모유 수유아에서 발생한 구루병 경련의 임상양상

Vol. 20, No. 3, September, 2012

모유 수유아에서 발생한 구루병 경련의 임상양상

인하대학교 의학전문대학원 소아청소년과학교실

강 빈ㆍ정숙영ㆍ김순기ㆍ이지은ㆍ손병관ㆍ권영세

= Abstract =

Clinical Features of Seizures Related to Rickets in Breastfed Children

Ben Kang, M.D., Sook Young Jung, M.D., Soon Ki Kim, M.D., Jee Eun Lee, M.D., Byong Kwan Son, M.D. and Young Se Kwon, M.D.

Department of Pediatrics, College of Medicine, Inha University, Incheon, Korea Purpose : This study was aimed to evaluate the clinical features of seizures in breastfed children with vitamin D deficient rickets.

Methods : Seventeen children, breastfed and diagnosed as vitamin D deficient rickets at Inha University Hospital from January 2000 to July 2010, were retrospectively investigated.

Subjects were divided into two groups according to the presence/absence of seizures. Demo- graphic and biochemical results were compared and statistically analyzed between the two groups, and the relative risk for seizure occurrence was estimated. Clinical features of sei- zures were also analyzed.

Results : Out of the 17 subjects, nine patients (53.0%) had seizures, while eight patients (47.0%) did not. The mean age for the two groups were 4.1±2.0 months and 9.3±2.7 months, respectively, which was statistically different between the two groups (P<0.0001). Serum calcium (Ca) and 25-hydroxyvitamin D3 (25-OHD3) levels were significantly lower in the 'seizure' group (5.7±1.0 vs. 9.5±0.9 mg/dL, P<0.0001; 5.7±0.8 vs. 15.3±4.2 IU/L, P<0.0001). The relative risk for seizure occurrence was 8 times higher in hypocalcemia and 17 times higher in 25-OHD3<

8 ng/mL. Seizures occurred several times as generalized or focal types, but none of them developed epilepsy nor showed developmental abnormalities later on.

Conclusion : Seizures in breastfed children with vitamin D deficiency rickets are mainly due to hypocalcemia, which is affected by 25-OHD3 levels. Seizures may also occur more frequently in children in the stages of rapid growth. Although seizures occurred multiple times, future outcomes were favorable. Further large-scaled prospective studies are required in the future.

Key Words : Seizure, Rickets, Vitamin D, Breastfeeding

1)

서 론

구루병은 20세기 초 비타민 D의 발견과 함께 거

접수 : 2012년 8월 30일, 수정 : 2012년 10월 28일 승인 : 2012년 11월 1일

책임저자 : 권영세, 인하대학교 의과전문대학원 소아청소년과학교실

Tel : 032)890-3579 Fax : 032)890-2844 E-mail : [email protected]

의 찾아볼 수 없는 병으로 인식되어왔으나, 최근에 는 여러 선진국에서 비타민 D 결핍에 의한 구루병에 대한 보고들이 증가하고 있다^1-5). 이와 같이 구루병 이 최근에 증가하고 있는 이유로는 모유 수유의 증 가로 인한 비타민 D 공급 부족이 원인으로 대두되고 있고⁶⁾, 특히, 완전 모유 수유만 할 경우 비타민 D 공 급이 매우 부족한 것으로 밝혀졌다^{7, 8)}. 외국의 한 연 구 결과에 의하면, 비타민 D 결핍성 구루병은 매년

10만 명당 2.9명의 발생률을 보이고, 연구 대상 환 아 중 94%가 모유수유를 하였던 것으로 보고되었다

9). 국내에서는 비타민 D 부족증이 있었던 환아 중 92%가 완전 모유 수유를 했던 것으로 보고되었다

10). 모유수유와 비타민 D 결핍성 구루병에 관한 연 구는 전 세계적으로 활발히 진행되고 있는 반면, 모 유 수유아에서 발생한 비타민 D 결핍성 구루병과 동 반되어 발생한 경련의 임상양상에 관한 연구는 없다.

이에 저자들은 경련으로 인한 발달 지연과 같은 장 애 가능성을 염두하고 완전 모유수유를 했던 비타민 D 결핍성 구루병 환아들에서 발생하는 경련의 임상 양상에 대해 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

1. 대 상

2000년 1월부터 2010년 12월까지 인하대병원 소아청소년과 외래를 방문하였거나 입원하면서 구루 병을 진단받은 환아 중에 완전 모유 수유를 했었던 환아들을 대상으로 후향적으로 조사하였다. 연구 대 상의 연령은 출생 후부터 아직 모유수유를 중단하지 못한 18개월 미만의 환아들을 대상으로 했고, 1개월 미만의 신생아들은 연구에서 제외하였다. 완전 모유 수유란 이유기 전에 진단된 환아들의 경우 출생 후 완전 모유 수유만을 해 왔어야 했고, 이유기 중에 진 단된 환아들의 경우 출생 후 완전 모유 수유만을 지 속하다가 이유기에 모유 수유와 이유식을 병행해 왔 어야 했다.

비타민 D 결핍성 구루병의 진단 기준은 첫째, 손 목 영상의학 소견에서 골간단(metaphysis)의 가장 자리가 불분명해지고 확대되는 소견(fraying)과 골 단의 중앙부가 컵 모양으로 들어가는 소견(cupp- ing)이 자뼈(ulnar)와 노뼈(radius) 원위부에서 관 찰되거나 둘째, 전형적인 손목 영상의학 소견이 없 더라도 저칼슘성 경련과 같은 임상 증상이 있으면서 혈청 25-하이드록시 비타민 D₃ (25-OHD₃) 수치 가 20 ng/mL 미만의 경우로 정의하고 이에 합당한 환아들만 연구에 포함하였다. 한편, 모유 수유 외에

비타민 D 결핍에 영향을 미칠 수 있는 미숙아 출생 력, 흡수장애, 약물 복용력, 간 질환, 신장 질환, 유전 대사 질환이 있는 환아는 연구에서 제외하였다. 또 한, 경련의 발생에 영향을 미칠 수 있는 신생아 경 련, 영아 연축, 간질 등과 같은 경련성 질환이 진단 되거나 중추 신경계 감염이나 종양, 두부 외상, 저산 소증, 기타 신경계 질환의 과거력이 있었던 환아도 연구에서 제외하였다.

2. 방 법

의무기록 고찰을 통해 대상 환아들을 상대로 연령 (개월), 성별, 진단 당시 계절, 가족력, 임상 증상, 영 상의학 소견, 생화학적 검사에서 혈청 칼슘(Ca), 이 온화 칼슘(Ca²⁺), 인(P), 알칼리성 인산가수분해효 소(ALP), 25-OHD₃, 혈청 부갑상선 호르몬(PTH) 수치, 치료와 경과, 예후에 대해 조사하였다. 경련 여 부에 따라 대상 환아들을 경련이 발생했던 군(경련 군)과 경련이 발생하지 않았던 군(비경련군)으로 나 눈 후, 두 군간의 비교 분석을 시행했고, 생화학적 검사 중 Ca 수치는 경련군과 비경련군 모두 각 군과 동일한 연령(개월)대별 정상 영아 10명씩으로 구성 된 대조군과 비교를 실시하였다. 이후, 생화학적 검 사 항목들에 대해 경련 발생에 대한 상대위험도를 평가하였다. 또한, 경련군 내에서는 환아들의 경련 형태, 횟수, 시간, 뇌파 소견, 뇌 자기공명영상 소견, 항경련제 치료와 경과, 예후에 대해 조사하였다.

3. 통 계

두 군간의 통계 분석에는 SAS 9.3 (SAS Insti- tute Incorporation, Cary, NC, USA.)을 이용하여 비모수 검정 방법인 Wilcoxon rank sum test를 시 행했고,

P

t

Table 1. Clinicodemographic Profiles of Breastfed Patients with Vitamin D Deficient Rickets Patient Age (m) Sex Season Clinical features Radiologic findings

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

5 6 2 3 3 8 2 8 5 9 4 11 13 8 8 10 11

M M M M M M M F F M M M M F F F F

Spring Winter Spring Spring Winter Spring Winter Spring Winter Spring Winter Spring Spring Spring Spring Spring Summer

Seizure Seizure Seizure Seizure Seizure Seizure Seizure Seizure Seizure None None None Slow growth Slow growth

None None None

Metaphyseal fraying, cupping

Metaphyseal fraying, cupping, Rachitic rosary No specific findings

No specific findings No specific findings Metaphyseal fraying, cupping Metaphyseal fraying, cupping

Metaphyseal fraying, cupping, Rachitic rosary Metaphyseal fraying, cupping

Metaphyseal fraying, cupping Metaphyseal fraying, cupping Metaphyseal fraying, cupping

Metaphyseal fraying, cupping, Rachitic rosary Metaphyseal fraying, cupping, Rachitic rosary

Metaphyseal fraying, cupping Metaphyseal fraying, cupping Metaphyseal fraying, cupping Abbreviations: m, month; M, male; F, female

결 과

조사기간 동안 구루병을 진단받은 환아 중에 완전 모유수유를 했었던 환아는 총 22명이었다. 이중에 미숙아 출생력이 있었던 3명, 신생아 경련이 있었던 1명, 두부 외상의 과거력이 있었던 1명은 연구에서 제외시키고 17명만을 포함하였다.

1. 경련군과 비경련군간의 비교

17명의 환아 중 9명(53.0%)에서 경련이 발생하 였고, 8명(47.0%)에서는 경련이 없었다. 두 군의 진단당시 평균연령은 각각 4.1±2.0개월(2-8개월), 9.3±2.7개월(4-13개월)로 경련군에서 통계적으로 의미있게 낮았다(

P

의 모친이 B형 간염으로 치료 받았던 병력 외에 다 른 환아의 가족력에서 특이병력은 없었다.

비타민 D 결핍성 구루병과 관련된 임상증상으로 경련군에서는 모든 환아에서 경련이 관찰되었다. 비 경련군에서는 2명의 환아에서 성장 저하가 관찰되었 고, 6명의 환아에서는 증상이 없었다. 영상의학 검사 에서는 경련군 6명에서 골단의 flaring과 cupping 소견이 자뼈와 노뼈 원위부에서 관찰되었고, 이중 2 명에서 갈비뼈의 구루성 염주(rachitic rosary)가 관찰되었다. 비경련군에서는 8명 모두에서 골단의 flaring과 cupping 소견이 관찰되었고, 이중 2명에 서 갈비뼈의 구루성 염주가 관찰되었다(Table 1).

생화학적 검사에서 혈청 Ca 수치는 경련군이 5.7

±1.0 mg/dL, 비경련군이 9.5±0.9 mg/dL 으로 경 련군에서 통계적으로 의미 있게 낮았다(

P

0.0001). 혈청 P 수치는 각각 4.2±0.9 mg/dL, 3.7±0.9 mg/dL 이었고(

P

P

P

Table 2. Comparison of Biochemical Results between the 'Seizure' Group and the 'Seizure-free' Group

'Seizure' group (n=9) 'Seizure-free' group (n=8) P value Ca

P ALP 25-OHD3

PTH

5.7±1.0 (4.4-7.5) 4.2±0.9 (3.0-4.9) 1,734±1,117 (683-3,866)

5.7±0.8 (5.0-7.2) 209.8±122.1 (67.5-462.0)

9.5±0.9 (7.9-10.4) 3.7±0.9 (2.1-4.8) 1,572±595 (796-2,419)

15.3±4.2 (8.4-19.0) 194.2±143.5 (62.8-450.3)

<0.0001 0.1533 0.4326

<0.0001 0.3527 Analysis was conducted by Wilcoxon rank sum test. Values are presented as mean±standard deviation (range).

Abbreviations: Ca, total calcium (mg/dL); P, phosphorus (mg/dL); ALP, alkaline phosphatase (IU/L);

25-OHD3, 25-hydroxyvitamin D3 (IU/L); PTH, parathyroid hormone (pg/mL)

Table 4. Relative Risk of Seizure Occurrence in Breastfed Patients with Vitamin D Deficient Rickets

RR 95% CI

Ca (8.8-10.8 mg/dL) P (3.8-6.5 mg/dL) ALP^* (60-360 IU/L) 25-OHD3 (<15 ng/mL) 25-OHD3 (<10 ng/mL) 25-OHD3 (<8 ng/mL) PTH (9-65 pg/mL)

8.00 0.89

ㆍ 2.67 8.00 17.00 1.14

1.28-50.04 0.25-3.22

ㆍ 1.09-6.52 1.28-50.04 1.15-253.80

0.88-1.49

*All results were beyond normal range.

Abbreviations: RR, relative risk; CI, confidence interval; Ca, total calcium; P, phosphorus; ALP, alkaline phosphatase; 25-OHD3, 25-hydroxy- vitamin D3; PTH, parathyroid hormone

Table 3. Comparison of Serum Calcium Level between the Subjects and the Controls

Two sample t test Normality test^*

Mean±SD P value P value

'Seizure' group (n=9) 'Control' group (n=70) 'Seizure-free' group (n=8) 'Control' group (n=100)

5.7±1.0 10.1±0.3 9.5±0.8 10.0±0.4

<0.0001

0.1106

0.6732 0.2311 0.4008 0.2499

*Analysis was conducted by Shapiro-Wilk test.

Abbreviations: SD, standard deviation

수치는 각각 209.8±122.1 pg/mL, 194.2±143.5 pg/mL 이었다(

P

검사는 경련군에서만 시행되었었고, 평균 수치는 0.51±0.07 mmol/L (0.39-0.57 mmol/L) 이었다.

각 군과 동일한 연령(개월)대별 정상 영아 10명씩으 로 구성된 대조군과 실시한 비교에서 경련군은 대조 군(n=70명)과 유의한 차이를 보였던 반면(

P

0.0001), 비경련군은 대조군(n=100명)과 유의한 차이를 보이지 않았다(

P

상대 위험도 분석 결과에서는 Ca 수치가 정상범 위를 벗어날 경우 경련에 대한 상대 위험비가 8배 증가하는 것으로 나타났다. 모든 대상 환아의 25- OHD3 수치는 20 ng/mL 미만이었기 때문에, 15 ng/mL 미만, 10 ng/mL 미만, 8 ng/mL 미만을 기 준으로 25-OHD₃ 수치에 대한 상대 위험비를 산출 하였다. 경련의 상대 위험비는 25-OHD3 수치가 15 ng/mL 미만일 때 2.7배, 10 ng/mL 미만일 때 8 배, 8 ng/mL 미만일 때 17.1배 증가하는 것으로 나

타났다(Table 4).

모든 대상 환아들은 비타민 D를 처방받았다. 저칼 슘혈증성 경련을 보였던 경련군의 경우 칼슘을 입원 동안 정맥주사로 투여받았고, 퇴원시 경구로 처방받

Table 5. Clinical Features of Seizures in Breastfed Patients with Vitamin D Deficient Rickets

Patient Type Frequency of episodes

Duration of

episodes EEG Brain MRI Prognosis

1 2 3 4 5 6 7 8 9

GT GTC Focal GT Focal Focal Focal GTC GTC

2 6 20 4 23 10 16 3 3

<3 min

<3 min

<30 sec

<1 min

<30 sec

<1 min

<1 min

<3 min

<5 min

Normal Normal Partial seizure

Normal Normal Normal Normal Normal Normal

NC Normal Normal

NC Normal Normal

NC NC NC

No seizure Febrile convulsion

No seizure Follow up loss

No seizure No seizure No seizure No seizure Follow up loss Abbreviations: EEG, electroencephalogram; MRI, magnetic resonance imaging; GT, general tonic;

GTC, general tonic-clonic; NC, not conducted 았다. 외래에서 추적검사의 경우 17명 환아 중 경련 군 7명과 비경련군 6명에서 추적 검사가 이루어졌 고, 평균 추적 기간은 경련군이 68±34개월(25- 106개월), 비경련군이 40±24개월(8-64개월)이었 다. 치료는 생화학 검사와 영상의학 검사가 정상화 될 때까지 시행하였는데, 평균 치료 기간은 경련군 이 6.0±2.8개월(3-10개월), 비경련군이 2.8±2.2 개월(1.5-7개월)이었다. 추적 기간 중 비타민 D 결 핍에 의한 구루병 증상이 다시 나타난 환아는 없었 다.

2. 경련군 내에서의 조사

경련군 9명의 환아중 5명에서 전신 발작(gene- ralized seizure)이 나타났고, 4명에서 부분 발작 (focal seizure)이 나타났다. 전신발작은 3명에서 전신 강직간대(generalized tonic-clonic) 형태로 나타났고, 2명에서 전신 강직(generalized tonic) 형태로 나타났다. 전신 발작은 2회에서 6회(epi- sode)의 횟수로 나타났고, 경련 시간은 1분 미만에 서 5분 미만으로 나타났다. 부분 발작은 10회에서 23회의 횟수로 나타났고, 경련 시간은 30초 미만에 서 1분 미만으로 나타나는 군집성(clustered) 형태 를 보였다. 3번 환아를 제외하고 모든 환아에서 뇌 파 소견은 정상이었는데, 3번 환아의 경우 좌측 중 심부와 측두부에서 간헐적인 극서파가 관찰되었다.

뇌 자기공명영상 검사는 4명에서만 시행했으며, 4명

모두 정상이었다(Table 5). 입원당시 항경련제로 2 명은 페니토인(phenytoin)을, 4명은 벤조다이아제 핀(benzodiazepine) 계열을 정맥 주사 하였고, 2명 은 항경련제를 투여받지 않았다. 퇴원 시 모든 환아 들은 경구 항경련제를 처방받지 않았다. 추적 기간 중 다시 저칼슘혈증 경련이나 간질이 발생한 환아는 없었다. 아버지가 열성 경련 가족력이 있었던 2번 환아의 경우 추후 열성 경련이 3차례 발생했으나, 그 이후로 13개월 동안 경련이 없었다.

고 찰

구루병은 비타민 D 결핍으로 인한 연골 성장판의 비정상 기질화와 연골 무기질화 장애로 뼈가 약해지 는 것을 말하며, 생후 3-18개월에 가장 발생 빈도 가 높은 것으로 알려져 있다¹¹⁾. 비타민 D 결핍성 구 루병은 대개 두 가지 형태로 발현되는데, 만성적인 뼈의 변형이 나타나기 전에 경련과 같은 증상이 있 는 저칼슘혈증(symptomatic hypocalcemia)의 임 상 양상을 보이는 경우와 만성적인 뼈의 변형을 보 이는 전형적인 임상 양상을 보이는 경우로 보고되었 다¹²⁾. 이 연구에 의하면, 증상이 있는 저칼슘혈증의 경우 영아기와 사춘기 시기의 급성장으로 인해 체내 에서 필요로 하는 칼슘 요구량을 충분히 공급받지 못하기 때문에 뼈 증상이 나타나기 전에 저칼슘혈증 의 증상이 발현되고 치료하지 않았을 경우 뼈 증상

이 나타나게 된다고 제시하였다. 65명을 대상으로 한 이 연구에서는 뼈의 변형을 보이는 전형적인 구 루병 임상양상이 전 연령대에 걸쳐서 발생한 반면, 경련과 같은 증상이 있는 저칼슘혈증은 3세 미만과 10세 이상에서만 발생했다고 보고하였다. 또한, 6개 월 미만에서 발생한 비타민 D 결핍증 중 82%, 1세 미만에서 발생한 비타민 D 결핍증 중 70%가 경련 과 같은 증상이 있는 저칼슘혈증의 형태로 발현되었 다고 보고하였다. 한편, 모유수유를 시행했던 비타민 D 결핍성 구루병 환아 30명을 대상으로 한 다른 연 구에서는 경련이 12개월 이하의 환아에서만 발생하 였고, 이 연령대의 환자들은 모두 경련이 있었다고 보고하였다¹³⁾. 또한, 두 연구 모두 경련이 있었던 환 아들에서 혈중 Ca 수치가 경련이 없었던 환아들보다 유의하게 낮았다. 본 연구에서는 경련이 있었던 환 아들의 평균 연령은 경련이 없었던 환아들보다 유의 하게 어렸고, 6개월 미만 환아 중 86%, 1세 미만 환 아 중 56%가 경련이 있었으며, 경련군에서 혈중 Ca 수치가 유의하게 낮은 것을 확인할 수 있었다. 실제 로 체내에서 축적하는 Ca 양이 출생 후부터 4개월까 지 하루에 평균 200 mg인 반면에, 4개월 이후에는 그 절반 수준인 하루에 평균 100 mg으로 감소하는 것으로 알려져 있다⁶⁾. 한편, 본 연구에서는 동일한 연령(개월)대별 정상 영유아들로 구성된 대조군과 대상 환아들간의 혈중 Ca 수치 비교를 통해 경련이 연령 차이보다는 저칼슘혈증에 의해 나타나는 것을 확인할 수 있었다. 또한, Ca 수치가 정상 수치보다 낮을 때 경련 발생의 상대적 위험도도 증가하는 것 을 볼 수 있었다. 앞선 연구¹²⁾에서 제시한 것과 같이 급성장기 여부에 의해 연령은 저칼슘혈증의 발생에 영향을 미침으로서 경련의 발생에 간접적인 영향을 미치기도 하지만, 경련의 발생에 직접적으로 영향을 미치는 것은 저칼슘혈증인 것으로 생각된다.

비타민 D가 체내에서 결핍될 경우 세 단계에 거 쳐 체내에서 생화학적 변화가 진행되는데 1단계에서 는 일과성 저칼슘혈증의 초기단계로 뼈 감소증이 일 어나지만 증상이 거의 없고, 2단계에서는 저칼슘혈 증 상태에서 이차적인 PTH 분비의 증가로 뼈에서 칼슘이 동원되어 정상 혈중 칼슘 농도를 유지하지만

탈무기질화된 뼈 바탕질에 수분 함량이 증가하고 종 창이 일어나 골막이 바깥쪽으로 밀리면서 뼈 통증이 생기는 중간 단계이며, 3단계에서는 뼈의 탈무기질 화가 심해지고 저칼슘혈증이 다시 나타나는 심한 단 계이다¹¹⁾. 앞선 연구에서는 증상이 있는 저칼슘혈증 환아 중 41%(12/29)가 영상의학 검사에서 뼈 변형 을 동반했었고¹²⁾, 본 연구에서는 67%(6/9)가 뼈 변 형이 동반되었다. 이와 같은 결과들은 비타민 D 결 핍성 구루병 환아에서 저칼슘혈증에 의한 경련이 모 든 경우에 만성적인 뼈의 변형 전에 발생하는 것이 아니라 뼈의 변형과 동반되어서 나타날 수 있음을 의미한다. 즉, 비타민 D 결핍증 환아에서의 경련이 생화학적 변화 1 단계에서 급 성장기라는 연령의 특 성상 나타나는 저칼슘혈증으로 인해서만 발생하는 것이 아니라, 비타민 D 결핍이 어느 정도 기간 지속 되어 나타나는 생화학적 변화 3 단계에서도 발생할 수 있음을 의미한다. 비록 통계적으로 유의하지 않 지만, PTH와 ALP 수치가 경련군에서 높았던 본 연 구의 결과가 이를 반영한다. 이는 또한, 비타민 D 결 핍이 있더라도, 그 정도의 차이에 의해서 저칼슘혈 증 발생의 여부가 결정됨을 시사한다. 앞선 연구¹²⁾ 의 결과와 달리 경련군에서 Ca 수치뿐만 아니라 25-OHD₃ 수치 또한 유의하게 낮았다는 본 연구의 결과가 이를 반영한다. 앞선 연구에서도 증상이 있 는 저칼슘혈증 환아들에서 25-OHD3 수치가 낮기 는 했지만, 두 군간에 통계적 유의성은 없었다¹²⁾. 본 연구가 적은 대상 환아를 상대로 시행되었다는 한계 점과 18개월 미만의 모유 수유아만을 대상으로 하였 고, 증상이 있는 저칼슘혈증 환아에서 뼈 변형이 동 반되었던 비율이 높았다는 차이점에 의해서 이와같 은 결과의 차이가 나타날 수 있다. 한편, 비타민 D 결핍성 구루병 환아 126명을 대상으로 한 다른 연구 에서는 25-OHD₃ 수치가 20 ng/mL 미만인 환아가 저칼슘혈증이 있었던 군과 없었던 군에서 각각 94%, 51% 차지했고 두 군간에 통계적인 유의성이 있다(

P

슘혈증의 발생 여부를 결정하고, 저칼슘혈증이 경련 을 일으키는 근본적인 원인인데, 체내에서 칼슘 요 구량이 많은 급 성장기 시기의 모유 수유아에서는 경련이 다른 시기보다 쉽게 발생할 수 있다고 생각 된다.

영유아에서의 비타민 D 부족 원인은 출생 전 원 인과 출생 후 원인으로 나뉘는데, 출생 전 원인은 임 산부의 피부색과 식이습관, 일조량 등의 임산부의 생활 습관 영향을 받는다^{14, 15)}. 어린 영아에서 비타 민 D의 혈중 농도는 모체의 비타민 D 농도에 의해 결정되는데, 비타민 D가 부족한 산모의 아이는 생후 8주경이면 체내 비타민 D가 거의 소실된다⁶⁾. 이에 따라, 여러 선진국에서는 고위험군 임산부에게 임신 기간 중 비타민 D 섭취를 권장하고 있다^{16, 17)}. 출생 후 원인으로는 환아의 지속적인 모유 섭취, 부족한 일조량, 장 기능 이상 및 흡수장애 등이 있다⁶⁾. 분유 에는 450 IU/L의 비타민 D가 함유되어 있는 반면 모유에는 비타민 D 함유량이 26 IU/L에 불과하고, 비타민 D는 수유모의 식사 성분에 따라 큰 변화를 보이지 않는다^{7, 8)}. 본 연구에서는 비타민 D 결핍성 구루병 진단 당시 계절에 관해 조사했는데, 경련군 과 비경련군 모두 겨울철이나 겨울철을 보낸 후에 진단되는 것을 발견할 수 있었다. 이와 같이 계절적 인 요소가 일조량과 외부출입 빈도에 영향을 미치어 비타민 D 결핍에도 영향을 미쳤을 가능성이 있다.

그러나, 본 연구는 대상 환아수가 적고 후향적 연구 라는 특성상 다른 요소들에 대한 조사를 하지 못했 다는 점에서 연구의 제한점이 있다. 특히, 모유 수유 아에서는 어머니의 비타민 D 상태에 따라 아기가 영 향을 받기 때문에 모체의 혈중 비타민 D 농도 측정 이 중요하다. 추후에는 대규모의 환아를 대상으로 하며, 다각도로 가능성 있는 요인들을 포함하는 대 규모 전향적 코호트 연구가 필요할 것으로 사료된다.

한편, 2008년 미국 소아과 학회에서는 생후 수 일째 부터 모든 영유아와 청소년에게 하루 400 IU의 비 타민 D를 보충하고, 비타민 D의 연중 최소 농도를 20 ng/dL 이상 유지할 것을 권고하고 있다¹⁸⁾. 국내 의 모유 수유율이 증가하고 있음에도 불구하고 아직 비타민 D 보충에 대한 국내 지침이 없는 상태이고,

전국적 규모의 역학 조사에 근거한 지침 도입도 시 급한 실정이다.

저칼슘혈증에 의한 경련은 주로 신생아에서 기술 되어 있는데, 부분 발작 또는 전신 발작으로 나타날 수 있고, 부분 발작이 가장 흔하며, 전신 발작은 매 우 드문 것으로 알려져 있다¹⁹⁾. 뇌파는 종종 비정상 소견을 보이나 예후는 양호하며 정상적인 신경 발달 을 보이는 것으로 보고되어 있다. 본 연구에서도 부 분 발작과 전신 발작 형태 모두를 관찰할 수 있었는 데, 전신 발작과 부분 발작의 비율은 비슷했다. 뇌파 는 신생아 저칼슘혈증 경련과 달리 1명에서만 비정 상 소견을 보이고 나머지는 정상이었다. 그러나 신 생아 저칼슘혈증 경련과 같이 본 연구의 경련 환아 들도 예후가 양호했고, 추적 관찰이 가능한 7명에서 모두 정상적인 신경 발달을 보였으며, 1명에서 열성 경련이 있었던 것 외에 간질이 발생하거나 항경련제 를 복용한 환아는 없었다. 신생아 저칼슘혈증의 주 치료는 Ca 투여인데, 본 연구에서도 항경련제 보다 는 Ca 투여에 의해 Ca²⁺ 농도가 정상화되면서 경련 이 중단되는 것을 관찰할 수 있었다.

결론적으로, 완전 모유 수유아에서 비타민 D 결핍 이 심할수록 저칼슘혈증이 발생하기 쉽고, 저칼슘혈 증에 의해 경련이 발생한다. 또한, 체내에서 칼슘 요 구량이 많은 급 성장기 시기의 완전 모유 수유아에 서는 경련이 다른 시기보다 쉽게 발생할 수 있다. 완 전 모유 수유아에 의한 비타민 D 결핍성 구루병 환 아에서 발생하는 경련은 다회성으로 발생했으나 예 후는 양호했다. 추후, 보다 많은 환아들을 대상으로 하는 대규모 전향적 연구가 필요할 것으로 사료된다.

요 약

목 적 : 모유 수유에 의한 비타민 D 결핍성 구루병 에 관한 연구들이 활발히 진행되고 있는 반면에 이 때 발생하는 경련에 관한 연구는 없다. 이에 저자들 은 완전 모유 수유에 의해 비타민 D 결핍성 구루병 이 있었던 환아에서 발생하는 경련의 임상양상 대하 여 알아보고자 하였다.

방 법 : 2000년 1월부터 2010년 12월까지 인하

대병원 소아청소년과 외래를 방문하였거나 입원하였 던 환아 중 완전 모유수유를 하면서 구루병을 진단 받았던 환아들을 대상으로 후향적으로 조사하였다.

경련군과 비경련군으로 나눈 후, 두 군간의 임상적 특성과 생화학적 검사 결과를 비교 분석하였고, 경 련 발생의 상대 위험도를 평가하였으며, 경련군에서 발생한 경련의 임상 양상에 대해 조사하였다.

결 과 : 완전 모유수유를 하면서 구루병을 진단받 은 17명의 환아중 9명(53.0%)에서 경련이 발생하 였고, 8명(47.0%)에서는 경련이 없었다. 두 군의 진단당시 평균 연령은 각각 4.1±2.0개월, 9.3±2.7 개월로 경련군에서 통계적으로 의미 있게 낮았다(

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<0.0001). 혈액 검사에서 혈청 Ca 수치는 각각 5.7±1.0 mg/dL, 9.5±0.9 mg/dL으로 경련군에서 통계적으로 의미 있게 낮았다(

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결 론 : 완전 모유 수유아에 의한 비타민 D 결핍성 구루병 환아에서 발생하는 경련은 저칼슘혈증에 의 해 발생하고, 저칼슘혈증은 혈중 25-OHD3 농도의 영향을 받는다. 또한, 체내에서 칼슘 요구량이 많은 급성장 시기의 모유 수유아에서는 경련이 다른 시기 보다 쉽게 발생할 수 있다. 완전 모유 수유아에 의한 비타민 D 결핍성 구루병 환아에서 발생하는 경련은 다회성으로 발생했으나 예후는 양호했다. 추후, 보다 많은 환아들을 대상으로 하는 대규모 전향적 연구가 필요하다.

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