장영호ㆍ김상규

책임저자：장영호, 대구시 남구 대명2동 2033-13

󰂕 705-821, 대구 푸른병원 마취통증의학과 Tel: 053-471-2800, Fax: 053-471-2806 E-mail: [email protected]

경증 및 중등도 소아 화상 환자에서 정맥로 확보 없이 시행하는 흡입마취유도 및 유지

장영호ㆍ김상규

ㆍ박준모

ㆍ손용훈

대구 푸른병원 마취통증의학과, ¹화상외과

Volatile Induction and Maintenance of Anesthesia without Intravenous Access in Mild to Moderate Burn Injured Pediatric Patients

Young Ho Jang, M.D., Ph.D., Sang Kyu Kim, M.D.

, Joon Mo Park, M.D.

and Yong Hoon Son, M.D.

Departments of Anesthesiology and Pain Medicine, ¹Burn Surgery, Pureun Hospital Burn Center, Daegu, Korea

Purpose: Peripheral intravenous (I.V.) access is a common

Methods: VIMA without I.V. was conducted to healthy pedia-

Results: From July 2008 to December 2009, 1,495 cases of

of the burn-injured patients. Mean anesthesia duration was 29.3±6.2 min. In 1,495 VIMA cases, 47 cases had cardio- vascular adverse events, including tachycardia (36), brady- cardia (7), arrhythmia (3), and hypertension (1). All of these cardiovascular events returned normal after anesthesia. The respiratory adverse events occurred in 72 cases, including cough (49), breath holding (10), partial airway obstruction (8), hypoxia (4), and laryngospasm (1). None of the patients had bronchospasm. Most of the respiratory adverse events could be controlled by manual ventilation with mask, and orophar- yngeal airway or laryngeal mask insertion. In four cases with hypoxia, the duration was less than 1 minute and these cas- es were no eventful after anesthesia.

Conclusion: VIMA without I.V. access can be effective in

Burn Society 2010;13:16-20)

Key Words: Burn, Children, Inhalation anesthesia, Intra-

서 론

수술 및 마취를 위한 정맥로 확보는 수액 공급, 정맥마취 제와 이의 보조제, 그리고 응급 시 약물 투여 등을 위하여 시행되며 화상 환자들에게도 예외는 아니다. 그러나 소아 환자들에 있어 술 전 정맥로를 확보하는 것은 환아와 그의 부모뿐만이 아니라 의료진들에게도 상당한 스트레스를 주 는 시술이기도 하다. 최근 비교적 간단한 시술이나 수술의 전신마취에 정맥로를 확보하지 않고 시행하는 경우들이 간 혹 보고

되고 있으나 아직까지 임상에서 보편화되고 있지 는 않다.

지난 10여 년 동안 흡입마취제인 sevoflurane이 임상에 도입된 이후로 기도 자극이 적고 마취유도 및 회복이 빠른 특징으로 인하여

소아마취 시 sevoflurane을 이용한 흡입 마취 유도 및 유지(volatile induction and maintenance of anesthesia, VIMA)가 많이 시행되고 있다

. 그러나 소아환 자 마취에서 정맥로를 확보하지 않은 상태에서 VIMA를 이 용한 전신마취를 시행하는 경우는 드물다.

한편 화상 환자들 중 소아 환자가 30% 이상을 차지하는

것으로 알려져 있으며

, 본원에서는 경증 혹은 중등도 소아

화상 환자들에서 정맥로 확보 없이 VIMA를 이용한 전신마

취를 많이 시행해 오고 있다. 이에 저자들은 소아 화상 환자

들에서 정맥로 없이 sevoflurane을 이용한 VIMA를 시행한

전신마취의 유용성과 안전성에 대하여 문헌과 함께 고찰하

고자 한다.

Table 1. Demographic Data (n=859)

Age (yrs) 3.4±3.0

Sex (m/f) 391/468

Body weight (kg) 16.8±9.3

ASA class (I/II) 817/42

Preoperative diagnosis

Burn 815

Scalding 463

Contact 271

Steam 65

Flame 8

Electric 5

Chemical 3

Hypertrophic scar 44

대상 및 방법

2008년 7월부터 2009년 12월까지 본원에서 전체표면적 20% 이하의 경증 혹은 중등도 화상 및 비후성 반흔(hyper- trophic scar)으로 가피절제술, 피부이식술, 반흔 교정술, 혹 은 더마스탬프(dermastamp) 시술 등을 시행 받은 15세 이 하 소아 환자들을 대상으로 전향적 조사를 시행하였다. 술 전 미국마취과학회 신체등급 III 이상의 경우는 대상에서 제외하였으며, 금식은 최소 4시간 시행되었고, 정맥로를 확 보하지 않고 아래와 같이 VIMA를 이용한 전신마취를 시행 하였다. 마취 전 투약 없이 환자가 수술실에 들어온 후 심전 도, 혈압계, 및 맥박산소계측기를 거치하였으며, VIMA를 위하여 N

O 3 L/min, O

1 L/min 및 sevoflurane 8.0 vol%

로 약 3분간 마취회로 내 충진을 시행하였다. 마취회로 내 충진이 완료된 후 환자의 안면부에 마스크를 거치하여 흡 입마취를 유도하였다. 이때 의사소통이 가능한 환자에서는 마취가스를 크게 들이마신 후 3∼4초간 숨을 멈추게 하여 폐활량 유도법(vital capacity induction)을 시행하였으며, 의사소통이 원만하지 않은 환자에서는 보조호흡을 시행하 여 일회 환기 유도법(tidal induction)으로 흡입마취를 유도 하였다. 환자의 안검반사가 소실되고 의식이 소실된 후 호 흡낭으로 보조호흡 혹은 조절호흡을 시행하였으며 정맥로 확보 없이 수술을 시행하였다. 마취유지는 각각 2 L/min의 N

O 및 O

와 함께 2∼3 vol%의 sevoflurane으로 유지하였 다

.

환아의 호흡 상태는 맥박산소계측기에 의한 동맥혈 산소 포화도(pulse oxymetry oxygen saturation, SPO

) 및 호기 말 이산화탄소 측정기의 수치와 파형으로 적절성을 판단하 였으며, 마스크 환기 시 자발호흡 혹은 보조호흡으로 환기 가 적절히 유지될 경우 후두마스크나 기관내튜브 삽관 없 이 마스크만으로 흡입마취를 유지하였다. 무호흡, 저환기, 혹은 부분 기도 폐쇄가 있을 경우에는 마스크를 이용한 보 조호흡 혹은 조절호흡을 시행하였으며, 기도 전폐쇄가 있 을 경우에는 후두마스크를 삽입하여 호흡을 유지시켰다.

환자들에서 마취 동안의 빈맥, 서맥, 부정맥 등의 심혈관계 이상반응(adverse effect)과 기침, 무호흡, 저환기, 기도폐쇄, 후두 및 기관지 경련, 저산소증 등의 호흡기계 이상반응의 발생을 조사하였다. 고혈압, 저혈압, 빈맥 및 서맥의 발생은 마취유도 전을 기준치로 하여 ±30% 범위 이상의 경우, 저 산소증의 발생은 SPO

90% 이하일 경우로 각각 정의하였 다. 수술 종료 후 환자의 의식이 완전 회복된 후 병실로 이 송하였으며, 술 후 1시간 후부터 경구 섭취를 하도록 하였 다.

결 과

1년 6개월 동안 총 859명의 환자들에서 정맥로 확보 없이 1,495건의 sevoflurane을 이용한 VIMA가 시행되었다. 평균 연령 및 체중은 각각 3.4±3.0세(4개월∼15세) 및 16.8±9.3 kg (7.3∼65 kg)이었다(Table 1). 성별로는 남자가 391명(45.5%), 여자가 468명(54.5%)이었다. 전체 대상 환자 중 화상 환자 가 815명(94.9%)이었으며, 비후성 반흔 환자가 44명(5.1%) 이었다. 화상 환자에서 정맥로 확보 없이 VIMA를 시행한 경우는 총 1,086건으로 평균 1.3회의 VIMA를 시행 받았으 며, 비후성 반흔 환자의 경우 정맥로 확보 없이 VIMA를 시행한 경우는 총 409건으로 평균 9.3회의 VIMA를 시행 받았다. 화상으로는 열탕화상(56.8%)이 가장 많았고, 그 뒤 로 접촉화상(33.3%), 증기화상(8.0%) 등의 순이었으며, 전체 표면적에 대한 화상 범위는 평균 2.7±4.0%이었다. VIMA시 행 시 마스크 환기 시작 후 평균 37.0±7.8초 후 안검 반사가 소실되었으며, 마취시간은 최소 12분에서 최고 80분으로 평균 29.3±6.2분이었다.

총 1,495건의 정맥로 확보 없이 VIMA를 시행한 결과 심 혈관계 이상반응이 나타난 경우는 47건(3.1%), 호흡기계 이 상반응이 나타난 경우는 72건(4.8%)으로 총 119건(8.0%)에 서 이상반응이 나타났다(Table 2). 심혈관계 이상반응으로 는 빈맥(36건)이 가장 많았으며, 서맥(7건), 부정맥(3건), 고 혈압(1건)의 순이었다. 술 중 발생된 빈맥과 서맥은 대부분 마취 깊이 조절로서 정상화될 수 있었으며, 술 후에도 모두 정상 심박수를 유지하였다. 부정맥이 발생한 3건 모두는 드 문 심실조기수축(rare Premature Ventricular Contraction) 으로 특별한 치료 없이 술 후 정상 리듬으로 회복되었다.

호흡기계 이상반응으로는 기침(49건)이 가장 많았고, 무

호흡 10건, 부분 기도 폐쇄 8건, 후두경련 1건이 발생되었으

Access

Adverse effects Cases (8.0)

Cardiovascular

Tachycardia 36 (2.4)

Bradycardia 7 (0.5)

Arrhythmia 3 (0.2)

Hypertension 1 (0.1)

Hypotension 0 (0)

Total 47 (3.1)

Respiratory

Cough 49 (3.3)

Breath holding 10 (0.7)

Partial airway obstruction 8 (0.5)

Hypoxia 4 (0.3)

Laryngospasm 1 (0.1)

Bronchospasm 0 (0)

Total 72 (4.8)

VIMA = volatile induction and maintenance of anesthesia.

Values in parentheses are the percentage of the events in total VIMA cases

며, 기관지경련은 발생되지 않았다. 호흡기계 이상반응이 나타난 경우의 4건에서는 SPO

90% 이하의 저산소증이 일 시 발생되었다. 호흡기계 이상반응이 나타난 대부분의 경 우 마스크와 호흡낭을 이용한 보조호흡 혹은 조절호흡으로 환기가 가능하였으나 3건에서 구강용 기도유지기가 삽입 되었고, 2건에서는 후두마스크가 삽입되었다. 저산소증이 발생된 4건에서는 구강용 기도유지기 혹은 후두마스크 삽 입으로 SPO

가 99∼100%로 회복되었으며, 저산소증 기간 은 모두 1분 이내였고, 술 후 환자에서 특이한 이상 소견은 나타나지 않았다.

고 찰

Allen

은 고막절개술을 시행 받은 소아들에서 정맥로 없 이 전신마취를 시행할 경우 마취시간이 감소되면서 안전하 게 시술을 시행할 수 있었다고 하였다. Haupert 등

역시 고막절개술을 시행 받는 건강한 소아 환자들의 전신마취 시 정맥로를 확보하지 않고 시행한 경우가 정맥로를 확보 한 경우에 비하여 술 후 통증, 수술시간 및 입원기간을 줄이 고 부모의 만족도도 훨씬 높다고 하였다. 또한 Lee 등

은 간단한 치과 수술을 시행 받는 소아 환자에서 정맥로 없이 sevoflurane을 이용한 마취만으로 안전하게 시술할 수 있다 고 하였다. 그러나 이들 보고들의 대상 환자 수가 적어 정맥 로 확보 없이 전신마취를 시행하는 것의 안전성에 대해서

이용한 전신마취 1,495건의 8.0%에서 다양한 심혈관계 및 호흡기계 이상반응이 나타났다. 이들 다양한 이상반응들 중 2건에서는 환기 유지를 위하여 후두마스크가 삽입된 경 우가 있었으나 다른 특별한 치료가 필요하거나 추가적인 정맥로의 확보가 요구되는 경우는 한 예도 발생되지 않았 다. 또한 호흡기계 이상반응이 나타난 경우에서 4건의 저산 소증이 발생되었으나 모두 구강용 기도유지기와 후두마스 크 삽입으로 SPO

가 정상으로 회복되었고 저산소증 발생 기간도 1분 이내로 일시적이었으며, 술 후 별다른 합병증은 발생되지 않았다. 따라서 건강한 소아의 경도 및 중등증 화 상 환자에서 정맥로 없이 VIMA를 이용한 전신마취는 비교 적 안전한 방법으로 생각된다.

전신마취 시 정맥로 확보 여부에 관계 없이 기도폐쇄, 후 두경련, 기관지경련, 저산소증 등과 같은 호흡기계 이상반 응 즉, 환기 상태의 응급상황 발생 시 즉각적인 대처가 필요 하나 정맥로가 확보되어 있지 않은 경우에는 더욱 신중을 기해야 할 것이다. Mamie 등

은 소아마취에서 술 중 호흡 관련 합병증이 약 21%에서 나타난다고 하였다. 그러나 저 자들의 경험에서는 총 1,495건의 정맥로 없이 VIMA를 시 행한 결과 호흡관련 합병증 발생이 4.8%로 상대적으로 낮 은 빈도로 나타났다. 이는 후두마스크나 기관내튜브의 삽 관 없이 마스크만을 이용하여 VIMA를 시행함으로 인하여 기도 자극이 감소되어 나타난 결과로 생각된다. 마스크를 이용한 VIMA를 시행할 경우 우선 마취 전 환자의 기도 상 태를 주의 깊게 살펴본 후 sevoflurane으로 마스크 흡입마 취 유도를 시행할 때 환기 상태를 면밀히 관찰함으로써 응 급상황 발생을 최소화 할 수 있을 것이다. 흡입마취 유도 시 마스크와 호흡낭을 이용한 보조호흡 혹은 조절호흡 등 에도 환기가 적절히 이루어지지 않을 경우 즉각적인 기도 유지기 혹은 후두마스크 삽입이나 기관내삽관이 필요하다.

이 경우 정맥로를 통한 정맥마취제, 마약성 약물, 혹은 근이

완제 등을 사용하지 않고서도 후두마스크 삽입이나 기관내

삽관을 시행함으로써 기도를 확보할 수 있다

. 저자들은

총 1,495건의 소아환자 마취에서 정맥로 없이 sevoflurane

으로 마취유도를 시행한 결과 대부분 마스크와 마취기 호

흡낭으로 보조호흡 혹은 조절호흡을 통하여 기도유지 및

환기가 가능하였으며, 단지 2건에서 기도폐쇄가 지속되어

즉각 후두마스크를 삽입함으로써 정상적인 환기가 가능할

수 있었다. 한편 VIMA를 시행하는 경우 후두경련이나 기

관지경련 발생 가능성을 염두에 두고 마취에 임하여야 한

다. 본 연구 대상 환자들에서 1예에서만 후두경련이 나타났

으며, 기관지경련은 발생되지 않았다. 후두경련 및 기관지

경련은 최근의 상기도 감염 혹은 천식이 있는 환자에서 발

생 빈도가 증가하는데

본 연구 대상 소아 환자들의 36명 에서 상기도 감염이 있었으며, SPO

90% 이하의 저산소증 이 발생된 4건 중 3건의 경우 상기도 감염이 있는 경우였으 므로 상기도 감염 환자의 마취 시에는 더욱 신중을 기하여 야 할 것이다.

한편 후두경련은 보조호흡 혹은 조절호흡을 통하여 대부 분 소실되나 경우에 따라서는 심각한 상태가 가능하므로 정맥로가 없는 상태에서 후두경련이 발생되었을 경우에는 succinylcholine을 근육, 골내(intraosseus), 혹은 설하 경로 를 통하여 주임함으로써 치료할 수 있다

. 기관지경련은 후두경련에 비하여 보다 심각한 합병증으로 기도자극, 기 관내삽관, 혹은 위내용물의 역류 등에 의하여 발생될 수 있 으며, 이때 epinephrine을 근주함으로써 치료가 가능하다.

또한 본 연구 대상의 경우와 같이 후두마스크나 기관내튜 브를 사용하지 않고 마스크만을 이용한 전신마취를 시행하 는 경우에서 후두경련이나 기관지경련의 발생을 감소시킬 수 있을 것이며 기도확보가 필요할 경우 기관내삽관 보다 는 후두마스크 삽입이 기도관련 합병증을 감소시키므로

후두마스크의 사용을 우선 고려하는 것이 좋을 것이다.

본 연구 대상 소아 환자들에서 심혈관계 이상반응은 47 건으로 전체 경우의 3.1%에서 발생되었으며, 이 중 빈맥이 36건(2.4%)으로 가장 많았다. 빈맥의 발생은 마취 깊이가 부적절할 경우에도 발생될 수 있으나 sevoflurane 투여 자 체 역시 빈맥을 유발할 수 있다

. 또한 금식 등에 의한 세 포외액량 감소 시에도 빈맥이 나타날 수 있으나 마취 직전 측정된 심박동수가 정상 범위이었으므로 이에 의한 빈맥의 발생은 아니라 생각된다. 이외에도 서맥이 7건, 부정맥이 3 건, 혈압의 증가가 1건에서 발생되었으나 모두 마취 중 혹 은 마취 종료 직후 특별한 치료 없이 정상으로 회복되었다.

따라서 정맥로 확보 없이 sevoflurane을 이용한 VIMA를 시행하는 경우 나타나는 심혈관계 반응은 일시적이며 위험 스러운 반응은 아니라 생각된다.

술 전 금식으로 인한 수분 부족량은 술 중 정질용액을 투 여함으로써 보충하게 되는데 본 연구 대상 환자들에서 수 술 및 마취 시간이 평균 약 30분으로 짧았고 술 후 의식이 완전히 회복된 1시간 이후부터 물을 마시게 함으로써 임상 적으로 탈수 현상은 나타나지 않았다. 한편 혈관내 용적의 감소는 술 후 오심 및 구토(post operative nausea and vomiting, PONV)를 유발할 수 있다. 이외에도 연령, 마취 방법 및 수술 종류 등도 PONV 발생 인자가 되며, 당일 수 술을 시행하는 환자들에서 PONV의 발생이 높은데

정맥 로를 이용한 수액의 투여는 PONV를 감소시킬 수 있다

. 본 연구에서는 직접적으로 소아 환자들에서 PONV 발생을 조사하지는 않았으나 대상 환자들이 15세 이하의 소아들로

PONV의 고위험군에 속하지 않으며 대상 환자들의 수술 종류도 PONV를 발생시키는 위험이 되지 않는다. 또한 금 식 및 수액 투여가 되지 않은 상태이지만 짧은 수술 및 마 취시간과 임상적으로 술 중 및 술 후 탈수 상태의 징후가 나타나지 않았다는 점 등이 PONV 발생이 많지는 않았을 것임을 간접적으로 반영한다고 생각된다.

한편 화상은 수액 소실을 가져다주는 손상이다. 본 연구 대상 환자들은 경증 및 중등도 화상 환자들을 대상으로 하 였으며, 수술 전후를 통하여 탈수현상은 나타나지 않았으 나 중증 화상의 경우에는 화상인접 부위의 혈관 확장, 모세 혈관 반투막의 투과도 증가, 손상피부의 수분증발에 대한 방어기능 상실 등으로 다량의 수분 손실이 가능하므로 이 러한 환자들에서 정맥로 없이 수술 및 마취를 시행하는 것 은 위험할 수 있을 것이다.

결론적으로 경증 및 중등도 소아 화상 환자들에서 1,495 건의 정맥로 없이 sevoflurane을 이용한 VIMA를 시행한 결과 8.0%에서 심혈관계 및 호흡기계 이상반응이 나타났 다. 심혈관계 이상반응은 술 중 및 술 후 자연 회복되었다.

호흡기계 이상반응 중 기도폐쇄 및 후두경련 등은 구강용 기도유지기 및 후두마스크 삽입으로 치료될 수 있었으며 체내 수분 부족 증상으로 인하여 술 중 및 술 후 정맥로 거 치가 필요한 경우는 없었다. 따라서 경증 및 중등도 소아 화상 환자들에서 정맥로 없이 VIMA를 시행하는 방법은 비 교적 안전하다고 생각된다. 그러나 환자의 안전을 위하여 응급 상황 시 긴급하게 정맥로를 확보하여야 하는 경우에 대한 준비도 철저히 이루어져야 할 것이며, 소아 정맥로 확 보에 대한 경험이 많은 소아마취 전문의가 마취에 임해야 할 것이다.

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