식도 이완불능증 아형에 따라 치료의 성공률은 차이가 있는가?

Korean J Gastroenterol Vol. 61 No. 5, 297-299 http://dx.doi.org/10.4166/kjg.2013.61.5.297 pISSN 1598-9992 eISSN 2233-6869

RESEARCH UPDATE

Korean J Gastroenterol, Vol. 61 No. 5, May 2013 www.kjg.or.kr

식도 이완불능증 아형에 따라 치료의 성공률은 차이가 있는가?

정록선

고려대학교 의과대학 안산병원 내과학교실 소화기내과

Are the Outcomes of Treatment Different among the Monometric Subtypes of Achalasia?

Rok Seon Choung

Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Internal Medicine, Korea University Ansan Hospital, Korea University College of Medicine, Ansan, Korea

Article: Outcomes of Treatment for Achalasia Depend on Manometric Subtype (Gastroenterology 2013;144:718-725)

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교신저자: 정록선, 425-707, 안산시 단원구 적금로 123, 고려대학교안산병원 소화기내과

Correspondence to: Rok Seon Choung, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Internal Medicine, Korea University Ansan Hospital, 123 Jeok- geum- ro, Danwon-gu, Ansan 425-707, Korea. Tel: +82-31-412-4857, Fax: +82-31-412-5582, E-mail: [email protected]

Financial support: None. Conflict of interest: None.

요약: 식도 이완불능증은 희귀질환 중 하나로 정확한 원인 을 알 수 없어 치료는 주로 기능성 폐쇄를 일으키는 하부 식도 괄약근을 목표로 하고 있다. 식도 이완불능증의 주 치료는 공 기 풍선확장술(pneumatic dilation) 및 복강경 헬러 근절제술 (laparoscopic Heller myotomy)을 통해 하부 식도괄약근의 수축으로 폐쇄된 식도와 위 사이의 연결을 개방하는 방법이 다. 두 가지 방법에 의한 치료의 효과가 비슷하다고 보고하고 있으나, 일부 보고에서 최근에 정의된 식도내압검사에 따른 식도 이완불능증의 아형에 따라 그 치료의 효과가 다르다는 보고가 있었다. 이에 Rohof 등¹은 유럽에서 시행한 공기 풍선 확장술 및 복강경 헬러 근절제술을 비교한 이전 유럽에서 시 행한 다국가 다기관 식도 이완불능증 연구² 자료를 식도내압 검사에 따른 식도 이완불능증 아형에 따라 그 치료법의 효과 를 재분석하였다. 이들은 유럽 식도 이완불능증 연구에 참여 한 176명 환자의 식도내압검사를 분석하여 식도 이완불능증 을 3가지의 시카고 아형에 따라 분류하였다. 환자의 증상은 Eckardt 증상 점수(체중감소, 삼킴곤란, 후방흉골통증, 역류) 에 의해 평가하였으며, 성공적인 치료는 Eckardt 증상 점수가 3 이하로 떨어지는 경우로 정의하였다. 연구에 참여한 176명 의 환자 중 44명은 식도 이완불능증 1형(25%), 114명은 2형 (65%), 그리고 18명은 3형(10%)으로 분류할 수 있었다. 이를

바탕으로 공기 풍선확장술 혹은 복강경 헬러 근절제술을 시행 한 환자를 평균 2년간 추적 검사하였다. 치료 성공률은 제2형 식도 이완불능증 환자에서 96%였으며, 제1형(81%; p＜0.01, 로그 순위 검정[Log rank test]) 혹은 제2형 환자(66%;

p<0.001, 로그 순위 검정)에 비해 더 높은 성공률을 보고하였 다. 치료의 성공률은 제1형 식도 이완불능증 환자의 경우 공 기 풍선확장술의 성공률과 복강경 헬러 근절제술의 성공률이 비슷하였다. 제2형 식도 이완불능증 환자는 공기 풍선확장술 이 복강경 헬러 근절제술에 비해 통계학적으로 유의하게 높은 성공률을 보였으며(100% vs. 93%; p<0.05), 이와는 반대로 제3형 식도 이완불능증 환자에서는 복강경 헬러 근절제술이 공기 풍선확장술에 비해 높은 성공률을 보였으나(86% vs.

40%; p=0.12), 환자의 숫자가 적어 통계학적으로 유의하지는 않았다. 결론으로 제2형 식도 이완불능증 환자가 공기 풍선확 장술 혹은 복강경 헬러 근절제술 중 어느 방법으로 치료하더 라도 다른 아형에 비해 훨씬 더 높은 성공률을 기대할 수 있으 며, 제2형 식도 이완불능증 환자의 경우 공기 풍선확장술이, 제3형 식도 이완불능증 환자에서는 복강경 헬러 근절제술이 더 나은 치료방법이라고 할 수 있다.

해설: 식도 이완불능증은 희귀 질환 중의 하나로 서구의 역학 자료에 의하면 1년에 100,000명당 약 1명 정도의 발생

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률을 보고하고 있으며, 하부 식도괄약근의 이완 소실 및 식도 체부의 무연동 운동을 특징으로 한다.^3-5 식도 이완불능증은 1674년 Thomas Willis경에 의해 처음으로 보고된 이후 병태 생리에 대해 여러 이론들이 제시되었으나,^6,7 현재까지는 하부 식도괄약근의 수축을 조절하는 억제성 장관 신경원(특히, 산 화질소 분비 신경세포[nitric oxide-releasing neuron])의 감 소에 의해 발생하는 것으로 알려져 있다.⁷ 하지만, 억제성 장 관 신경원의 감소에 대한 정확한 원인은 정확히 밝혀져 있지 않다. 식도 이완불능증의 확진을 위해 식도내압검사가 필요하 며, 최근 고해상도 식도내압검사(high resolution esophageal manometry)의 발전으로 식도 이완불능증 환자의 식도 내압 의 파형에 따라 세 가지 아형으로 분류하는 시카고 분류 방법 이 제안되었다.⁵ 식도 이완불능증의 세 가지 유형은 하부 식도 괄약근의 이완 부족과 함께, 제1형은 저 진폭 동시수축 혹은 식도 체부의 수축이 없는 무연동운동(minimal contractility), 제2형은 식도의 구획화와 더불어 간헐적인 고진폭 동시 수축 을 보이는 무연동운동(compartmentalized esophageal pre- ssurization), 제3형은 경련성 수축(spastic contraction)을 특징으로 한다.⁵ 식도 이완불능증의 치료로 공기 풍선확장술 과 복강경 헬러 근절제술이 가장 널리 사용되고 있는 방법이 다.^4,7 최근 여러 연구에서 식도 이완불능증의 아형에 따른 치 료 효과에 대한 분석이 새롭게 시도되었으나 이에 대한 대규 모 다기관 및 장기 추적 기간을 가지는 전향적 연구는 미흡한 실정이었다.^2,5,8

상기 연구는 기존의 식도 이완불능증의 아형에 따른 치료 의 효과에 대한 연구와는 달리 대규모 다기관 연구이며, 식도 이완불능증의 아형에 따라 두 가지 치료 방법(공기 풍선확장 술과 복강경 헬러 근절제술)의 효과를 전향적으로 약 2년간 상대적으로 장기간 추적 관찰을 통해 비교 분석하였다. 각 아 형에 따른 치료의 성공률은 기존의 연구와 비슷하게, 제2형 식도 이완불능증의 경우 제1형 혹은 제3형에 비해 공기 풍선 확장술 혹은 복강경 헬러 근절제술 모두 치료의 성공률이 높 았다. 또한, 삼킴 곤란(dysphagia) 증상의 호전은 치료 후 제2 형 식도 이완불능증 환자에서 제1형 환자에 비해 높았다. 제2 형 식도 이완불능증의 높은 성공률에 대해 다음과 같이 해설 할 수 있다. 상기 연구에서 살펴보면, 제1형 식도 이완불능증 환자의 경우 2형에 비해 식도의 직경이 더 넓었으며, 치료 후 식도 조영술에서 제1형의 경우 배출 저하에 의해 식도에 남아 있는 바륨의 높이가 제2형과 비교하여 높았다. 따라서, 제1형 의 경우 제2형에 비해 식도 체부의 기능이 더 많이 소실되었 다고 추측할 수 있다. 더 나아가 Hong 등⁹의 식도 이완불능증 환자에서 고해상도 식도내압검사와 임피던스(impedance) 검 사를 동시에 시행한 연구에 의하면, 식도 이완불능증 환자에 서 식도 내 내용물이 위장으로 배출되는 것은 식도 체부의

동시 수축 시에 나타난다고 보고하였다. 따라서, 제1형에 비 해 제2형 식도 이완불능증 환자의 높은 치료 성공률은 제2형 과 제1형의 남아있는 식도 체부의 수축 능력의 차이에 의해 설명할 수 있다. 다시 말하면, 식도 이완불능증 환자의 식도내 압검사에 의한 아형은 치료의 성공률을 예측하는 데 중요한 지표라고 할 수 있다.

또한, 상기 연구는 식도 이완불능증 아형에 따라 두 가지 치료방법의 효과를 비교 분석하였다. 제1형의 경우 두 가지 방법에 의한 치료효과가 비슷하였으며, 제2형은 공기 풍선확 장술이 의미있게 성공률이 높았고, 제3형은 통계적으로 유의 하지는 않지만 복강경 헬러 근절제술의 성공률이 공기 풍선확 장술에 비해 높았다. 다른 연구와 달리 이번 연구에서 나타난 식도 이완불능증 환자에서 공기 풍선확장술의 높은 성공률은 제1형 환자에서 비록 한 명이지만 7 cm를 초과하는 거대 식 도의 경우 연구에서 제외시켰고, 다른 연구에 비해 3회까지로 더 적극적인 풍선확장술을 시행하였기 때문으로 생각된다. 두 가지 치료방법 중 제3형의 경우 비록 환자의 숫자가 적어 통 계적으로 유의한 결과를 얻지는 못하였지만, 복강경 헬러 근 절제술이 공기 풍선확장술에 비해 훨씬 높은 치료 성공률을 보여 수치상으로 가장 뚜렷한 차이를 보였다. 이러한 결과는 기존의 다른 연구에서도 제3형 식도 이완불능증의 경우 복강 경 헬러 근절제술(70%의 성공률)이 공기 풍선확장술(33-38%) 에 비해 높은 성공률을 보고하였다. Pandolfino 등⁵에 의하면 제3형의 경우 하부식도괄약근 뿐만 아니라 하부의 식도 체부 에서도 기능적인 폐쇄가 있다고 보고하였다. 따라서, 복강경 헬러 근절제술의 경우 위식도 접합부로부터 상부로 6 cm까지 근절제술을 시행하기 때문에 하부 식도괄약근에만 영향을 주 는 공기 풍선확장술에 비해 더 나은 치료효과를 기대할 수 있을 것으로 사료된다.

상기 연구는 다음과 같은 제한점이 있다. 첫째, 초기 연구 의 계획은 식도 이완불능증 환자를 대상으로 공기 풍선확장술 혹은 복강경 헬러 근절제술 두 가지 치료의 효과를 비교 분석 한 유럽식도 이완불능증 연구(European achalasia trial)이다.

식도 이완불능증 아형에 따른 두 가지 치료 방법의 효과 분석 은 유럽 식도 이완불능증 연구에서 이미 수집한 자료를 바탕 으로 재분석한 것이다. 둘째, 고해상도 식도내압검사(high resolution esophageal manometry)를 사용하지 않고 고식 적인 식도내압검사(conventional esophageal manometry) 를 사용하여 식도 이완불능증의 아형을 분류하였다. 식도 이 완불능증 아형은 고해상도 식도내압검사의 결과에 따라 제안 된 분류 방법⁶이므로 이 연구에서 시행한 고식적인 식도내압 검사에 의한 아형의 분류는 고해상도 식도내압검사에 의한 것 에 비해 정확도가 떨어질 수 있다. 하지만, 본 연구에서 식도 이완불능증 아형에 의한 임상적 특징이나 치료의 성공률은 기

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존의 연구결과와 비슷하여, 치료의 성공률을 평가하는 데 미 치는 영향은 미미할 것으로 생각된다.

식도 이완불능증은 하부 식도괄약근의 이완 소실로 발생하 는 드문 소화기질환으로, 대부분의 경우 공기 풍선확장술 혹 은 복강경 헬러 근절제술 등에 의해 성공적인 치료효과를 기 대할 수 있으나, 일부에서는 이에 대한 만족스러운 치료방법 이 없는 상태이다. 최근 고해상도 식도내압검사의 발전으로 식도 내 압력 토포그래프(esophageal pressure topography) 를 통해 식도 내 내용물의 배출과정을 그림화할 수 있어 역동 적인 식도운동에 대한 더 나은 이해를 가져왔고, 이를 바탕으 로 식도 이완불능증을 세 가지 아형으로 분류하여 치료에 대 한 반응을 예측할 수 있게 되었다. 하지만, 아직은 식도 이완 불능증 치료 후 결과를 평가하는 연구는 상기 연구를 포함하 여 상대적으로 단기적인 소규모 추적 관찰만이 이루어져, 향 후 치료의 결과를 평가하는 대규모 장기적인 추적 관찰이 필 요하다. 더 나아가 국내에서는 식도 이완불능증에 관한 연구 자체가 드문 실정으로 이에 대한 더 많은 관심과 연구가 필요 하며, 이를 바탕으로 국내 실정에 맞는 진단 및 치료지침이 필요할 것으로 생각된다.

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