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통신저자：석 경 수
서울시 동대문구 회기동 1번지 경희대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL: 02-958-8345ㆍFAX: 02-964-3865 E-mail: [email protected]
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경추부에 발생한 압박-신전 제4단계 손상은 이론적 손상의 단계인가?
- 증례 보고 -
김진수ㆍ석경수ㆍ김기택ㆍ이정희ㆍ이상훈
경희대학교 의과대학 정형외과학교실Compressive-Extension Stage 4 Injury in Cervical Spine is Theoretical Stage?
- Case Reports -
Jin-Soo Kim, M.D., Kyung-Soo Suk, M.D., Ki-Tack Kim, M.D., Jung-Hee Lee, M.D., and Sang-Hun Lee, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea
A compressive-Extension Stage 4 (CES4) injury consists of a bilateral disruption of the articular pillars (pedicle, facet and/or lamina) with the partial forward subluxation of the fractured vertebra on the vertebra below. A CES 4 injury is considered to be the theoretical stage and has never been reported. The authors encountered two cases of a CES 4 injury and report the radiographic findings and surgical treatment of this injury.
Key Words: Cervical spine, Compressive-extension stage 4 (CES 4), Fracture
1982년 Allen 등1)은 하경추부에 대한 모든 간접 손상 을 수상 당시 경부의 위치와 이에 가해지는 힘의 방향에 따라 압박-굴곡, 신연-굴곡, 압박-신전, 수직-압박, 신 연-신전, 측굴곡의 6가지 형태로 구분하고 이를 수상의 정도에 따라 각각 2-5단계로 나누는 역학적 분류체계 (mechanistic classification)를 발표하였다. 이 분류에 따르면 압박-신전(Compressive-Extension) 손상의 경우 5단계의 손상으로 이루어져 있는데 제 3단계, 4단 계 손상은 이론적인 손상의 단계로 설명하였으며, 그 증 례를 경험한 적이 없다고 하였다. 저자들은 그 동안 이론 적 손상의 단계로 알려졌던 압박-신전 4단계 손상을 2례 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.
증례 보고
증례 1
49세 남자 환자로 경운기가 전복되는 사고 이후 발생 한 경부통 및 사지마비를 주소로 내원하였다. 내원 당시 생체징후는 안정된 상태이었으며 신체 검사상 견관절의 외전근력과 3등급, 주관절의 굴곡근력은 2등급, 손목관 절 및 손가락의 움직임을 관찰할 수 없었다. 양측 하지의 움직임은 전혀 없었으니 양측 족무지의 미약한 굴곡의 징 후가 관찰되었다. 감각은 제 5경추 신경근 영역으로 감각 이 감소되어 있었으며 제 5경추 신경근 영역 이하로는 손 끝만 닿아도 심하게 저린 감을 호소하는 이상 감각을 호 소하였다. 방사선 검사상 제 5 경추가 전방으로 일부 전 위되어 있는 제 5-6경추간 신연-굴곡 손상 2단계처럼 보였다(Fig. 1). 전산화 단층 촬영 검사상 제 5경추 측괴
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Fig. 3. MR images shows dislocation of the right facet joint at C4-5 and disc herniation at the C5-6 level with partial anterior displacement of the C5 body.
Fig. 1. Cervical spine lateral radiograph shows partial anterior translation of the body of the fifth cervical vertebra.
Fig. 2. CT scans show the bilateral fracture of the arch at the fifth cervical vertebra, the ipsilateral fractures of the pedi- cle and lamina on the right, and the fracture of the pedicle on the left.
의 골절, 제 4-5 경추간 우측 후관절 골절 탈구, 제 5경 추의 양측 척추경 골절, 우측 추궁판의 골절 소견 및 5경 추 추체가 전방 전위가 관찰되었다(Fig. 2). 자기공명 영 상 검사상 제 5경추 추체의 전방 전위와 더불어 제 5-6 경추간 추간판 파열과 제 4-5 경추간 우측 후관절의 탈 구 소견이 있었다(Fig. 3). 저자들은 임상 및 방사선 소견
을 종합하여 Allen의 분류에 따른 압박-신전 손상 제 4 단계 및 제 5 경추 이하 불완전 척수손상으로 진단하였다.
수술적 치료는 추간판의 손상 및 추간판의 후방 전위로
Fig. 5. One-year follow up radiograph of the cervical spine shows good fusion and good alignment.
Fig. 4. Postoperative CT scans show good alignment of the cervical spine with a good re- duction of the C4-5 facet and C5 body.
불완전 척수손상을 완전 손상으로 만들 우려가 있어 먼저 전방도달법을 이용한 제 5-6 경추간 추간판 제거술을 시 행후 전위된 제 5경추 추체를 정복하고 제 5-6 경추간 전방 유합술을 시행하였다. 이후 제 4, 5, 6 경추는 후방 도달법으로 외측괴 나사못과 금속봉을 이용하여 고정하 고 자가 장골을 이식하여 후방 유합술을 시행하였다. 제 5 경추 우측의 외측괴는 척추경 및 척추궁 골절이 동반된 불안정한 소견을 보여 외측괴 나사못 고정을 생략하였다.
수술 후 미네르바 보조기를 착용하고 보행을 시작하였고 술 후 일주일째 신경학적 손상은 모두 회복되었다. 추시 전산화 단층 촬영 소견상 나사못의 위치는 만족할 만하였 고 경추부는 좋은 정렬을 보여 주었다(Fig. 4). 수술 후 1년 추시상 수술부위의 유합 소견을 볼 수 있었으며 내고 정물의 파손 및 해리, 경추부 정렬의 변화는 관찰되지 않 았다. 또한 환자가 호소하는 임상증상도 없어 수술부의 고정력은 안정적인 상태로 판단되었다(Fig. 5).
증례 2
22세 남자 환자로 1년 전 교통사고 후 발생한 경추부 동통과 양측 상지로의 방사통을 주소로 내원하였다. 환 자는 교통사고 후 타 병원에서 경추부 염좌로 진단받고 약물과 물리 치료 후에도 증상 호전되지 않아 본원 내원
하게 되었다. 내원 당시 이학적 검사상 경추부의 동통 더 불어 목을 움직이면 양측 상지로 심한 방사통 소견을 보 였다. 신경학적 검사상 이상소견은 없었다. 단순 방사선 검사상 제 6 경추의 전방 전위의 소견이 있었으며 자기 공명영상 검사에서 제 6, 7 경추간 추간판 탈출의 소견은 보이지 않았다(Fig. 6). 전산화 단층 촬영 검사상 제 5-6 경추간 양측 후관절 탈구와 제 6-7 경추간 양측 후관절 아탈구 및 제 6 경추 외측괴의 협부의 진구성 골절이 있
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Fig. 7. CT scans show partial anterior translation of the sixth cervical vertebra body, bilateral dislocation of C5-6 facet joints, and subluxation of the C6-7 facet joints. Bilateral fracture of the arch at the sixth cervical vertebra at the isthmic portion between the lateral mass and pedicle is shown on the axial image.
Fig. 6. Preoperative cervical spine lateral radiography and MRI shows partial anterior trans- lation of the 6th cervical verte- bral body. There is no evidence of a disc or ligamentous injury.
Fig. 8. One year follow up cervical spine radiographs show good union and good alignment.
었다(Fig. 7). 저자들은 진구성 압박-신전 손상 제4단계 진단하에 수술적 치료를 시행하였다. 수술적 치료는 후 방 도달법만으로 시행하였다. 후방 도달법으로 제 6경추 의 극돌기 및 후궁에 부착된 근육을 전기 소작기를 이용 하여 박리를 할 때 제 6경추의 후궁 및 외측괴는 심하게 움직이며 불안정성을 보였고 따라서 저자들은 이런 불안 정으로 인하여 신경근이 압박되고 방사통을 유발할 것으 로 생각되었다. 제 6경추의 외측괴 및 후궁을 제거하며 후방 감압을 시행하였고 이후 제 5, 7 경추에 외측괴 나 사못 및 금속봉으로 고정 후 자가 장골을 이용하여 후방 유합술을 시행하였다. 수술 직후부터 환자의 양측 상지 의 방사통은 소실 되었고 추시 전산화 단층 촬영상 나사 못의 위치는 만족할 만하였고 경추부는 안정된 고정을 보 여 주었다. 수술 후 1년 추시 단순방사선 검사상 내고정 물 및 경추 정렬의 변화는 관찰되지 않았으며, 임상 증상 도 없어 수술부의 고정력은 안정적인 상태로 판단되었다 (Fig. 8).
고 찰
하경추의 압박-신전 손상은 주로 신전 능률(extension moment)과 동시에 축성 부하(axial loading)에 의한 척 추 후방 구조물에 압박력이 가해지면서 발생한다. Allen1) 의 분류에 따르면 압박-신전 손상 제 1 단계는 척추체의 전방 회전 전위 없이 편측 척추궁의 골절을 보이며, 제 2 단계는 양측 추궁판의 골절이 여러 분절에 발생하는 것 이다. 제 3 단계는 추체의 전위 없이 양측 척추궁, 관절돌
기, 척추경등의 골절이 있는 경우이며, 제 4 단계는 양측 척추궁 골절과 더불어 추체가 전방으로 부분적인 전위를 보인다. 제 5 단계는 4 단계 손상에서 더욱 진행된 형태 로 척추체 전체의 전방 전위의 소견을 보인다. 압박-신 전 손상 3 단계에서 더욱 진행을 하면 손상 척추의 하방 인접 추체에 전단력이 작용하게 되어 결과적으로 추간판 및 인대 손상이 유발되게 되며, 또한 이러한 전단력이 후 방에서는 손상된 추체와 상부 인접 추체 사이에서 작용하 게 되어 후방 인대 복합체의 손상을 유발한다3,4). 따라서 방사선학적으로 외상성 척추전방 전위증의 양상으로 보 인다.
경추부 골절 및 탈구의 수술적 치료에 대한 적응증은 크게 손상 경추의 불안정성이 있는 경우와 신경 압박 소 견이 있는 경우로, 수술적 치료는 전방 유합술과 후방 유 합술이 있는데 어느 방법을 택할 것인가에 대해서는 저자 들마다 다소의 논란이 있어 왔다. Bohlman2)은 후방 유 합술의 적응증으로 골격 견인으로 정복을 얻을 수 없을 때, 주된 손상 부위가 후방 인대군일 경우 및 만기 불안정 성과 지속적인 경부 통증이 있을 때 등을 들었고, 전방 유합술의 적응증으로는 전방 각형성 등을 동반한 불안정 성 수직-압박 골절, 추간판 파열로 인한 경부 통증이 있 을 때 및 종축 인대의 이완으로 인한 추체의 아탈구 등을 들었다. 저자들의 경우는 첫 번째 증례에서는 양측 후관 절 손상과 더불어 자기 공명 영상 소견에서 전주의 불안 정성이 동반되어, 전방 유합술과 후방 유합술을 모두 시 행하였다. 두 번째 증례에서는 치료가 지연되었던 진구 성 골절로 추체의 전방 전위는 있었으나 자기공명영상 검 사상 경추 전방 연부 조직의 손상 소견은 없었다. 따라서 수술은 후방 도달법만으로 시행하였으며, 심한 불안정성 이 있던 제 6 경추 외측괴에 의한 신경근이 압박 소견이 관찰되어 후궁과 양측 측괴를 제거하여 감압술을 시행하 였다. 감압술 후 유합술을 시행할 골 이식부가 없어 이면 피질 자가장골을 채취하여 제 5경추와 제7경추의 극돌기 에 강선을 이용하여 고정하고 자가 해면질골을 추가적으 로 이식하여 유합술을 시행하였다.
압박-신전 제 4단계 손상은 단순방사선 검사상 추체 의 전방전위가 일부 있어 마치 신연-굴곡 제 2단계 손상 으로 오인하기 쉽다. 저자 등은 2례의 압박-신전 제 4단 계 손상을 경험하였으나 아직 국내 및 해외 문헌에 단 한 례의 압박-신전 제 4단계손상이 보고되지 않았다는 것은
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아마도 압박-신전 제 4단계 손상을 신연-굴곡 제 2단계 손상으로 오인하였기 때문으로 생각된다. 압박-신전 제 4단계손상과 신연-굴곡 제 2단계 손상의 큰 차이점은 다 음과 같다. 첫째, 압박-신전 제 4단계손상에서는 척추경 의 골절로 추체와 후궁과의 거리가 멀어져 척추관이 상대 적으로 넓어지므로 척수손상의 정도가 적은 반면 신연- 굴곡 제 2단계 손상에서는 척추관이 좁아져 척수손상이 드물지 않게 발생한다. 두번째, 압박-신전 제 4단계손상 에서는 추체의 전방 전위가 있는 상부 후관절에서 탈구가 발생하나 신연-굴곡 제 2단계 손상에서는 추체의 전방 전위가 발생한 부위의 후관절에서 탈구가 발생한다. 셋 째, 수술적 치료시 압박-신전 제 4단계손상은 두 분절에 걸쳐 유합술을 시행하여야 하나 신연-굴곡 제 2단계 손 상은 한 분절에 유합술만 시행하여도 된다.
이상에서 저자들이 경험한 압박-신전 제 4 단계 손상의 방사선학적 진단과 수술적 치료를 증례 보고하는 바이다.
참고문헌
1. Allen BL Jr, Ferguson RL, Lehman TR, O`Brien RP: A mechanistic classification of closed, indirect fractures and dislocations of the lower cervical spine. Spine, 7: 1-27, 1982.
2. Bohlman HH: Acute fractures and dislocations of the cervical spine. An analysis of three hundred hospitalized patients and review of the literature. J Bone Joint Surg Am, 61: 1119-1142, 1979.
3. Forsyth HF: Extension injuries of the cervical spine. J Bone Joint Surg Am, 46: 1792-1797, 1964.
4. Fuentes JM, Benezech J, Lussiez B, Vlahovitch B: Frac- ture-separation of the articular process of the lower cervical spine. Its relation to fracture-dislocation in hyperextension.
Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 72: 435-440, 1986.
= 국문초록=
압박-신전 제4단계 손상은 척추경, 후관절, 추궁판을 포함한 후궁의 양측성 골절로 인하여 추체가 전방으로 부분 전위되는 손상이다. 그러나 압박-신전 제4단계 손상은 이론적 손상의 단계로 알려져 있으며 아직 보고된 바가 없다. 저자 등은 2례의 압박-신전 제4단계 손상을 경험하였기에 방사선학적 소견 및 수술적 치료에 대하여 보고하고자 한다.
