판형 반월상 연골에서 수평 분 할이 가장 흔하다고 하였다. 빈 등5 )은 횡 파열 요소 가 3 6 % ( 1 0 8예 중 3 9예)로서 가장 많다고 하였다.
본 연구 결과에서도 횡 파열 요소가 3 7 . 5 % ( 5 4예)로 서 가장 많았고 종 파열 요소가 2 5 . 7 % ( 3 7예)였다.
자기 공명 영상 소견과 관절경 소견에 대한 비교 연구는 없었으나, 자기 공명 영상 판독 시 환형 연골 또는 중심 파열과 반월상 연골의 전위된 파열에 대한 감별 진단을 반드시 염두에 두어야 한다. 자기 공명 영상에서 관절 내 중심부에 위치한 과잉의 반월상 연 골은 대부분 정상적인 외측 반월상 연골의 양동이 손 잡이형 파열로 판독된다. 중심 파열 또는 환형 연골 의 자기 공명 영상 2 5예 중 1 5예( 6 0 % )가 정상적인 반월상 연골의 양동이 손잡이형 파열로 판독되었으 며, 7예( 2 8 % )에서만 원판형 연골 파열로 판독되었 다. 양동이 손잡이형 파열 환자는 대부분 외상의 병 력이 있다. 동일 기간 중 관절경 수술에서 양동이 손 잡이형 파열로 진단된 8 1예 중 7 7예( 9 5 . 1 % )에서 환 자는 특이한 외상의 병력을 분명히 기억하였으며, 외 상의 병력이 없었던 4예에서는 수 년간 슬부의 간헐 적 동통 및 잠김 현상( l o c k i n g )이 나타났다. 반월상 연골 파열에는 대부분 외상의 병력이 있는데, 중심 파열 2 7예 중 2 5예(92.6%) 및 환형 연골 전 예에서 는 외상의 병력이 없었다.
Irani 등1 1 )에 의하여 소아에서 대퇴 외과의 박리성 골연골염과 원판형 외측 반월상 연골 파열 간의 관련 성이 최초로 기술된 이래, Aichroth 등1 )은 1 8세 이 하 5 2명 6 2예의 외측 원판형 반월상 연골 손상에서 대퇴 외과를 침범하는 박리성 골연골염 7예의 존재 를 확인하였다. Mitsuoka 등1 5 )은 대퇴 외과에 발생 한 박리성 골연골염의 임상 양상에 대하여 연구하였 는데 전 예에서 환아는 성장기에 있었으며 원판형 외 측 반월상 연골의 손상을 동반하였다. 본 연구에서는 중심 파열 1 0예, 환형 연골 1예, 단순 횡 파열 2예 에서 박리성 골연골염이 동반되었다(7.9%). 언급한 다른 연구에서와 달리 본 연구에서는 1 8세 이하의
소아는 3예였으나, 성인에서도 성장기의 경우와 마 찬가지로 중심 파열과 관련된 반복적이고도 비정상적 인 충돌이 대퇴 외과에 발생하는 박리성 골연골염의 주요 원인으로 생각된다.
결 론
자기 공명 영상 판독 시 반월상 연골의 전위된 파 열을 진단할 때 외상의 병력을 참고로 하여야 하며 환형 연골 또는 원판형 연골의 중심 파열형을 감별 진단하여야 할 것으로 사료된다.
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─ Abstract ─
Arthroscopic Analysis of Lateral Meniscal Variants
Seong-Ki Park, M.D., Yong-Gu Kim, M.D., Joo-Chul Ihn, M.D., Hee-Soo Kyung, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, Kyungpook National University, Daegu, Korea
Purpose: We classified lateral meniscal variants according to types and tear pattern, and compared MR images with arthroscopic findings.
Materials and Methods: We reviewed 164 consecutive cases (158 patients) of arthroscopic examina- tion for lateral meniscal variants during last ten years. We classified lateral meniscal variants into four types of arthroscopic appearance by modified Watanabe’s classification, and into six tear patterns by modifying O’Connor’s classification.
R e s u l t s: Regarding four types, 131 cases were complete; 25, incomplete; 4, Wrisberg, and 4, ring- shaped. Six tear patterns were as follows: 33 simple horizontal, 21 complicated horizontal, 37 longitudi- nal, 27 central, 14 complex, and 12 radial. Among 31 cases with central tear or ring-shaped meniscus, we reviewed 25 MR images. Fifteen (60%) MRI’s were interpreted as displaced meniscal tear(bucket handle tear), 7 (28%) as discoid meniscal tear, and other 3 (12%) as simple tear: misinterpretation rate was 72%.
Twelve patients (13 cases, 7.9%) had osteochondritis dissecans of lateral femoral condyle: nine patients (10 cases) of them had central tear, two patients (2 cases) had simple horizontal tear, and one patient (1 case) had ring-shaped meniscus.
C o n c l u s i o n: MR findings of ring-shaped meniscus or central tear should be differentiated from dis- placed meniscal tear(bucket-handle tear) considering history of trauma.
Key Words: Discoid meniscus, Arthroscopy
