연하기능 향상을 위한 재활 치료 방법

투고일: 2011년 12월 15일, 심사일: 2011년 12월 20일, 게재확정일: 2012년 1월 2일 책임저자：윤인진, 서울시 송파구 풍납 2동 388-1

(138-736) 서울아산병원 재활의학과 Tel: 02) 3010-3781, Fax: 02) 3010-6672 E-mail: tutelage@hanmail.net

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연하기능 향상을 위한 재활 치료 방법

윤인진

서울아산병원 재활의학과

Rehabilitation Techniques for Dysphagia

In Jin Yoon, O.T.R.

Department of Rehabilitation Medicine, Asan Medical Center, Seoul, Korea

Dysphagia occurs as a result of variety of structural damages and/or neurological diseases and/or other things.

Swallowing therapy is composed to compensatory techniques and rehabilitation techniques. Maneuvers, exercises, sensory-motor integration techniques are to be included rehabilitation techniques. It is very important that provide appropriate swallowing therapy to the patients for decreased their symptom. So, therapists have an intimate knowl- edge of the various treatment techniques. Appropriate swallowing therapy according to the patient’s diagnosis, char- acteristic, and swallowing function will have positive effects on improvement of swallowing function on dysphagia.

(JKDS 2012;2:8-13)

Keywords: Dysphagia, Rehabilitation, Maneuver, Exercise, Sensory-motor integration

서론

연하재활 치료에는 흡인 없이 구강으로 안전하게 음식 을 섭취하기 위한 보상적 방법과 보상적 방법을 적용하지 않고도 안전하게 구강으로 음식을 섭취할 수 있도록 근력 과 협응력을 향상시키는 재활 치료 방법이 병행되어 적용 된다¹. 보상적 방법에는 자세 변화, 다양한 연하 기법, 음 식의 양, 온도, 맛, 점도 조절과 같은 식이 변형, 보장구 착용 등이 있고, 재활 치료 방법에는 다양한 연하 기법, 연하와 관련된 구조물들의 기능 향상을 위한 다양한 운동 방법, 감각-운동 통합 방법 등이 있다. 이와 같은 연하재 활 치료의 적용에 앞서, 연하재활 치료 계획을 수립할 때 는 환자의 연하기능 상태뿐만 아니라 진단, 연령, 성별, 발병 이전의 식이, 치아 상태, 신체적 기능 상태, 인지 기

능 상태 등과 같은 특성을 고려해야 한다. 환자의 상태에 따라 치료 목표가 되는 음식 섭취 방법과 적용 가능한 운 동 범위, 적용 가능한 연하 기법 등에 다를 수 있기 때문 이다. 연하재활 전문가는 다양한 연하재활 치료 중 환자 의 연하기능과 특성을 고려하여 가장 적절한 치료를 환자 에게 제공해야 한다. 본 글에서는 연하장애 환자들의 연 하기능 향상을 위한 다양한 재활 치료 방법의 적용 방법 과 효과에 대해 알아보고자 한다.

연하 기법(Maneuver)

1. 성문위 삼킴(Supraglottic swallow)

성문위 삼킴은 삼키기 전, 삼키는 동안, 삼킨 후에 숨을 참고 있음으로써 삼키기 전, 삼키는 동안, 삼킨 후에 진성

대를 닫아 기도를 보호하는 방법이다¹. 환자는 의식이 명 료해야 하며 지시를 따를 수 있어야 한다². 성문위 삼킴의 방법은 다음과 같다. (1) 음식을 주고 지시가 주어질 때 까지 음식을 물고 있도록 한다. (2) 숨을 크게 들이마시 고 숨을 참는다. (3) 기관절개술을 한 환자의 경우 숨을 참은 상태에서 가볍게 기관절개 튜브를 막는다. (4) 삼키 는 동안 숨 참은 상태를 유지한다. (5) 삼키고 난 즉시 기 침을 한다². 흉벽의 움직임을 멈춰 숨을 깊게 들이마신 후 숨을 참고 있는 것처럼 보이게 하는 환자의 경우 숨을 들이마신 후 살짝 내뱉다가 숨을 참게 하거나 숨을 들이 마신 후 ‘아~’ 소리를 내다가 숨을 참게 한다². 정상인에 게 성문위 삼킴을 적용하면 기도가 폐쇄될 뿐만 아니라 설골의 움직임 범위를 확장시킴으로써 설골의 근력 강화 에도 효과적이고 인두의 움직임도 향상시킨다^3,4. 신경학 적 손상을 보이는 환자 중 인지 기능과 운동 능력이 저하 된 환자에게는 적용이 제한적이다⁵. 두경부암 환자나 후 두암 환자에게 적용할 경우 혀 기저부와 인두벽의 접촉 시간을 향상시킬 수 있고 인두벽에 대한 혀 기저부의 압 력을 증가시킬 수 있다⁶.

2. 최대 성문위 삼킴(Super-supraglottic swallow) 최대 성문위 삼킴은 삼키기 전, 삼키는 동안, 삼킨 후에 힘껏 압력을 주어 숨을 참고 있음으로써 기도가 폐쇄되는 시간을 연장하는 방법이다¹. 힘껏 압력을 줌으로써 호미 연골이 후두덮개의 기저부를 향해 앞쪽으로 기울어지면서 가성대를 닫아 기도를 보호하는 방법이다². 최대 성문위 삼킴의 방법은 다음과 같다. (1) 숨을 들이마시고 숨을 매우 강하게 참는다. (2) 아래 방향으로 힘껏 압력을 준 다. (3) 삼키는 동안 숨 참은 상태와 아래 방향으로 힘껏 압력을 준 상태를 유지한다. (4) 삼키고 난 즉시 기침을 한다². 정상인에게 최대 성문위 삼킴을 적용하면 상부식 도 괄약근을 이완시키는 압력과 설골이 상승되어 있는 시 간을 향상시킬 수 있고, 두경부암, 후두암 환자에게 적용 하면 혀 기저부와 인두벽의 접촉 시간을 향상시킬 수 있 고 인두벽에 대한 혀 기저부의 압력을 증가시킬 수 있으 며 상부식도 괄약근의 열림 시간과 범위를 증가시킬 수 있다^4,6.

3. 노력 삼킴(Effort swallw)

노력 삼킴은 삼키는 동안 삼킴에 관여하는 모든 근육들 에 최대한으로 힘을 주어 구강과 인두의 압력을 증가시키 는 방법이다¹. 혀 기저부의 뒤쪽 움직임을 향상시킴으로써 후두계곡의 음식덩이를 제거하기 위한 방법으로 ‘삼킬 때

모든 근육을 쥐어짜듯이 힘껏 삼키세요.’라고 지시한다². 정상인에게 노력 삼킴을 적용하면 혀 기저부 움직임의 최 대화, 후두계곡의 잔여물 제거, 인두벽에 대한 혀 기저부 압력의 증가, 상부식도 괄약근을 이완시키는 압력 증가, 설골과 인두의 움직임 증가를 유도할 수 있다⁴. 두경부암, 후두암, 식도암 환자에게 적용하면 혀 기저부와 인두벽의 압력이 증가하고, 구강인두의 잔여물을 감소시켜 방사선 치료를 받은 후 발생한 피부 섬유화나 상처로 인해 연하 장애가 발생하는 일을 감소시킬 수 있다^6,7. 그러나 노력 이 요구되는 만큼 섬유화된 조직에 피로도를 증가시킬 수 있으므로 비디오 투시 조영검사를 통해 노력 삼킴의 효율 성을 먼저 평가하고 환자에게 적용해야 한다⁶.

4. 멘델슨 기법(Mendelsohn maneuver)

멘델슨 기법은 인두 삼킴 동안 후두와 설골의 자발적인 움직임을 증가시키기 위해 고안된 방법으로 상부식도 괄 약근의 열림 시간을 연장시키고, 열림 범위를 확장시킨다¹. 멘델슨 기법은 뇌줄기가 손상된 뇌졸중 환자들에게 유용 한 방법이다⁸. 멘델슨 기법의 방법은 다음과 같다. (1) 침 을 여러 번 삼키면서 침을 삼킬 때 목의 움직임에 주의를 기울인다. (2) 침을 삼킬 때 갑상연골이 위 아래로 움직 이는 것에 주의를 기울인다. (3) 삼키는 동안 갑상연골이 위로 올라가면 갑상연골이 아래로 내려오지 않도록 위로 올라간 상태를 유지한다. (4) 몇 초 동안 근육으로 갑상 연골을 잡고 있는다. 다른 방법으로는 삼킬 때 쥐어짠 상 태를 유지하도록 한다². 후두가 최대로 올라간 상태를 유 지함으로써 혀 기저부는 최대로 수축되어 인두벽에 닿게 되고 기도는 폐쇄된다². 정상인에게 멘델슨 기법을 적용 하면 상부식도 괄약근의 열림 시간이 연장되고 삼키는 동 안 인두 압력이 증가되며 기도 폐쇄와 근육 활성화 패턴 에도 영향을 미치게 된다⁴. 신경학적 손상 환자에게 멘델 슨 기법을 적용한 경우, 반 이상이 경관 영양법에서 구강 으로 식이 섭취가 가능하였다⁵. 후두암 환자에게 적용한 경우, 후두 상승 기간과 기도 폐쇄가 향상되었고, 방사선 치료를 받은 환자들에게 적용한 경우에도 혀 기저부와 인 두벽의 접촉되는 압력과 시간이 길어졌다⁶.

5. 반복 삼킴(Repetitive swallow) 또는 여러 번 삼키기(Multiple swallow)

이 방법은 후두계곡이나 이상동에 남아있는 잔여물을 추가적인 삼킴을 통해 제거하는 방법으로 환자에게는 여 러 번 삼키도록 지시한다⁹. 그러나 과도하게 여러 번 삼킴 을 유도할 경우, 근육의 피로도를 증가시켜 환자의 삼킴

능력을 비효율적으로 만들 수 있으므로 주의해야 한다⁹. 운동 방법

1. 고개 조절 운동

많은 연하장애 환자에게서 고개 조절 능력 저하를 보이 기도 한다. 고개 조절 능력을 향상시키기 위한 운동 방법 으로는 첫 번째, 바로 누운 자세나 약간 뒤로 기울인 자 세, 앉은 자세에서 환자가 중력에 대항해 고개를 들어올 려 대각선 방향으로 회전하는 운동이 있다¹⁰. 환자는 한쪽 어깨를 바라보며 고개를 돌린 상태에서 숙인 자세(neck flexion with the rotation)를 취했다가 반대쪽 천장을 바 라보며 고개를 반대쪽으로 돌린 상태에서 들어올린 자세 (neck extension with the rotation)를 취한다¹⁰. 부드럽 고 리듬감 있는 움직임을 위해 초기에는 치료사가 도움을 제공하다가 점점 독립적으로 수행할 수 있도록 한다¹⁰. 이 방법은 고개 조절 능력뿐만 아니라 후두 상승에도 효과적 이다¹⁰. 두 번째 운동 방법은 앉은 자세에서 치료사가 환 자의 머리 정중앙을 위에서 아래로 눌러 압박을 가하며 고유수용성 감각을 자극해 환자가 자신의 자세에 대해 인 식할 수 있도록 하는 방법이다¹⁰. 반복적으로 자극을 제공 하다가 점점 자극을 줄이고 환자가 스스로 고개를 정중앙 에 유지할 수 있도록 유도한다¹⁰.

2. 볼 운동

볼은 빨기(sucking)와 음식물 조절에 중요한 역할을 한다². 볼은 혀와 함께 입 안의 음식물을 조절하여 치아 와 볼 사이 잇몸에 음식물이 끼지 않도록 하고, 음식덩이 가 잘 형성될 수 있도록 한다¹⁰. 볼 운동에는 치료사 혹은 보호자에 의해 수동적으로 이루어지는 볼 늘리기, 환자 스스로 능동적으로 수행하는 볼 빨아들이기, 부풀리기, 설 압자, 거즈, 막대 사탕과 같은 도구로 저항이 제공된 상태 에서 빨아들이기와 부풀리기를 유지하는 저항 운동 등이 있다^10,11.

3. 턱 운동

턱 운동은 턱의 닫힘과 벌림을 위한 수직 운동뿐만 아 니라 리듬감 있는 씹기 동작을 위한 대각선 운동도 함께 진행되어야 한다¹⁰. 그러나 과도한 운동으로 인해 턱 관절 (tempero-mandibular joint)에 무리가 가지 않도록 주의 해야 한다¹⁰. 턱 운동은 앞으로 내밀기, 뒤로 당기기, 최대 한 크게 벌리기, 오른쪽-왼쪽으로 움직이기, 다물기, 씹기 등의 동작을 치료사 및 보호자에 도움을 받아 수동적으로

하는 방법과 환자 스스로 능동적으로 하는 방법, 껌, 설압 자, 거즈 등의 도구를 이용해 저항에 대항하여 운동하는 저항 운동 방법이 있다¹¹.

4. 입술 운동

입술은 입 밖으로 음식이 세어나가지 않도록 하는 기 능, 빨대, 숟가락 등의 도구로부터 음식물을 입 안으로 넣 는 기능을 한다^2,10. 입술 운동은 오므리기, 귓가로 올리 기, 크게 벌리기, 앞으로 내밀기, 꽉 다물기, 입술 감추기, 불기 등의 움직임을 수동 운동, 능동 운동, 저항 운동으로 할 수 있다¹¹. 환자에게 미소 짓기, 뽀뽀하는 흉내내기, 치 아 보이기, ‘아, 이, 우, 오’ 입 모양 만들기 등의 지시를 통해 움직임을 유도할 수 있으며, 설압자, 립스틱, 막대 사탕, 빨대 등을 이용해 저항 운동을 할 수 있다¹⁰. 5. 혀 운동

혀는 맛을 보고 음식덩이를 형성하며 음식물을 이동시 키는 중요한 역할을 한다¹⁰. 치료사가 식사 전에 환자의 혀를 앞과 오른쪽/왼쪽으로 잡아당기면 혀의 가동범위 훈 련이 이루어짐으로써 환자의 음식 섭취 전 준비단계를 도 울 수 있다¹⁰. 또한 환자에게 스스로 혀를 최대한 오른쪽/

왼쪽, 앞/뒤, 위/아래로 움직이게 하기, 입술 혹은 치아 따라 움직이기, 동그랗게 움직이기, ‘라라라~’ 소리내기 등 의 움직임을 유도하면 환자 스스로 혀의 가동범위를 증가시 킬 수 있다^2,10. 설압자, 음식, 사탕, 치료사의 손가락 등에 대항하여 혀를 움직임으로써 저항 운동도 할 수 있다^2,10. 6. 연구개 운동

구역 반사 또는 ‘아’ 소리를 내게 함으로써 연구개의 움 직임을 관찰할 수 있다¹⁰. 연구개의 움직임이 약할 경우 차가운 후두경 또는 면봉을 이용해 연구개를 자극한 후,

‘아-하-하-하’ 소리를 내게 함으로써 연구개의 기능을 강화 시킬 수 있다¹⁰. 또한 코를 막고 바람을 불게 하여 연인두 의 기능을 강화시킬 수 있다¹⁰. 이때 불기는 촛불, 풍선, 휴 지, 빨대 등을 이용해 다양한 방법으로 적용할 수 있다¹⁰. 7. 혀 기저부 운동

혀 기저부의 기능을 향상시키는 운동 방법에는 첫째 혀를 최대한 곧바로 구강 뒤쪽으로 끌어 당겨 1초간 유 지하는 방법, 둘째 혀를 최대한 뒤쪽으로 당기면서 가글 하듯 흉내낸 후 이완하는 방법, 셋째 혀를 최대한 뒤쪽으 로 당기면서 하품하는 방법이 있다². 또한 노력 삼킴을 하는 경우에도 혀 기저부의 뒤쪽 수축 움직임을 강화할

수 있다².

8. 혀 유기 기법(Tongue hold maneuver) 또는 마사코 기법(Masako’s maneuver)

인두 수축이 약한 환자에게 유용한 방법으로 앞니로 혀 를 살짝 물어 혀를 고정시킨 상태에서 삼키는 방법이다¹. 혀를 앞쪽에 고정시켜 둠으로써 혀 기저부와 접촉하기 위 한 뒤쪽 인두벽의 움직임을 증가시켜 혀인두 근육을 강화 시킨다^1,12. 그러나 기도 폐쇄 시간이 단축되고, 삼킴 후 잔여물이 많이 남게 되며, 인두 삼킴이 지연되고, 인두가 수축하는 압력과 상부식도 괄약근이 이완하는 압력이 저 하되는 등 부정적인 결과가 나타나기도 한다¹³.

9. 쉐이커 운동(Shaker exercise)

쉐이커 운동은 약화된 위목뿔뼈 근육군들을 강화시켜 상 부식도 괄약근의 열림 시간을 연장시키고 후두 상승을 도 우며 인두-식도 괄약근의 이완을 증진시키는 방법이다^9,14. 바로 누운 자세에서 입술을 다물고 어깨가 따라 들리지 않도록 고개를 들어 발끝을 바라본다^1,14. 등척성 운동으로 환자는 1분간 이 자세를 유지하였다가 1분간 휴식 취하기 를 총 3회 반복하고, 등속성 운동으로 고개 들기를 연속 30회 실시한다. 이 운동은 6주 동안 하루에 3번씩 반복해 야 한다^1,14.

10. 성대폐쇄 운동

성대폐쇄 운동은 후두의 근육 활동을 증가시킴으로써 직접적으로 삼킴에 적용되며, 삼키는 동안 후두가 완전히 폐쇄되는 기능을 강화시켜 준다². 성대폐쇄가 어려울 경우 성대폐쇄 운동을 시행하는 데, 환자에게 의자를 아래로 누르면서 맑은 목소리로 5회 소리를 내게 한 후, 세고 강 하게 ‘아’라고 성문압박 발성을 5회 시행하게 한다². 후두 기능이 향상됨에 따라 의자, 손 등을 잡아 당기거나 밀면 서 강한 압박 발성으로 지속적으로 맑고 부드러운 목소리 를 내게 하며 운동의 난이도를 높일 수 있고, 마지막으로 는 성문위 삼킴 또는 최대 성문위 삼킴을 시행함으로써 성대 폐쇄를 유도할 수 있다^2,15. 성문위 삼킴과 최대 성문 위 삼킴은 삼키기 전과 삼키는 동안에 성대가 자발적으로 폐쇄될 수 있도록 한다¹⁵. 최대 성문위 삼킴의 한 단계인

‘숨을 강하게 참기’는 성대 폐쇄를 유도하며 후두가 효율 적으로 폐쇄될 수 있도록 하는 방법이다¹⁵.

11. 기도 입구 폐쇄 운동

자세 변화와 성문위 삼킴 또는 최대성문위 삼킴과 같은

기법을 적용해도 연하장애가 개선되지않는다면 기도 입구 폐쇄 운동을 시행해야 한다^2,11. 앉은 자세에서 환자에게 숨을 들여 마신 후 1초간 의자를 밀거나 당기면서 힘을 주며 숨을 참았다가 내쉬게 한다². 혈압 조절이 되지 않 는 환자들에게는 기도 입구 폐쇄 훈련보다 성대폐쇄 운동 을 적용하는 것이 안전하다².

12. 기침 훈련

기침 훈련은 2초간 숨을 참으면서 배힘살(abdominal muscle)을 수축한 후, 목까지 수축을 하면서 기침을 하는 방법으로 3번의 기침을 1세트로 하여 초기에는 하루에 2 세트씩 실시하다가 후두 상승이 향상되고 피로도가 감소 하면 최대 3세트까지로 횟수를 증가시킨다¹⁶. 기침 훈련 을 통해 강한 자발적인 기침 능력이 길러짐으로써 기도 보호 기능이 향상되고 흡인성 폐렴을 비롯한 흉부 감염을 예방할 수 있다¹⁶. 후두 침습과 흡인성 폐렴이 있는 뇌졸 중 환자이더라도 연하재활 운동과 강한 자발적 기침이 가 능 할 경우 구강을 통한 안전한 식이 섭취를 할 수 있고 흉부 감염도 예방할 수 있다¹⁶.

13. 후두 상승 운동(Falsetto exercise)

가성을 발성하는 동안 후두는 삼킬 때와 비슷하게 상승 하게 된다². 후두 상승 운동은 환자에게 소리가 미끄러져 올라가듯이 점점 고음을 내도록 하고 가장 높은 소리에 도달했을 때 있는 힘껏 몇 초 동안 그 음을 유지하도록 하는 방법이다². 이 과정에서 후두에 손을 대고 가볍게 후두를 올리며 후두 상승을 도울 수 있으나 음식 삼키기 를 시도할 때 이러한 도움을 제공하면 안된다². 감각-운동 통합

1. 온도-촉각 자극법(Thermal-tactile stimulation) 지연된 연하반사의 유발 속도를 향상시키기 위해 고안 된 방법으로 환자에게 입을 벌리게 한 다음 치료사가 차 가운 후두경으로 앞쪽 구개활을 위 아래로 5회 문지른다¹⁷. 이 과정을 5-10분간 반복하여 실시한다². 차가운 자극으 로 앞쪽 구개활은 자극함으로써 삼킴에 대한 민감도가 높 아지고, 환자가 자발적으로 삼키려 할 때 연하반사가 빨 리 유발될 수 있다^2,17.

2. 입 안의 냉각 마사지

끝에 거즈를 말아 물에 적힌 후 가볍게 짜서 얼린 차가 운 설압자를 소량의 물에 적힌 다음 연구개, 혀 기저부,

구개활 등을 자극하여 연하반사를 촉진하는 방법이다¹⁸. 구강으로 음식물을 섭취하는 치료 단계에 도달하지 못했 을 때 적용하는 기초 치료이며 구강으로 음식물을 섭취하 는 환자일 지라도 입 안에 음식을 넣은 채 동작을 멈춰버 리는 경우 냉각 마사지를 통해 연하반사를 유발할 수 있 고, 구강 청결 관리로서의 의의도 있다¹⁸.

3. 얼굴의 감각 자극

볼, 턱, 입술, 혀, 연구개의 감각 자극의 제공은 얼굴과 구강의 근긴장도를 정상화시키고, 구강 감각 인식을 증진 시키며, 씹는 근육을 강화시킬 수 있다¹¹. 또한 연하반사 의 유발을 촉진시키고, 구강 준비 단계와 구강 단계를 강 화되며 음식덩이 형성 능력을 향상시킨다¹¹. 치료사의 손 으로 압박하기, 두드리기, 문지르기, 떨림 자극, 근육의 방 향에 따라 움직임 자극 등을 제공할 수 있고, 전동칫솔, 설압자, 차가운 숟가락 등의 도구를 이용하여 감각 자극 을 제공할 수도 있다¹¹.

4. 신경근전기자극치료(Neuromuscular electrical stimulation)

신경근전기자극치료는 연하관련 근육의 수축력을 강화 시키고 연하반사가 일어나는 순간 후두 상승과 윤상인두 열림 기능을 향상시킨다¹⁹. 특히 갑상설골근에 신경근전기 자극치료를 적용할 경우, 후두 상승이 강화되고, 강화된 후두 상승 기능을 통해 윤상인두 열림도 향상된다²⁰. 신경 근전기자극치료를 통해 설골의 움직임 속도도 향상되고, 효율적인 근수축이 이루어짐으로써 이상와의 잔여물이 감 소하고 흡인의 위험도 감소된다²¹. 전극을 피부에 부착하 여 자극을 제공함으로써 근육의 표층에 있는 감각신경종 말을 활성화시켜 중추신경계 시스템에 감각 되먹임을 제 공하고, 인두와 통과하는 음식물 사이의 감각 인식을 향 상시켜 더 강하고 빠른 연하반사를 유도한다²².

결론

연하장애는 신경학적 손상, 구조적 손상 등으로 인해 발생할 수 있고, 폐렴, 영양 실조, 탈수, 구강 건조증 등과 같은 다양한 합병증을 동반하기도 한다. 따라서 연하장애 감소를 위한 환자의 연하기능 상태에 대한 정확한 평가와 평가 결과와 환자의 특성을 고려한 적절한 연하재활 치료 의 적용이 중요하다. 연하재활 전문가는 다양한 연하재활 치료 방법들의 적용 방법과 효과에 대해 숙지하고 있어야

하며, 여러 전문가들과 지속적인 의사소통을 통해 환자의 연하장애를 감소시키고 적절한 영양 공급이 이루어질 수 있도록 해야 한다. 환자의 연하기능과 특성을 고려하여 적절한 치료를 제공한다면 환자의 연하기능 향상에 긍정 적 효과를 가져올 것이다.

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