Volume 18, Number 1, June 2006
외상후 슬관절염 환자에서 시행한 슬관절 전치환술 -원발성 퇴행성 슬관절염 환자와의 결과 비교-
건국대학교 의과대학 충주병원 정형외과학교실
신주용∙김기환∙고덕환∙김도훈∙김동헌
= 국문 초록 =
목 적: 외상후 슬관절염 환자에서 시행한 슬관절 전치환술에 대한 결과를 퇴행성 슬관절염 환자에서 시행 한 슬관절 전치환술의 결과와 비교하고자 하였다.
대상 및 방법: 1995년 4월에서 2002년 5월까지 외상후 슬관절염 환자에서 슬관절 전치환술을 시행 받은 38례(38명)와 퇴행성 슬관절염에서 슬관절 전치환술을 시행 받은 40례(25명)를 대상으로 관절 운동 범위, 슬관절 점수, 기능적 점수, 활동능력평가 및 방사선학적 평가를 시행하였다.
결 과: 슬관절 점수, 기능적 점수, 활동능력평가 및 방사선학적 검사에서 유의한 차이는 없었다. 관절 운 동 범위는 외상후 슬관절염군이 적었다. 합병증 발생율은 외상후 슬관절염군이 36%였고, 퇴행성 슬관절염 군이 15%였다.
결 론: 슬관절의 외상후 관절염에 대한 전치환술 후 관절 운동 범위 감소와 합병증이 퇴행성 슬관절염에 비하여 높고 술기상의 어려움은 있으나 저자들의 술 후 결과를 고려할 때 유용한 방법으로 사료된다.
색인 단어: 퇴행성 슬관절염, 외상후 슬관절염, 슬관절 전치환술
서 론
고령의 퇴행성 및 류마토이드 슬관절염 환자에서 시행되는 슬관절 전치환술의 결과는 술기와 기구의 발전에 따라 향상되어 가고 있다. 이러한 발전으로 슬관절 전치환술은 다른 원인에 의한 슬관절염이나 외상후 관절염 등에서도 좋은 치료 효과를 얻을 수 있다. 그러나 외상후 관절염의 치료시 슬관절 전치환 술의 결과는 보고 된 바가 많지 않고 술기상의 어려 움과 만족할만한 결과를 얻기가 힘들다. 이에 저자들 은 외상후 슬관절염에서 시행한 슬관절 전치환술에 대한 결과를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
대상 및 방법 1. 연구 대상
1995년 4월부터 2002년 5월까지 외상후 관절염으 로 진단 받고 본원에서 수술을 시행한 46례 중 연부 조직이나 인대 손상등의 원인으로 관절경으로 치료한 6례, 관절 강직 및 골 결손등이 심하여 관절 유합술 을 시행한 2례를 제외한 38례(38명)를 A군으로 초 기 치료 후 지속적인 통증, 강직, 그리고 방사선학적 검사 상 진행된 관절염 소견이나 대증적 요법에 반응 이 없는 경우에 한하여 관절내 골절이나 부정유합으 로 인한 부정렬이 관절염의 원인인 경우 슬관절 전치
Corresponding Author: Dong-Heon Kim, M.D.
Department of Orthopeadic Surgery, College of Medicine, Konkuk University, Kyo hyun dong 620-5, Chung ju, Korea
Tel : 043-840-8251, Fax : 043-854-2444, E-mail : [email protected]
� 본 논문의 요지는 2005년도 대한정형외과학회 추계학술대회에서 발표되었음.
환술을 시행하였고 동일한 시기에 퇴행성 관절염으로 슬관절 전치환술을 시행한 환자들 중 성비와 나이 등 을 고려하여 이중 맹검법으로 추출한 40례(25명)를 B군으로 하였다.
성비는 A군에서 남자 23례(23명), 여자 15례(15 명)이며 평균 추시 기간은 5.1년(범위, 3~10.5년) 이었고 B군에서는 남자 25례(16명), 여자 15례(9 명)이고 평균 추시 기간은 6.8년(범위, 3~10.5년) 이었다. 평균나이는 A군은 52.4세(44~67.6세)이고 B군은 65.7세(60~70세)였다. 또한 A군에서 수상 후 전치환술까지의 평균기간은 5.9년(1.6~10.1년) 이었다.
A군 전예에서 PFC(Press Fit Condylar, Johnson & Johnson, Raynham, U.S.A.)형의 인공 삽입물을 사용하여 경골 및 대퇴골 부위 시멘트 고정과 슬개골 치환술을 시행하였고 수술은 동일한 술자에 의하여 시행되었으며 연부 조직의 충분한 이 완을 통하여 후방십자인대를 보존하는 것을 원칙으로 하였으나 후방십자인대의 긴장도가 심하여 변형의 교 정과 적절한 이완이 되지 않는 경우나 후방십자인대 의 부분 또는 완전 파열된 경우에서 기능이 현저히 저하된 경우 이를 제거하고 후방십자인대 대치형을 사용하였다. (후방십자인대 대치형 사용율: A군 55%(21례), B군 12.5%(5례)). 또한 A군 삽입물의 사용율은 fixed-bearing형이 29례로 76%, mobile-bearing형은 9례로 24%였고 B군의 경우 fixed-bearing형이 27례로 68%, mobile-bearing 형은 13례로 32%였다.
A군 중 근위부 경골 골절환자는 28례로 초기 치료 로 관혈적 정복술 및 내고정술은 15례, 외고정술은 3례, 그리고 10례에서 비수술적 치료를 시행하였다.
원위부 대퇴골 골절 및 불유합 환자는 총 10례로 관 혈적 정복 및 내고정술은 6례, 비수술적 치료는 4례 에서 시행되었다. A군 중 타병원에서 전원 된 환자 는 총 10례였다. A군의 골절 발생기전은 실족이 19 례, 교통사고가 11례, 그리고 추락이 8례였으며 관 절내 골절이나 골간단 골절 후 유발된 외상후 관절염 환자를 대상으로 하였고 골절 없이 인대 및 연골 손 상만 있었던 환자는 제외하였다. A군에서 대증적 요 법으로 장하지 석고부목을 초기 치료로 시행한 환자 는 총 14례이고 실족 19례 중 대증적 요법을 시행한 환자는 10례였다. 대증적요법으로 치료한 14례는 추 적 관찰 후 외상후 슬관절염 진단 하에 슬관절 전치 환술을 시행하였다. 또한 술 전 검사로 백혈구 수치, C 반응성 단백 수치, 그리고 적혈구 침강 속도와 방 사선학적 검사 결과를 토대로 감염이 없는 환자군으
로 대상을 제한하였다. 내고정술을 시행한 환자는 동 일 술자에 의해 전례에서 hardware 제거 후 동시에 슬관절 전치환술을 시행하였다. 불유합이나 골 결손 등이 심한 총 29례에서 자가 골 이식술이나 동종 골 이식술을 시행하였다.
2. 임상 및 방사선학적 평가
임상적인 평가는 술 전 및 최종 추시 시 운동범위 와 KSS(Knee society scores) system4)에 의한 슬 관절 점수 및 기능적 점수를 이용하였고, 활동능력점 수는 저자들의 평가 체계6)에 따라 평가하였다.
방사선학적 평가는 술 전 및 최종 추시 시, Knee Society의 방사선학적 평가 방법3)에 따라 치환물과 골간의 고정 상태를 구역에 따라 측정하였다. 임상적 결과와 방사선학적 결과는 SPSS 12.0 version으로 분석하고 student t-test로 통계적 처리 후 통계학 적 유의성은 p<0.05 수준에서 검증하였다.
결 과 1. 임상적 결과
관절 운동 범위는 A군은 술 후 평균 98.3도(범위, 78~120도)이고 술 전 평균 70.1도(범위, 28~100 도)였으며, B군은 술 후 평균 116.5도(범위, 82~125도)이고 술 전 평균 92.6도(범위, 40~125 도)였다. KSS system을 이용한 슬관절 점수는 A 군은 술 후 평균 82.1점 B군은 술 후 평균 89.1점이 고 기능적 점수는 A군은 술 후 평균 83.4점, B군은 술 후 평균 90.3점이었다. 활동 능력 점수는 A군은 술 후 평균 84.9점, B군은 술 후 평균 88.7점이었 다. 슬관절 점수, 기능적 점수 및 활동 능력 점수 모 두 두 군 간의 통계학적 유의성은 없었다(Table 1).
통계학적으로 유의한 차이는 평균 운동 각도에서 보 였다(P<0.001).
2. 방사선학적 결과
Knee Society의 방사선학적 평가 방법에 의한 투 과성 분포 정도는 2 mm 이상의 방사선 해리선을 기 준으로 대퇴골의 경우 A군에서 1구역 5예, 4구역 3 예, B군에서 1구역 3예, 4구역 2예였고 경골의 경우 는 A군에서 1구역 6예, 4구역 2예, B군에서 1구역 4예, 4구역 3예였으나 임상적인 의의는 없었고 재수 술의 예는 없었다.
3. 합병증
외상후 슬관절염으로 치료한 환자군에서 합병증의 발병률이 더 높았으며 표재성 창상 감염 6례(15%), 강직 4례(10%), 심부 정맥 혈전증 1례(2%), 말초
신경병증 1례(2%), 슬개골 아탈구 1례(2%) 및 슬 관절 탈구 1례(2%)가 나타났다. 퇴행성 슬관절염 환 자군에서는 표재성 창상 감염 3례(7%), 강직 2례 (5%) 및 슬개골 아탈구 1례(2%)가 나타났다. (A군 합병증 발병률: 36%, B군 합병증 발병률: 15%).
Table 1. Clinical results
Group A(n=38) Group B(n=40)
Pre-op Post-op Pre-op Post-op
ROM
�70.1 98.3 92.6 116.5
Knee score 35.4 82.1 39.6 89.1
Functional score 30.6 83.4 32.5 90.3
Activity level 38.4 84.9 41.6 88.7
n : Number of case
�
: Range of knee motion
Fig. 1. (A) Anteroposterior and (B) lateral radiographs at 24-month follow up who had sustained a fracture of the left tibial plateau and mid-shaft femur simultaneously. It shows unicompartmental arthrosis with a valgus deformity. Anteroposterior and lateral radiographs show the PCL-substituting total knee arthroplasty. Hardware was removed (C and D).
Fig. 2. (A) Anteroposterior and (B) lateral radiographs show a malunion of distal femur fracture in a 72-year-old patient who had
sustained a fracture by gun shot injury 55 years ago. Anteroposterior and lateral postoperative radiographs show the PFC
sigma RP mobile-bearing total knee arthroplasty (C and D).
강직인 경우 15도 이상의 굴곡 구축이나 75도이하의 굴곡시를 대상으로 4례가 발생(평균 운동범위, 46.3 도) 하였고 평균 술 후 6주에 마취 하 조작과 적극적 재활을 시행하여 ROM의 증가를 가져왔으며 강직으 로 인한 재치환술의 예는 없었다. 슬관절 탈구는 술 후 2년째 추락으로 인한 탈골로 도수정복 후 장하지 석고붕대로 대증적 요법을 시행하였다.
고 찰
퇴행성 및 류마토이드 슬관절염의 치료로 현재 널 리 시술되어지고 있는 슬관절 전치환술은 비교적 안 전한 시술로 알려져 있다. Dixon 등2)은 후방십자인 대 보존형 슬관절 전치환술의 장기 추시 결과로 10 년 추시 결과 97% 그리고 15년 추시 결과 92.6%의 생존률을 보인다 하였으며 Ranawat 등9)은 후방십 자인대 대치형 슬관절 전치환술의 장기 추시 결과로 97%의 생존률을 보인다 하였다. Marmor8)는 14명의 외상후 슬관절염 환자에서 시행한 슬관절 한구획 치환 술에서 만족할 만한 결과를 보았다고 하였다. 그러나 저자들의 경우 슬관절 한구획 치환술을 시행한 예는 없었고 이 시술이 빠른 운동 범위 회복과 짧은 입원 기간, 그리고 수술시 이환률이 적은 장점이 있다고 하 지만 아직 논쟁의 여지가 많아 직접적인 비교는 힘들 며 장기적인 추시 관찰이 요할 것으로 사료된다.
Roffi와 Merritt10)는 합병증의 비율은 38%라고 보고했다. Weiss 등13,14)도 술 후 합병증으로 강직, 창상 붕괴, 표재성 및 심부 감염, 혈종, 반사성 교감 신경 이영양장애, 심부 정맥 혈전증, 그리고 슬부 내 측측부인대 결손이 26%에서 나타났다 하여 외상후
슬관절염시 시행한 슬관절 전치환술의 결과가 퇴행성 슬관절염으로 시행한 슬관절 전치환술의 결과보다 더 나쁘다고 하였다. 이유로는 수술 전에 이미 외상후 슬관절염 환자군은 여러 차례의 수술을 받았거나 수 상 당시의 원인으로 인해 유발된 슬부 연부 조직의 손상이 창상 합병증과 인대 균형에 영향을 일으킬 수 있고 이는 곧 수술 후 결과에 안 좋은 영향을 끼친다 하였다. Lonner 등7)도 외상후 관절염에서 시행한 슬관절 전치환술의 결과가 더 나쁘다고 하였으며 원 인으로는 골 결손, 연부 조직 손상, 여러 차례의 수 술 경험, 감염, 운동 제한과 부정렬이 있다고 하였 다. 또한 환자군 설정시에 외상후 관절염 환자의 정 의로 관절내 골절이나 부정유합으로 인한 부정렬이 관절염의 원인이 되어야 하며 또한 인대나 연골의 손 상이 관절염을 악화 시키기는 하나 전치환술 시행시 에는 큰 영향을 줄 것이 없다고 하여 환자군에서 인 대나 연골의 단독 손상 환자는 제외하였다. 저자들의 경우에서도 38명중 14례(36%)에서 표재성 창상 감 염, 강직, 심부정맥 혈전증, 반사성 교감신경 이영양 장애, 그리고 슬개골 아탈구 및 슬관절 탈구의 합병 증이 나타났으며 퇴행성 관절염으로 치료한 군의 15% 합병증 비율보다 높은 수치의 합병증 비율을 나타냈다.
Kim 등6)은 평지보행시 슬관절 운동범위가 75도이 상은 되어야 하며 계단을 오르내리는 경우 90도이상 이 필요하다고 하였다. 또한 온돌방에서 생활하는 경 우 95도이상, 그리고 쪼그리고 앉는데도 130도 이상 이 필요하다고 하였다. 저자들의 경우 술 후 평균 슬 관절 운동범위는 98.3도로 퇴행성 슬관절염으로 치 료한 군보다 적게 나타났지만 비교적 만족할 만한 결
Fig. 3. (A) Anteroposterior and (B) lateral postoperative radiographs show the nonunion and metal failure at 12-month follow-up
who had sustained a fracture of supracondylar femur. These anteroposterior and lateral radiographs show the PFC sigma
fixed-bearing total knee arthroplasty with a buttress plate and screw fixation (C and D).
과를 나타내었다.
Jain 등5), Saleh 등11)은 감염의 원인으로 초기 수 상 당시의 충격, 사용 기구, 술기 등의 여러 가지 원 인이 복합적으로 작용한다 하였다. 또한 술 전 감염 의 진단을 위해 관절내 흡입술을 시행하여 균배양을 시행하였으며 감염의 예방을 위해 골 시멘트 사용시 항생제와 섞어 쓰기를 권장하였다. Barrack 등1)은 술 전 관절내 흡입술시 민감도는 75%, 특이도는 96%라 하였고 Spangehl 등12)은 C 반응성 단백 수 치의 경우 민감도는 96%, 특이도는 92%라고 하여 혈액 검사로 환자군을 분류하는데 큰 문제가 없었다.
저자들은 관절내 흡입술을 시행하지 않았고 혈액 검 사로 백혈구 수치, C 반응성 단백 수치, 그리고 적 혈구 침강 속도를 측정하였다. 또한 심부 감염의 예 는 없었으며 A군의 합병증 중 표재성 창상 감염의 비율(15%)이 가장 높았으나 항생제와 드레싱 요법 으로 더 이상의 후유증 없이 치유되었다.
결 론
슬관절의 외상후 관절염에 대한 전치환술 후 관절 운동 범위 감소와 합병증의 발생율이 퇴행성 슬관절 염에 비하여 높고 술기상의 어려움은 있으나 저자들 의 술 후 결과를 고려할 때 유용한 치료 방법으로 사 료된다.
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─ Abstract ──
