결 과

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목 적: 전방십자인대 재건술시 파열된 인대의 활막을 포함한 경골 부착부 잔유조직을 보존하는 술기를 시행하고 수술 소 견상 잔유조직의 보존 정도에 따른 임상결과를 분석하여 그 유용성을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법: 1999년 1월부터 2002년 2월까지 전방십자인대 손상으로 본원에 내원 후 자가슬괵건을 이용하여 잔유조직 을 보존하는 방법으로 재건술을 시행한 환자 중 12개월 이상 추시가 가능하였던 16예를 대상으로 하였다. 평균 나이는 35.1세, 추시기간은 최단 15개월에서 최장 50개월로 평균 35.1개월이었다. 수술소견상 이식건과 함께 남아있는 잔유조직 의 정도가 30% 이상이었던 9예와 30% 이하였던 7예의 두 군으로 나누어 최종 추시시 주관적 평가와 객관적 관절 기능 검 사, 그리고 고유수용감각 능력(운동역치와 위치재생) 검사를 하여 비교 분석하였다.

결 과: 최종추시상 HSS 점수는 수술 전 평균 65.8점에서 95.2점으로 호전되었으나 두 군간에 통계학적 차이는 없었다. 전 방전위도는 잔유조직이 30% 이상이었던 예에서 KT-1000 arthrometer의 도수전방 최대 전위가 건측에 비해 평균 2.33 mm, 30% 이하군에서는 평균 2.43 mm의 차이를 보였으나 두 군간의 통계학적 차이는 없었다. 고유수용감각 검사 상 운 동역치검사에서 30° 시작시(p=0.031)와, 위치재생검사에서는 15° (p=0.032) 및 30° 재생시(p=0.024) 30% 이상의 잔유조 직 보유군에서 통계학적 유의성이 있는 양호한 결과를 보였다. 기능적 검사인 Single leg hop test는 잔유조직을 많이 보 존했던 군에서 좀더 양호한 결과를 보였다(p=0.017).

결 론: 전방십자인대 재건술시 가능한 한 잔유조직을 보존하여 고유수용감각의 회복과 상대적으로 좀더 만족스러운 임상 결과를 얻을 수 있었으며 수술 후 이식건의 치유 및 기능회복에 도움을 줄 수 있는 한 방법으로 사료되었다.

색인 단어: 슬괵건, 잔유조직, 고유수용감각, 전방십자인대재건술

Purpose: To analyze the clinical results in an ACL reconstruction according to the amount of the tibial remnant of the ACL using a hamstring graft and looped sutures.

Materials and Methods: Sixteen patients who were followed up for at least 12 months after the ACL reconstruction with four strands of a hamstring tendon using a looped suture technique were enrolled in this study. The average follow-up was 35.1 months. At the last follow-up period, the patients were evalu- ated using the International Knee Documentation Committee (IKDC) scale and the HSS score, Lachman test, ant. drawer test, KT-1000, one-leg hoop test and proprioceptive function test (motion and position sense). They were then divided two groups according to whether they had more or less than 30% of the ACL remaining. The final results of the two groups were statistically compared.

Results: Average HSS score improved from 65.8 (preoperative) to 95.2 (last follow-up). No significant Department of Orthopedic Surgery, Soonchunhyang University Hospital, Seoul, Korea

Byung-Ill Lee, M.D., Jun-Bum Kim, M.D., Kyung-Dae Min, M.D., Hyung-Suk Choi, M.D., and Je-Pil Eom, M.D.

Comparison of Clinical Results According to Amount of Preserved Remnant in Arthroscopic ACL Reconstruction using Quadrupled Hamstring Graft

284

슬괵건을 이용한 관절경적 전방십자인대 재건술시 잔유조직 보존정도에 따른 임상결과 비교

이병일ㆍ김준범ㆍ민경대ㆍ최형석ㆍ엄제필

순천향대학교 의과대학 정형외과학교실

284 284 통신저자 : 김 준 범

경기도 부천시 원미구 중동 1174 순천향부천병원 정형외과학교실

TEL: 032-621-5269∙FAX: 032-324-9577 E-mail: [email protected]

*본 논문의 요지는 2003년도 제47차 대한정형외과학회 추계학술대회에서 발 표되었음.

Address reprint requests to Jun-Bum Kim, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Soonchunhyang University Hospital, 1174 Jung-dong, Wonmi-gu, Bucheon 420-767, Korea

Tel: +82.32-621-5269, Fax: +82.32-324-9577 E-mail: [email protected]

전방십자인대는 슬관절의 안정성 유지 및 정상 운동에 관여하는 중요한 해부학적 구조물로서 손상시 기능회복 및 퇴행성 변화 방지를 위해 재건술이 필요하며, 재건에 이용되는 이식물로는 골-슬개건-골, 슬괵건, 사두고건, 동종건 등이 있고 각 이식물에 따른 술기도 매우 다양하 게 발전되어 왔다. 최근 이러한 재건술 후 결과를 평가 함에 있어서 관절의 전방 전위 안정성 및 각종 평가 점수 에 의한 객관적 소견이 환자의 주관적 만족도와 반드시 일치하지 않는다는 보고와 함께 전방십자인대 내의 기계 적 수용체에 의한 고유수용감각에 대해 많은 연구가 이 루어지고 있다. 기존 수술방법은 수술 후 Cyclops 병변 의 발생을 방지하기 위해 파열된 인대의 잔유조직을 완 전히 제거한 후 이식건을 고정하는 것이 일반적으로 되 어 있으며 그로인해 잔유조직 내의 기계적 수용체는 보 존되지 못하였다. Ochi 등¹⁵⁾은 전방십자인대 손상시 잔 유조직내 기계적 수용체의 잔존에 대해 보고한바 있으며 Georgoulis 등¹¹⁾은 잔유조직을 적절히 보존함으로써 이식건의 신경 재형성에 도움을 줄 수 있다고 주장하였 다. 그러나 과간 절흔에 감입되지 않는 상태로 잔유조직 을 보존하는 술식에 대한 보고는 아직 없으며 그 결과에 따른 비교 분석 또한 보고된바 없다. 이에 저자들은 슬 괵건을 사용하면서 활막을 포함한 경골부착부 잔유조직 을 효과적으로 보존하여 고유수용체의 기능을 유지시키 고 활막으로부터 혈관 재형성을 촉진시켜 이식건의 인대 화에 도움을 주는 술기를 시행하고 최종 수술 소견상 잔 유조직의 보존 정도에 따른 임상 결과를 분석함으로써 그 유용성에 관하여 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

1. 연구 대상

1999년 1월부터 2002년 2월까지 전방십자인대 손상 으로 본원에 내원하여 잔유조직을 보존하면서 슬괵건을 이용한 관절경적 전방십자인대 재건술을 시행한 환자 중

12개월 이상 추시가 가능하였던 16예를 대상으로 하였 다. 모든 환자는 동일한 술자에 의해 시술되었으며 수술 시 기록된 비디오를 재검토하여 관절경 소견상 경골 부착 부의 잔유조직이 비교적 건강하고 수술 후 이식건을 둘 러싸고 있는 잔유조직의 형태가 잘 유지되어 있는 환자 를 선택하였다. 후방십자인대 손상이나 중등도 이상의 측부인대 손상을 동반한 경우는 증례에서 제외시켰으나 반월상 연골손상의 경우는 포함시켰다. 환자의 연령은 평균 35.1세(24-57세)였으며 남자가 12예, 여자가 4예 였다. 추시기간은 평균 35.1개월(15-50개월)이었으며 수상 원인은 스포츠 손상이 10예로 가장 많았고 그 외 교 통사고, 실족 등이 있었다. 1예에서 수술 전 5년반 전에 전방십자인대 파열로 일차 수복술을 시행했던 경력이 있 었으며 이 후 재손상으로 재건술을 시행하였다. 동반손상 으로는 외측 반월상 연골손상이 2예, 내측 반월상 연골 손상이 7예, 내외측 반월상 연골손상을 동반한 경우가 1 예 있었으며 2예의 내측 반월상 연골손상은 일차봉합술 을 시행하였으나 나머지 연골 손상은 부분, 또는 아전 절 제술을 시행하였다. 경도의 내측측부인대 손상을 동반한 3예에 대해서는 보조기를 이용하여 모두 보존적으로 치 료하였다. 수상 후 수술까지의 시간은 최소 2주에서 최장 3년까지로 평균 22주였고 수상 후 3개월을 기준으로 할 때 급성 파열이 9예, 만성 파열이 7예였으며 급성 파열 중 2예를 제외한 나머지는 모두 30% 이상의 잔유조직을 보였다. 수술 소견 및 비디오의 재검토 결과 이식건과 함께 남아있는 잔유조직의 정도가 30% 이상이었던 9예 (Fig. 1)와 30% 이하였던 7예(Fig. 2)의 두 군으로 나 누어 최종 추시 결과를 비교 분석하였다. 두 군간에 잔 유조직의 정도를 제외한 나머지 수술 상태는 모두 동일 하였다.

2. 수술방법

전신 또는 척추마취하에 지혈대와 지지대를 부착 후 differences in functional outcome and mechanical stability were found except for proprioception. Regard- ing the threshold of the detection of the passive motion test at 30 degrees (p=0.030) and the reproduc- tion of the passive positioning test at 15 degrees (p=0.032) and 30 degrees (p=0.024), the more remnant preserved group (>30%) showed better results than the less preserved group.

Conclusion: Preserving the tibial remnant will preserve function of the mechanoreceptors and be help- ful to the recovery of the function and healing of a graft after surgery.

Key Words: Hamstring graft, Remnant, Proprioception, ACL reconstruction

관절경으로 관절내 병변과 전방십자인대의 파열 양상을 확인하고 전방십자인대의 대퇴부착부인 외측벽을 노출 시키면서 필요시 과간 성형술을 시행한다. 경골 부착부 를 떼어내지 않은 상태로 반건양건과 박건을 채취하여 근 육을 제거한 뒤 일정한 긴장하에 흡수성 봉합사를 이용 하여 일정 간격으로 봉합하여 한 다발로 만든 뒤 굵기를 측정한 후 건조되지 않도록 피하부위에 일시 보관한다.

대퇴 원위부 외측에 약 3 cm 정도의 피부 절개 후 피질 골을 노출시키고 hooked femoral guide를‘over- the-top’에서 11시(우측 슬관절) 또는 1시(좌측 슬관

절) 부위에 걸어 위치시킨 후 2 mm 직경의 유도강선 2 개를 후벽으로부터 약 5 mm 정도 전방에 구심적(con- vergent)으로 위치할 수 있도록 삽입한다. 이때 외측 피질골면에서의 삽입위치는 추후 봉합사의 결찰시 대퇴 외측 피질골이 파괴되지 않도록 약 1 cm 이상의 간격이 되게 하며 관절내 간격은 서로의 진행에 방해가 되지 않 을 정도로 최대한 가깝게 유지시킨다. 적절한 위치에 삽 입된 유도강선을 보다 얇고 끝이 뭉툭한 강선으로 바꾸 어 왕복이동을 자유롭게 해둔다. 전내측 입구(antero- medial portal)를 통해 curved curette을 넣어 대퇴

Fig. 1.Arthroscopic view of the postoperative finding shows an ACL remnant over 30%.

Fig. 2.Arthroscopic view of the postoperative finding shows an ACL remnant under 30%.

Fig. 5.Femoral socket chamfering with a straight curret through the tibial tunnel.

Fig. 3.Two guide wires were aimed at the isometric points using a retrograde mark- ing hook convergently. Under arthroscop- ic vision, a femoral socket is created with a curved curet at least 2 cm in depth after switching the blunt guide pins with push and pull controlling.

Fig. 4.Note the guide pin through the cen- ter of the tibial stump and the immediate stop point upon penetration at the base of the stump when reaming, so as not to violate the stump tissue.

부착부의 유도강선을 따라 이식건의 직경(평균 7 mm) 과 동일하게 관절경 시야에서 약 2 cm 이상 깊이의 구 멍(socket)을 만든다(Fig. 3). 이때 강선을 약간씩 넣고 빼고 하면서 방향을 확인하고 확공해 나가고 후벽의 두 께는 약 1 mm 정도를 유지할 수 있도록 한다. 경골 유 도활 (tibial guide)을 잔유조직단을 손상시키지 않도록 조심하면서 외측 반월상 연골판의 전각 내측연을 따라 그은 연장선상과 잔유조직의 중심부가 만나는 부위에 위 치시키고 유도강선을 통과시켜 강선이 잔유조직의 중심 을 관통하여 외측벽의 socket 중심부로 향하는지를 확 인한다. 경골 터널을 만들 때는 이식건의 직경과 동일한 확공기(평균 7 mm 직경)를 사용하되, 경골 관절면의 피질골에 닿으면 조심스럽게 진행하여 피질골을 뚫자마 자 멈춤으로써 가능한 잔유조직에 손상이 가지 않도록 한다(Fig. 4). 경골터널을 통해 일자형 curette을 삽입 한 후 socket 변연부를 다듬어 이식건이 원활하게 통과 될 수 있도록 한다(Fig. 5). 대퇴터널 부위의 유도강선 을 얇은 강선고리(looped wire)로 교체한 뒤 경골터널 을 통해 작은 grasp forcep을 잔유조직의 중심으로 통 과시켜 강선고리를 경골쪽으로 빼낸다(Fig. 6). 미리 준 비한 슬괵건의 중앙에 No. 1 Ethibond 봉합사 5개를 걸어 양 끝에 강선고리를 걸어 대퇴부쪽으로 당겨 빼낸 다. 이식건의 끝과 빠져나온 봉합사를 당김으로써 고리 형으로 걸려있는 이식건이 잔유조직내를 통과하게 되는

데 이때 잔유조직이 압박되면서 약간의 저항을 느낄 수 있다(Fig. 7). 경골측 이식건의 끝과 빠져나온 대퇴부 봉 합사의 끝을 잡고 seasaw 운동으로 긴장을 주면서 대 퇴터널로 슬괵건을 진입시킨다. 각 이식건 가닥의 긴장 이 일정하게 유지되도록 하면서 경골부위에서 이식건의 끝을 잡고 먼저 대퇴쪽에서 최대 긴장 상태로 봉합사를 결찰한다. 긴장 상태를 유지하면서 약 15회 정도 슬관절 의 굴곡 및 신전운동을 해 준 다음 약 20° 굴곡위에서 이 식건의 끝을 당긴 상태에서 경골 부착부에 붙어있는 슬 괵건 원위부와 함께 belt-buckle 형태로 staple을 이 용하여 고정한다(Fig. 8).

3. 수술 후 처치

수술 직후 슬관절 신전상태에서 신전 고정 보조기를 착 용한 상태에서 대퇴사두고근 근력강화운동과 하지 직거 상 운동을 실시하였고 수술 후 1주부터는 통증이 없는 범 위내에서 부분 관절 운동을 허용하였으나 적극적 재활에 서의 과신전 운동은 제한하였다. 2주째 기능적 보조기 착용 후 부분 체중 부하를 허용하였으며 수술 후 4주 이 후에 완전 범위 관절운동 및 폐쇄성 사슬 운동(closed chain exercise)을 시행하였다. 수술 후 3개월에 보조 기를 제거하고 근력강화운동을 계속하면서 6개월부터는 가벼운 운동 복귀를 허용하였다.

Fig. 6.After the two guide pins are switched to looped wires, they are retrieved through the tibial tunnel with arthroscopic forceps.

Fig. 7.The looped suture that anchors the graft was pulled out. Note the compact stump tissue whilst passing the graft.

Fig. 8.The sutures were tied and staple fixation is performed under proper tension in a belt-buckle fashion.

4. 평가 방법

관절의 안정성 평가는 Lachman 검사, pivot shift 검사, 스트레스 방사선 사진과 KT-1000 Arthrometer 를 이용한 도수 전방 최대전위 검사(maximal manual test)를 시행하였다. 기능적 평가를 위해 IKDC와 HSS 평가법을 사용하였으며 one leg hop test를 시행하였 다. 고유수용감각을 평가하기 위해 위치 재생과 운동 역 치검사, single limb standing test를 시행하였다. 위 치 재생 검사(RPP; reproduction of passive posi- tioning)는 Barrett 등⁵⁾에 의해 고안된 것으로 Thomas 부목과 Pearson 슬관절 굴곡장치를 이용하여 슬관절의 위치를 일정한 굴곡위(0°, 30°, 45°)에서 5초간 유지시 켜 환자에게 기억하게 한 다음 최대 신전위치에서 약 15 초 경과 후 지지를 제거하고 기억한 각도를 능동적으로 재생하게 한다. 이때 그 각도와 처음 굴곡시킨 각도의 차 이(inaccuracy)를 2회 연습 후 5회 반복 측정한 뒤 정상 측과 수술측 각각의 평균값을 구하였다. 운동 역치 검사 (threshold to detection of passive motion; TDPM) 는 지속적 수동운동기구(CPM)을 이용하여 초당 0.5°의 속도로 슬관절의 각도를 변화시키면서 환자가 처음 각도 변화를 감지하는 순간을 초시계를 이용하여 측정후 각도 로 환산하였다. 측정시 환자의 시각과 청각을 차단시켰으 며 각각 15°, 30°, 45°에서 시작하여 2회 연습 후 5회 반 복하여 정상측과 술측 각각의 평균값을 구하였다. Sin- gle limb standing test는 Al-Othman 등¹⁾에 의해 고안된 것으로 환자는 1 cm 간격으로 선이 그어진 목판 위에 서서 양측 무지끝이 기준선에 위치하도록 한 다음 한쪽 고관절 및 슬관절을 90° 정도 굴곡시켰다가 무지를 다시 제자리에 갖다 놓았을때 기준선으로부터의 전위 정 도를 기록하여 측정하였다. 이 검사도 정상측과 술측을 2회 연습 후 5회 반복하여 각각의 평균값을 구하였다.

통계처리는 독립표본 T-검정(Mann-Whitney test) 과 Pearson 상관분석을 이용하였으며 p<0.05일 때 통 계학적으로 의의가 있는 것으로 판정하였다.

결 과

1. 슬관절의 안정성 평가

최종 추시시 Stress 방사선 사진상 건측과 환측의 차 이는 잔유조직이 30% 이상이었던 A군에서는 평균 2.8 mm, 30% 이하인 B군에서는 평균 2.4 mm로 두 군간

의 유의한 차이는 없었다. Lachman test는 A군에서 4 예의 경도(+), 1예의 중등도(++) 양성 소견을 보였고 B 군에서는 3예에서 경도(+), 1예에서 중등도(++) 양성 소 견을 보였다. Pivot shift test상 두 군 모두 각각 1예에 서 경도(+) 양성 소견을 보였고 나머지는 음성 소견을 보 였다. KT-1000 Arthrometer를 이용한 도수 전방 최 대전위 검사상 A군에서 건측에 비해 평균 2.33 mm, B 군에서는 평균 2.43 mm의 차이를 보였다. 그러나 모든 안정성 검사에서 두 군간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다.

2. 기능적 평가

HSS 점수는 전례에서 수술 전에 비해 호전되어 우수 가 14예, 양호가 2예로 만족할 만한 결과를 보였다. A군 에서는 수술 전 평균 62.7점에서 최종 추시시 95.4점으 로 호전되었고 B군에서는 수술 전 평균 69.7점에서 94.8 점으로 호전되었으며 두 군간에 유의한 차이는 없었다.

IKDC에 의한 평가에서는 정상군(Group A)은 A군에서 2예, B군에서 1예였으며 유사정상군(Group B)은 A군에 서 6예, B군에서 6예였다. 비정상군(Group C)은 A군 에서만 1예가 관찰되었고 역시 두 군간에 유의한 차이는 없었다(Table 1). One leg hop test상 A군에서 건측 에 비해 평균 94.2%, B군에서 평균 88.1%의 기능회복 을 보였으며 잔유조직이 많이 보존되었던 군에서 통계적 으로 의의있게 양호한 결과를 보였다(p=0.017). 전례에 서 관절의 굴곡구축 및 신전시 감입증상도 없어 Cyclops 병변은 발생하지 않은 것으로 판단되었으나 3예에서 추 시 중 경골부 꺽쇠(staple) 삽입부위의 불편감을 호소하 여 내고정물을 제거하였다.

3. 고유수용감각 평가

위치 재생 검사(reproduction of passive position-

<30% >30%

Remnant

Normal (Group A) 1 2

Nearly normal (Group B) 6 6

Abnormal (Group C) 0 1

Severe abnormal (Group D) 0 0

Total 7 9

Table 1.IKDC grading according to the amount of preserved remnant

ing; RPP)는 15° 각도 재생시(p=0.032)와 30° 각도 재 생시(p=0.024), A군에서 통계적으로 유의하게 양호한 결과를 보였으며 45° 각도 재생시는 B군에서 조금 더 양 호하였으나 통계학적인 의의는 없었다(Table 2). 운동 역치 검사는 15°, 30°에서 A군이 좀더 좋은 결과를 얻었 으나 이 중 30°의 경우만이 통계적으로 유의하였다(p=

0.031) (Table 3). 두 군 모두 건측과 손상측과의 고유 수용감각능력은 유의한 차이가 없었다. Single limb standing test는 A군에서 약간의 양호한 결과를 보였으 나 그 차이가 미미하였으며 통계적으로도 의미가 없었다.

고 찰

전방십자인대의 기능은 과거에는 경골의 전방 전위를 막는 기계적 지지대로서의 작용만이 강조되었으나 최근 에는 기계적 수용체에 의한 되먹임작용(feedback sys- tem)으로 관절 주변근육의 보상적 수축을 유도함으로써 이차적 안정성을 유지할 수 있음이 밝혀져 감각기관으로 서의 역할이 중요시되고 있다^12,23,25). 또한 인대손상 후 고유수용감각의 소실은 보행형태의 변화와 위치 감각의 둔화를 초래하여 연골 손상을 동반한 퇴행성변화나 다른 외인에 의한 손상을 쉽게 일으킨다. 이때 이식건을 이용 한 재건술은 기계적 안정성을 회복시켜줄 수는 있으나 고 유수용감각기능에 대해서는 이식건의 재신경형성에 의한 자연치유에만 의존하는 상태이다. 재건술 시행 후 인대 화 과정중 기계적 수용체의 재생에 대한 보고는 있으나 대 부분 동물실험에 국한되어 있으며^2,8,21,27)그 기능적 유용 성에 대해서도 아직 논란의 여지가 많다. Kennedy 등¹⁴⁾

은 전방십자인대 손상시 고유수용감각의 소실에 따른 관 절불안정성 및 이차적 손상에 대해 강조하였고 일부 저자 들은 전방십자인대 재건술 후 관절의 이완도나 평가 점수 가 환자의 만족도나 슬관절의 기능 회복정도와 항상 일 치하지는 않는다고 보고하였다^4,26). 즉 재건술의 성공여 부는 기계적 요소뿐 아니라 고유수용감각기능의 회복 정 도와도 밀접한 관련이 있다^4,9,10,26). 저자들의 증례 중 슬 관절의 안정성은 양호하였으나 고유수용감각 검사에서 위치재생 및 역치검사 모두 평균 이하의 저조한 결과를 보였던 한 환자는 앉은 자세에서 일어날 때 무릎이 빠지 는 듯한 느낌이 난다고 호소하였으며 비슷한 결과를 보 이는 또 다른 환자의 경우 running machine에서는 뛸 수 있으나 실제 땅위에서는 잘 뛰지 못하고 무릎이 뒤로 꺽이는 느낌이 든다고 하였는데 이는 고유수용감각의 회 복이 불충분하였기 때문으로 해석되었다. Sherman 등²⁰⁾ 은 급성 전방십자인대 손상시 그 파열부위가 대부분 근위 부 절반이내에서 일어난다고 보고하였고 Schutte 등¹⁹⁾ 은 기계적 수용체의 대부분은 활막하층과 경골부착부에 위치한다고 보고하였다. Georgoulis 등¹¹⁾은 전방십자인 대 파열 후 남은 잔유조직에서 수상 후 3년이 경과된 후 에도 정상적인 기계적 수용체를 발견할 수 있음을 보고 하면서 재건술 시행시 기술적으로 가능하다면 잔유조직 을 보존함으로써 이식건의 재신경화를 도와 좀더 나은 결과를 가져올 수 있을 것이라고 제안하였다. 실제로 저 자들은 많은 예에서 근위부 파열양상을 접할 수 있었다.

두 군의 분류시 기준을 경골 부착부부터의 길이를 기 준으로 30%의 잔유조직으로 정한 이유는 본 연구의 목 적이 보존된 잔유조직의 양에 따른 비교만이 아니라 조 직에 남아있는 기계적 수용체의 양에 대한 비교이기 때 문이다. 즉 기계적 수용체가 경골 부착부에 주로 분포하 므로¹⁹⁾잔존하는 수용체의 양에 따른 분류시 각 군에 차 별성을 위해 원위부를 기준으로 나누는 것이 타당할 것 으로 사료되었다.

전방십자인대의 고유수용감각에 대한 검사는 많은 저 자들에 의해 시도되었으나^5,9,10,19)아직도 뚜렷한 기준이 없는 상태이다. 그 이유는 슬관절의 고유수용감각을 담 당하는 기계적 수용체는 전방십자인대뿐 아니라 후방십 자인대, 반월상 연골, 관절낭, 주변근육 및 피부 등에 광 범위하게 분포되어 있으며^13,19)모두 서로 유기적으로 연 관되어 기능을 하는데 그 중 전방십자인대가 차지하는

<30% >30%

Remnant Test angle

15 degree 1.91±0.19 1.54±0.19 0.224 30 degree 2.18±0.08 1.79±0.13 0.031*

45 degree 1.74±0.13 1.89±0.21 0.574

*: statistically significant differences.

Table 3.Threshold to detection of passive motion (degree)

<30% >30%

Remnant Test angle

15 degree 7.38±1.53 3.48±0.83 0.032*

30 degree 9.09±1.32 4.76±1.09 0.024*

45 degree 6.43±1.33 7.41±0.78 0.739

*: statistically significant differences.

Table 2.Reproduction of passive positioning (degree)

비중이 어느 정도인지 정확히 밝혀져 있지 않기 때문이 다. 그로 인해 각 문헌의 검사수치는 절대적 비교가 불 가능하며 또 그 분석 결과도 매우 다양하다. Barrack 등³⁾은 전방십자인대 손상시 운동역치의 의미 있는 증가 는 슬관절 고유수용감각기능의 저하를 의미한다고 최초 로 보고하였다. 이 후 Roberts 등¹⁸⁾은 손상측뿐 아니라 정상쪽의 고유수용감각도 같이 저하된다고 하였고 이는 신경반사궁을 따라 손상측의 비정상적인 감각전달이 정 상측의 근육운동에 영향을 미쳐서 일어난다는 가설을 제 시하였으며 Corrigan 등⁷⁾과 Pap 등¹⁶⁾도 정상인과 비교 시 동일한 결과를 보고하였다. 저자들의 경우 정상측과 수술측의 의미있는 차이는 없었지만 이것이 정상측의 감 각이상 없이 수술 후 손상측이 호전된 것인지 아니면 수 술 후에도 호전 없이 양측 모두 감각기능 저하상태인지 는 구별하기 어려웠으며 이를 검증하기 위해 다음 연구 에서는 수술 전 고유수용감각검사와 함께 정상인과의 비 교도 반드시 병행되어 좀 더 정확한 인과 관계의 분석이 필요할 것으로 사료된다. Reider 등¹⁷⁾은 재건술 후 시간 의 경과에 따른 결과 분석을 통해 이식건의 재신경화 과 정이 일어나기 전에 이미 감각능력이 호전되는 것을 보 고하였고 이는 수술로 얻어진 슬관절의 안정성이 관절낭 이나 다른 인대내 수용체의 기능을 회복시켜 전방십자인 대내 수용체의 기능 상실을 보상하기 때문이라고 하였 다. Ochi 등¹⁵⁾은 고유수용감각검사와 함께 체감각전위 유발검사(somatosensory evoked potentials)를 병 행하여 재건술 후 이식건의 재신경형성과 감각능력의 호 전을 보고하였다. Fremerey 등¹⁰⁾은 재건술 후 중간 운 동범위의 위치 재생능력은 장기 추시에도 불구하고 잘 호전되지 않는다고 보고하고 그 이유로 중간 운동범위에 서의 고유수용감각은 다른 구조물보다 주로 전방십자인 대내에 분포하는 수용체에 의존하며 일반적인 방법의 재 건술 시행시 이식건의 재신경화만이 기존 수용체의 기능 을 대신할 수 있기 때문이라고 하였다. 그러나 저자들의 경우 위치재생검사에서는 15°와 30°에서, 운동역치검사 에서는 30°의 경우 잔유조직이 더 많이 남아있는 군에서 양호한 결과를 얻었는데 이는 일반적 재건술과는 달리 잔유조직을 보존함으로써 좀더 많은 수의 기계적 수용체 가 잔존하여 기능을 하기 때문인 것으로 해석되었다. 45°

각도의 경우 두 검사 모두 통계학적 의의는 없었으나 오 히려 잔유조직이 많은 군에서 좋지 않은 결과를 보였는

데 이는 검사가 진행됨에 따라 수차례 반복되는 슬관절 굴곡 신전운동에 의해 피검자가 피로를 느껴 발생되는 오차로 생각되었다. 추 후 검사시에는 현재의 복와위 자 세보다는 측와위나 앉은 상태에서 검사를 할 수 있도록 하고 중력에 의한 근육피로를 최소화할 수 있는 기구를 제작하여 이용하여야 할 것으로 사료된다.

본 술식의 단점으로는 Endo-button 등 봉합사를 이 용하여 대퇴터널내 동적고정을 시행하는 다른 술식과 같 이 봉합사의 이완에 의해 이식건과 골터널사이의 유합이 지연되거나 불안정할 수 있고²⁴⁾인대-골 유합이 완전히 형성되기 전에 골터널의 확장이 일어나 고정력이 약화될 수 있다는 점이다²²⁾. 또한 대퇴구멍(socket)을 만들 때 curette을 이용하기 때문에 정확한 직경 및 깊이의 터 널을 만들기 어렵다는 점이 있는데 전자의 경우 지나치 게 적극적인 재활을 제한하여 유합실패를 방지하였으며 후자에 대해서는 다양한 크기와 모양의 curette을 사용 하여 최대한 정형화된 터널을 만들고자 하였다. 반면 장 점으로는 잔유조직의 중심부로 이식건을 통과시켜 활막 증식과 재혈관화를 촉진시킬 수 있어 인대화 기간을 단 축시키고 잔유조직내의 고유수용체를 보존하여 수술 후 환자의 만족도를 높일 수 있을 것으로 사료된다. 또한 전 방십자인대의 경골부착부 내에 이식건이 위치함으로써 해부학적으로 거의 동일한 형태를 가질 수 있어 신전시 과간절흔으로의 감입현상을 방지할 수 있고 경골터널의 조직파편이 노출되지 않아 Cyclops 병변의 발생가능성 을 줄일 수 있다. 이식건과 잔유조직의 밀착은 경골터널 확장 원인의 하나로 추정되는⁶⁾경골터널내 관절액 유입 을 방지하여 터널의 확장을 감소시킬 수 있다. 그 외 특별 한 수술기구들이 필요치 않으며 전체적인 과정이 비교적 단순하여 술자가 쉽게 익힐 수 있고 추 후 수정재건술을 요할 시 비교적 용이하게 접근할 수 있다는 장점이 있다.

결 론

전방십자인대 재건술시 네 겹의 슬괵건과 봉합사를 이 용하여 잔유조직을 보존하는 술식은 고정 소실이나 이식 건 실패 등의 합병증 없이 관절의 안정성회복을 가능하 게 하였다. 이때 가능한 한 많은 정도의 잔유조직을 보존 하는 것은 수술 후 고유수용 감각의 회복을 도와 더 만족 스러운 임상 결과를 얻을 수 있었고 이는 재건술 후 이식 건의 치유 및 기능회복에 도움을 줄 수 있는 한 방법으로

사료되었다.

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