간세포암은 치료가 어려운 질환의 하나로서, 그 치료방법은 수술적 절제술, 경도관 동맥 화학색전술(transcatheter arter- ial chemoembolization, TACE), 경피적 에탄올 주입법(per- cutaneous ethanol injcection, PEIT) 등이 주로 이용되고 있 다. 이 중 수술적 절제술이 근치적 요법이나, 간세포암 환자의 대다수는 암이 이미 진행된 상태이거나 흔히 동반되는 간경화 로 인하여 간기능이 저하되어있기 때문에 수술 가능한 환자는 확진된 환자의 단지 20-30%에 불과하다. TACE는 현재 임상 에서 가장 널리 이용되는 간세포암의 치료법이기는 하나, 신생
혈관 형성이 불충분하거나 피막외 침범이 있는 경우에는 그 치 료 효과가 적다. 한편 PEIT는 시술방법이 간단하고 안전하여 1990년대초에 소개된 이래 소간세포암 치료에 많이 이용되어 왔다 (1, 2). 그러나 이 방법은 간세포암내에 중격이 있거나 과 혈관성 종양인 경우 에탄올이 종양내에 균일하지않게 분포되 므로 간세포암이 완전히 괴사되지 않아서 치료 효과가 적을 수 있다 (3). 따라서 간세포암에 대한 보다 효과적인 치료방법의 필요성을 절감하여 오던중, 최근에 개발된 경피적 극초단파 응 고요법(percutaneous microwave coagulation therapy, PMCT)은 이러한 단점을 보완할 수 있는 새로운 치료법으로 서 그 효력이 입증된 바 있다 (4, 5).
그러나 현재까지 PMCT에 대한 보고는 모두 PMCT 단독요 법에 대한 것이었으며 다른방법과 PMCT의 병행요법의 치료
간세포암의 경도관 동맥 화학 색전술후 시행한 경피적 극초단파 응고요법의 병행치료 효과: 예비적 연구1
원유동・한성태・정규원2・박석희
목적: 간세포암에 대한 경피적 극초단파 응고요법(percutaneous microwave coagulation ther- apy, PMCT)과 경도관 동맥 화학색전술(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)의 병행치료효과를 알아보고자 하였다.
대상과 방법: 19명의 환자에서 25예의 간세포암 종괴를 대상으로 하였다. 남녀비는 15:4 였으
며 연령분포는 31-72세(평균 55.4세)이었다. Child 분류상 16명이 Class A였고, 3명은 Class B에 속하였다. 간세포암의 크기는 장경 1.2-10.0 cm(평균 3.4 cm)로써 단일 혹은 다결절형 이었다. 먼저 TACE를 1회 시행하고 4-138일 후에 PMCT를 시행하였다. PMCT는 초음파 유 도하에 14-G 유도침으로 간세포암을 천자한후 유도침을 따라 길이 25 cm, 직경 1.6 mm의 전극을 삽입하고 60 W의 전류로 45-60초간 극초단파를 조사하였다. PMCT는 2-6일 간격으 로 1-3회 실시하였으며, 매회마다 간세포암 크기에 따라 1-10군데를 시행하였다. 그후 7일- 29개월(평균 12.3개월)사이에 나선식 CT 및 혈관 조영술로 경과를 관찰하였으며, 혈청 알파 태아단백 수치의 변화를 추적하였다.
결과: 25예의 간세포암 중 추적 나선식 CT 및 혈관 조영술상 간세포암이 완전관해된 경우는 18예(72.0%)이었으며 국소재발은 7예(28.0%)이었다. 장경 4 cm이하의 간세포암은 85.7%의 완전관해율을 보였으며 장경 4 cm이상의 간세포암은 모두(100%) 국소재발하였다(p=0.003).
한편 완전관해 18예중 8예는 치료했던 간세포암은 관해되었으나, 다른 부위에 새로운 간세포 암이 발생하였다. 알파 태아단백 수치로 경과 추적하였던 5명 모두는 치료 후 그 수치가 현저 히 감소되었다. 한편 대상환자 19명중 12명(63.2%)에서 PMCT후 AST/ALT가 일시적으로 상 승하였으나 수일내에 환원되었다. PMCT후 복부의 경미한 통증(8명), 미열(5명), 고열(2명), 늑막삼출(3명), 그리고 문맥혈전 및 간내 농양(각각 1명) 등이 발생하였으나, 심각한 합병증은 없었다.
결론: PMCT와 TACE의 병행요법은 4 cm이하의 결절성 간세포암 치료에 효과적이고 안전한 방법으로 생각된다.
1가톨릭대학교 의과대학 방사선과학교실
2가톨릭대학교 의과대학 내과학교실
이 논문은 1996년도 가톨릭 암센터 연구비로 이루어졌음.
이 논문은 2000년 2월 22일 접수하여 2000년 8월 8일에 채택되었음.
효과에 대한 보고는 아직까지 없다. 이에 저자들은 간세포암 환자들을 TACE에 이어 PMCT로 병행치료하고 그 효과를 알 아보고자 하였다.
대상과 방법
1997년 5월부터 2000년 1월까지 간세포암을 TACE와 PMCT의 병행치료를 시행받은 19명의 환자에서 25예의 간세 포암 종괴를 대상으로 하였다. 남녀비는 15 : 4 였으며 연령분 포는 31-72세(평균 55.4세)이었다. 이들은 모두 바이러스 간 염 18명(B형 16명, C형 1명, non-B non-C 1명)이나 알코올 간염(1명)의 기왕력이 있었다. Child 분류상 16명이 Class A 였고, 3명은 Class B에 속하였다. 간세포암의 종괴의 크기는 장경 1.2-10.0 cm(평균 3.4 cm) 이었고, 종괴 모양은 7명이 단일 결절상, 그리고 12명이 2-3개의 결절상이었다. 대상환자 들은 TACE후 재발소견을 보여 병행치료를 한 것은 아니고, 다만 결절상 간세포암 환자중 암의 개수가 3개이하인 환자를 대상으로 전향성 연구를 시도하였다.
치료방법은 먼저 TACE를 1회 시행하고 4-138일(평균 25.4 일) 후에 PMCT를 시행하였다. PMCT에 사용한 극초단파 기 기는 Microtaze(Shoji Kaisha Ltd., Osaka, Japan)로서 극초단 파 발생기(microwave generator)와 전극(electrode)으로 구성 되어 있다. PMCT는 우선 천자부위를 정하고, 그 부위의 피부 를 1% lidocaine hydrochloride로 국소마취한 후 초음파 유도 하에 14-게이지 유도침으로 간세포암을 천자하였다. 이때 대 개의 간세포암은 초음파 검사상 약간 고에코 또는 등에코성 종 괴로 보였지만 천자하는데 어려움은 없었다. 천자후 유도침을 통하여 전극(길이 25.0 cm, 직경 1.6 mm)을 삽입하고 60 W 의 전류로 45-60초동안 극초단파를 조사하여 간세포암과 주 위의 일부 간실질까지 포함하여 응고되도록 하였다. 시술하는
동안 주위피부의 화상 방지를 위하여 거즈를 생리 식염수에 적 셔서 식혀주었다. 시술을 끝낸 직후 전극이 간조직과 유착되지 않도록 해리전류를 가하면서 전극을 제거하였다. PMCT는 2- 6일 간격으로 1-3회(종괴당 평균 2.1회) 실시하였으며, 매회 마다 간세포암 크기에 따라 1-10군데를 시행하여 간세포암의 모든 부위가 응고되도록 하였다. 그리하여, 초음파상 종괴 전 체가 특징적인 고에코로 변한 것을 확인하였다 (Fig. 1).
그 병행치료가 완료된후 1주일-29개월(평균 12.3개월) 사 이에 나선식 CT 및 혈관 조영술로 경과를 관찰하였다. 완전관 해는 CT상 간세포암이 완전괴사되어 조영증강되는 부위가 없 거나, 혈관 조영술상 종양염색과 종양혈관이 모두 사라진 것으 로 정의하였다. 국소재발은 조영제 주사후 CT상 조영증강되는 부위가 보이거나 혈관 조영술상 종양염색이 남아 있는 것으로 하였다. 이들중 1예는 수술하여 간세포암이 응고괴사된 조직 학적 소견을 얻었다. 또한 혈청 알파 태아단백 수치와 치료 전 후의 혈청 asparate aminotransferase(AST)/alanine amino- transferase(ALT) 수치도 함께 추적하였으며, 시술 후 합병증 여부를 알아보았다.
결 과
25예의 간세포암 중 추적 나선식 CT 및 혈관 조영술상 간 세포암이 완전관해된 경우는 18예(72.0%)이었으며 국소재발 은 7예(28.0%)이었다. 장경 4 cm이하의 간세포암은 85.7%의 완전관해율을 보였으며 (Fig. 2, Table 1), 장경 4 cm이상의 간세포암은 모두(100%) 국소재발하였다 (p=0.003). 완전관 해된 간세포암의 장경은 평균 2.5 cm이었고, 국소재발의 경우 5.7 cm 이었다. 한편 완전관해 18예중 8예는 치료했던 간세 포암은 관해되었으나, 다른 부위에 새로운 간세포암이 발생하 였다. 국소재발한 증례 중 2예는 재발 후 2-3회의 PMCT를
추가하였는데 추적 CT상 크기가 현저히 작아지고 그 후 8- 18개월간 재발의 증거는 없었다. 알파 태아단백 수치를 추적 하였던 5명은 치료전 수치가 19.5-2,881.0 ng/mL이었으나 치 료후 모두 15.0 ng/mL이하로 또는 현저히 그 수치가 감소되 었다.
대상환자중 12명(63.2%)에서 PMCT후 AST/ALT가 50- 252 U/L로 일시적으로 상승하였으나 1주이내에 5-37 U/L로 환원되었다. PMCT후 복부의 경미한 통증(8명), 미열(37-38°
C)(5명), 고열(38°C 이상)(2명), 그리고 문맥혈전 및 간내농 양(각각 1명) 등이 발생하였다. 또한 간세포암이 횡경막하 부 위에 위치하였던 3명에서는 늑막삼출이 발생하였으나, 보존적
치료나 경피적 배액술로 회복되었다. 시술과 관련하여 생긴 심 각한 합병증은 없었다.
고 찰
PMCT는 새로운 경피적 간세포암 치료방법이다. 1970년대 극초단파 에너지(microwave energy)가 외부 온열요법이나 수 술을 위한 치료방법으로 소개된 이래 (6, 7), 이 극초단파는 수 술 중 출혈 방지 및 지혈 목적으로 이용되거나 (8-12), 종양 의 수술시 종괴내에 직접 극초단파 전극을 삽입하여 치료하는 데 이용되기도 하였다 (13). 그후 Tabuse등 (14)이 처음으로 간세포암 치료의 경피적 응용방법을 소개한 이후, 현재 일본 등지에서는 활발하게 임상에 이용되고 있다. 근래 간세포암 치 료에 많이 쓰이는 경피적 치료법인 PEIT는 종양내에 중격이 나 피막이 있는 경우 또는 섬유성(fibrotic) 종양인 경우 에탄 올이 종양내에 골고루 확산되지 않으므로 치료효과가 적다. 이 에 비하여 PMCT는 종양내의 중격이나 피막 유무, 종양의 조 직 구조(texture)에 상관없이 응고 괴사 시키므로 PEIT보다 종양을 더 잘 치료할 수 있다 (4, 5).
PMCT로 간세포암을 응고시키는 근거는 다음과 같다. 즉 간
A
C
B
Fig. 2. Effect of PMCT combined with transcatheter arterial chemoembolization(TACE) in 64 year-old HCC patient.
A. Initial abdominal CT scan shows well-enhancing, 2.3cm di- ameter HCC(arrows) in segment 6.
B, C. Follow-up abdominal CT scan obtained 2 months after PMCT shows extensive coagulation necrosis of the lipiodol- stained HCC including adjacent normal liver parenchyme.
Table 1. Results of Treatment according to HCC Size(n=25)
≤4cm > 4cm Total
CR rate 85.7%(18/21) 000%(0/4) 72.0%(18/25) MR rate 14.3%(3/21) 100%(4/4) 28.0%(7/25)
Fisher’s Exact Test p=0.003 HCC: hepatocellular carcinoma
CR: complete remission MR: marginal recurrence
세포암을 비롯한 모든 조직 내에는 물분자를 포함하는 극성물 질(양전하 혹은 음전하를 띄는 물질)이 존재하는데 이같은 극 성물질들이 전장(electric field)내에 존재할 때는 전장의 방향 에 일치하여 같은 방향을 향하는 성질을 보인다. 그러나 극초 단파가 조사되면 전장의 방향이 매 초당 24억 5천만회씩 변하 기 때문에 극성물질들이 전장의 변화에 대응하지 못하고 서로 충돌하게 되고, 이로 인하여 마찰열이 발생하게 된다. 즉, 조직 자체에서 열이 발생되는 것이다. PMCT는 이처럼 유도 가열법 (induced heating)에 의하여 조직내에 국소적 열 응고를 일으 키며 동시에 지혈효과도 얻는다 (5, 6).
동물실험 결과 PMCT로 인한 조직의 응고는 전극 선단부위 를 중심으로 방추형으로 생기는데, 장경 약 2.5 cm, 단경 약 1.5 cm 범위 내에서 생기는 것으로 밝혀졌다. 또한 극초단파 조사시간과의 관계를 보면, 조사 60초까지는 시간경과에 따라 응고범위가 확대되지만, 60초를 초과하면 응고범위는 약간 더 확대될 수 있으나 피부가 화상을 입을 수 있다 (4). 그리고 일 단 응고괴사가 일어난 후에는 전극 선단부 주변의 물분자들이 증기로 사라지므로 유도가열이 효과적으로 되지 않는다 (5).
따라서 PMCT시 극초단파 조사시간은 60초가 적당하며 PMCT 의 적응증은 약 2-3 cm의 소간세포암이다 (4, 15). 그러나 저 자들의 결과에서 보듯이 4 cm이하의 간세포암이하의 경우 85.7%의 높은 괴사율을 보였는데 이는 아마도 TACE와의 병 행치료효과가 아닌가 생각된다. 또한 저자들의 증례중 1예는 간우엽 횡경막하 부위에 약 10 cm 크기의 커다란 간세포암이 있었는데, 복강동맥의 협착으로 도관 진입이 안되어서 리피오 돌과 항암제만 주입하였으며, 색전술은 시행하지 못했었다. 이 후 4회의 PMCT를 시행하였는데, 크기가 너무 커서 1회에 7- 10 군데를 천자하여 간세포암의 모든 부위가 응고 되도록 하 였다. 이 환자를 CT 및 혈관 조영술로 추적검사한 결과 18개 월간 재발하지 않았다. 그러므로 비록 커다란 간세포암이라도 저자들의 방법처럼 60초씩 여러 번에 걸쳐 안전하게 PMCT를 시행함으로써 간세포암의 모든 부위를 응고시킨다면 3 cm이 상의 큰 간세포암에서도 PMCT의 효과가 있으리라 생각된다.
PMCT와 유사한 방법으로 근래에 고주파 소작술(radiofre- quency ablation)이 많이 이용되고 있다. 이 방법은 PMCT와 달리 200-1,200 kMz의 고주파 전류를 약 10여분간 가하여 마찰열을 일으켜서 종양을 소작시키는 방법이다 (16). 이 소작 술은 PMCT와 비교할때 응고범위는 3-4 cm으로 PMCT보다 약간 더 넓으나, PMCT가 1분간 가열하여 치료효과를 얻는 것 에 비하여 소작술은 10여분간 가열하여야 하는 단점이 있다.
PMCT의 치료효과를 알아보는데 여러가지 영상 진단방법이 있다. 실시간 초음파상 전극의 말단 주위로 고에코 부위가 생
를 완전히 구별해 내기는 어렵다. 그러나 저자들의 경험으로는 치료전 Color Doppler상 과혈관성이었던 종양이 치료후 혈류 가 완전히 사라진것으로 종양이 괴사됐음을 알수 있었다. 한 편, 최근 Goldberg등 (18)의 동물실험 결과에 의하면 합성 초 음파 조영제를 정주하여 초음파 검사할 경우 소작술 전에는 종 양이 조영증강 되지만 소작술 직후에는 응고괴사된 종양은 조 영증강이 안되므로 치료효과를 쉽게 판별할 수 있다고 한다.
역동적 CT에서는 응고괴사된 간세포암은 대개 경계가 좋은 조 영증강되지 않는 저음영 병변으로 나타난다 (13, 17). 간혹 간 세포암 주위에 테두리 조영증강을 보이는 경우가 있어 국소 재 발과 구별이 어려운 때가 있는데 이것은 대개 염증성 반응 혹 은 국소 부종으로 생각된다. MRI에서는 응고괴사된 간세포암 은 T2 강조 영상에서 신호소실로 나타나며 종괴주위의 고신 호 강도 테두리(high-intensity ring)은 CT사진에서의 테두리 조영증강과 같은 이치이다 (4).
PMCT직후 AST/ALT는 대개 일시적으로 상승된다 (4). 이 것은 종양괴사와 주변 정상 간조직 일부의 손상으로 인한 것 으로 생각된다. 저자들의 경우에도 1주일 이내에 AST/ALT는 다시 치료전 수치로 환원되었다. 한편 알파 태아단백 수치는 치료 전에 비하여 치료후 모두 현저히 감소하여 PMCT후 간 세포암이 괴사되었음을 반영하는 좋은 지표임을 알수 있었다.
PMCT의 합병증으로는 복부통증, 미열, 감염 등이 있으며, 종괴가 횡경막하 부위에 위치하는 경우에는 늑막삼출, 복수 혹 은 기흉 등이 발생할 수 있다. 또한 혈전에 의한 혈관폐쇄, 열 에 의한 담관손상도 있다. 그리고 PMCT시 사용하는 14-G 전 극침이 비교적 굵기 때문에 천자로(needle track)를 따라 출혈 이나 암 파종(malignant seeding) 등의 잠재적 합병증이 있을 수 있으나, 시술 후 전류를 60 W로 유지한 채 천자로를 소작 하면서 전극침을 후퇴시킴으로써 이들을 예방할 수 있다(5, 14). 저자들의 증례에서는 경한 복부통증, 미열, 문맥 혈전증 등이 발생하였으나 보존적 치료로 호전되었다. 간내농양이 1 예 발생하였으나 경피적 배액술로 완치되었으며, 그외에 다른 심각한 합병증은 발생하지 않았다.
이상으로 볼 때 TACE 후 PMCT를 병행 치료한 저자들의 본 방법은 추적 기간이 짧고 증례가 충분히 많지 않은 점, 그 리고 주된 치료효과가 TACE에 의한 것 인지 PMCT에 의한 것 인지 확인할수 없다는 점등의 제한점이 있다. 따라서 앞으 로 좀더 많은 증례를 대상으로 하여 TACE 와 PMCT의 단독 치료와, 두가지 방법의 순서를 달리한 병행요법의 치료효과에 관한 비교연구가 필요하리라 본다. 그러나 현재까지의 저자들 의 임상 경험으로 볼 때 TACE에 이은 PMCT의 병행치료법 은 간세포암에 효과적이고 안전한 치료 방법이며, 가장 좋은
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Address reprint requests to : Yoo Dong Won, M.D., Department of Radiology, St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, 62, Youido-dong, Yongdungpo-gu, Seoul, 150-010, Korea.
Tel. 82-2-3779-1277 Fax. 82-2-783-5288 E-mail: [email protected]
Percutaneous Microwave Coagulation Therapy combined with Transcatheter Arterial Chemoembolization for
Hepatocellular Carcinoma: Preliminary Results1
Yoo Dong Won, M.D., Seong Tai Hahn, M.D., Kyu Won Chung, M.D.2, Seog Hee Park, M.D.
1Department of Radiology, College of Medicine, The Catholic University of Korea
2Department of Internal Medicine, College of Medicine, The Catholic University of Korea
Purpose: To evaluate the efficacy of percutaneous microwave coagulation therapy (PMCT) combined with transcatheter arterial chemoembolization (TACE) for the treatment of hepatocellular carcinoma (HCC).
Materials and Methods: Twenty-five nodular HCCs [long diameter of 1.2-10 (mean, 3.4) cm] in 19 patients (15 males and 4 females) were treated by PMCT 4-138 days after TACE. Under ultrasound guidance, the carcino- mas were punctured with a 14-G guideneedle through which a microwave electrode(25.0 cm in length, 1.6 mm in diameter) was inserted. To coagulate the HCCs and surrounding hepatic parenchyma, microwave irra- diation at 60W for 45-60 seconds was then applied. One to three sessions of PMCT were performed at inter- vals of 2-6 days, and one week to 29 months later, the therapeutic effect was evaluated by spiral CT, angiog- raphy, and serum alpha-fetoprotein.
Results:Eighteen of 25 HCCs (72.0%) were necrotized completely, but seven (28.0%) recurred. Ninety per- cent of HCCs smaller than 4 cm in long diameter showed complete remission, but all those larger than 4 cm re- curred. Alpha-fetoprotein levels decreased markedly in five patients (26.3%), while in 12 (63.2%), asparate aminotransferase (AST)/alanine aminotransferase (ALT) showed transient elevation. Minor complications oc- curred after PMCT (mild abdominal pain in 8 patients, fever in 7, pleural effusion in 3, portal vein thrombosis in 1, and hepatic abscess in 1), but in no case was this serious.
Conclusion:PMCT combined with TACE provides effective and safe treatement for nodular HCCs with a long diameter of less than 4 cm.
Index words : Liver, interventional procedures Microwaves
Liver neoplasms, chemotherapeutic embolization
