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목 적 :관절막 중첩술 및 관절와 순 재건술 시 견갑하근의 절개가 견관절의 내회전 근력과 견관절의 기능에 미치는 영향을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법 :1996년 1월부터 2000년 12월까지 외상성 전방 불안정성 견관절로 관절막 중첩술 및 관절와 순 재건술을 시행 받은 후, 1년 이상 추시(평 균 15개월: 12개월-4년) 관찰이 가능했던 30예를 대상으로 하였다. 수술 후 평가는 ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons)의 평가 방법과 Myometer로 측정한 내회전 근력값을 이용하였다.
결 과 :모든 예에서 만족할 만한 결과를 보였으며, 우수가 19예(63%), 양호가 11예(37%)로 불만족한 결과를 보인 경우는 없었다. ASES점수는 수술 전 평균 78.6점(60-82)에서 수술 후 평균 94.5점(84-100)으로 평균 16점(14-38)의 증가를 보였으며, 수술 후 건측과 비교한 환측의 내회전 근력은 증가가 12 예(40%), 감소가 17예(57%), 동일한 경우가 1예(3%)이었다. 추시 기간 중 기능의 악화, 재발 및 재수술을 시행한 경우는 없었다.
결 론 :외상성 전방 불안정성 견관절의 수술적 치료로 관절막 중첩술 및 관절와 순 재건술시 견갑하근의 절개는 수술 후 견관절의 내회 전 근력에 심각
한 영향을 미치지 않으며 견관절의 기능적인 운동 범위를 유지하면서 안정성을 만족시킬 수 있는 유용한 수술 방법이라고 생각된다.
색인 단어 :견관절, 외상성 전방 불안정성, 관절막 중첩술, 관절와 순 재건술, 내회전 근력
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외상성 전방 불안정성 견관절에서의 관절막 중첩술 및 관절와 순 재건술 - 견갑하근의 절개가 내회전 근력과 견관절 기능에 미치는 영향 -
전재명∙김성연*∙윤동진∙안지현
울산대학교 의과대학 서울∙강릉* 아산병원 정형외과학교실
622 622 통신저자 : 전 재 명
서울시 송파구 풍납동 388-1
울산대학교 서울아산병원 정형외과학교실 TEL: 02-3010-3530∙FAX: 02-448-7877 E-mail: [email protected]
Capsular Imbrication and Bankart Repair in Traumatic Anterior Shoulder Instability - Effect of Subscapularis Tendon Division on Internal Rotator Strength and Shoulder Function - Jae-Myeung Chun, M.D., Soung-Yon Kim, M.D.*, Dong Jin Yoon, M.D., and Gi Hyun An, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Seoul & Gangneung* Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea
Purpose :To evaluate the function of the shoulder and the effect of the division of the subscapularis tendon on the strength of the inter- nal rotator after capsular imbrication and Bankart repair.
Materials and Methods :From January, 1996 to December, 2000, we reviewed thirty cases of traumatic anterior shoulder instability, which underwent capsular imbrication and Bankart repair. The follow up period was minimally one year. The clinical results were evaluated using the ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons) score and the muscle power of the internal rotator as measured by a myometer.
Results : All cases showed satisfactory results; nineteen cases (63%) were excellent, and eleven cases (37%) were good. Mean value of ASES score increased from 78.6 (60-82) ponts to 94.5 (84-100) points. Mean value of the score increased was 16 (14-38) points.
Postoperatively, the muscle power of the internal rotator compared with contralateral was increased in 12 cases (40%), decreased in 17 cases (57%), and was the same in one case (3%). There was no cases of deterioration of function, recurrence or requiring revision surgery.
Conclusion :In capsular imbrication and Bankart repair, the division of the subscapularis tendon did not produce a significant adverse effect in the strength of the internal rotator. We believe that this is one of the useful treatment methods in traumatic anterior shoulder insta- bility, because it provides stability and a good range of motion.
Key Words : Shoulder, Traumatic anterior instability, Capsular imbrication, Bankart repair, Muscle power of the internal rotator
Address reprint requests to Jae-Myeung Chun, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Asan Medical Center University of Ulsan College of Medicine
388-1 Poongnap-dong, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea Tel : +82.2-3010-3530, Fax : +82.2-448-7877
E-mail: [email protected]
서 론
불안정성 견관절에 대한 수술적 치료의 목적은 재발의 방지와 함께 통증이 없는 견관절의 기능 회복에 있다2,10). 과거에는 탈 구의 재발을 방지하기 위한 관절의 안정화에 중요성을 두는 수 술 방법들이 많이 사용되어져 왔으나, 불안정성 견관절에 대한 많은 수술 방법들이 소개가 되고 각각의 수술 방법에 따른 임상 결과들이 여러 저자들에 의해 보고됨에 따라 재발 방지 및 기능 회복이라는 두 가지의 목적을 동시에 만족시킬 수 있는 술식을 선호하게 되었다1-3,17,20).
이 중 개방성 Bankart 술식은 불안정을 유발하는 병소들에 대한 해부학적 복원이 가능하고 건과 골의 이식에 따른 불유합 이나 금속 고정물의 파손이라는 합병증이 없으면서 다른 술식에 비해 수술 후 재발률이 낮다는 장점이 있어1,6,10,16,17), 외상성 전 방 불안정성 견관절의 수술적 치료로 가장 널리 시행되고 있으 며 여러 저자들에 의해 Bankart 술식에 대한 추시 결과가 보고 되고 있다.
저자들은 국내에서 Bankart 술식 후의 추시 보고 및 견관절 불안정성의 경우에서 수술 후 근력 변화에 대해 연구된 예가 드 물다고 생각되어, 외상성 전방 불안정성 견관절의 수술적 치료 로 관절막 중첩술 및 관절와 순 재건술시 견갑하근의 절개가 견 관절의 내회전 근력과 견관절의 기능에 미치는 영향을 알아보고 자 하였다.
대상 및 방법
1.연구 대상1996년 1월부터 2000년 12월까지 외상성 전방 불안정성 견관 절로 관절막 중첩술 및 관절와 순 재건술을 시행 받은 130예 중 에서, 수술 후 최소 6개월 이상의 근육 강화 운동을 시행하고 1 년 이상 추시 관찰이 가능했던 30예를 대상으로 하였다. 추시 기간은 최단 12개월에서 최장 48개월로 평균 15개월이었다.
수술은 재발성 전방 불안정성을 호소하는 환자 중에서 외상 성, 비수의적 탈구에 한하여 시행하였으며, 병력상 첫 탈구가 심 각한 외력에 의해 발생하고 도수 정복이 필요하였으며, 정복 후 에도 수 주 동안 통증이 지속되고, 방사선 촬영상 상완골 두 후 외측 부위의 함몰(Hill-Sachs lesion)이 보이거나 관절와 전하 연에 병변이 관찰되는 경우를 외상으로 인한 탈구로 간주하였다.
대상 환자는 여자가 3명, 남자가 27명이었으며 우측이 14예, 좌측이 16예이었고 병변 부위가 우세 상지(dominant arm)인 경우가 17예(57%), 비우세 상지(nondominant arm)인 경우가 13예(43%)로 양측성 병변으로 인해 수술을 시행한 예는 없었 다. 손상 기전으로는 접촉성 운동에 의한 경우가 26예로 이 중 3예는 접촉성 운동 선수이었으며, 모든 예에서 내원시 까지 최
소 3회 이상의 탈구를 경험하였다. 연령 분포는 최소 17세에서 최장 45세로 평균 25.2세이었으며, 환자가 처음 불안정성을 경 험한 시기와 내원 시까지의 경과 기간은 평균 3년 6개월(최소 6 개월-최고 13년)이었다.
2.수술 방법
전신 마취 하에 환자를 반좌위(beach chair position)로 눕히 고 액와부의 전방으로부터 오구 돌기의 외측 하부까지 약 5-8 cm 정도의 피부 절개를 하였다. 삼각근과 대흉근 사이를 분리 하고 견갑하근을 노출시키켰다. 전방 상완 회선 동맥 및 액와 신경을 확인하여 보호하고, 회전근 간극을 확인하고 소 결절로 부터 약 1.5 cm 정도 내측에서 견갑하근의 근위부 2/3를 견관 절의 관절막과 분리하였다. 견갑하근의 원위부는 골막 거상기 등으로 관절막으로부터 견인한 다음, 노출된 관절막의 최상방을 횡으로 절개하고 다시 횡으로 절개한 중간 부위에서 아래쪽으로 관절막을 절개하여 관절막을 T자 형으로 열었다. 관절을 노출 하여 상완골 두를 외측으로 젖히고 Bankart 병변을 확인한 다 음, Bankart 병변의 봉합을 먼저 시행하였다. 관절와 전하방 변 연부와 견갑골 경부 앞쪽의 피질골을 제거하여 해면상 골을 만 든 후, 관절면 가장자리 약 3 mm되는 곳으로부터 구멍을 뚫고 상응하는 부위의 견갑골 경부 전면부에도 구멍을 뚫어 서로 연 결시켰다. 병변의 크기에 따라서 2-3곳에 구멍을 만든 후, #2 비흡수성 봉합사를 삽입하여 관절막을 통과하여 밖으로 나오게 하여 관절막 밖에서 결찰하였다(Fig. 1). 결찰한 봉합사는 자르 지 않고 둔 후, 맨 위 부분의 횡으로 절개한 관절막과 근위부 관 절막 사이에 봉합사를 purse string 방법으로 T자 형으로 절개 한 내외측 관절막과 상부 관절막을 하나의 봉합사로 삽입하였 다. 팔을 25°외회전한 상태에서 관절막 중첩의 정도를 가늠하 고 내측 부분의 관절막이 외측 관절막 안쪽으로 들어가서 외측 및 상방으로 중첩되는 방향으로 봉합사를 삽입하였다.
Fig. 1.Intraoperative photograph showing the reconstruction of a Bankart lesion. Nonabsorbable sutures were passed through the three holes, which were made between 3 and 6 o’clock on the anterior articular surface of the glenoid.
맨 위 부분의 횡으로 절개한 부위에 purse string 방법으로 삽입한 봉합사를 먼저 결찰하고 종으로 절개한 부위의 봉합사들 도 아래쪽으로부터 결찰하였다. 각각의 봉합사 결찰시마다 팔이 25° 외회전한 상태인지를 확인하면서 결찰을 하고 결찰한 봉합 사 중에서 아래쪽 3개의 봉합사는 남기고 나머지 봉합사는 자른 다음, 외측 관절막의 내측연을 내측 관절막의 겉에 내측 상방으 로 중첩시켜서 봉합하였다. 완전 외회전 상태에서 Bankart 병 변을 봉합한 봉합사와 내측 관절막을 중첩한 봉합사를 서로 결 찰하였다. 이와 같이 Bankart 봉합, 관절막 이전 및 중첩, 관절 막 외 보강 등 삼중으로 보완한 뒤에 박리했던 견갑하근을 원래 의 해부학적 위치에 봉합하였다. 관절의 안정성과 관절 운동 범 위 및 액와 신경을 확인하고 세척 및 지혈을 시행한 후, 수술창 을 봉합하였다. 수술시 모든 예에서 Bankart 병변이 관찰되었 으며 다른 동반 손상은 없었다.
수술 후에 견관절 고정대를 채우고 수술한 날 저녁부터 수동 적 전방 거상 운동을 시작하고 다음날 추 운동, 도르래 운동, 수 동적 외회전 운동 등을 첨가하여 신연 운동을 실시하였으며 수 술 4주 후에는 견관절 고정대를 제거하고 수술 6주 후부터 하루 2차례 씩 근육 강화 운동을 시작하여 점차 증가시켰다.
3.임상적 평가
견관절의 임상적 평가는 미국 견주관절 학회의 견관절 기능평 가법15)을 변형하여, 통증 40점, 일상 생활 활동 수행 여부의 기 능 40점, 운동 범위 20점으로 환산하여 총합한 점수가 90점 이 상인 경우를 우수, 80점에서 89점까지를 양호, 70점에서 79점까 지를 보통, 70점 이하는 불량으로 등급을 분류하여 평가하였으 며5), 수술 전과 수술 후의 점수를 비교하였다.
내회전 근력의 평가는 수술 1년 후에�Myometer (Mecmesin Co., Nottingham, UK.)를 이용하여 수술한 측과 건측의 내회
전 근력을 동시에 측정하였으며, 최대 수축시의 근력을 기준으 로 양측의 근력을 비교하여 내회전 근력의 회복 여부를 평가하 였다. 내회전근의 근력은 기계를 가로로 설치하고 환자의 체간 운동을 방지하기 위해 등을 벽에 고정시킨 후, 주관절을 90°굴 곡한 상태에서 기계와 반대 방향으로 줄을 잡아당겨 견관절을 내회전하도록 하여 측정하였다(Fig. 2). 내회전근 근력의 측정 값에 대한 통계 처리는 Paired t-test를 이용하여, p값이 0.05 미만인 경우를 통계학적으로 유의한 것으로 하였다.
결 과
수술 후 모든 예에서 만족할 만한 결과를 보였으며 우수가 19 예(63%), 양호가 11예(37%)로 불만족한 결과를 보인 경우는 없었다.
임상적 평가 결과에서 동통에 대한 점수는 수술 전 평균 30.2 점(26-38)에서 수술 후 평균 38.6점(32-40)으로, 수술 전에 비 해 평균 8.4점(6-10)의 증가를 보였다. 기능에 대한 점수는 수술 전 평균 28.4점(26-32)에서 수술 후 평균 39.0점(36-40)으로, 수 술 전에 비해 평균 10.6점(8-16)이 증가하였으며 추시 기간 중에 기능의 악화 소견을 보인 경우는 없었다. 운동범위는 전방 거상 이 수술 전 평균 160.4°(120-180), 수술 후 평균 160°(140-170) 이었으며 외회전은 수술 전 평균 66.4°(50-80), 수술 후 평균 66°(50-80)이었고 내회전은 수술 전 제 8흉추와-제 3흉추에서 수술 후 제 8흉추와-제 4요추이었다. 운동 범위에 대한 점수는 수술 전 평균 18.4점(16-20)에서 수술 후 평균 18.4점(16-20)으 로, 수술 전후 차이를 보이지 않았다. 임상 평가를 총합한 ASES점수는 수술 전 평균 78.6점(60-82)에서 수술 후 평균 94.5점(84-100)으로 평균 16점(14-38)의 증가를 보였다.
Myometer�를 이용하여 수술한 측과 건측의 내회전 근력을
A B
Fig. 2. A: Photograph showing the position of the patient during the measurement of muscle strength with a Nottingham Mecmesin Myometer. B: The serial changes of muscle force value were observed on the graph of the Nottingham Mecmesin Myometer. The arrow indicates the muscle power at maximal contracture.
Force N
Time (sec) Graph 12.0
8.0
4.0
0.0
0.0 2.0 4.0 6.0
동시에 측정하여 최대 수축시의 양측 근력을 비교한 결과, 12예 (40%)에서 수술한 측의 내회전 근력이 건측에 비해 평균 11.5% (1-55) 증가하였으며 17예(57%)에서 건측에 비해 평균 11.2% (1-35)의 근력이 감소한 것이 관찰되었으며 수술 전후 근력이 비슷한 경우는 1예(3%)이었다(Table 1). Paired t-test 상에서 건측에 대한 수술한 측의 내회전 근력의 변화는 통계학 적으로 차이가 없는 것으로 나타났다(p=0.429). 외상성 전방 불안정성 견관절로 관절막 중첩술 및 관절와 순 재건술을 시행 받은 전체 130예 중에서 재발한 경우는 4예이었으며 수술 후 재 수상에 의한 경우가 3예로 보존적 치료를 시행하였다. 최소 6개 월 이상의 근육 강화 운동을 시행하고 1년 이상 추시 관찰이 가 능했던 30예 중에서는 추시 기간 중 기능의 악화, 재발 소견을 보이거나 재수술을 시행한 경우는 없었다.
고 찰
견관절의 전방 불안정성에 대한 수술적 치료 방법으로는 견갑 하근 단축술(Putti-Platt operation)19), 견갑하근 이전술(Mag-
nutson-Stack method)9,11), 전방 골 차단술(Eden-Hybinnette operation)14), 오구 돌기 이전술(Bristow operation)8,12), 상완골 절골술(Weber osteotomy)18) 등과 같은 비생리적 수술 방법과 Bankart 술식1), 관절막 이전술(capsular shift)3,13), 관절막 중 첩술(capsular imbrication)17,20), 관절경을 이용한 수술 방법들2,4) 등의 해부학적 복원을 목표로 하는 생리적 수술 방법으로 구분 할 수 있으며, 여러 저자들에 의해 비생리적 수술 방법들은 근 본적인 병변의 교정이 불가능하고 수술 후 관절 운동의 제한, 특히 외회전 운동의 감소를 유발하며 정상적인 해부학적 구조들 을 손상시킬 뿐만 아니라 불안정을 유발하는 가장 중요한 원인 인 관절막과 관절와 순의 병리에 대한 정확한 이해의 부족에 따 른 술식이라는 의견이 제기되면서6,7,11,12,16,18,19) 점차적으로 해부 학적 복원을 하는 생리적인 수술 방법이 널리 사용되고 있다.
특히 개방성 Bankart 술식은 외상성 전방 불안정성 견관절의 수술적 치료로 가장 선호되는 수술 방법으로 Bankart 병변을 비롯한 불안정을 유발하는 병소들에 대한 해부학적 복원이 가능 하며 부가적인 건과 골의 이식이 필요하지 않고 나사나 핀과 같 은 금속에 의한 고정을 하지 않으므로 건과 골의 이식에 따른 불유합이나 금속 고정물의 파손이라는 합병증이 없고 다른 술식 에 비해 수술 후 재발률이 낮다는 장점이 있다1,6,10,16,17). Wirth 등20)은 전방 불안정성 견관절에 대해 관절막 중첩술을 시행한 후 평균 5년의 추시 관찰에서 93%의 환자에서 만족스러운 결과 를 얻었다고 보고하였으며, Gill 등6)도 개방성 Bankart 술식을 시행한 후 평균 11.9년의 장기 추시에서 수술 후 견관절의 기능 과 환자의 만족도 면에서 우수한 수술 방법임을 주장하였다.
그러나 개방성 Bankart 술식은 관혈적 방법으로 인한 수술 후 감염, 신경 및 혈관 손상, 관절 운동 제한, 견갑하근의 봉합 후 파열 등이 발생할 수 있으며6,7,17,21), 특히 전방 불안정성 견관절에 대한 Bankart 술식을 시행한 후, 견갑하근의 파열 및 기능 손상 은 불안정성의 재발과 내회전 근력의 약화를 유발하므로 수술 시 견갑하근의 해부학적 봉합에 대한 중요성이 강조되고 있다7,21).
Wirth 등20)은 외상성 전방 불안정성에 대해 관절막 중첩술 및 관절와순 재건술 후 전방 거상 및 외회전 근력이 98%의 환자 에서 우수 및 양호한 결과를 얻었다고 보고하였으나, 객관적 수 치로 제시된 것이 아니며, 수술 중 견갑하근의 절개가 근력에 미 치는 영향에 대해서는 결과를 제시하지 못하였으며 견관절 불안 정성의 경우, 근력에 대하여 별도로 연구된 예가 드문 상태이다.
이에 저자들은 외상성 전방 불안정성 견관절의 수술적 치료로 관절막 중첩술 및 관절와 순 재건술을 시행한 후, 견관절의 기 능 및 견갑하근의 절개가 견관절의 내회전 근력에 미치는 영향 을 관찰한 결과, 견관절의 안정도와 일상 생활 정도, 기능이 수 술 전에 비해 뚜렷이 향상된 것을 관찰하였다. 또한 수술 후 내 회전 근력이 60%의 환자에서 건측과 유사하거나 감소한 것이 관찰되었는데 외회전 및 내회전 운동 범위와 기능 평가 결과를 함께 고려할 때 견갑하근의 절개가 내회전 근력에 미치는 임상 적인 영향과의 연관성을 찾기는 어려웠다. 40%의 환자에서는 No. Sex Age Muscle power of
involved site (kg)
Muscle power of sound site (kg)
Changed value (%) Table 1.Evaluation of the power of internal rotator
1 F 33 4.32 5.68 24↓
2 M 17 8.78 8.10 8↑
3 M 31 5.32 5.58 5↓
4 M 22 11.7 13.3 13↓
5 M 21 8.42 8.75 4↓
6 M 34 8.5 7.34 15↑
7 M 39 8.27 7.75 6↑
8 M 22 5.56 8.44 35↓
9 M 17 7.79 6.97 14↑
10 F 45 5.72 5.77 1↓
11 M 33 6.3 6.56 4↓
12 M 21 7.59 7.74 2↓
13 M 23 6.01 5.57 7↑
14 F 44 8.58 5.52 55↑
15 M 19 7.33 8.99 19↓
16 M 19 8.17 7.01 16↑
17 M 19 9.43 10.54 11↓
18 M 19 5.82 5.88 2↓
19 M 19 9.71 10.78 10↓
20 M 26 9.85 9.28 6↑
21 M 32 20.11 20.2 1↑
22 M 20 4.75 5.24 10↓
23 M 21 5.65 5.50 2↑
24 M 20 6.45 6.10 5↑
25 M 24 5.12 5.10 0-
26 M 18 6.34 6.15 3↑
27 M 19 6.27 5.67 10↓
28 M 24 7.05 10.01 30↓
29 M 24 5.67 6.27 10↓
30 M 20 5.75 5.77 1↓
-
수술한 측의 내회전 근력이 건측에 비해 오히려 증가한 것이 관 찰되었는데 이는 우세 상지가 병변측이었던 경우와 기존의 Bankart 술식과 달리 추가적으로 봉합사와 관절막을 이용한 삼 중 관절막 중첩술과 견갑하근의 해부학적 절개 및 복원술 및 수 술 후 근육 강화 운동을 포함한 체계화된 견관절 운동을 시행한 영향인 것으로 생각되며, 통계학적으로 수술 후 내회전 근력이 건측의 근력과 비교해서 차이를 보이지 않아 견갑하근의 절개가 견관절 내회전 근력에 심각한 영향을 미치지 않는 것으로 판단 하였다.
결 론
외상성 전방 불안정성 견관절의 수술적 치료로 관절막 중첩술 및 관절와 순 재건술시 견갑하근의 절개는 수술 후 견관절 내회 전 근력에 심각한 영향을 미치지 않는 것으로 생각되며 견관절 의 기능적인 운동 범위를 유지하면서 안정성을 만족시킬 수 있 는 유용한 수술 방법이라고 생각된다.
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