Comparison of Efficacy between Medial Branch Block and Collaborative Treatment with Acupuncture on Acute Low Back Pain

￭ 접 수 : 2013년 3월 15일, 수정 : 2013년 3월 24일, 채택 : 2013년 3월 29일

￭ 교신저자 : 류은경, 경기도 고양시 덕양구 행신동 995 자인메디병원 한방재활의학과

Tel : (031) 930-3121, Fax : (031) 974-9777, E-mail : [email protected]

급성 요통의 내측지 차단술 단독 치료와 침을 병행한 협진 치료의 효과 비교

이주일⋅나유진⋅김병헌*⋅류은경^†

자인메디병원 한방내과, 자인메디병원 정형외과*, 자인메디병원 한방재활의학과^†

Comparison of Efficacy between Medial Branch Block and Collaborative Treatment with Acupuncture on Acute Low Back Pain

Joo-Il Yi, O.M.D., Yu-Jin Na, O.M.D., Byung-Hean Kim, M.D.*, Eun-Kyung Ryu, O.M.D.†

Dept. of Internal Medicine, Jain Medi Hospital, Dept. of Orthopedics, Jain Medi Hospital*

Dept. of Oriental Rehabilitation Medicine, Jain Medi Hospital

Objectives :

The purpose of this study was to compare the effects of acupuncture and medial branch block(collaborative treatment) with just medial branch block regarding acute low back pain.

Methods :

Forty inpatients who received treatment between January 2012 and February 2013 were divided into 2 groups. The East-West treatment group(EW group, n=20) received one treatment of medial branch block and then acupuncture afterwards. The Western treatment group(W group, n=20) received one treatment of medial branch block. Both groups continued to receive manual therapy 3 times a week. Evaluations were made before medial branch block, 7 days after, and 14 days after using the Numerical Rating Scale(NRS).

Results :

Compared to before treatment, the NRS score of both EW and W groups after 7 and 14 days of treatment significantly decreased(p=0.0001). But only the EW group showed additional improvement between days 7 and 14(p=0.005). Regarding group comparison, the NRS score of the EW group was significantly lower than the W group at 7 days(p=0.037), and even more at 14 days(p<0.0001).

Conclusions :

Although medial branch block alone significantly improved acute low back pain, collaborative treatment with acupuncture was even more effective, with increased efficacy as time passed. Further research is recommended regarding the effects of collaborative treatment with acupuncture on acute low back pain.

Key words : Acute low back pain, Acupuncture, Medial branch block

Ⅰ. 서 론

요통의 시점 유병율은 15~30%, 연간 유병율은 15~45%, 평생 유병율은 50~80%일 정도로 의료 비를 증가시키는 큰 원인이다

. 특히 노동 인구 에서 월별 유병율이 최대 40%일 정도로 사회적 비용이 크며, 급성, 아급성뿐만이 아니라 만성 단 계까지 일상생활에 지장을 준다

. 요통의 원인은 추간판 탈출증, 협착증, 퇴행성 추간판 질환 등 여러 가지이며

, 가장 흔한 원인은 추간판의 병 리적 변화이다

. 하지만 요추에서 통증을 일으킬 수 있는 구조물들이 많기 때문에 흔히 복합적이 다. 그래서 통증의 신경학적 기전이 많이 밝혀지 고 영상 촬영 기법이 많이 발전했음에도 불구하 고 요통의 정확한 진단 및 치료는 여전히 쉽지 않다

.

요추 구조 중 facet joint는 척추체의 후외측 양 쪽에 있는 윤활관절로 전면의 추간판과 함께 삼 관절 복합체를 이루며, 이 복합체는 척추의 안정 성과 움직임에 기여한다

. Medial branch nerve 는 spinal nerve의 posterior ramus의 하나로

, facet joint, 외골막, 신경궁의 인대성 결합 부위, 동척추 신경 분지 등에 분포한다

. 현재 medial branch nerve와 연관된 요통을 치료하는 대표적인 방법으로 medial branch block(내측지 차단술)이 있으며

, 미국 통증 중재 의사 협회(American Society of Interventional Pain Physicians)가 2009년 발 표한 최신 지침서에서 strong recommendation/

low-moderate quality evidence에 해당하는 1B/1C 등급을 받았다

.

요통에 대한 침의 효과에 대해서는 침의 단독 효과

, 다른 한의학 치료와 병행한 효과

, 그리 고 한방과 협진의 효과 비교

등 국내와 해외에 서 보고되어 왔다. 특히 침에 대한 관심이 커지

면서 요통 효과에 대한 체계적 고찰들도 꾸준히 이루어지고 있다

. 협진의 경우, 근골격계 질환 에 효과는 있으나 한방 단독 치료에 대한 우월성 은 증명하지 못했다는 보고가 있다

. 하지만 근 골격계 질환에 대한 협진과 양방 단독의 효과 비 교는 동결견 환자의 동서협진 치료에 관한 논문

만 있을 뿐, 요통에 관한 논문은 아직 없다. 2010 년 1월 31일부터 병원급 기관에서 의료인 상호 고용이 허용됐고, 2013년 3월 현재 국회에서 1차 의료기관에 해당하는 의원급에서도 한의사, 의사, 치과의사가 한 장소에서 의료기관을 개설할 수 있도록 하는 의료법 일부개정법률안이 발의된 상 황에서 협진과 양방 치료를 비교하는 것은 의미 가 있을 것으로 판단된다.

따라서 본 연구에서는 급성 요통에 대한 침 -medial branch block 병행과 medial branch block 단독 시술의 효과를 비교 분석하여 향후 새로운 협진 치료 모델의 제시 및 임상에서 치료 법 선택에 참고가 되는 기초 자료를 제시하고자 하였다. 이에 2012년 1월부터 2013년 2월까지 본 원에 급성 요통을 주소로 입원하여 치료를 받았 던 환자 40명에 대한 임상적 고찰을 하여 협진 치료가 medial branch block 단독 치료에 비해 유의미한 효과가 있었기에 결과를 보고하는 바이 다.

Ⅱ. 연구대상 및 방법

1. 연구 대상

2012년 1월 1일부터 2013년 2월 28일까지 급성

요통을 주소로 본원 정형외과 외래를 통해 입원한

환자들 중에서 침 치료와 medial branch block 시

술을 받았던 20명(남자 13, 여자 7), medial branch

block 시술만 받았던 20명(남자 11, 여자 9), 총 40명(남23, 여자 17)을 대상으로 하였다.

2. 연구 방법

Medial branch block만 받은 양방 치료군, 그 리고 본원의 양·한방 진료 체계에 의해 정형외과 에서 의뢰를 한 환자들을 대상으로 침까지 시행 한 협진 치료군으로 나누어 평가하였다. 두 치료 군 모두 입원 1, 2일 후에 medial branch block 1 회 시술했고, 침 치료는 medial branch block 시 술 2일 후부터 시행했다. 호전 평가는 medial branch block 시술 받고 7일 및 14일 후에 했다.

도수치료는 두 군 모두 평균 주 3회, 25분씩 병 행했다.

3. 선정 기준

발병 4주 이내의 급성 요통 호소, 2주 이상 입 원, 20세 이상 60세 이하, 요통을 일으킬만한 다 른 질환 없고, 요추부 수술 경력이 없는 환자들 을 선정하였다.

4. 제외 기준

독립 보행이 불가능한 환자, 압박 골절이나 교통 사고 환자, medial branch block 시술 3주 전후로 고주파열 디스크 시술(intradiscal electrothermal therapy), 경막외 신경 성형술(percutaneous epidural neuroplasty), 경막외 신경차단술(caudal epidural block) 등 다른 시술을 받았던 환자들은 제외하 였다.

5. 치료 방법 및 재료

1) 양방 치료군

Medial branch block 시술은 25년 이상의 임 상 경험이 있는 정형외과 전문의가 시행하였다.

환자는 엎드린 자세에서 lidocaine 국소마취 후 C-arm 투시 장치를 이용해 25-gauge 8 cm spinal needle을 해당 medial branch nerve level까지 삽 입하고 Pamiray 370 조영제를 주입했다. 사용 약 물과 용량은 1% lidocaine 마취제에 부신피질 호 르몬 제제인 triamcinolone acetonide(20 mg) 0.5 cc와 dexamethasone sodium phosphate(2.5 mg) 0.5 cc를 혼합한 8 cc 정도였다. 증상에 따라 L1-S1 까지 양측 같은 level에서 4~6곳에 1 cc 정도씩 주입했다.

2) 협진 치료군

Medial branch block 시술 2일 후부터 침 치료 를 시행했다. 자침은 8년 이상의 임상 경험이 있 는 한방 전문의가 시행하였다. 멸균된 1회용 침 (0.30*50 mm, stainless steel, 동방침구제작소, 보 령, 충남)을 사용했고, 유침 시간은 20분, 자침 깊 이는 20~30 mm로 별도의 수기법은 시행하지 않 았다. 취혈은 증상에 따라 命門, 腰陽關, 志室, 腎 兪, 氣海兪, 大腸兪, 關元兪 등을 위주로 하였고 필요에 따라서 阿是穴도 자침하였다. 침 치료는 medial branch block 후 7일 시점에서 평균 2.95 회, 14일 시점에서 평균 6.6회 시행하였다.

5. 평가 방법

단순성과 신속성의 장점이 있고

, 통증 강도 평

가에 다용하며

, 요각통 평가에 유용한

Numerical

Rating Scale(NRS)

을 사용하였다. 입원 후 medial branch block 시술 전의 통증을 10, 통증이 없는 상태를 0으로 하여 두 군 모두 medial branch block 시술 후 7일 및 14일째, 오전 9시경에 해당 주치의가 NRS 수치 변화를 평가하였다.

6. 통계 분석

통계 분석은 GraphPad Prism statistical package (ver 5.00, GraphPad Software Inc., San Diego, USA), VassarStats

(Wilcoxon signed-rank test) 및 SISA

(2x2 이상의 Fisher’s exact test)를 이용 하였다. 정규성 검사는 Kolmogorov-Smirnov test 를 사용하였다. 교란변수 중 연속변수는 unpaired t-test, 명목변수는 Fisher’s exact test, 서열변수는 Mann-Whitney U test를 사용하였다. Numerical rating scale 측정값은 정규분포를 보이지 않아서 평균±표준편차 대신 사분위값(median, Quartile 1 to Quartile 3)으로 표기하였고, 그룹 내 치료 전후 효과 비교는 Wilcoxon signed-rank test, 그 룹 간 효과 비교는 Mann-Whitney U test를 사용 하였다. 통계적 유의성은 two-tailed p값이 <0.05 인 경우로 하였다.

Ⅲ. 결 과

1. 일반적 특성

환자들의 연령, 성별, 원인, 탈출증 형태, 증세, 시술 받은 부위, 발병일로부터 시술 받기까지 일 수, 입원 기간, 7일 및 14일 동안 받은 도수 치료 의 횟수는 군 간에 유의한 차이가 없었다(p>0.05) (Table I).

Characteristic EW group (N=20)

W group (N=20)

p value Age - yr, mean±S.D 42.9±9.7 39.9±7.6 0.284*

Sex - no. (%) 0.748^†

male 13(65) 11(55)

female 7(35) 9(45)

Cause - no. (%) 0.565^†

idiopathic 8(40) 7(35)

trauma 2(10) 5(25)

sprain 10(50) 8(40)

MRI herniation type - no. (%) 0.292^†

bulging 2(10) 6(30)

protrusion 10(50) 9(45)

extrusion 8(40) 5(25)

Symptoms - no. (%) 0.985^†

only back pain 4(20) 4(20) back and hip pain 8(40) 9(45) back and thigh pain 4(20) 3(15) back to extremity pain 4(20) 4(20) Locations of mbb - no. (%) 0.169^†

L4-5 2(10) 0(0)

L5-S1 1(5) 4(20)

L1-2-3 0(0) 1(5)

L3-4-5 8(40) 4(20)

L4-5-S1 9(45) 11(55)

Days from onset to mbb - days 0.249^‡

median 4 6.5

Quartile 1-Quartile 3 2 to 9 3.75 to 13.5

Period of admission - days 0.521^‡

median 17.5 16

Quartile 1-Quartile 3 15 to 21 15 to 19.25 Manual therapy received - no.

for 7 days (mean±S.D.) 3.00±0.56 2.95±0.51 0.782^‡ for 14 days (mean±S.D.) 6.15±0.81 6.10±0.85 0.871^‡ mbb : medial branch block

EW group : acupuncture and medial branch block treatment group W group : medial branch block treatment group

* using unpaired t-test, ^† using Fisher's exact test, ^‡ using Mann-Whitney U test

Statistical significance : p<0.05

Table I. Baseline Characteristics of the Patients

2. 치료 전후 NRS의 군 내 비교

Medial branch block 시술하고 7일 후(침 치료 시작하고 5일 후) 협진 치료군의 NRS는 4.00 (2.00

~5.25), 양방 치료군은 5.50(4.00~6.25)으로 두 군

모두 치료 전에 비해 유의하게 감소하였다(p=0.0001).

시술 14일 후에도 협진 치료군의 NRS는 3.00 (2.00~4.00), 양방 치료군은 5.00(4.00~6.00)으로 두 군 모두 치료 전에 비해 유의하게 감소하였다 (p=0.0001). 하지만 7일째와 14일째 NRS를 비교

하면 협진 치료군은 4.00에서 3.00으로 유의하게 감소했지만(p=0.005), 양방 치료군은 5.50에서 5.00 으로 유의한 변화가 없었다(p=0.984)(Table Ⅱ, Ⅲ).

Outcome

Comparison within EW group

Before Tx. After 7 days After 14 days p value

Before vs 7 days Before vs 14 days 7 days vs 14 days

NRS 0.0001* 0.0001* 0.005*

median 10 4.00 3.00

Q1-Q3 2.00-5.25 2.00-4.00

Values : medians, Quartile 1-Quartile 3 NRS : numerical rating scale

EW group : acupuncture and medial branch block treatment group

* using Wilcoxon signed-rank test, statistical significance : p<0.05 Table Ⅱ. Comparison of NRS Scores within EW Group

Outcome

Comparison within W group

Before Tx. After 7 days After 14 days p value

Before vs 7 days Before vs 14 days 7 days vs 14 days

NRS 0.0001* 0.0001* 0.984

median 10 5.50 5.00

Q1-Q3 4.00-6.25 4.00-6.00

Values : medians, Quartile 1-Quartile 3 NRS : numerical rating scale

W group : medial branch block treatment group

* using Wilcoxon signed-rank test, statistical significance : p<0.05 Table Ⅲ. Comparison of NRS Scores within W Group

3. 치료 전후 NRS의 군 간 비교

두 군의 7일째 NRS는 4.00과 5.50(p=0.037), 14

일째 NRS는 3.00과 5.00(p<0.0001)으로 두 번 다 협진 치료군이 양방 치료군과 유의한 차이가 있 었다(Table Ⅳ).

Outcome

Comparison between groups

Before Tx. After 7 days After 14 days

EW W p value EW W p value

NRS 0.037* <0.0001*

median 10 4.00 5.50 3.00 5.00

Q1-Q3 2.00-5.25 4.00-6.25 2.00-4.00 4.00-6.00

Values : medians, Quartile 1-Quartile 3 NRS : numerical rating scale

EW : acupuncture and medial branch block treatment group W : medial branch block treatment group

* using Mann-Whitney U test, statistical significance : p<0.05 Table Ⅳ. Comparison of NRS Scores between Groups

Ⅳ. 고 찰

요추 구조를 보면 각 분절마다 추간판과 양측 facet joint가 같이 작용한다. 대표적으로 추간판 간격이 좁아지면 facet joint에 가해지는 압력이 증가한다

. 이런 삼관절 복합체 중 하나에 변화 가 생기면 다른 구성 요소에도 변화가 생긴다.

추간판의 퇴행성 변화 및 구조 약화는 facet joint 의 퇴행성 변화를 일으키고, 반대로 facet joint의 퇴행성 변화 및 비정상 움직임은 추간판의 퇴행 성 변화를 일으키거나 악화시킬 수 있다

.

Facet joint는 윤활관절로써 자유･피막･무피막 신경 종말이 풍부하고, 통각과 고유 감각 수용체 및 원심성 교감신경 섬유가 있으며, 퇴행성 질환 에서 염증성 cytokine도 발견된다. 따라서 몸의 다른 윤활관절처럼 통증을 일으킬 수 있으며

, 통증 분포는 하부 요추, 골반, 둔부, 하지이다

. 방향도 중요해서 L2-3 및 L3-4의 facet joint들은 회전을 제한하고 굴곡, 신전을 용이하게 하는 반 면, L4-5의 facet joint들은 회전을 용이하게 한다.

그리고 추간판과 함께 체중 부하에 관여해서 축 방향 동적 하중의 33%까지 지탱할 수 있다

. 이 처럼 facet joint는 전면의 추간판과 함께 척추의 안정성, 통증, 움직임 및 체중 부하에 관여하는 구조물이며 상호 영향을 준다.

Facet joint의 후면을 보면, capsule에 분포하는 풍부한 신경 종말들은 감각 섬유의 형태로 계속 이어져서 결국 spinal nerve의 posterior ramus의 medial branch와 연결된다

. 이런 해부학적 구조 와 관련해서 통증을 치료하는 방법으로 intraarticular injection, medial branch block, neurotomy가 있 다. Intraarticular injection은 근거가 부족하고, neurotomy는 합당한 근거가 있지만

해당 신경 을 절제해야 하는 반면, medial branch block은

합당한 근거도 있으면서

신경을 마취시키기 때문에 상대적으로 덜 침습적인 시술이다. 그 동 안 medial branch block 관련 논문들은 만성 요 통에 초점을 두었지만

, 급성 요통 효과에 관한 보고들도 있다

.

급성 요통의 경우 첫 6주 동안 현저하게 좋아 져도

, 급성기에 최적의 치료를 받아야 만성화 될 가능성이 줄어드는데, 현재 서양의학에서 급 성 요통의 효과적인 치료에 관한 근거는 부족한 상황이다

. 요통은 한의학 치료 영역에서 큰 비 중을 차지하며

, 일반적으로 급성 요통에 일차 적으로 침을 활용한다

. 급성 요통에 관한 침의 효과는 이미 여러 차례 보고되어 왔고

, 체계 적 고찰에 의해서도 나타났다

. 협진의 경우, 침 과 양약이 양약 단독 치료보다 효과적이라는 중 국 보고가 있다

. 하지만 국내에서는 아직 요통 에 대한 협진과 양방 단독 치료 효과를 비교한 보고가 없기에, 향후 새로운 협진 치료 모델 제 시 및 임상에서 치료법 선택에 참고가 되는 기초 자료를 제시하고자 본 연구를 진행하였다.

대상 환자들의 모든 일반적 특성들은 두 치료군 간에 유의한 차이가 없었다. 종합적인 특성을 살 펴보면 통증의 원인으로 염좌가 제일 많았고(40명 중 18명) 기존 보고

와 부합한다. MRI상 HIVD (herniated intervertebral disc) 형태는 protrusion 이 제일 많았는데(40명 중 19명) 기존 보고

와 부합한다. 증상 분포는 요둔통이 제일 많았다(40 명 중 17명). Medial branch block 시술 받은 부 위는 L4-5-S1이 제일 많았는데(40명 중 20명) 기 존 보고와 부합한다

.

군 내 변화를 보면 7일째 및 14일째 두 군 모

두 치료 전에 비해 NRS 수치가 유의하게 감소하

였다(p=0.0001). 이는 협진이나 medial branch

block 단독 치료 모두 효과가 있으면서 유지된다

는 사실을 나타낸다. 하지만 7일과 14일을 비교

하면 협진 치료군만 추가적으로 유의하게 감소해 (p=0.005), 침이 지속적인 통증 감소에 작용한다 는 사실을 나타낸다.

군 간 변화를 비교하면 7일째와 14일째 모두 협진 치료군이 medial branch block 치료군과 유 의한 차이가 있었다. 이는 침을 병행하면 통증 감소에 더 효과적이라는 사실을 나타내며, 특히 7일째(p=0.037)보다 14일째(p<0.0001)에 유의한 차 이가 더 컸다.

두 군 모두 도수치료를 계속 받았고, medial branch block의 효과는 시간 경과에 따라 감소하 므로

, 양방 치료군의 경우 medial branch block 효과가 14일까지 얼마나 지속되었고, 도수치료의 효과는 얼마였는지 알 수 없다. 협진 치료군의 경우, 침과 도수치료 병행이 도수치료 단독보다 요통에 더 효과적이라는 기존 보고

를 고려하 더라도, 침의 영향이 제일 컸을 것으로 판단된다.

또한 두 군에서 주로 염좌가 요통 발생 원인이 었고, 40명 모두 MRI상 요추 추간판 탈출증 진 단을 받았다. 염좌는 염증성 통증이고, 요추 추간 판 탈출증은 압박성 통증이기 때문에 medial branch block은 주로 염좌에 큰 효과를 보일 수 있다

. 이에 비해 침은 염좌

뿐 만이 아니라 요 추 추간판 탈출증

에도 효과가 있기 때문에 협 진 치료군의 효과가 더 컸다고 판단된다.

본 연구에서는 medical branch block 및 침 효 과의 객관적인 평가 및 비교를 위해 두 치료군의 차이를 최소화하려고 나이, 발병 기간, 수술 경력 여부 등으로 환자들을 선정하였다. Medial branch block은 정형외과 전문의 한 명이 시술해서 사용 약물이나 시술법의 차이에 따른 편차를 줄였다.

그러나 시술 후 약물 투여에 있어서 환자마다 복 용한 종류(Perison 혹은 Tallumate)와 기간은 조 금씩 달랐다. 침은 한방 전문의 한 명이 시행해 서 취혈이나 침법의 차이에 따른 편차를 줄였다.

평가는 널리 활용되는 NRS 척도를 사용해서 통 증 변화는 파악했지만, 환자의 기능적인 호전 및 삶의 질을 파악할 수 있는 척도는 여건상 적용하 지 못하였다. 객관적인 비교를 위해 독립 보행이 불가능하거나, 압박 골절이나 교통사고 환자들은 제외했지만, 시술 전 통증을 NRS 10점으로 설정 했기 때문에 환자마다 달랐을 통증의 강도는 완 벽하게 반영하지 못하였다.

근골격계 질환의 한･양방 치료 비교시 양방 시 술이 침보다 소요되는 시간이 적어서 환자들의 만족도가 더 높았다는 보고들이 있다

. 비용 측 면에서도 현재 협진 치료비에 대한 수가가 책정되 어 있지 않아서 한방과 양방 수가를 단순 합산하 는 방식으로 산정되어

환자 입장에서는 비용 효 율이 낮게 느껴질 수 있다. Medial branch block 도 환자 상태에 따라 입원 없이 할 수 있고 다른 시술보다 비용 효율이 높아서 시간적, 경제적 부 담이 줄어든다

. 하지만 본 연구에서 드러났듯 이 medial branch block만 받았을 경우보다 침을 병행하면 통증이 더 빨리, 그리고 지속적으로 감 소하였다. 급성기 치료에 따라 만성화 가능성이 결정된다는 점을 고려하면 의미 있는 결과이다.

다만 협진 치료를 장려하는 수가 책정 등 제도적 인 보완도 필요하다.

Medial branch block 단독보다 협진 치료가

효과적이라는 본 연구와 대비해서, 근위 및 원위

취혈을 구분하고, 기능성 및 통증성 척도와 함께

환자의 한열, 조습을 변증한 한의학적 척도까지

사용해서, 협진, 한방 단독, 양방 단독의 효과를 전

향적으로 비교하는 RCT 연구가 이루어지면 임상

에 큰 도움이 될 것으로 판단된다. 특히, 급성 요

통에 대한 침의 효과를 알아보기 위한 multicenter

RCT protocol

, 요통 평가에 적합한 척도에 관

한 고찰

, 그리고 한의학적 요통 척도 개발을 위

한 고찰

들이 보고되었기 때문에 가능하다고 본

다. 이런 시도로 침이 양방 시술의 효과를 증가 시키는지, 아니면 별도로 효과를 나타내는 지에 대한 단서도 얻을 수 있다고 생각한다. 이를 통해 요통 만성화를 예방할 수 있는 최적의 급성기 치료 법에 관한 근거들을 축적해서 제도적 뒷받침을 이끌어내고, 결과적으로 환자들이 비용 효율이 높 은 치료를 받는 데에 기여할 수 있다고 전망한다.

V. 결 론

2012년 1월부터 2013년 2월까지 본원 정형외 과를 통해 입원한 급성 요통 환자를 대상으로 침 과 medial branch block을 받은 협진 치료군 20 명, medial branch block만 받은 양방 치료군 20 명으로 나누어 치료 효과를 관찰한 결과 다음과 같은 결론을 얻었다.

1. 협진 치료군의 전후 비교에서 NRS는 시술 7일 후 4.00(2.00~5.25), 14일 후 3.00(2.00~4.00) 으로 치료 전과 비교하여 모두 유의하게 감 소하였다(p=0.0001, p=0.0001). 7일 후와 14 일 후를 비교했을 때에도 유의하게 감소하 였다(p=0.005).

2. 양방 치료군의 전후 비교에서 NRS는 시술 7일 후 5.50(4.00~6.25), 14일 후 5.00(4.00~6.00) 으로 치료 전과 비교하여 모두 유의하게 감 소하였다(p=0.0001, p=0.0001). 하지만 7일 후와 14일 후를 비교했을 때에는 유의한 차 이가 없었다(p=0.984).

3. 협진과 양방 치료군의 비교에서 NRS는 7일 째 각각 4.00(2.00~5.25) 및 5.50(4.00~6.25), 14일째 각각 3.00(2.00~4.00) 및 5.00(4.00~6.00)

으로 모두 유의한 차이가 있었다. 특히 7일 째(p=0.037)에 비해 14일째(p<0.0001)에 협 진 치료군의 유의한 차이가 더 컸다.

이상의 결론을 종합하면 급성 요통에 대해 medial branch block 단독 치료보다 침을 병행한 협진 치료가 더 효과적이었다. 협진 진료를 장려 하는 의료법이 계속 개정되는 상황에서, 환자와 주치의 모두 만족할 수 있는, 임상적 근거에 입 각한 새롭고 효율적인 협진 모델 개발에 본 연구 가 기초 자료가 되었으면 하는 바람이다.

참고문헌

1. Peterson CK, Bolton J, Humphreys BK. Predictors of improvement in patients with acute and chronic low back pain undergoing chiropractic treatment. J Manipulative Physiol Ther. 2012;

35(7):525-33.

2. Svendsen JH, Svarrer H, Laessoe U, Vollenbroek- Hutten M, Madeleine P. Standardized activities of daily living in presence of sub-acute low-back pain: A pilot study. J Electromyogr Kinesiol. 2013;23(1):159-65.

3. McCarberg BH. Acute back pain: benefits and risks of current treatments. Curr Med Res Opin. 2010;26(1):179-90.

4. Klekot D, Zimny A, Czapiga B, Sąsiadek M.

Isolated septic facet joint arthritis as a rare cause of acute and chronic low back pain - a case report and literature review. Pol J Radiol. 2012;77(4):72-6.

5. Binder DS, Nampiaparampil DE. The provocative

lumbar facet joint. Curr Rev Musculoskelet

Med. 2009;2(1):15-24.

6. Brummett CM, Cohen SP. Chapter 46 – Facet syndrome: facet joint injections, medial branch blocks, and radiofrequency denervation. In:

Benzon HT, Raja SN, Fishman SM, Liu SS, Cohen SP, eds. Essentials of Pain Medicine.

3rd ed. Philadelphia: Elsevier; 2011:322-9.

7. Saito T, Steinke H, Miyaki T, Nawa S, Umemoto K, Miyakawa K, Wakao N, Asamoto K, Nakano T. Analysis of the posterior ramus of the lumbar spinal nerve:

the structure of the posterior ramus of the spinal nerve. Anesthesiology. 2013;118(1):88-94.

8. Bogduk N, Long DM. The anatomy of the so-called “articular nerves” and their relationship to facet denervation in the treatment of low-back pain. J. Neurosurg. 1979;51(2):172-7.

9. Wasan AD, Jamison RN, Pham L, Tipirneni N, Nedeljkovic SS, Katz JN. Psychopathology predicts the outcome of medial branch blocks with corticosteroid for chronic axial low back or cervical pain: a prospective cohort study.

BMC Musculoskeletal Disorders. 2009;10(1):22.

10. Manchikanti L, Boswell MV, Singh V, Derby R, Fellows B, Falco FJE, Datta S, Smith HS, Hirsch JA. Comprehensive review of neurophysiologic basis and diagnostic interventions in managing chronic spinal pain. Pain Physician. 2009;12(4):E71-120.

11. Vas J, Aranda JM, Modesto M, Benítez-Parejo N, Herrera A, Martínez-Barquín DM, Aguilar I, Sánchez-Araujo M, Rivas-Ruiz F. Acupuncture in patients with acute low back pain: a multicentre randomised controlled clinical trial. Pain. 2012;153(9):1883-9.

12. Park JJ, Shin J, Choi Y, Youn Y, Lee S, Kwon S-R, Lee H, Kang M-H, Ha I-H, Shin I. Integrative package for low back pain with leg pain in Korea: a prospective cohort study. Complement Ther Med. 2010;

18(2):78-86.

13. 서보명, 윤종석, 김성웅, 이세연, 이경민, 배은 정, 서정철, 임성철, 정태영, 한상원. 요통 환 자의 한방단독치료와 한양방협진치료의 효과 비교. 대한침구학회지. 2003;20(6):140-7.

14. Lee JH, Choi TY, Lee MS, Lee HJ, Shin BC, Lee HS. Acupuncture for Acute Low Back Pain. The Clinical Journal of Pain. 2013;

29(2):172-85.

15. 이승진, 신병철, 송근성, 황의형, 윤영주, 조현 우. 근골격계 질환의 한양방협진치료 효과 연 구에 대한 체계적 문헌 고찰. 한방재활의학과 학회지. 2011;21(4):87-96.

16. 남동우, 김행범, 양동훈, 임사비나, 김건식, 이 두익, 이재동, 최도영, 이윤호. 동결견(凍結肩) 환자의 동서협진 치료의 임상효과 비교연구 - 견관절 가동운동범위(ROM) 변화를 중심으로 -. 대한침구학회지. 2006;23(5):105-13.

17. 김지혜, 남동우, 강중원, 김은정, 김갑성, 강성 길, 이재동. 만성 요통에 대한 한의학적 평가 척도 개발을 위한 임상연구 실태조사. 대한침 구학회지. 2009;26(6):215-24.

18. Hjermstad MJ, Fayers PM, Haugen DF,

Caraceni A, Hanks GW, Loge JH, Fainsinger

R, Aass N, Kaasa S. Studies comparing

Numerical Rating Scales, Verbal Rating

Scales, and Visual Analogue Scales for

assessment of pain intensity in adults: a

systematic literature review. J Pain Symptom

Manage. 2011;41(6):1073-93.

19. 하인혁, 박원상, 우인, 김하늘, 고동현, 윤유 석. 요각통 환자의 통증 평가에 있어서 수직, 수평선 Visual Analogue Scale과 Numerical Rating Scale 간의 상관관계. 한방재활의학과 학회지. 2006;16(4):125-33.

20. Edwards RR, Berde CB. Chapter 5 - Pain Assessment. In: Benzon HT, Raja SN, Molloy RE, Liu SS, Fishman SM, eds. Essentials of Pain Medicine and Regional Anesthesia.

2nd ed. Philadelphia:Elsevier; 2005:28-33.

21. Lowry R. VassarStats: Statistical Computation Web Site. http://vassarstats.net. 2013.

22. Uitenbroek D. Simple Interactive Statistical Analysis. www.quantitativeskills.com. 2013.

23. Dunlop RB, Adams MA, Hutton WC. Disc space narrowing and the lumbar facet joints.

J Bone Joint Surg Br. 1984;66(5):706-10.

24. Cohen SP, Raja SN. Pathogenesis, diagnosis, and treatment of lumbar zygapophysial (facet) joint pain. Anesthesiology. 2007;106(3):591-614.

25. Falco FJE, Manchikanti L, Datta S, Sehgal N, Geffert S, Onyewu O, Zhu J, Coubarous S, Hameed M, Ward SP, Sharma M, Hameed H, Singh V, Boswell MV. An update of the effectiveness of therapeutic lumbar facet joint interventions. Pain Physician.

2012;15(6):E909-53.

26. Kim KT, Park SW, Kim YB, Hong HJ, Kwon JT, Hwang SN. The Effect of Lumbar Medial Branch Block on Low Back Pain. Journal of Korean Neurosurgical Society.

2006;40(4):256-61.

27. Celik B, Er U, Simsek S, Altug T, Bavbek M. Effectiveness of lumbar zygapophysial joint blockage for low back pain. Turk

Neurosurg. 2011;21(4):467-70.

28. Manchikanti L, Singh V, Falco FJE, Cash KA, Pampati V. Evaluation of lumbar facet joint nerve blocks in managing chronic low back pain: a randomized, double-blind, controlled trial with a 2-year follow-up. Int J Med Sci. 2010;7(3):124-35.

29. Manchikanti L, Manchikanti KN, Manchukonda R, Cash KA, Damron KS, Pampati V, McManus CD. Evaluation of lumbar facet joint nerve blocks in the management of chronic low back pain: preliminary report of a randomized, double-blind controlled trial: clinical trial NCT00355914. Pain Physician.

2007;10(3):425-40.

30. Falco FJE, Manchikanti L, Datta S, Sehgal N, Geffert S, Onyewu O, Singh V, Bryce DA, Benyamin RM, Simopoulos TT, Vallejo R, Gupta S, Ward SP, Hirsch JA. An update of the systematic assessment of the diagnostic accuracy of lumbar facet joint nerve blocks.

Pain Physician. 2012;15(6):E869-907.

31. 최윤숙, 김용철, 신혜영, 이승윤, 박상현, 정승 현. 술후 발생한 극심한 요통환자에서 후지내 측지 신경차단 치료. Korean Journal of Anesthesiology. 2009;56(5):574.

32. Nam JR, Park SB, Yoon SW, Song YK.

Significant Motion Factors Affecting the Outcome of a Medial Branch Block in Patients with Low Back Pain Developing after Trivial Trauma. Korean Journal of Spine. 2009;6(1):27-31.

33. Da C Menezes Costa L, Maher CG, Hancock MJ, McAuley JH, Herbert RD, Costa LOP.

The prognosis of acute and persistent

low-back pain: a meta-analysis. CMAJ. 2012;

184(11):E613-24.

34. Konstantinovic LM, Kanjuh ZM, Milovanovic AN, Cutovic MR, Djurovic AG, Savic VG, Dragin AS, Milovanovic ND. Acute low back pain with radiculopathy: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Photomed Laser Surg. 2010;28(4):553-60.

35. 송계화, 박기범, 이진석, 김대중. 급성기 요통 의 침치료에 있어서 근위취혈과 원위취혈병 용의 비교 연구. 대한침구학회지. 2006;23(4):61-8.

36. 이윤규, 박서영, 전현정, 김성환, 김지현, 이세 민, 김재수, 이경민, 이봉효, 정태영, 임성철.

급성기 요통에 대한 체침과 팔체질침의 치료 효과에 관한 비교 연구. 대한침구학회지. 2009;

26(2):181-8.

37. 정시영, 박재우, 신정미, 김지영, 윤인애. 급성 기 요통에 대한 침치료와 우황, 우황, 사향약 침 병행치료의 효과 비교연구. 대한침구학회 지. 2011;28(4):105-10.

38. 이진복, 임정균, 이형걸, 육태한, 김종욱. 요통 환자의 침치료와 족침 병행치료에 대한 비교 연구. 대한침구학회지. 2011;28(4):1-7.

39. Liu J, Li N. Clinical observation of a combination of acupuncture and drug administration for non-specific acute lumbar sprain. Journal of Acupuncture and Tuina Science. 2010;8(1):47-9.

40. 고필성, 이원일, 조병진, 권신애, 이정우, 김민 정, 서병관, 우현수, 백용현, 김재규, 박동석.

요천추부 염좌로 진단된 급성 요통 환자의 방사선학적 소견과 치료기간에 대한 임상적 고찰. 대한침구학회지. 2010;27(4):19-28.

41. 정재훈, 김원우, 성익현, 이갑수, 조창영, 금창 준, 김희정, 하인혁. 요추 추간판 탈출증 입원

환자 208례를 통한 한방치료의 효과 연구. 한 방재활의학과학회지. 2013;23(1):77-86.

42. 임세영, 유상민, 배경연, 이용현, 정재중. 요통 환자에 대한 침치료와 물리치료의 단독 및 병행치료의 효과와 만족도 조사. 대한침구학 회지. 2005;22(6):75-84.

43. 장동호, 배우열, 정종훈, 이인선. 요통에 대한 추나요법과 가열식 화침 병행 치료의 효과.

한방재활의학과학회지. 2011;21(3):21-32.

44. 장효길, 안순선, 허동석, 홍권의. 전열침이 장 요인대 염좌로 인한 요통에 미치는 임상적 효과. 한방재활의학과학회지. 2010;20(3):109-17.

45. 장혜정, 홍상민, 박유선, 남동우, 이두익, 이재 동, 이윤호, 임사비나. 견비통의 한･양방 진료 및 협진의 경제성 평가. 대한침구학회지. 2007;

28(1):72-86.

46. Celik B, Er U, Simsek S, Altug T, Bavbek M. Effectiveness of lumbar zygapophysial joint blockage for low back pain. Turk Neurosurg. 2011;21(4):467-70.

47. Shin JS, Ha IH, Lee TG, Choi YK, Park BY, Kim MR, Lee MS. Motion style acupuncture treatment (MSAT) for acute low back pain with severe disability: a multicenter, randomized, controlled trial protocol. BMC Complement Altern Med. 2011;11:127.

48. Skonnord T, Skjeie H, Brekke M, Grotle M, Lund I, Fetveit A. Acupuncture for acute non-specific low back pain: a protocol for a randomised, controlled multicentre intervention study in general practice--the Acuback Study.

BMJ Open. 2012;2(3).

49. Longo UG, Loppini M, Denaro L, Maffulli

N, Denaro V. Rating scales for low back

pain. Br Med Bull. 2010;94(1):81-144.