Literature Review of Clinical Research Electro-Acupuncture Treatment on Post-stroke Dysphagia

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뇌졸중 후 연하장애 전침 치료의 임상연구에 대한 고찰

변성범․유주희․문아지․박봉우․이선엽․윤종민․문병순*

원광대학교 한의과대학 내과학교실

Sung Bum Byun, Ju Hee Yu, A Ji Moon, Bong Woo Park, Seon Yeop Lee, Jong Min Yun, Byung Soon Moon*

Department of Internal Medicine, College of Korean Medicine, Wonkwang University

The aim of this study was to collect and analyze clinical studies on electro-acupuncture therapies of post-stroke dysphagia to suggest the methods of the study about electro-acupuncture therapy. In this study, electronic searches were performed with searching sites. Searched words such as ‘중풍’, ‘뇌졸중’, ‘연하장애’, ‘전침’, ‘stroke’, ‘dysphagia’,

‘deglutition disorders’, ‘electro-acupuncture’ were used as a single keyword or in combinations. Through searching, 27 studies were selected and analyzed. In comparison of results before and after electro-acupuncture treatment, there were statistically significant improvement in 26 studies by using assessment such as video fluoroscopy swallowing study, swallowing water function test. The study of electro-acupuncture treatment for post-stroke dysphagia needs to be standardized and high-quality study models should be introduced.

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Key words : stroke, deglutition disorders, electro-acupuncture

* To whom correspondence should be addressed at : Byung Soon Moon, Department of Internal Medicine, College of Korean Medicine, Wonkwang University, Iksan, Jeonbuk 570-749, Korea

․E-mail : [email protected], ․Tel : 063-859-2802

․Received : 2014/04/11 ․Revised : 2014/04/23 ․Accepted : 2014/04/24

서 론

뇌졸중은 국내에서 암에 이어 성인 사망요인의 2번째를 차 지하며, 반신마비, 시야장애, 보행장애, 연하장애 등 여러 후유증 을 남긴다¹⁾. 특히 뇌졸중 후 연하장애는 환자의 영양, 수분상태 등을 악화시켜 뇌졸중 재활치료 및 예후에 나쁜 영향을 미치는 것으로 알려져 있으며, 흡인성 폐렴, 패혈증, 그리고 사망의 원인 이 되기도 한다. 미국에서는 매년 약 50만 명 이상의 뇌졸중 환 자가 발생하고, 그 중 약 25 ~ 50%의 환자에서 연하장애가 발생 한다는 보고가 있으며²⁾, 국내에서도 뇌졸중 발생 후 평균 42일째 37.2%의 유병률을 보였다³⁾. 따라서 뇌졸중 후 연하장애 환자를 조기에 발견하여 효과적으로 치료하는 것이 중요하며, 이는 뇌졸 중 환자의 재활치료에 긍정적인 역할을 한다.

뇌졸중 후 연하장애는 삼키는 동작에 장애가 생기는 것으로

서, 정상 연하는 구강기, 인두기, 식도기의 일련의 과정에 의하여 이루어진다. 신경학적 이상에 의한 연하곤란은 구강기, 인두기의 이상에 의한 경우가 많다고 알려져 있으며, 뇌졸중이 발생한 영 역에 따라 임상적 증상 및 예후가 다양하게 나타날 수 있다⁴⁾.

한의학에서 연하장애는 噎膈의 범위에 속한다. 즉 呑咽之時梗噎不順하는 噎證과 胸膈阻塞飮食不下하는 膈證에 해당되며, 七情內傷, 飮食所傷, 寒溫失宜, 血虛, 氣虛, 有痰, 有熱, 痰與氣搏 등이 원인으로 발생하며 中風發病時 수반되는 증상의 하나로 인 식되어 왔다⁵⁾. 뇌졸중 후 연하장애의 한의학적 치료는 전기자극 치료기와 더불어 전침 치료가 시행되고 있으나 치료 효과의 검 증 및 임상연구는 부족한 실정이다. 이에 본 연구는 뇌졸중 후 연하장애의 전침 치료에 대한 임상논문을 검색하고 정리 분석하 여 보고하는 바이다.

연구대상 및 방법

전자 데이터 검색은 ‘과학기술정보통합서비스(NDSL)’, ‘국 회도서관(NAL)’, ‘한국교육학술정보원(RISS4U)’, ‘디비피아 (DBPIA)’, ‘한국학술정보(KISS)’, ‘한국의학논문데이터베이스 (KMBASE)’, ‘의학논문검색사이트(KoreaMed)’, ‘한국전통지식포

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탈(KTKP)’, ‘전통의학정보포털(OASIS)’, ‘미국 국립보건원데이터 베이스(pubmed)’, ‘미국국립의학도서관서비스(medline full text)’, '해외박사학위논문원문서비스(DDOD)', 코크런(cochrane),

‘간호, 보건분야데이터베이스(CINAHL)’ 및 ‘중국학술정보원 (CNKI)’를 통해 인터넷 검색하였으며, 검색어는 ‘중풍’, ‘뇌졸중’,

‘stroke’, ‘연하장애’, ‘dysphagia', 'deglutition disorders', ‘전침’,

‘Electro-Acupuncture’를 조합하여 사용하였고, 검색어를 통해 검 색된 모든 논문을 대상으로 하였다. 대상은 최신지견만을 반영하 기 위하여 2004년 1월부터 2013년 3월까지 출간된 논문으로 하 였으며, 논문의 언어는 한국어, 영어와 중국어로 한정하였다. 논 문의 참고문헌을 통하여 관련된 논문의 검색도 함께 진행하였으 며 한국학술진흥재단 등재후보 이상으로 분류한 ‘동의생리병리 학회지’, ‘대한약침학회지’, ‘대한침구학회지’, ‘대한한방내과학회 지’, ‘동의신경정신과학회지’, ‘대한한의학회지’를 추가로 검색하 였다.

상기 검색을 통하여 본 연구에서는 2004년 1월부터 2013년 3월까지 최근 10년간 출간된 논문 중 뇌졸중 후 연하장애의 전침 치료에 관한 논문은 총 53편이 조사되었으며 총 53편의 논문 중 뇌졸중 후 연하장애 관련 문헌 고찰 논문이 총 4편으로 본 연구 에서 배제되었으며 전침 치료 분석이 주 목적이 아니었다. 49편 의 임상 논문 중 전침 치료가 주 목적이 아닌 논문 3편, 사혈요법 임상 논문 1편, 한약치료 임상 논문 1편, 증례연구 논문 9편, 비 무작위 대조 임상연구 8편을 제외하여 본 연구에서는 최종적으 로 27편의 무작위 대조 임상연구 논문을 대상으로 하였다(Fig.

1). 그 이후 최종 선정된 논문 중에서 Jadad score, 피험자 수, 연 구 설계, 選穴 및 전침 치료방법 분석, 주 평가척도, 결과에 대하 여 조사하였다.

P o te n tia lly re le va n t stu d ie s id e n tifie d a n d re trie v e d fo r m o re

d e ta ile d e va lu a tio n (n = 5 3 )

C lin ic a l stu d ie s e v a lu a te d in d e ta il(n = 4 9)

E xclu d e d (n = 4 ) -Lite ra tu re stu d y

R C T s in clu d e d fin a lly(n = 2 7 )

E xclu d e d (n = 2 2)

-n o n ra n d o m ize d tria ls(n = 8 ) -a ca se stu d y(n = 9 )

-M a in in te rv e n tio n isn 't e le tro -a cu p u n ctu re (n = 5 )

Fig. 1. Flow chart showing the number of studies included and excluded.

결 과

최종 선정된 27편의 논문을 대상으로 각 논문의 연구디자인, Jadad score, 피험자 수, 주 평가척도, 결과를 정리하였다(Table 1).

1. 연구디자인 분석

조사 대상 27편의 무작위 임상 대조군 연구 중 연구 특성상 blinding이 시행된 논문은 없었다. 27편의 논문 모두 피험자의

동의서에 대한 언급이 없었다. 선정된 논문의 질적 평가는 Jadad Quality Assesment scale³³⁾을 이용하였다. Jadad 방법은 무작위 대조 임상시험의 무작위 배정의 적절성, 결과 판정에 있어 맹검 법, 대상자의 추적 관찰률을 포함한 간단하면서도 객관적인 평가

도구이다^34,35). Jadad score 측정 시 3점을 획득한 논문이 1편

30)(4%), 2점을 획득한 논문이 6편8,15,16,25,27,29)(22%), 1점을 획득한 논문이 17편6,7,24,10,11,13,17-21,23,24,26,28,31,32)(63%), 0점을 획득한 논문이

3편^12,14,22)(11%)으로 1점을 획득한 논문이 가장 많았으며, 이는 무

작위 배정을 하는 방법, 피험자 동의서를 제시한 논문의 부족, dropouts, withdrawals에 대해 언급한 논문의 부족 등에 의한 결 과로 보인다.

2. 전침 치료방법 분석(Table 2)

선택된 27편의 논문을 대상으로 각 논문의 구체적인 전침 시술방법을 정리하였다.

1) 選穴 빈도

선택된 27편의 논문 중 穴名이 기재되지 않은 1편⁷⁾의 논문 을 제외한 26편의 논문 중에서 침 치료 및 전침치료에 多用한 穴 로는 廉泉 22편, 風池 11편, 內關 10편, 夾廉泉, 合谷, 人迎各 7 편, 翳風 5편, 外金津, 外玉液, 足三里, 通里, 豊隆各 4편이었으 며, 上廉泉, 金津, 玉液, 照海, 承漿, 人中各 3편이었고, 風府, 天突, 三陰交, 供血(風池穴直下 50 mm), 百會, 完骨, 地倉各 2편, 水突, 口舌呑咽區, 翳風治瘡(喉结與舌骨之間的凹陷中), 印堂, 夾脊穴이 各 1편에서 사용되었다.

2) 전침 전극 연결 穴位 빈도

전침 전극 연결부위를 명확히 기재하지 않은 8편

6,7,11,14,15,23,24,32)을 제외하고 兩側夾廉泉을 전극에 연결하는 방법

의 논문이 4편으로 가장 많았으며, 兩側人迎을 전극에 연결하는 방법 2편, 風池와 夾廉泉, 風池와 供血을 연결하는 방법 各 2편, 기타 人迎과 風池, 人迎과 廉泉, 夾廉泉과 翳風, 金津과 玉液, 金津玉液과 風池 또는 完骨, 外金津과 外玉液, 人迎과 水突, 督脈經 끼리 전극에 연결하는 방법, 百會와 廉泉을 연결하는 방법이 各 1편씩 있었다.

3) 전침 파형 빈도

파형(pulse wave form)을 명확히 기재하지 않은 2편^12,15)을 제외하고 連續波(continuous wave) 14편(56%), 疏密波 (dilatational wave) 7편(28%), 斷續波(interrupted wave)가 4편 (16%)이었다.

4) 전침 주파수 빈도

선택된 27편의 논문 중 다음 6편의 논문을 제외하고 대부분 의 논문은 주파수를 명확히 기재하지 않았다. Ge 등¹⁰⁾은 저주파 (2 Hz) 및 고주파(100 Hz)로 주파수를 나누어 비교 실험을 하였 으며 이 때 저주파 전침 그룹이 고주파 전침 그룹보다 통계적으 로 유의한(p<0.05) 연하장애 개선 효과가 있다고 보고하였다.

Wang 등¹³⁾은 2 Hz, Zeng 등²⁶⁾은 0.5 Hz의 저주파로 실험을 하 였고, Su 등¹⁶⁾은 120 Hz의 고주파로, Deng 등³¹⁾, Wang 등³²⁾은 各 150 Hz의 고주파로 실험을 하여 주파수를 명확히 기재한 총 6편의 논문 중 저주파 및 고주파 비교 실험 1편(4%), 저주파 2편

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Table 1. Key Data of All Studies F irst a u th o r/

S tu d y d e sig n / Ja d a d sc o re

S u b je cts(e xp e rim e n t/c o n tro l) In te rv e n tio n typ e (e xp e rim e n t/co n tro l)

T re a tm e n t fre q u e n cy

(d u ra tio n ) M a in o u tco m e m e a su re R e su lt

Z h u (20 1 2)^{6 )}/ R C T / 1

9 3(3 1 /32 /3 2) E A + C T/A + C T /E S + C T

E ve ryd a y (4 w ks)

1 . C o m p a re S W T : E G v s C G 1 ,2 2 . C o m p a re V F S S : E G v s C G 1 ,2

1 . S ig (P < 0.0 5 ) 2 . S ig (P < 0.0 5 )

X u e (2 00 9 )⁷⁾/ R C T / 1

58 (2 9/2 9 ) E A + E S + R T/M

E ve ryd a y (1 0d ys)

1 . C o m p a re S W T

: E G v s C G 1 . S ig

C h a n (2 0 09 )^{8 )}/ R C T / 2

50 (2 5/2 5 ) C T + E A /C T + E A

E ve ryd a y (1 0-3 0 d y s)

: E G v s C G 1 . N .S .(P > 0 .05 )

Z h a n g (2 01 2 )⁹⁾/ R C T / 1

1 5 6(7 8 /78 ) C T+ E A /M + A

: E G v s C G 1 . S ig (P < 0.0 5 )

G e (20 1 2)^{1 0 )}/ R C T / 1

90 (4 5/4 5 ) E A (LF )+ C T /E A (H F)+ C T

1 . C o m p a re S W T : E G v s C G

2 . C o m p a re C o m p lica tio n

( M a l n u t r i t i o n / A s p i r a t i o n p n e u m o n ia )

: E G v s C G

1 . S ig (P < 0.0 5 ) 2 . S ig (P < 0.0 5 )

Lu (20 1 0)^{1 1 )}/ R C T / 1

4 5(1 5 /15 /1 5) E A + C T/E S + C T /C T

1 . S W T o f E G 1 2 . S W T o f E G 2 3 . S W T o f C G 4 . C o m p a re S W T : E G 1 vs E G 2 5 . V F S S o f E G 1

1 . S ig (P < 0.0 1 ) 2 . S ig (P < 0.0 1 ) 3 . S ig (P < 0.0 1 ) 4 . N .S .(P > 0 .05 ) 5 . S ig (P < 0.0 1 ) 6 . S ig (P < 0.0 1 ) (7%), 고주파 3편(11%)이 있었다.

5) 전침 전류 강도

전침의 전류 강도 및 범위는 환자가 견딜 수 있을 때까지 전 류 강도를 증가하는 방식이 12편(71%), 환자의 혀 끝이 소폭으로 수축하는 것을 육안으로 확인할 때까지 강도를 증가하는 방식이 5편(29%)이었으며, 전류 강도는 1~3 mA를 벗어나지 않았다.

6) 전침 치료시간

선택된 27편의 논문 중 치료시간을 명확히 기재하지 않은 1 편⁷⁾을 제외하고 30분이 21편(78%), 20분이 5편(18%), 15~20분 (4%)이 1편으로 일반적인 침 치료시간과 큰 차이가 없었다.

7) 전침 치료기간

전침 치료가 진행된 총 기간 중 60~120일 1편, 45일 1편, 30 일 12편, 28일 3편, 21일 2편, 20일 5편, 14일 1편, 10일 1편, 10~30일 1편씩 있었으며, 치료기간을 20~30일로 설정하여 연구 한 논문이 22편(81%)을 차지하였다

3. 평가방법 분석

치료결과를 측정하는 기준은 각 논문에서 연하장애를 평가 할 시 비디오 투시 연하 검사(video fluroscopy swallowing study, VFSS)와 연하장애 선별검사(swallowing water function test, SWT)를 함께 이용한 논문이 3편, VFSS를 이용한 논문이 4 편, SWT를 이용한 논문이 20편이었으며, 영양실조(malnutrition) 를 평가한 논문이 1편¹⁰⁾, 흡인성 폐렴(aspiration pneumonia)을 평가한 논문이 3편^10,13,15)이었다.

4. 전침 치료의 효과 분석

전침 치료의 효과를 살펴보면 연하장애의 호전 정도는 VFSS 또는 SWT로 평가한 논문 27편 중 전침을 시행한 그룹은 모두 치료 전에 비하여 치료 후 연하장애가 호전되었으며, p value가 기술되지 않은 1편의 논문⁷⁾을 제외하고 치료 전과 비교

하였을 때 유의한 호전을 보였다(p<0.05 또는 p<0.01).

전침 치료를 병행하며 양약 복용 및 연하 재활치료로 구성 된 그룹과 전침 치료를 병행하지 않으며 양약 복용 및 연하 재활 치료로 구성된 그룹으로 나눈 논문은 총 10편12,18,20,22,25-28,30,31)이었 고, 10편의 논문 모두 전침 치료를 병행하며 양약 복용 및 연하 재활치료로 구성된 그룹이 전침 시술을 병행하지 않으며 양약 복용 및 연하 재활치료로 구성된 그룹보다 유의한 호전을 보였 다(p<0.05).

전침 치료와 전기자극 치료를 한 그룹과 전침 치료와 전기 자극 치료를 하지 않는 그룹으로 나눈 논문은 총 3편^15,23,24)이었으 며, 전기자극 치료기로 Vocastim-master, VitalStim을 각각 사용 하였다. 전침 치료와 전기자극 치료를 한 그룹이 전침 치료와 전 기자극치료를 하지 않는 그룹보다 유의한 호전을 보였다 (p<0.05).

전침 치료 및 전기자극 치료를 실험군, 대조군으로 설정하여 연구한 논문은 총 2편^11,21)이었다. VitalStim, Vocastim-master를 각각 사용하였으며, Lu 등¹¹⁾은 두 그룹 간의 치료에 있어 SWT로 평가할 시 통계적으로 유의성이 없었으나(P>0.05), VFSS로 평가 할 시 전침 치료 그룹이 전기자극 치료 그룹보다 유의한 호전을 보였다고 평가하였으며(p<0.05), Sheng 등²¹⁾은 SWT로 평가할 시 전침 치료 그룹이 전기자극 치료 그룹보다 유의한 호전을 보였 다고 평가하였다(p<0.05).

전침 치료 시 주파수의 차이에 따라 저주파(2 Hz), 고주파 (100 Hz) 그룹으로 나눈 논문은 총 1편¹⁰⁾이었으며, 두 그룹 모두 치료 전에 비하여 치료 후 SWT상 유의한 호전이 있었고 (p<0.05), 저주파(2 Hz)그룹이 고주파(100 Hz) 그룹보다 SWT상 치료 전에 비하여 치료 후 유의한 호전이 관찰되었다(p<0.05).

전침 치료 그룹, 침 치료 그룹, 전기자극 치료 그룹으로 나눈 논문은 총 1편⁶⁾이었으며 전침 치료 그룹이 다른 두 그룹보다 VFSS 및 SWT상 유의한 호전이 있었다(p<0.05).

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6 . V F S S o f E G 2 7 . V F S S o f C G 8 . C o m p a re V F S S : E G 1 vs E G 2

7 . S ig (P < 0.0 1 ) 8 . S ig (P < 0.0 1 )

Z h a o (20 0 4)^{1 2 )}/ R C T / 0

60 (3 0/3 0 ) E A + C T /C T

: E G 1 vs E G 2 1 . S ig (P < 0.0 5 )

W a n g (2 0 10 )^{1 3)}/ R C T / 1

80 (4 0/4 0 ) E A (LF )+ C T /M

2 . C o m p a re C o m p lica tio n (A sp ira tio n p n e u m o n ia ) : E G v s C G

1 . S ig (P < 0.0 5 ) 2 . S ig (P < 0.0 5 )

W a n g (2 0 07 )^{1 4)}/ R C T / 0

30 0 (6 0 /60 /6 0/6 0 /60 )

E A + M /C T /M /H M + M /C o m b in a tio n (E A + C T + H M )

1 . V F S S o f E A 2 . V F S S o f R T 3 . V F S S o f M 4 . V F S S o f H M 5 . V F S S o f C o m b in a tio n 6 . C o m p a re V F S S : H M vs M 7 . C o m p a re V F S S : E A vs M 8 . C o m p a re V F S S : R T vs M 9 . C o m p a re V F S S : C o m b in a tio n v s M 1 0. C o m p a re V F S S : C o m b in a tio n v s R T, E A , H M

1 . S ig (P < 0.0 1 ) 2 . S ig (P < 0.0 1 ) 3 . S ig (P < 0.0 5 ) 4 . S ig (P < 0.0 1 ) 5 . S ig (P < 0.0 0 1) 6 . S ig (P < 0.0 5 ) 7 . S ig (P < 0.0 5 ) 8 . S ig (P < 0.0 5 ) 9 . S ig (P < 0.0 1 ) 1 0 .S ig (P < 0 .0 5)

D in g (2 01 3 )^{15 )}/ R C T 2

98 (5 0/4 8 ) C T + E A + E S /C T

6 d y s tre a tm e n t 1 d a y re st (4 w ks)

2 . C o m p a re C o m p lica tio n (A sp ira tio n p n e u m o n ia ) : E G v s C G

1 . S ig (P < 0.0 0 5) 2 . S ig (P < 0.0 5 )

S u (2 0 10 )^{1 6)}/ R C T / 2

60 (3 0/3 0 ) M + E A /C T

1 . C o m p a re S W T : E G v s C G 2 . C o m p a re V F S S : E G v s C G

1 . S ig (P < 0.0 1 ) 2 . S ig (P < 0.0 1 )

Z h o u (2 0 06 )^{1 7)}/ R C T / 1

67 (3 4/3 3 ) E A + M /M

: E G v s C G 1 . S ig (P < 0.0 1 )

Jia (2 0 10 )^{1 8)}/ R C T / 1

45 (2 3/2 2 ) E A + C T /C T

10 d ys tre a tm e n t 2 ~ 3 d a y re st(20 d ys)

1 . C o m p a re V F S S

: E G v s C G 1 . S ig (P < 0.0 5 )

Li(2 0 10 )^{1 9)}/ R C T / 1

56 (3 0/2 6 ) E A + C T /M

: E G v s C G 1 . S ig (P < 0.0 5 )

W a n g (2 0 12 )^{2 0)}/ R C T / 1

66 (3 2/3 4 ) C T+ E A /C T

1 . S W T o f E G 2 . S W T o f C G 3 . C o m p a re S W T : E G v s C G

1 . S ig (P < 0.0 1 ) 2 . S ig (P < 0.0 1 ) 3 . S ig (P < 0.0 5 ) S h e n g (2 0 08 )^{2 1)}/

R C T / 1

60 (3 2/2 8 ) E A + C T /E S + C T

: E G v s C G 1 . S ig (P < 0.0 5 )

W e i(20 1 0)^{2 2 )}/ R C T / 0

40 (2 0/2 0 ) C T+ E A /C T

E ve ryd a y (60 ~ 1 20 d ys)

: E G v s C G 1 . S ig (P < 0.0 1 )

W a n g (2 0 11 )^{2 3)}/ R C T / 1

90 (4 5/4 5 ) E A + E S + C T /C T

1 . S ig (P < 0.0 5 ) 2 . S ig (P < 0.0 5 ) 3 . S ig (P < 0.0 5 )

Z h a n g (2 01 2 )^{24 )}/ R C T / 1

90 (4 5/4 5 ) E A + E S + C T /C T

1 . S ig (P < 0.0 5 ) 2 . S ig (P < 0.0 5 ) 3 . S ig (P < 0.0 5 )

W a n g (2 0 11 )^{2 5)}/ R C T / 2

60 (3 0/3 0 ) E A + C T /C T

10 d ys tre a tm e n t 3 d a y re st (2 0d ys)

1 . S ig (P < 0.0 1 ) 2 . S ig (P < 0.0 1 ) 3 . S ig (P < 0.0 1 )

Z e n g (2 0 07 )^{2 6)}/ R C T / 1

57 (2 8/2 9 ) E A + C T /C T

10 d ys tre a tm e n t 2 d a y re st (3 0d ys)

1 . S ig (P < 0.0 1 ) 2 . N .S .(P > 0 .05 ) 3 . S ig (P < 0.0 1 )

Li(2 0 07 )^{2 7)}/ R C T / 2

57 (2 8/2 9 ) E A + C T /C T

2 . C o m p a re C o m p lica tio n : E G v s C G

1 . S ig (P < 0.0 1 ) 2 . S ig (P < 0.0 1 )

W a n g (2 0 11 )^{2 8)}/ R C T / 1

68 (3 4/3 4 ) E A + C T /C T

: E G v s C G 1 . S ig (P < 0.0 5 )

C h e n (2 00 7 )^{29 )}/ R C T / 2

15 0 (50 /5 0/5 0 ) E A + C T /A + C T/C T

1 . S W T o f E G 1 2 . S W T o f E G 2 3 . S W T o f C G 4 . C o m p a re S W T : E G 1 vs C G 5 . C o m p a re S W T

1 . S ig (P < 0.0 1 ) 2 . S ig (P < 0.0 1 ) 3 . S ig (P < 0.0 1 ) 4 . S ig (P < 0.0 1 ) 5 . S ig (P < 0.0 1 )

(5)

: E G 2 vs C G

Y a n g (2 0 11 )^{3 0)}/ R C T / 3

70 (3 5/3 5 ) E A + C T /C T

1 . V F S S o f E G 2 . V F S S o f C G 3 . C o m p a re V F S S : E G v s C G

1 . S ig (P < 0.0 1 ) 2 . S ig (P < 0.0 1 ) 3 . S ig (P < 0.0 1 ) D e n g (2 00 9 )^{31 )}/

R C T / 1

88 (4 6/4 2 ) E A + C T /C T

: E G v s C G 1 . S ig (P < 0.0 1 )

W a n g (2 0 06 )^{3 2)}/ R C T / 1

15 0 (3 0 /30 /3 0/3 0 /30 ) E A + E S + C T /M /C T /E S + M /E A + M

1 . C o m p a re V F S S : E G 1 vs E G 2,3 ,4 ,5

1 . S ig

(P < 0 .0 1 o r P < 0 .0 5) SWT: swallowing water function test, VFSS: video fluoroscopy swallowing study, EA: electro-acupuncture(LF: low frequency, HF: High frequency), A: Acupuncture, ES: Electro-Stimulating system, RT: Rehabilitation Training of swallowing function, HM: Herb medication, M: medication, CT: Conventional Treatment(M+RT), CG: Control group, EG: Experimental group, Sig:

significant, N.S: non significant

Table 2. The Methods of Electro-Acupuncture

First a u th o r A cu p u n ctu re p o in t E le ctro -a c u p u n c tu re p o in t p h a se fre q u e n cy

(단 위 :H z) in te n sity tim e

(u n it:m in )

Z h u (2 01 2 )⁶⁾ S T 9, G B 2 0 , C V 2 3 , LI4 , P C 6 S T 9 , G B 20 D U W T E 3 0

X u e (2 0 09 )^{7 )} U W U W C U W T E U W

C h a n (20 0 9)^{8 )} H Y H Y I U W T E 3 0

Z h a n g (2 0 12 )^{9 )} C V 23 , H Y , G B 20 , S P 6 , G V 20 , E x-H N 3 H Y , G B 2 0 D U W T E 3 0

G e (2 01 2 )^{10 )} G B 20 , C V 23 , E x-H N 1 2, E x-H N 1 3 G B 2 0 C 2 , 1 00 P D 3 0

Lu (2 01 0 )^{11 )} C V 3 4 , LI4 , P C 6 , S T 3 6, K I6 U W D U W P D 2 0

Z h a o (2 00 4 )^{12 )} S T 9, S T1 0 S T 9 , S T 10 D o r C U W P D 3 0

W a n g (20 1 0)^{1 3 )} G B 20 , S T 1 0, H Y G B 20 , H Y I 2 P D 3 0

W a n g (20 0 7)^{1 4 )} C V 2 3 , C V 2 2 , H T 5, S T4 0 , LI4 , P C 6 , S T 3 6, K I6 U W I U W P D 3 0

D in g (2 0 13 )^{1 5)} G B 2 0 , TE 1 7 , C V 2 3 , S T 9, LI4 , P C 6 , E x-H N 12 ,

E x-H N 13 U W U W U W P D 2 0

S u (20 1 0)^{1 6 )} G o v e rn o r V e sse l G V 16 , G V 26 , G V 20 , G V 23 ,

G V 15 , G V 14 C 12 0 P D 3 0

Z h o u (20 0 6)^{1 7 )} G o v e rn o r V e sse l G V 15 , G V 26 , G V 20 , G V 14 ,

G V 23 D U W T E 3 0

Jia (20 1 0)^{1 8 )} C V 2 3 , C V 2 4 , G V 2 0 , P C 6 , E x-H N 12 ,

E x-H N 1 3 , G B 20 , S P 6 G V 20 , C V 23 D U W P D 3 0

Li(20 1 0)^{1 9 )} T E 1 7, G B 2 0 , G V 1 6 , C V 2 3 , H Y , P C 6, G V 2 6 H Y , T E 17 C U W P D 3 0

W a n g (20 1 2)^{2 0 )} T E 1 7, G B 2 0 , G V 1 6 , C V 2 3 , H Y , P C 6, G V 2 6 H Y , T E 17 C U W P D 3 0

S h e n g (20 0 8)^{2 1 )} H Y H Y C U W T E 3 0

W e i(2 01 0 )^{22 )} E x-H N 3 , G V 26 , S T 4 , C V 2 3 , C V 2 4 , E x-H N 12 ,

E x-H N 13 E x-H N 12 , E x-H N 1 3 I U W T E 1 5~ 2 0

W a n g (20 1 1)^{2 3 )} C V 23 , T E 17 , H T 5 , S T 40 , LI4, P C 6, S T3 6 U W C U W P D 3 0

Z h a n g (2 0 12 )^{2 4)} C V 2 3 , TE 1 7 , S I4 , H T 5, S T4 0 , LI4 , P C 6 U W C U W P D 3 0

W a n g (20 1 1)^{2 5 )} S T9 S T 9 C U W P D 2 0

Z e n g (20 0 7)^{2 6 )} S T 9 , E x-H N 12 , E x-H N 1 3, C V 2 3, H Y , S T 4 ,

C V 2 4 S T 9 C 0 .5 P D 3 0

Li(20 0 7)^{2 7 )} G B 20 , E x-H N 1 4, C V 2 3, E x-H N 1 2 , E x-H N 13 G B 2 0

E x-H N 12 , E x-H N 1 3 D U W P D 3 0

W a n g (20 1 1)^{2 8 )} H Y H Y I U W T E 3 0

C h e n (2 0 07 )^{2 9)} C V 23 , H Y H Y I U W T E 3 0

Y a n g (20 1 1)^{3 0 )} C V 2 3 , E x-H N 12 , E x-H N 1 3, G B 2 0 , S I4 , TE 1 7 E x-H N 1 2,E x-H N 1 3 , G B 12 ,

G B 2 0 D U W T E 3 0

D e n g (2 0 09 )^{3 1)} C V 23 , S T 9 , E x-B 2 , G B 2 0 C V 2 3 , S T 9 C 15 0 P D 2 0

W a n g (20 0 6)^{3 2 )} C V 2 2 , C V 2 3 , H T 5, S T4 0 , LI4 , P C 6 , S T 3 6, K I6 U W C 15 0 P D 2 0

HY: Hyubyeomcheon PD: increasing current intensity until patients can stand, TE: increasing current intensity until operator see the vibration of patients' tongue, UW: unknown, D:

dilatational wave, I: interrupted wave, C: continuous wave

고 찰

뇌졸중은 우리나라를 포함한 각국에서 중요한 건강상의 문 제일 뿐만 아니라, 주위에서 흔히 겪는 신경학적인 질환이며 운 동장애, 감각장애, 연하장애 등 여러 후유증을 동반하여 개인, 가 족, 더 나아가 사회적으로도 막대한 위험 부담을 안겨주는 질환 이다¹⁾.

급성기 뇌졸중 환자를 대상으로 VFSS 검사를 하였을 때, 연

하장애의 발생률은 78%에 이를 정도로 빈도가 높은 증상이다³⁶⁾. 또한 뇌졸중 환자에서의 폐렴 발생률은 연하장애 환자에서 18~19%로, 연하장애가 없는 경우의 2~8%에 비해 약 3배 정도 높 은 상대적 위험도를 가진다³⁷⁾.

연하작용은 여러 신경계통의 조화에 의해 복잡하게 이루어 진다. 연하장애와 관련된 신경계통의 영역 및 크기에 따라 임상 적 증상이 다양하게 나타날 수 있다. 전 등³⁸⁾의 연구에서 뇌간경 색의 경우 전체의 40%~60%에서 심각한 연하장애가 수반되었고,

(6)

주된 병소는 뇌교와 외측 연수이었다. 또한 일측성 대뇌반구 병 소(전체 연하장애의 30%), 양측성 대뇌반구 병소(전체 연하장애 의 10%)에서도 흔하게 연하장애가 발생하였다고 보고하고 있다.

연하장애의 임상적 경과에 대해서 한 등³⁹⁾은 발병 5주 후 약 55%의 환자에서 정상적 구강 섭취가 가능한 반면에 50% 정도의 환자는 발병 6개월 이후까지 연하장애가 지속될 수 있다고 보고 하고 있다.

연하곤란이 있는 경우 25~50% 정도가 흡인성 폐렴을 동반하 므로 연하곤란 증상과 흡인 여부를 조기에 발견하여 구강인두 기 능을 회복해야 하며, 임상적인 평가방법으로는 흡인성 폐렴 등의 과거력, 호흡기 증상, 의식적 기침, 구역반사, 음성상태, 연하관련 뇌신경 기능, 인두의 움직임 등을 통해 평가할 수 있다⁴⁰⁾. 그러나 이러한 방법은 비교적 간단히 반복적으로 시행할 수 있는 장점이 있으나 훈련된 검사자가 시행하였다 하더라도 VFSS 결과와 비교 시 흡인의 유무에 대한 정확성은 대략 40~60% 정도에 불과하다 고 보고되고 있다⁴¹⁾.

한편 한의학에서 연하장애는 噎膈의 범위에 속하며 치료는 調順陰陽, 化痰下氣, 補血, 補氣, 化痰解熱, 治胃溫養, 治腎滋潤 등 이나 中風으로 인한 경우에 中風 치료를 우선하고 이들 治法을 참고로 한다. 通治方으로는 주로 丁香透膈散, 五膈寬中湯, 順氣和中湯을 사용한다⁵⁾.

전침 치료는 현대과학기술에 의해 발전한 침구치료요법으로 1825년 프랑스 의사 Sarlandiere가 최초로 전침을 응용하여 통풍 과 신경계통 질환을 치료한 결과를 발표한 이후 1921년 Goulden EA가 영국의학 잡지에 <좌골신경통의 전침 치료>라는 논문을 발표하여 현대 전침 치료의 근간을 이루었다⁴²⁾. 전침 치료의 효과 에 크게 영향을 미치는 매개 변수는 주파수와 강도이며, 그 중 주 파수에 관련된 연구가 많이 보고되고 있으며 최근의 한 연구는 저주파(2 Hz) 및 고주파(100 Hz)로 전침의 주파수를 달리 했을 때, 기능적 자기공명영상(functional magnetic resonance Imaging, f-MRI)상 활성화 되는 뇌 영역에 차이가 나며 고주파 (100 Hz)를 사용할 때 보다 저주파(2 Hz)를 사용한 경우 병변측 의 운동피질영역(motor area)의 활성도가 높게 관찰되었다⁴³⁾. 또 한 김 등⁴⁴⁾의 연구에서 뇌경색으로 인한 운동장애 환자에 대한 주파수에 따른 전침 치료 효과 분석에서 저주파(2 Hz) 전침 치료 군이 고주파(120 Hz) 전침 치료군보다 근력 회복에 있어서 통계 적으로 유의한 호전을 보였다.

뇌졸중 환자의 연하장애에 대한 국내 한방치료 연구는 드문 편이나 백 등⁴⁵⁾의 연하장애를 동반한 중풍환자 3례에서의 두침 및 전침의 효과, 윤 등⁴⁶⁾의 뇌졸중 환자의 연하장애에 대한 침 치 료 효과, 손 등⁴⁷⁾의 廉泉穴 자침 후 연하장애가 호전된 허혈성 뇌 졸중 환자 1례 등의 증례연구에서 뇌졸중 후 연하장애의 침구치 료 효과를 제시하였다.

이에 저자는 뇌졸중 후 연하장애의 전침 치료에 대한 임상논 문을 검색하여 정리하고 뇌졸중 후 연하장애의 전침 치료의 효과 및 각 연구논문의 연구방법을 분석하고 평가함으로써 앞으로의 뇌졸중 후 연하장애 전침 치료에 대한 임상연구방법을 제시하고 자 하였다.

최종적으로 분석대상이 된 논문은 총 27편으로 Jadad score 3점을 획득한 논문이 1편(4%), 2점이 6편(22%), 1점이 17편(63%), 0점이 3편(11%)이었으며, 전반적으로 대상이 되는 논문의 질이 낮았다. 대다수의 논문은 무작위 배정을 하는 방법을 제시하지 않았고, 전침 시술자, 피험자 맹검 등도 현실적으로 어려워 무작 위 배정방법과 이중 맹검을 함께 사용하고 있는 논문은 없었다.

대다수의 논문들이 전침 및 침 치료, 전기자극 치료, 재활치료, 양 약 복용 등의 그룹으로 나누어 치료한 후 결과를 분석하는 방식 으로 연구 설계가 비슷하였다.

선택된 27편의 논문 중 전극 연결부위를 명확히 기재하지 않 은 8편의 논문을 제외하고 전침 치료 시 빈용된 전극 연결 穴位 는 夾廉泉(7편), 風池(6편), 人迎(5편) 등이 사용되었다. 특히 연하 와 관련된 頸項部 주위의 經穴들이 빈용되었으며 利咽舒舌, 化痰下氣, 調順陰陽, 開竅醒神 등의 특성을 가진 경혈과 뇌졸중에 고 전적으로 사용되는 穴位 등을 중심으로 사용된 것으로 사료된다.

전침 파형(pulse wave)을 기재하지 않은 2편을 제외하고 전 침 치료 시 連續波(56%), 疏密波(28%), 斷續波(16%) 順으로 사용 하였으며, 連續波, 疏密波, 斷續波 그룹으로 나누어 치료 효과를 비교 분석한 논문은 없었다. 전침 주파수를 명확히 기재한 6편의 논문 중 전침 시술 시 주파수의 차이에 따라 저주파(2 Hz), 고주 파(100 Hz) 그룹으로 나눈 논문은 총 1편으로 저주파 그룹이 고 주파 그룹보다 연하장애의 치료효과에 있어 통계적으로 유의미 하다고 하였다.

전침 치료 시 전류 강도 및 범위는 총 27편의 논문 중 환자가 견딜 수 있을 때까지 전류 강도를 증가하는 방식과 환자의 혀 끝 이 소폭으로 수축하는 것을 육안으로 확인할 때까지 증가하는 방 식이 있었으며, 전류 강도는 1~3 mA 범위를 벗어나지 않았다.

전침 치료시간은 명확히 기재하지 않은 1편을 제외하고 20~30분 이 26편으로 일반적인 침 치료시간과 비슷하였고, 치료기간은 20~30일이 12편(81%)으로 가장 많았다.

전침 치료의 효과를 살펴보면 연하장애의 호전 정도는 VFSS 또는 SWT로 평가한 논문 27편 중 전침 치료를 시행한 그룹은 모 두 치료 전에 비하여 치료 후 연하장애가 호전되었으며, p value 가 기술되지 않은 1편의 논문⁷⁾을 제외하고 치료 전과 비교하였을 때 유의한 호전을 보였다(p<0.05).

또한, 10편의 논문12,18,20,22,25-28,30,31)에서 전침 치료를 병행하며 양약 복용 및 연하 재활치료로 구성된 그룹과 양약 복용 및 연하 재활치료 그룹으로 나누어 실험을 하였을 때 전침 치료를 병행한 그룹에서 유의한 호전을 보였다(p<0.05). 3편의 논문^15,23,24)에서 전 침 치료와 전기자극 치료를 하는 그룹과 전침 치료 및 전기자극 치료를 하지 않으며 양약 복용 및 연하 재활치료로 이루어진 그 룹으로 나누어 실험을 하였을 때 전침 치료 및 전기자극 치료를 한 그룹이 양약 복용 및 연하 재활치료 그룹보다 모두 유의한 호 전을 보였다(p<0.05). 2편의 논문^11,21)에서 전침 치료 및 전기자극 치료를 실험군, 대조군으로 설정하여 실험하였을 때 전침 치료 그룹이 전기자극 치료 그룹보다 통계적으로 유의한 호전을 보였 다. 이상의 결과를 보면 연하장애에 있어 대체적으로 전침 치료 의 효과가 연하 재활치료 또는 전기자극 치료에 비해 효과가 높

(7)

다고 볼 수 있다.

연하장애의 평가 척도로는 3-oz water swallowing test 등의 SWT, VFSS 등이 있다. 대표적 선별 검사로 3-oz water swallowing test는 30 ml의 물을 환자에게 마시게 하여 환자가 한번에 문제없이 5초 이내로 마시면 선별검사 통과(pass screen), 5초 안에 한번에 마시지 못하거나, 5초 안에 마셔도 나누어 마시 거나, 검사 중 또는 검사 후 1분 이내에 기침(cough), 숨막힘 (choke), 목소리의 변화(wet-hoarse vocal quality) 등이 발생하면 연하장애 의심을 평가할 수 있는 도구이다. 그러나 뇌졸중 환자 의 경우는 기도흡인(tracheal aspiration)이 발생하여도 기침반사 가 일어나지 않는 무증상성 흡인(silent aspiration)이 상당 부분을 차지하고 있어 이학적인 검사나 임상적인 증상만으로는 정확한 연하곤란 및 흡인을 진단하기에는 매우 어렵다⁴⁸⁾. VFSS는 일반촬 영에 비해 방사선량(mA)은 줄이는 반면, 노출 시간(sec)을 늘려 조영제가 인두와 후두를 통과하는 진행 과정을 TV system을 통 해 관찰하고, 필요에 따라 촬영을 할 수 있는 검사 방법이며, 연 하 기능 평가검사 중 가장 정확하고 효과적인 검사로 알려져 있

다^49,50). 총 27편의 논문 중에서 연하장애의 평가 척도로 SWT만

사용한 논문은 20편, VFSS만으로 평가한 논문은 4편, VFSS와 SWT를 사용한 논문은 3편이었다. SWT는 정확한 연하장애를 평 가하지는 못하나 임상에서 사용하기 쉽기 때문에 연구 설계에 있 어 빈용한 것으로 보이며, 기존의 3-oz water swallowing test 등 을 사용하거나 각 연구설계에 맞게 변형하여 평가하였다. VFSS 는 가장 정확하고 효과적이나 비용 및 시간 등이 다소 걸려 총 27 편의 논문 중 VFSS만으로 평가한 논문 4편, VFSS와 SWT를 사용 한 논문은 3편을 포함하여 총 7편의 논문에서 평가 도구로 사용 하였다.

이상의 결과를 살펴보면 뇌졸중 후 연하장애의 전침 치료에 대한 효과는 총 27편의 논문 중 p value가 기술되지 않은 1편의 논문을 제외하고 통계적으로 유의한 호전을 나타내었으나 임상 연구의 질이 매우 낮은 실정이다. 예를 들어 연구대상에서 뇌졸 중 종류와 발병 시기 및 VFSS를 통해 연하곤란이 발생한 영역에 따른 치료 효과 연구, 중재에 참여하지 않는 실험자에 의한 난수 표를 이용하는 등의 무작위 배정이 시행되어야 하며 전침 시술자 와 피험자의 맹검을 위해 시험에 사용된 모든 경혈에 刺針 후 침 병에 전극을 연결하고 각 집단의 조건에 따라 해당 경혈에만 자 극을 주는 방식으로 하고 동시에 전침치료기를 시술자와 피험자 가 보이지 않는 위치에 두어 어떤 주파수의 자극이 어떤 경혈에 적용되었는지 알 수 없게 하는 등의 처치를 해야 하며, 전침 치료 방법에 있어서 자극 주파수를 명시하거나 자극 주파수의 차이에 따른 효과 분석, 전침의 전류강도에 있어서 환자가 견딜 수 있는 만큼의 최대 인내 강도인 통각 역치 또는 의사가 환자의 혀 끝이 소폭으로 수축하는 것을 육안으로 확인할 때까지 전류를 증가하 는 방식은 다소 주관적이므로 전류 강도를 객관화하는 방식으로 의 변화, SWT로 평가 시 무증상성 흡인을 평가하지 못하기 때문 에 이보다는 VFSS를 이용한 평가 등의 다양한 설계 및 다방면의 임상연구가 이루어지면 뇌졸중 후 연하장애 전침 치료의 효과 및 기전을 밝히는데 큰 역할을 할 것이다.

감사의 글

본 연구는 2012년도 원광대학교 교내학술연구비 지원을 받 아 수행하였음.

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