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Comparison of Clinical Results for Repairing Lateral Discoid Meniscus Tear between the Contouring Surgery
Group and the Additional Repair Group
Ju-Hong Lee, M.D., Jong-Hyuk Park, M.D., Hyeon-Kyeong Bae, M.D., Woo-chul Jeong, M.D. and Jong-gil Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Research Institute of Clinical Medicine,
Chonbuk National University Medical School, Chonbuk National University Hospital, Jeonju, Korea
Received: September 18, 2009
Revised: (1st) October 28, 2009, (2nd) March 23, 2010 (3rd) April 19, 2010
Accepted: April 22, 2010
Corresponding author: Jong-Hyuk Park, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Medical School, Research Institute of Clinical Medicine, Chonbuk National University Hospital, 634-18, Geumam-dong, Deokjin-gu, Jeonju 561-712, Korea
TEL: 82-63-250-1760, FAX: 82-63-271-6538 E-mail: [email protected]
Purpose: We aimed to compare the clinical results of treating lateral discoid meniscus tear between the contouring surgery group and the additional repair group.
Materials and Methods: We evaluated 60 cases (58 patients) with lateral discoid meniscus tear and who were arthroscopically treated between September 2003 and February 2007 and we followed them for at least two years. The sixty cases were divided into two groups: thirty-two cases underwent contouring surgery (Group A) and twenty-eight cases underwent contouring surgery and repair (Group B). The duration of symptoms, the tear patterns and clinical results between the two groups were investigated.
Results: The most frequent types of tear pattern were longitudinal and central hole tears in group A, while complex tear was most common in group B. The mean duration of the symptoms was 5.6 months (range: 1∼24) in group A and 16.6 months (range: 1∼84) in group B, which was statistically significant (p=0.025). Based on Ikeuchi’s grading, the proportions with good or excellent outcomes were not different between the two groups (p=0.12). However, group A had a larger proportion of excellent outcomes (p=0.031) than group B.
Conclusion: The contouring surgery and additional repair group had a significant longer duration of symptoms, a more complex tear pattern and less excellent results than did the contouring group.
Key Words: Lateral discoid meniscus, Contouring surgery, Repair
서 론
관절경을 시행한 환자에 있어서 0.4∼20%의 다양한 유
병률10,15)을 보이는 외측 원판형 연골은 정상 연골판에 비
해 연골판 조직이 두껍고, 혈행이 불량하며, 변연부 부착 이 불안정하다. 또한 전자 현미경적 연구에서 콜라겐 섬유 가 정상에 비하여 감소되어 있고 이질적인 방향(hetero- genous course)의 배열을 보여 파열되기 쉬우며5,7,22) 파열 발생 시 통증, 탄발음, 신전 제한 또는 관절 운동 중 잠김 현상 등을 일으킬 수 있다. 파열 양상에 대하여 여러 저자 들에 의한 다양한 분류1,3)가 제시되고 있으며 이에 따른 치료로서 전 절제술보다 윤곽 성형술(contouring surgery) 이 일반적으로 선호되는데12,16,19), 윤곽 성형술 후 불안정 성이 존재하면 봉합술을 시행하여 우수한 결과를 보고하
고 있다11,14,15,19,23,25,27). 이에 저자들은 외측 원판형 연골판
파열에서 수술적 치료로 윤곽 성형술만 시행한 군과 추가 적으로 봉합술이 필요했던 군 간의 증상의 이환 기간, 파
Table 1. Types of Tear
Type Configuration Description
I Without tear
II ,
Longitudinal or bucket handle tear
III Horizontal cleavage
IV Wear away the undersurface
V Peripheral tear
VI Transverse tear
(parrot beak type)
VII Complex tears
(Ahn JH et al. J Korean Orthop Assoc, 3: 13-21, 1988.) 열 양상 및 임상적 결과를 비교하였다.
대상 및 방법 1. 대상 및 분류
2003년 9월부터 2007년 2월까지 관절경 치료를 시행한 외측 연골판 파열 환자 92명 중 손상 정도가 심하여 아전 절제술(subtotal meniscectomy)이상 시행한 경우를 제외 하고, 2년 이상 추시 관찰이 가능했던 58명 60예를 대상 으로 하였다. 성별은 남성 30명, 여성 28명이었고, 2명은 양측에서 존재하였다. 10∼40대의 활동 연령층에 주로 분 포하였으며, 평균 연령은 31.0세(범위: 9∼63세)이었고, 이환 기간은 평균 10.2개월(범위: 1∼84개월), 추시 기간 은 평균 40개월(범위: 26∼75개월)이었다. 관절경적 윤곽 성형술을 시행한 군(A군)은 32예(53.3%), 윤곽 성형술 후 추가적인 봉합을 시행하였던 군(B군)은 28예(46.7%) 였다. 두 군에서 환자에 관련된 자료와 증상 이환 기간을 분석하였으며, 원판형 연골판 분류는 경골 고평부를 덮은 정도와 정상적인 후방 부착부의 존재 여부에 따른 Watanabe26)분류법에 의해 완전형, 불완전형 및 Wrisberg 형으로 분류하였고, 파열 양상은 Ahn 등1,2)이 제안한 분
류로써 제 1형은 관절경 검사에서 손상이 없는 경우, 제 2 형은 종 파열(longitudinal tear), 제 3형은 원판형 연골의 내부에 국한된 수평 파열(horizontal tear), 제 4형은 초기 에는 하면(inferior surface)에만 손상이 있으나 점차 상부 (superior surface)까지 손상이 진행되어 전체적으로 중심 혈(central hole)을 형성하는 경우, 제 5형은 하면 손상과 함께 후각부의 변연부에 종 파열(peripheral tear)이 동반 된 경우, 제 6형은 손상과 함께 횡 파열(transverse tear)이 동반된 경우, 그리고 제 7형은 상기 손상들이 2가지 이상 존재하면 복잡 파열(complex tear)로 나누었다(Table 1).
치료 결과는 수술 전과 최종 추시에서의 Lysholm 점수 를 비교하였고 100∼95점을 우수(excellent), 94∼85점을 양호(good), 84∼70점을 보통(fair), 70점 미만을 불량 (poor)으로 평가하였다. 또한 최종 추시 시점에서 주관적 인 증상에 따라 Ikeuchi 임상적 평가 방법15)을 이용하여 평가하였으며, 탄발음이나 잠김 등의 기계적 증상이 없고, 동통이 없으며, 관절 운동이 정상이면 우수(excellent), 기 계적인 증상과 관절 운동은 정상이지만, 운동시 간헐적인 동통이 있으면 양호(good), 기계적 증상과 간헐적인 동통 이 있으면 보통(fair), 운동 시 심한 동통 또는 휴식 시 동 통이나 관절 운동 제한이 있으면 불량(poor)으로 분류하 였다.
2. 수술 방법
수술 방법으로 진단적 관절경을 시행한 후 윤곽 성형술 을 시행하였고(Fig. 1), 가능한 한 연골 변연부를 보존하 면서 실질부는 변연부로부터 약 5∼6 mm 정도 남겨 두는 것을 원칙으로 하였다. 소식자(probe)를 이용하여 절제 정 도의 적절성과 안정성을 평가한 다음 불안정성이 존재하 면 추가적으로 관절경적 봉합술을 실시하였다(Fig. 2).
불안정성은 종 파열과 변연부 파열의 경우 절제 후 연 골판이 소식자를 이용한 검사에서 대퇴외과의 체중부하 부위까지 견인되는 경우, 수평 파열과 횡 파열은 손상이 변연부까지 연장되어 있는 경우 불안정하다고 정의하였다.
윤곽 성형술 후 불안정성이 발생한 부위는 슬와 열공을 기준으로 전방(anterior)과 후방(posterior) 부위로 분류 하였으며, 불안정성이 잔존하는 연골 파열에 대해서는 수 직 봉합이 이루어지도록 inside-out, outside-in, all-inside 술기 또는 상기 방법들을 혼합하여 사용하였다.
Fig. 1. (A) Longitudinal tear of lateral discoid meniscus with medial displacement in 26 years women. (B) Contou- ring surgery only was done.
Fig. 2. (A) Double longitu- dinal tear (intrasubstance and peripheral at capsules attach) of complete discoid meniscus in 31 years male. Instability was noted on probing. (B) Con- touring surgery and repair were done on peripheral detachment.
3. 평가 및 통계
통계학적 분석은 SPSS 통계 프로그램(ver.12.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하여 두 군에서 비범주형 자료(Non categorical variable)로 나타내어지는 인자에 대해서는 independent t-test를 이용하여 유의성을 검정하 고, 빈도 분석은 Fisher exact test를 이용하였으며, 유의 수준은 0.05 미만으로 하였다.
결 과 1. 증상 이환 기간 및 동반 손상
두 군 간에 연령과 성별, 추시 기간, BMI 등은 통계적 으로 유의하지 않았으나(p=0.29), 증상 발현에서 수술까 지 증상 이환 기간은 A군에서 평균 5.6개월(범위: 1∼24 개월), B군은 평균 16.6개월(범위: 1∼84개월)로 두 군 간의 증상 이환 기간에는 유의한 차이를 보였다(p=0.025) (Table 2). 전체적인 평균 이환 기간인 10.2개월을 기준으
로 하여 파열 양상을 비교하였을 때 복잡 파열은 평균 이 환 기간 이하인 경우 24%, 그 이상은 39%를 차지하였으 나 통계적으로 유의하지 않았다(Table 3).
동반 손상은 Outerbridge 제 2등급 이하인 관절 연골 병변이 A군 7예(22%), B군 5예(18%)로 가장 많았으며, 내측 반월상 연골 파열은 각각 3예, 그리고 Outerbridge 제3등급 이상의 퇴행성 병변이 각각 2예와 1예에서 존재 하였다. 전방 십자인대 손상은 두 군에서 각각 1예씩 존재 하였다.
2. 임상 증상 및 이학적 검사
A군에서 동통이 27예로 가장 많았으며, Giving way 9 예, 탄발음이 5예였으며, 이학적 소견은 관절선 압통 23예, McMurray 검사 양성 17예, 관절 운동 제한 9예 순서로 양성을 보였다. B군은 동통이 25예로 가장 많았고 그 외 Giving way 7예, 탄발음 4예를 보였으며, 이학적 소견에 서는 관절선 압통 19예, McMurray 검사 양성 18예, 관절 운동 제한 11예 순서였다.
Table 4. Treatment According to the Tear Pattern (by Ahn et al.) Type
Numbers of case
Ⅰ 3
Ⅱ 8
Ⅲ 9
Ⅳ 8
Ⅴ 7
Ⅵ 6
Ⅶ 19
Total(%) 60 (100) Contouring surgery
Contouring surgery and repair 3 0
7 1
5 4
7 1
0 7
5 1
5 14
32 (53.3) 28 (46.7) I: No tear, II: Longitudinal tear, III: Horizontal tear, IV: Central hole, V: Peripheral tear, VI: Transverse tear, VII: Complex tear.
Table 3. Tear Patterns according to Average Duration of Symptomss
＜10.2 months ＞10.2 months p-valuea) I
II III IV V VI VII Total
2 5 6 3 2 4 7 29
1 3 3 5 5 2 12 31
N/S N/S N/S N/S N/S N/S N/S
a)Fisher’s exact test. N/S: Not Significant.
Table 5. Clinical Results by Ikeuchi's Grading
Contouring
Group
Contouring surgery
and repair p-valuea) Excellent
Good Fair Poor Total
25 (78%) 4 (13%) 3 (9%)
0 32
12 (43%) 11 (40%) 4 (14%) 1 (3%)
28
0.031 N/Sb)
a)Fisher’s exact test, b)Including good and excellent outcome.
N/S: Not Significant.
Table 2. Demographic Data
Contouring group (n=32) Contouring surgery and repair (n=28) p-valuea) Case (total)
Duration symptom (months) Age (range)
Average follow-up (months) Gender (Male/Female) BMI (range)
32 5.6 (1∼24) 33.7 (11∼63) 39.7 (26∼72)
16/16 24.7 (21∼32)
28 16.6 (1∼84) 29.3 (9∼56) 41.3 (27∼75)
15/13 25.2 (20∼33)
N/S 0.025
N/S N/S N/Sb)
N/S
a)Independent t-test, b)Fisher’s exact test. N/S: Not Significant, BMI: Body mass index.
3. 파열 양상
Watanabe26) 분류는 전체적으로 완전형 29예(48.3%), 불완전형 31예(51.7%)이었으나, Wrisberg형은 없었다. A 군에서는 제 2형인 종 파열과 4형인 중심혈 형이 각각 7(22%)예로 가장 많았으며, 5예의 수평 파열이(16%) 있 었다. B군은 제 7형인 복잡 파열이 14예(50%)로 가장 많 았고, 제 5형인 변연부 파열이 7예가 있었으며(Table 4), 복잡 파열과 변연부 파열은 A군에 비해 통계적으로 유의 하게 많았다(p=0.005, 0.003).
윤곽 성형술 후 불안정성이 존재하는 부위는 전각부가 7
예, 후각부가 21예이었으며, 봉합 방법으로 Inside-out 술 기 18예, Outside-in 술기 3예, All-inside 술식 등을 포함 하여 복수의 술식를 이용한 방법은 7예에서 시행하였다.
4. 임상적 결과
Ikeuchi15) 임상적 평가에서 전체적으로 52예(86.7%)에 서 양호 이상의 결과를 얻었다. A군 29예(91%)와 B군 23 예(83%)에서 양호 이상을 얻었으나 통계학적 유의성은 없었고(p=0.12), 우수한 결과를 기준으로 한 경우 A 군에 서 유의하게 많았다(p=0.031, Table 5). Lysholm 점수는 A 군에서 술 전 57.2점에서 88.9점, B 군은 술 전 55.8점
에서 86.2점으로 최종 추시에서 모두 호전되었으나 유의 한 차이는 없었다(p=0.14).
5. 이차 관절경 소견
추가적인 봉합술을 시행한 환자 중 이차 관절경 검사는 9예에서 가능하였다. 자각증상이 없었으나 반대편 슬부 병변으로 인하여 이차 관절경 검사가 가능하였던 6예는 완전 치유를 보였으며, 술 후 간헐적 통증과 불안정성을 호소하였던 3예 중 2예는 재파열 소견을 보여 아전 절제 술을 시행하였고, 1예는 부분적인 치유 소견을 보였다.
고 찰
원판형 연골의 증상은 대개 연골판 손상과 함께 시작되 며 20대 전후의 활동이 많은 청년기에 주로 외상에 의해 발생하는데 이는 원판형 연골이 외력에 대해 취약한 구조 적 문제를 갖고 있어 왕성한 활동을 보이는 연령대에서는 외상에 빈번히 노출될 수 있어 파열이 흔히 발생할 수 있 음을 의미한다18). 저자들의 경우 9∼40세의 연령대에서 44예(73.3%)가 존재하였으나. 각 연령대에 따른 빈도 차 이는 두 군 간에 존재하지 않았다. 또한 소아에서의 파열 은 탄발음이나 불안정성이 심하여 봉합술을 시행하게 되 는 경우가 많은 것으로 알려져 있으나 본 연구에서 소아 에 해당하는 증례가 A군 2예, B군 3예가 존재하여 통계적 인 분석을 시행하지 못했다. 원판형 연골의 손상 시 나타 나는 대표적인 증상은 탄발음이며 그 외 동통 및 잠김 현상 등이 존재하나4,14), 일부 저자들4,10,14)은 동통이 가장 흔하 다고 하였고, 본 연구에서도 동통이 두 군 모두에서 가장 흔한 증상이었다. Watanabe26) 분류에서 완전형과 불완전 형은 경골 고평부를 덮은 연골판의 크기로 결정되나 주 관적인 요소를 포함하여 연구자에 따라 차이가 존재한
다1,2,10,15,25). 본 연구에서 전체적으로 불완전형이 다소 많
았으나 두 군 간에 근사한 빈도를 보였다.
증상이 있는 원판형 연골 파열의 경우 전 절제술이나 아전 절제술 시행 후 속발되는 퇴행성 변화와 함께 슬관 절 장애를 초래하기 때문에 일반적으로 부분 절제술을 시
행하여12,14,15,20,21,24) 가능한 한 적정한 너비의 연골판을 보
존하고자 하며 McBride와 Reid17)는 연골 변연부를 보존 하는 것이 슬관절의 안정성과 하중의 분산에 중요하다고 하여 관절경 술기가 향상된 근래에는 변연부 파열의 경우
가능하면 봉합을 실시하고 있다8,13,28). 본 연구에 있어서도 변연부 파열은 봉합을 원칙으로 하였으나, 복잡 파열에 있 어서 종 파열 혹은 수평 파열이 존재하면서 변연부 파열 이 안정되어 있으면 윤곽 성형술만 시행하였고 변연부 파 열이 광범위하고 불안정하면 윤곽 성형술 후 추가적인 봉 합술을 실시하였다. Asik 등6)은 8주 이내의 급성 손상인 경우 양호한 봉합술 결과를 보고하였으며 이는 수상 후 봉합술까지의 기간이 지연될수록 만족스러운 연골판 치유 가 발생하지 않을 수도 있음을 의미한다. 본 연구에서 봉 합술 후 재파열 소견을 보여 아전 절제술을 시행했던 2예 는 수상 후 봉합술까지 각각 23개월, 47개월이 경과된 경 우였다.
외측 원판형 연골 파열의 수술적 치료는 일반적으로 만 족스러운 임상적 결과를 보고하고 있다1,2,29). Lysholm 점 수와 Ikeuchi 임상적 평가를 이용한 본 연구에서도 기존의 결과와 유사한 정도의 임상적 결과를 보였으나 Ikeuchi 임 상적 평가에서 윤곽 성형술을 실시한 군에서 우수로 평가 된 결과가 많았다. 원판형 연골의 파열과 그 양상에 있어 서 Smillie24)는 원판형 연골의 상하면에 가해지는 수직 압 박력과 각기 다른 방향의 회전력이 전단력으로 변하여 수 평 파열이 발생한다고 하였으며, Ahn 등1-3)은 손상 받지 않은 두터운 원판형 연골의 상하면이 수직 방향의 힘을 받아 외측 대퇴골 관절면에 의해 압박되면 종파열이 발생 한다고 하였다. 또한 불안정한 외측 원판형 연골이라도 증 상이 간헐적으로 존재할 수 있어 파열된 채로 방치되면 복잡 파열로 진행하거나 변연부 파열의 경우 잔존하는 연 골판이 점차 불안정해져 보존이 불가능해질 수 있다9). 본 연구에서는 증상 이환 기간은 A군이 B군에 비해 짧고 통 계적인 유의성이 있었으며, 또한 증상 이환의 평균 기간을 기준으로 하였을 때 복잡 파열이 다른 유형의 파열보다 이환 기간이 길었던 경우에 많았다. 이는 봉합술을 실시한 28예 중 50%를 차지하는 복잡 파열에 있어서 초기 종파 열 또는 수평 파열 후 이환 기간이 길어질수록 파열 양상 이 진행되어 추가적인 봉합술이 필요했을 것이고 이는 두 군간에 유의한 이환 기간의 차이를 설명할 수 있을 것으 로 생각된다. 따라서 외측 원판형 연골 파열로 인한 증상 발현 시 적극적인 진단 및 관절경적 치료를 시행함으로써 봉합술이 요구되는 정도의 파열 빈도를 줄일 수 있으며 이는 보다 만족스러운 임상적 결과를 기대할 수 있을 것 으로 사료된다.
본 연구는 후향적 연구로서 적은 환자 수를 통해 얻어 진 임상적 결과를 일반화시키기에는 어려움이 존재하고 봉합을 시행한 증례가 변연부 파열과 복잡 파열에 치중되 어 있으면서 충분한 환자 수의 이차 관절경이나 자기 공 명 영상을 이용한 추시가 이루어지지 않아 봉합 후 연골 판의 치유 여부를 정확히 평가할 수 없었으며 술 후 관절 연골의 변화를 평가하기에는 추시 관찰 기간이 짧다는 한 계를 가진다.
결 론
외측 원판형 연골 파열에서 윤곽 성형술과 봉합술을 실 시한 환자군은 윤곽 성형술만 시행한 군에 비하여 증상 이환 기간이 더 길고, 복잡 파열 양상이 빈번하게 존재하 였으며 우수한 임상적 결과는 보다 적었다. 따라서 외측 원판형 연골 파열로 인한 증상이 있을 경우 복합 파열로 진행되기 전에 적극적인 진단 및 수술적 치료가 필요할 것으로 사료되었다.
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외측 원판형 연골판 파열에서 윤곽 성형술과 추가적인 봉합술을 시행한 군에서의 임상적 결과 비교
전북대학교 의학전문대학원 정형외과학교실, 임상의학연구소
이주홍ㆍ박종혁ㆍ배현경ㆍ정우철ㆍ김종길
목적: 외측 원판형 연골판 파열에서 윤곽 성형술(contouring surgery)을 시행한 군과 추가로 봉합술을 시행하였던 군의 임상적 결과를 비교하였다.
대상 및 방법: 2003년 9월부터 2007년 2월까지 수술적 치료를 시행한 외측 연골판 파열 환자 92명 중 2년 이상 추시 관찰이 가능했던 58명 60예를 대상으로 하였다. 관절경적 윤곽 성형술을 시행한 32예는 A군, 봉합술을 추가로 시행했던 28예를 B군으로 분류하고 두 군 간의 증상 이환 기간, 파열 양상 및 임상적 결과를 비교하였다.
결과: 가장 많은 파열 양상은 A군에서 종파열과 중심혈 파열이었고, B군은 복잡 파열이었다. 치료 방법에 따른 증상 이환 기간은 A군의 경우 평균 5.6개월(범위: 1∼24), B군은 16.6개월(범위: 1∼84)로 통계적으 로 유의한 차이를 보였다(p=0.025). Ikeuchi의 임상적 평가 방법에 따른 결과에서 양호 이상의 결과는 두 군간의 유의한 차이를 보이진 않았으나(p=0.12), 우수 결과는 A군에서 유의하게 많았다(p=0.031).
결론: 외측 원판형 연골판 파열 치료에서 윤곽 성형술 및 봉합술을 실시한 경우 윤곽 성형술을 시행한 군에 비해 증상 이환 기간이 길고, 복잡 파열이 흔히 존재하였으며 우수한 임상적 결과가 적었다.
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