대 한방사선 의 학회 지 1994: 31(2): 251- 254
상부소화기관 수술후 문합부 협착에서의 풍선확장술과 식자법의유용성 1
김 기 수· 도영수· 이 병 희 · 김 기 환· 진수일
목 적:저자들은 상부소화기관의 악성질환 및 페쇄 질환으로 수술을 시행한 환자에서 수술후 동반 된 문합부 협착의 치료에 풍선확장술과 식자법을 시행한 후 효과 및 유용성을 평가하기 위해 본 연구 를시행하였다.
대상 및 방법:지난 2 년간 상부소화기관 수술후 문합부 협착을 보인 총 40 명을 대상으로
17mm - 19 mm
직경의 풍선카테타를 사용하여 22회의 풍선확장술을 시행하였고， 36-51Fr의 식자를 이용한 식자 법을 24회 시행하였다.결 과:시술 후 고형 음식을 삼킬 수 있었던 환자는 38 명으로 95%의 성공율을 보였고 1 예에서 식 도 천공의 부작용이 있었다.
결 론:수술 후 생긴 문합부의 협착에서 풍선확장술과 식자법 모두는 쉽고 안전한 시술로서 효과적 인 중재적 방사선학적 시술이라생각된다.
서 료응
‘-
1907년 식도협 착이 방사선학적 으로 Dawson에 의 해 처 음 기술되었으며(1) 식자법 (Bougienage) 은 1821년 Hil- dreth에 의해 식도협착의 치료에 처음 사용된 후 (2) 1966 년 Benedict (3) 가 양성질환의 식도협착에서 수술보다 식 자법에 의한 식도협착의 치료에 더 높은 성공율을 보고하 였다. 풍선확장술은 Gruntzig와 Hopff(4) 가 풍선차테타를 이용하여 동맥의 확장을 시도한 이후 식도 협착에 1981년 London등에 의해 (5) 처음 보고된 이래로 기존의 수술이나 비수술적 치료방법인 식자법을 대치할 수 있는 간편하고 안전하며 효과적인 방법으로 알려져왔다.
저자들은 지난 2년간 상부소화기관 수술후 문함부위에 협착을 보인 환자 40명을 대상으로 풍선확장술과 식자법을 실시하여 결과를분석하고수술후문항부위의 협착에 풍선 확장술과식자법의 유용성을고찰하고자본연구를시행하 였다.
대상및방법
1991년 10월부터 1993년 7월까지 상부소화기관 수술후 문합부 협착을 보인 총 40명을 대상으로 22회의 풍선확장
1 원자력병원 진단방사선과
이 논문은 1994년 1월 31일 접수하여 1994년 6월 8일에 채택되었음
술과 24회의 식자법을 시행하여 총 46회의 식도확장술을 시행하였다.
남자가 34명， 여자가 6명이였다. 환자의 연령은 35세부 터 75세였고평균연령은 51세였다.
수술을 시행하게 된 선행 원인 질환으로는 식도암이 20 예로 가장 많았으며 위암 16예， 후두암 2예， 화학물섭취가 2예였 q(Table 1).
수술후협착에서의 주증상은연하곤란과구토였다.
수술일과 식도확장술 실시와의 간격은 1개월부터 2년 10 개월까지 다양하였다.
방법은 풍선확장술과 식자법을 시행하기전에 식도조영 술을 실시하여 협착부위의 정확한 위치와 협착정도를 결 정하였다. 식도확장술을 시행하기전에 2% Lidocaine을 인 후부에 분무하여 국소마취하였다.
풍선확장술의 경우 가이드와이어를 이용해서 병변을 통 과한 후 길이 4cm, 직경 17-19mm 풍선카테타 (Schneid er, Switzerland) 의 중심을 협착부위의 중심에 위치하게 하였다 (Fig. 1). 50%로 희석된 수용성 조영제를 투시하에 서 압력을 주어 풍선 중간 부위에 협착에 의한 허리모양이 나타난 것을 확인한 후 풍선의 허리가 없어질 때 까지 반 복해서 풍션을 부풀렸다. 확장시킨 풍선카테타를 약 l분동 안유지시켰으며 수축시킨 후확장을 3-4 회 반복시행하였 다. 확장도중 심한 통증을 호소하는 환자의 경우 협착부위 가풍선직경만큼확장되지 않았어도시술을중지하였다.
식자법의 경우 Polyvinyl dilator(Bard, USA) 로 투시 하에 가이드와이어로 병변부위를 통과한 후 3Fr씩 점차적 251-
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으로 큰 식자를 사용하여 36 -51Fr polyvinyl dilator로 확장술을 시행하였다 (Fig.2). 식자법 역시 환자가 심한 통 증을 느끼면 시술을 중지 하였다.
식도확장술 후 모든 환자는 흉부외과 외래에서 연하콘 란을 느낄때 자가 식자법을 시행하여 식도확장술 후 협착 부위의 확장을유지하였다.
시술이 끝난 직후 식도조영술을 시행하여 문합부 협착 직경의 변화와 파열여부를 관찰하였다. 식도확장술 후 7 일 째 식도조영술을 설시하고 그후 2-3개월마다 추적검사를 실시하였다.
저자들은 특별한 기준없이 풍선확장술과 식자법을 실시 하였다.
식도확장의 측정은 협착의 백분율(Percentage of sten- osis) : A / B X 100( A : Diameter of stenotic portion
,
B : Diameter of surgical string)로 산출하였다.시술후 고형식을 섭취할 수 있는 경우 성공적인 치료로 판단하였고 연하콘란과 종양이 재발한 경우 다시 반복 시 솔하였다.
Table 1. Etiology of Esophageal Stricture and Site of Dila- tation
Site of Stricture Cause
E - G stomy Esophageal Ca 19
Chemicl striclure 2
E - J stomy Stomach Ca 16
Esophageal Ca
Jejunal free Larynx Ca 2
graft
Total 40
* E - G stomy : Esophagogastrostomy E - J stomy : Esophagojejunostomy
a b
7~ E프 과
총 40명의 환자에서 총 46 회의 식도확장술을 실시하였 고 그 중 성공적인 확장을 보인 환자는 38명으로 95%의 성공율을 보였다. 시술후 문함부위의 협착은 시술전과 비 교하여 풍선확장술의 경우 시술전 협착의 백분율이
9-
42%(m : 26.2%) 에서 시술후 35-90%(m : 59.6%), 식자 법의 경우 시술전 협착의 백분율이 11-32%(m: 21.5%) 에서 시술후 44- 91%(m : 62.7%) 의 확장을 보여 풍선확 장술과 식자법 모두에서 비숫한 확장을 보였q(Table 2).
식도확장술 후 증상완화를 보인환자는 풍선확장술의 경 우 22예 중 18예에셔 증상완화가 있었고 식자법의 경우 24 예 중 24예 모두에서 증상 완화가 있었다. 풍선확장술의 경 우 증상완화를 보이지 않은 4예는 모두 문합부위에 암이 재발하였던 경우로 반복시술을 시행하였다.6 예에서 2회 또는 3회의 재 시술을 시행하였으며 이중 l 예는 화학물 섭 취후 반흔수축이었으며 4예가 식도암， 1예가 위암수술 후 문함부위에 암이 재발한 경우였다.
식도확장술의 합병증으로는 경한 흉통， 출혈과 식도천 공 등이 있었으며 시술도중 경한 흉통을 호소하는 경우 곧 호전되었고 출혈의 정도는 타액에 혈액이 묻어나오는 정 도로 대부분 특별한 치료를 요하지 않았다. 식도천공은 풍
Table 2. Resulls of Dilatation Method 8efore( %)*
8alloon 9 -42(m: 26.2) 80ugienage 11-32(m :21.5)
After(%) 35 - 90(m : 59.6) 44 - 91(m : 62.7)
* (% of stenosis Diameter of stenotic porlion/Diameter of surgical string X 100)
Fig. 1. Postoperative stricture by advan- ced gastric cancer with esophagojejuno- stomoy.
a. Esophagogram shows marked focal narrowing at anastomotic site.
b. A 19mm in diameter and 4cm in length balloon catheter inflated across the stric- ture site. : note disappeared waist
c. Esophagogram shows good flow of barium
c
… “
a b
Fig. 2. Postoperative stricture
01Iye ingestion
‘a. The stricture site was dilated with 24Fr dilator
b.
Dilatations were continued upto 42Fr dilator with gradually increasing the diameter
01dil ator
선확장술을 시행한 l 예에서 관찰되어 금식， 항생제등의 보 존요법으로 사흘동안 치료하였고 2주후
Strecker
Stent 를 삽입하여 연하곤란을 해결하였으며 6개월간 추적검사상 큰문제가없었다.고 찰
상부소화기관 협착은 다양한 양성， 악성 질환 및 식도문 합술 후에 말생할 수 있다. 연하곤란 등 증상을 나타내는 식도협착의 우선척 치료법은 확장으로 초기에는 비수술적 으로 식도협착을 확장시키는 방법으로 식자법과 확장기등 이 사용 되었다 (6)
.
식도협착에 대한 식자법 사용은Pat
terson등이 양성 식 도 협 착을 보인 154명 의 환자에 게 고전 적 인 Mercury소식 자를 이 용한 식 자법을 시술해서 84%의 성공율을 보고하였다 (7). 하지만 식도 내경이12mm
이하 일 경우에는Mercury
소식자로는 협착의재발이나 진전을 방지하기에 불충분하다. 식자법은 확장시 수직 방향으로 불필요한 힘이 주어지기 때문에 식도 천공의 위험이 있는 단점이 있다 (6).김기수 외 상부소화기관 수술후 문합부 협착에서의 풍선확장술과 식자법
1981년 London등이
Gruntzig
풍선카테 타를 이 용하여 식도협착을 성공적으로 치료한 이래 (5) 최근에는 식도협 착은 물론 위장관， 혈관， 담도협착 등 여러 장기에 널리 사 용되고 있다 (8).투시하의 풍선카테타에 의한 풍선확장술은 기존에 사용 된 식자법에 비해 풍선카테타를 정확허 협착부위에 위치 시킬 수 있으며 확장의 정도를 확인하면서 시술하기 때문 에 안전하고 확실한 방법일 뿐 아니라 횡측 방향으로만 힘 이 작용하고 협착부위의 가장 좁은 부위에서 가장 큰 힘이 작용하므로 식도 천공율이 적고 심한 굴곡의 경우에도 투 시하에
feeding tube y.
혈관촬영용 카테타와 가이드와이 어를 이용하여 협착부위를 확장시킬 수 있다 (6)일반적으로 식자법의 경우 풍선확장술보다 식도천공의 항병증이 많고， 여러번 다른 크기의 식자로 확장하기 때문 에 시술도중 환자에게 고통을 주는 단점이 있으나 반영구 적으로 사용할 수 있어 시술비용이 적게드는 장점이 있다.
그러나 저자들의 경험에서 수술후 문합부 협착에 식자법 을시행한경우합병증이 전혀 없었다. 이는수술부위 주위 로 섬유화 조직이 형성되어 천공을 예방하였으리라 생각 된다.
수술 후 문합부 협착의 경우 먼저 흉부 외과 외래에서 자가식자법으로 문함부 협착을 확장하였고 자가식자법으 로 확장이 안되거나 자가식자법을 시행할 수 없는 심한 협 착때 진단방사선과에서 풍선확장술과 식자법을 시행하였 다. 자가식 자법 이 란 흉부외 과 외 래 에 서
Mercury-filled
bougie를 사용하여 환자 스스로가 시 행하는 방법으로 추 적 식도 조영술상 문합부위의 협착이 있거나 연하곤란을 호소할 때 외래로 방문하여 24Fr의 식자로부터 시작하여 2Fr씩 올려 대 부분 32-34Fr까지 스스로 확장술을 시 행 하 는방법이다.문항부위 협착에 풍선확장술또는식자법을 시술한 후 식자법의 경우 평균 2.37B 월후에 풍선확장술은 평균 9.37B 월후에 재협착이 오는 것으로 알려져 있다 (9).
따라서 자가식자법을 흉부외과 외래에서 언제나 환자스스 로시행할수있게 함으로써 성한문합부재협착을예방할 수 있고 결과적으로 의사의 손을 덜게 하는 장점이 있다.저자들이 95%의 좋은 증상완화율을 얻은 것은
Ben-
edict가 12mm정도 (3) ， Lanza가 15mm정도 (8) 의dila
tation을 한데 비해 저자들은 17-19mm까지 확장시킨것 으로식도내경이 20mm이상인 경우 대부분의 환자에서 증 상없이 정규적인 식사를 할 수 있다는 Mclean (l O) 등과 같 은 결론을 내랄 수 있었다. 본 논문에서 풍선확장술의 경우17-19mm
사용했고 식자법은 36-51Fr 즉 12-17mm를사용하여 식자법이 더 적은 직경을 사용하였음에도 불구 하고 풍선확장술 보다 더 좋은 협착의 백분율을 보인 원인 으로 첫째， 식도 조영솔 자체가 충분한 확장 정도를 반영하 지 못하는단점이 있으며 둘째，시술중환자가섬한통증을 느끼면 풍선확장이 충분치 않아도 시술을 중지하였기 때 문이라사료된다.
재협착이 생겨 재확장이 필요한 경우 협착의 위치， 식도
1 j
건
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협착의 요인， 최초의 협착정도， 협착의 불규칙성， 궤양의 유무 빛 협착이 없는 부위의 양상과 상관관계가 없다고 밝 혀졌다(10). 하지만 저자들의 경험에 의하면 6예에서 재시 술을 하였는데 그중 4예는 식도암으로 수술을 시행한 후 문함부위에 암의 재벌이 있었으며 1 예는 후두암이 재발한 경우였다. 1 예는 화학물 섭취로 수술을 시행하고 문합부위 에 양성 반흔수축이 있었던 경우였다. 따라서 수술후 종양 재발로 인한 식도협착은 더 많은 시술이 필요하다는
Patterson(7) 등과 같은 결론을 내릴 수 있었으며 자가식
자법에 반응이 나쁘며 확장술을 여러 번 시도해야 하는 협 착은 문합부위에 암의 재발이 의심되므로 문합부위에 내 시경하 조직 검사가 필요하리라 생각된다. 재시술을 시행 한 6예중 5예에서 재 시술후 임상 증상의 호전이 2주이상 지속되지 않았고 이 중 1예에서 직경 18mm, 길이 7cm의 Strecker Stent를 삽입하여 증상호전을 관찰할 수 있었다.
결국 수술후 문합부위에 종양의 재발로 인한 협착의 경우 는 식도 확장술의 효과가 적으므로 Stent 삽입술이 필요할 것으로 사료된다(11).
풍선확장술 시술시 합병증으로 식도천공이 0-2%까지 보고되었고(
6)
, 저자들의 경우 1 예에서 식도천공이 관찰 되었으나 보존적 치료로 해결되었다.수술후와 식도확장술후 모든 환자는 흉부외과 외래에서 자가 식자법을 시행하여 협착부위의 확장을 유지하였다.
저자들의 경험에 의하면 수술후 문합부 협착에서 수술후 장기적으로 또는 연하곤란을 호소할 때 자가 식자법을 시 행하고 식도확장술후에 자가식자법을 시행하는 것이 식도 확장술의 좋은 효과와 재시술을 줄이는데 필요하리라 사 료된다.
결론적으로 수술후 문합부 협착에서 풍선확장술과 식자
법은 비수술적 치료방법으로 안전하고효과적인 중재적방 사선학적 시술이라 생각된다.
;ξL
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Journal of the Korean Radiological Society, 1994; 31(2) : 251- 254
Balloon Dilatation and Bougienage of Post-operative Anastomotic Site Stricture of Upper G-I Tract
Ki Soo Kim, M.D" Young Soo Do. M.D., Byung Hee Lee. M.D .•
Kie Hwan Kim. M.D .• Soo Yil Chin. M.D.
Department of Diagnostic Radiology, Korea Cancer Center Hospital
Purpose: We evaluated the effectiveness of balloon dilatation and bougienage of post operative anastomotic stricture of upper G-I tract
Materials and Methods: We performed 22 balloon dilatation and 24 Bougienage in 40 patients of post op- erative anastomotic stricture. The causes of operation were esophageal cancer(n=20), stomach cancer(n=16), laryngeal cancer(n=2), chemical(n=2) strictures
Results: Successful dilatations of the anastomotic site stricture were achieved during the procedure in 38 patients(95%). There was one case of esophageal perforation as a complication.
Conclusion: Esophageal balloon dilatation and Bougienage are safe and effective method for post operative anastomotic site stricture of upper G-I tract.
Index Words: Esophagus, stenosis or obstruction Esophagus, interventional procedures
Address reprint requests to ; Ki Soo Kim, M.D., Department of Diagnostic Radiology, Korea Cancer Center Hospital.
215-4, Gongneung -d ong, Nowon-gu, Seoul, 136-240 Korea. Tel. 82-2-974-2501 Fax.82-2-978-2005
